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SHUNT PORTO-CAVE INTRA-HÉPATIQUE -TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC

PORTOSYSTEMIC SHUNT)

Hôpital Civil Marie CurieChaussée de Bruxelles 140

6042 Lodelinsart

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de radiologie au 071/ 92 08 24

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N5

Le sang venant du gros intestin, de l’intestin grêle, de l’estomac et de la rate est acheminé jusqu’au foie via une grosse veine appelée veine porte. La veine porte pénètre dans le foie, en se divisant en branches droite et gauche, puis en de mul-tiples ramifications qui permettent de véhiculer le sang vers les cel-lules du foie. En sortant des lobules hépatiques via les veines sus-hépa-tiques, le sang rejoint la veine cave, le coeur et la circulation générale.

A cause de diverses pathologies hépatiques, le foie fibrosé présente une résistance à la circulation san-guine dans le réseau hépatique. De ce fait, la pression dans la veine porte et ses branches augmente : hypertension portale.

LA TECHNIQUE La pose d’un TIPS s’effectue sous anesthésie générale en salle de radiologie interventionnelle. On place un introducteur dans la veine jugulaire droite par lequel on descend une aiguille dans la veine sus-hépatique droite. Cette aiguille est avancée dans le foie afin d’atteindre une branche porte.

Le trajet dans le parenchyme hépatique est dilaté par un ballon puis un tuteur métallique, le stent, est placé dans ce tunnel afin de le maintenir ouvert. Le diamètre du stent est adapté de manière à ce que la pression dans la veine porte dépasse de moins de 10mm de mercure la pression dans la veine cave.Un examen par échographie-doppler sera effectué dans les jours qui suivent le TIPS afin d’évaluer son fonctionnement. Un suivi sera effectué tous les trois mois pendant les deux premières années, puis ensuite tous les six mois.

En cas de mauvais fonctionnement du TIPS constaté lors de l’un de ces contrôles, une procédure de dilatation peut être décidée. Ce geste simple n’a jamais occasionné de complication. Il nécessite une intervention sous simple anesthésie locale d’une demi-heure pendant laquelle on réalise soit une simple redilatation au ballon de votre TIPS soit la pose d’une nouvelle prothèse. Dans ce cas, ce geste peut être réalisé en ambulatoire (repos de quelques heures sous surveillance à l’hôpital).

C’est cette augmentation de pression qui est responsable de complications :

Hémorragies digestives : le sang de la veine porte ne pouvant plus passer par le foie, des connexions se forment avec les autres systèmes veineux (les veine caves supérieure et inférieure). Ces collatérales se forment au niveau des veines de l’estomac et de l’œsophage. Ces veines se dilatent et forment des varices qui peuvent se fissurer lorsque la pression est importante, et être responsables d’hémorragies digestives graves. Les traitements habituels des varices de l’œsophage sont les béta bloquants qui diminuent la pression dans les varices et la ligature des varices réalisées sous endoscopie. En cas d’échec de ces traitements, le TIPS sera envisagé.

Ascite : la pression augmentant dans les veines du foie et de l’abdomen, le liquide du sang peut transsuder au travers des parois des petits vaisseaux sanguins et se collecter dans l’abdomen qui va alors se gonfler de ce liquide : il s’agit de l’ascite.

Le traitement non chirurgical de cette hypertension portale est le shunt porto-cave intra-hépatique (TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Il consiste a créer dans le foie une dérivation (un shunt) qui mettra en communication directe la veine porte et la veine cave inférieure qui draine le sang du foie. Cette dérivation permettra au sang de contourner librement l’obstacle que représente l’obstruction hépatique.

COMPLICATIONS IMMEDIATES

Les complications de la méthode sont rares :

Hématome lors de la ponction de la veine jugu-laire

L’impossibilité à atteindre une branche de la veine porte ou à la pénétrer avec l’aiguille conduisant à l’échec de la procédure.

Thrombose rapide du shunt. Elle est en général reconnue dès le contrôle du lendemain, et traitée immédiatement par une manœuvre de dilatation ou par une dissolution du caillot (thrombolyse)

Un hématome intrahépatique, une hémobilie qui sont des conséquences de la ponction intrahé-patique

Insuffisance hépatique aiguë heureusement rare (0,5%) qui peut obliger à refermer le shunt

COMPLICATIONS A PLUS LONG TERME

L’obstruction du TIPS : un rétrécissement peut se produire mais le suivi par échographie permet de le détecter et le traiter (dilatation).

L’encéphalopathie hépatique : des substances produites par l’intestin (en particulier l’ammo-niaque) ne passant plus dans le foie où elles sont normalement métabolisées passent via le shunt directement dans la circulation générale. Ces substances, qui ne parviennent normalement qu’en quantités infimes au cerveau, y arrivent en quantités importantes qui peuvent causer de multiples symptômes : trous de mémoire, des difficultés à s’endormir, d’une somnolence le jour, tremblements., un endormissement exces-sif, voire un sommeil profond anormal (coma). Ce n’est que chez environ 8 % des patients que ces problèmes peuvent devenir chroniques, dans ce cas on va rétrécir le TIPS pour diminuer son débit.

Veine sushépatique

Veine splénique

Veine porte

Veine mésentérique supérieure

TIPS