Cerebro Vascular Accident

5/20/2018 Cerebro Vascular Accident

1/24

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

(STROKE BLEEDING)

1. Pengertian

Defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat

dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi

arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak(Purnawan Junadi, 1982).

1. Etiologi

1. Enurisma yang pecah (ruptura arteria serebri).2. Malformasi arteriovenosa.

1. Faktor pendukung terjadinya stroke (bleeding)1. Tekanan darah tinggi.2. Klien yang mendapat pengobatan anti koagulantia.

1. Pathofisiologi


2/24

(Sylvia Anderson Price, 1982)

1. Gejala klinik

- Sakit kepala yang hebat.

- Wajah asimetris.

- Tak sadar/ pingsan.

- Bingung.

- Lateralisasi/ hemiparese/ paraparese.

- Gangguan bicara.

1. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang1. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara apesifik seperti perdarahan arteriovena atauadanya ruptur.

1. CT Scan

Memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infarkatau iskemia serta posisinya secara pasti.

1. Pungsi lumbal.

Tekanan yang meningkat dan di sertai dengan bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya haemoragia pada sub arachnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlahprotein menunjukan adanya proses inflamasi.

1. MRI (magnetic Imaging Resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya

perdarahan otak.

1. USG Dopler.

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (Masalah sistem karotis).


3/24

1. EEG

Melihat masalah yang timbul dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impulslistrik dalam jaringan otak.

1. Penatalaksanaan1. Terapi konsevatif

Memperbaiki keadaan umum, pemberian vasodilator, anti agregasi trombosit

1. Terapi pembedahan

Endarterektomi membentuk kembali pembuluh darah.

1. Komplikasi1. Hidrosepalus.2. Disritmia.3. Afasia.4. Hemiparese/ paraparese.

1. Pengkajian2. Riwayat kesehtan yang bergubungan dengan faktor pendukung terjadinya stroke, serta

bio- psiko- sosio- spiritual.

3. Peredaradan darah

Pernah menderita penyakit jantung, denyut nadi yang tidak teratur, Polisitemia, atau riwayat

tekanan darah tinggi.

1. Eliminasi

Perubahan pola eliminasi (Anuria, inkontinensia uri), distensi abdomen, menghilangnya bising

usus.

1. Aktivitas/ istirahat

Terdapat penurunan aktivitas karena kelemahan tubuh, kehilangan sensasi atau parese/ plegia,

mudah lelah, sulit dalam beristirahat karena kejang otot atau spasme dan nyeri. Menurunnya

tingkat kesadaran, menurunya kekuatan otot, kelemahan tubuh secara umum.

1. Nutrisi dn cairan


4/24

Adanya riwayat menderita Diabetes Melitus, anoreksia, mual muntah akibat peningkatan TIK

(tekanan intra kranial), gangguan menelan, dan kehilangan sensasi pada lidah.

1. Persarafan

Pusing/ syncope, nyeri kepala, menurunya luas lapang pandang/ pandangan kabur, menurunyasensasi raba terutama pada daerah muka dan ekstrimitas. Status mental koma, kelmahan pada

ekstrimitas, paralise otot wajah, afasia, pupil dilatasi, penurunan pendengaran.

1. Kenyamanan

Ekspresi wajah yang tegang, nyeri kepala, gelisah.

1. Pernafasan

Batuk, dyspnea, riwayat perokok.

1. Keamanan

Memungkinkan terjadinya kecelakaan akibat dari pandangan yang kabur, penurunan sensasi rasa

(panas dan dingin).

1. Psikolgis

Tidak kooperatif, merasa tidak berdaya, tidak mempunyai harapan, perubahan pada konsep diri,

dan kesukaran dalam mengekspresikan perasaannya.

1. Interaksi sosial

Kesulitan dalam melakukan komunikasi karena afasia.

1. Masalah dan rencana tindakan keperawatan1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler pada

ekstrimitas.

Tujuan: Pasien menunjukan adanya peningkatan kemampuan dalam melakukan aktivitas fisik.

1. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.2. Ajarkan pada pasien tentang rentang gerak yang masih dapat di lakukan.3. Lakukan latihan secara aktif dan pasif pada akstrimitas untuk mencegah kekakuan otot

dan atrofi.

4. Anjurkan pasien untuk mengambil posisi yang lurus.5. Bantu pasien secara bertahap dalam melakukan ROM sesuai kemampuan.6. Kolaborasi dalam pemberian antispamodic atau relaxant jika di perlukan.


5/24

7. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas

1. Penurunan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema cerebri, perdarahan pada

otak.

Tujuan: Pasien menunjukan adanya peningkatan kesadaran, kognitif dan fungsi sensori.

1. Kaji status neurologis dan catat perubahannya.2. Berikan pasien posisi terlentang.3. Kolaborasi dalam pemberian O2.4. Observasi tingkat kesadaran, tanda vital.

1. Resiko tinggi terhadap terjadinya cidera berhubungan dengan penurunan luas lapangpandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin)

Tujuan: Pasien menggunakan alat yang aman dalam melakukan aktivitas

1. Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko terjadinya cidera.2. Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat bantu secara benar dan aman.3. Ciptakan lingkungan yang aman.4. Sajikan makanandan minuman dalam keadaan hangat.5. Observasi kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara aman.

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicarapada himisfer otak.

Tujuan: Pasien mampu melakukan komunikasi untuk memenuhi kebutuhan dasarnya dan

menunjukan peningkatan kemampuan dalam melakukan komunikasi.

1. Lakukan komunkasi dengan pasien (sering tetapi pendek serta mudah di pahami).2. Ciptakan suatu suasana penerimaan terhadap perubahan yang dialami pasien.3. Ajarkan pada pasien untuk memperbaiki tehnik berkomunikasi.

4. Pergunakan tehnik komunikasi non verbal.5. Kolaborasi dalam pelaksanaan terapi wicara.6. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan komunikasi baik verbal maupun non

verbal.

1. Perubahan konsep diri berhubungan dengan perubahan persepsi.


6/24

Tujuan: Pasien menunjukan peningkatan kemampuan dalam menerima keadaan nya.

1. Kaji pasien terhadap derajat perubahan konsep diri.2. Dampingi dan dengarkan keluhan pasien.3. Beri dukungan terhadap tindakan yang bersifat positif.

4. Kaji kemampuan pasien dalam beristirahat (tidur).5. Observasi kemampuan pasien dalam menerima keadaanya.

1. Resiko terjadinya ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan yang berhubungan dengankurangnya informasi.

Tujuan: Pasien menunjukan kemauan untuk melakukan kegiatan penatalaksanaan.

1. Identifikasi faktor yang dapat menimbulkan ketidak patuhan terhadap penatalaksanaan.

2. Diskusikan dengan pasien cara-cara untuk mengatasi faktor penghambat tersebut.3. Jelaskan pada pasien akibat dari ketidak patuhan terhadap penatalaksanaan.4. Libatkan keluarga dalam penyuluhan.5. Anjurkan pada pasien untuk melakukan kontrol secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI/RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia.

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Diknakes, Jakarta.


7/24

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3, EGC,

Jakarta.

Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, VolumeII, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process

ApproachAn HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing, ANursing Process Approach. 2

nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya. Lab/SMFIlmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.


8/24

Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta.

Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses PenyakitEdisi 4,

Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat BedahSaraf Indonesia.Surabaya.

Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu

Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit

Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.


9/24

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskular (Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:

hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran

pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran

darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian

merusaknya (M. Adib, 2009).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke

yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat

mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir

dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIKPenyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1.Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya

pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh

darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi

perdarahan

3.Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,

terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung

masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.


10/24

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen

tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi

dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
http://3.bp.blogspot.com/-ld8I-cdPbLY/Ut8DB-RHlhI/AAAAAAAABVs/4CDAinf3N-U/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE++HEMORAGIK.png


11/24

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,

nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan

struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.

AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,

ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya

darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering

pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.

Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada

retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang

setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-

bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan

pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguanhemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa

otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula

dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70

% akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

Pathway Stroke Hemoragik


12/24

STROKE HEMORAGIK
http://2.bp.blogspot.com/-h3uKGnvbVZ0/Ut8DBdhwivI/AAAAAAAABVg/ICC07qcS8Lc/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+HEMORAGIK.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-h3uKGnvbVZ0/Ut8DBdhwivI/AAAAAAAABVg/ICC07qcS8Lc/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+HEMORAGIK.png


13/24

D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah a. serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3. Daerah a. Serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urinae

c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4. Daerah a. Posterior

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

c. Nyeri talamik spontan

d. Hemibalismee. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)


14/24

STROKE HEMORAGIK

E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark Serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum

4. Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar

daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal

difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan

O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia

(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
http://1.bp.blogspot.com/-AMwG6Vf7L8Q/Ut8DC5aCzZI/AAAAAAAABV4/xkxd_rbZWr8/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+HEMORAGIK3.jpg


15/24

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita

yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti

hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan

dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik

dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism

atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanyajaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari

hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan

yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:


16/24

- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.

- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahantingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan

umum.

- Gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan

- Kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus

paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/http://nursingbegin.com/askep-hipertensi/http://nursingbegin.com/askep-hipertensi/http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/


17/24

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( faktor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka

ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku

(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan

berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari

keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial


18/24

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( faktor resiko )

Tanda:

- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

- Suara nafas terdengarronchi /aspirasi

9. Keamanan

Data Obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan

terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

kesadaran diri

10. Interaksi sosial

Data Obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi11. Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

- Riwayat hipertensi keluarga, stroke

- Penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan

pekerjaan rumah

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat
http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-3/http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan-3/


19/24

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

STROKE HEMORAGIK
http://4.bp.blogspot.com/-a-ls98ZINGI/Ut8DBh1O_zI/AAAAAAAABVk/BxsdSYX4IME/s1600/LAPORAN+PENDAHULUAN+STROKE+HEMORAGIK1.jpg


20/24

J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan

Perfusi jaringanserebral b.d alirandarah ke otakterhambat.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatanselama 3 x 24 jam,diharapkan suplaialiran darah keotaklancar dengan kriteriahasil:Nyeri kepala / vertigo

berkurang sampai de-ngan hilangBerfungsinya saraf

dengan baik

Tanda-tanda vitalstabil

Monitorang neurologis

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dabentuk pupilMonitor tingkat kesadaran klienMonitir tanda-tanda vitalMonitor keluhan nyeri kepala, mual,muntahMonitor respon klien terhadappengobatanHindari aktivitas jika TIK meningkatObservasi kondisi fisik klien

Terapi oksigenBersihkan jalan nafas dari sekretPertahankan jalan nafas tetap efektifBerikan oksigen sesuai intruksiMonitor aliran oksigen, kanul oksigen dsistem humidifierBeri penjelasan kepada klien tentangpentingnya pemberian oksigenObservasi tanda-tanda hipo-ventilasiMonitor respon klien terhadap pemberioksigen

Anjurkan klien untuk tetap memakaioksigen selama aktifitas dan tidur

2 Kerusakankomunikasi verbalb.d penurunansirkulasi ke otak

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama 3 x 24 jam,diharapkan klienmampu untukberkomunikasi lagidengan kriteria hasil:dapat menjawab

pertanyaan yang

diajukan perawatdapat mengerti dan

memahami pesan-pesan melalui gambardapat

mengekspresikanperasaannya secaraverbal maupun

Libatkan keluarga untuk membantumemahami / memahamkan informasi d/ ke klienDengarkan setiap ucapan klien denganpenuh perhatianGunakan kata-kata sederhana danpendek dalam komunikasi dengan klienDorong klien untuk mengulang kata-katBerikan arahan / perintah yang

sederhana setiap interaksi dengan klieProgramkan speech-language teraphyLakukan speech-language teraphy setiinteraksi dengan klien


21/24

nonverbal

3 Defisit perawatandiri;mandi,berpakaian,makan,

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama 3x 24 jam,diharapkan kebutuhan

mandiri klienterpenuhi, dengankriteria hasil:Klien dapat makan

dengan bantuan oranglain / mandiriKlien dapat mandi de-

ngan bantuan oranglainKlien dapat memakai

pakaian dengan

bantuan orang lain /mandiriKlien dapat toileting

dengan bantuan alat

Kaji kamampuan klien untuk perawatandiriPantau kebutuhan klien untuk alat-alatbantu dalam makan, mandi, berpakaian

dan toiletingBerikan bantuan pada klien hingga kliensepenuhnya bisa mandiriBerikan dukungan pada klien untukmenunjukkan aktivitas normal sesuaikemampuannyaLibatkan keluarga dalam pemenuhankebutuhan perawatan diri klien

4 Kerusakanmobilitas fisik b.dkerusakanneurovas-kuler

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama 3x24 jam,diharapkan klien dapatmelakukan pergerakanfisik dengan kriteriahasil :

Tidak terjadikontraktur otot danfootdropPasien berpartisipasi

dalam program latihanPasien mencapai

keseimbangan saatdudukPasien mampu

menggunakan sisitubuh yang tidak sakit

untuk kompensasihilangnya fungsi padasisi yang parese/plegi

Ajarkan klien untuk latihan rentang geraaktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

Ajarkan rentang gerak pasif pada sisiekstrimitas yang parese / plegi dalamtoleransi nyeriTopang ekstrimitas dengan bantal untumencegah atau mangurangi bengkak

Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapadan kemampuan klienMotivasi klien untuk melakukan latihansendi seperti yang disarankanLibatkan keluarga untuk membantu klielatihan sendi

5 Resiko kerusakanintegritas kulit b.dimmobilisasi fisik

Setelah dilakukantindakan perawatanselama 3 x 24 jam,diharapkan pasienmampu mengetahui

Beri penjelasan pada klien tentang: resadanya luka tekan, tanda dan gejala lutekan, tindakan pencegahan agar tidakterjadi luka tekan)Berikan masase sederhana


22/24

dan mengontrol resikodengan kriteria hasil :Klien mampu menge-

nali tanda dangejala adanya resiko

luka tekanKlien mampuberpartisi-pasi dalampencegahan resikoluka tekan (masasesederhana, alih ba-ring, manajemennutrisi, manajementekanan).

Ciptakan lingkungan yang nyamanGunakan lotion, minyak atau bedak

untuk pelicinLakukan masase secara teratur

Anjurkan klien untuk rileks selama

masaseJangan masase pada area kemerahanutk menghindari kerusakan kapilerEvaluasi respon klien terhadap masas

Lakukan alih baringUbah posisi klien setiap 30 menit- 2 jaPertahankan tempat tidur sedatar

mungkin untuk mengurangi kekuatangeseranBatasi posisi semi fowler hanya 30 meObservasi area yang tertekan (telinga,

mata kaki, sakrum, skrotum, siku,ischium, skapula)Berikan manajemen nutrisiKolaborasi dengan ahli giziMonitor intake nutrisiTingkatkan masukan protein dan

karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positifBerikan manajemen tekananMonitor kulit adanya kemerahan dan

pecah-pecah

Beri pelembab pada kulit yang keringdan pecah-pecahJaga sprei dalam keadaan bersih dan

keringMonitor aktivitas dan mobilitas klienBeri bedak atau kamper spritus pada

area yang tertekan

6 Resiko Aspirasiberhubungandengan penurunan

tingkat kesadaran

Setelah dilakukantindakan perawatanselama 3 x 24 jam,

diharapkan tidakterjadi aspirasi padapasien dengan kriteriahasil :Dapat bernafas

denganmudah,frekuensipernafasan normal

Aspiration Control Management :Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

dankemampuan menelan

Pelihara jalan nafasLakukan saction bila diperlukanHaluskan makanan yang akan diberikaHaluskan obat sebelum pemberian


23/24

Mampumenelan,mengunyahtanpa terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri

berhubungandengan penurunantingkat kesadaran

Setelah dilakukan

tindakan perawatanselama 3 x 24 jam,diharapkan tidakterjadi trauma padapasien dengan kriteriahasil:bebas dari cederamampu menjelaskan

factor resiko darilingkungan dan carauntuk mencegah

cederamenggunakan fasilitaskesehatan yang ada

Risk Control Injury

menyediakan lingkungan yang amanbagi pasienmemberikan informasi mengenai cara

mencegah cederamemberikan penerangan yang cukupmenganjurkan keluarga untuk selalu

menemani pasien

8 Pola nafas tidakefektifberhubungandengan penurunankesadaran

Setelah dilakukantindakan perawatanselama 3 x 24 jam,diharapkan pola nafaspasien efektif dengankriteria hasil :- Menujukkan jalannafas paten ( tidak

merasa tercekik, iramanafas normal,frekuensi nafasnormal,tidak ada suaranafas tambahan- Tanda-tanda vitaldalam batas normal

Respiratori Status ManagementPertahankan jalan nafas yang patenObservasi tanda-tanda hipoventilasiBerikan terapi O2Dengarkan adanya kelainan suara

tambahanMonitor vital sign

Discharge planning bagi pasien stroke

1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan

2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan

3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal

kunjungan rumah oleh tim kesehatan)

4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien


24/24

5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk

memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang

dibutuhkan.

K. DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6

Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemorrhagic/http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemorrhagic/http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemorrhagic/

Cerebro Vascular Accident

Documents

Transcript of Cerebro Vascular Accident