PERWTFormulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga KEPERAWATANNO.NAMA/KATEGORI STAFTGL.DIANGKATIjazah Informasi diverifikasi dari sumbernya, STR dan SIPterdokumentasiFile kepegawaian tersedia copy: pendidikan dan pengalaman, seminar, kursus, pelatihan dllDokumen tersedia uraian tugas dan tanggung jawab Tersedia dokumen evaluasi kemampuan melaksanakan uraian tugas saat diangkat pertama kali (kredensial)Paling sedikit 1 tahun sekali evaluasi dilakukan dan terdokumentasiUji kemampuan mendemokan bantuan hidup dasarJUMLAHPERSENTASE43%KPS.12KPS.1.1KPS.3,EP.2KPS.3,EP.5KPS 8.1111111117100%21100000229%31100000229%41100000229%51100000229%JUMLAH5511111343%PERSENTASE100%100%20%20%20%20%20%

MEDIK.Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga MEDISNAMAdr sugiarto sppddr siti wahyunidr retno widiati spmdr pudjiastuti spakdr ari kusumawardhani spkkdr eriana melinawati spog SPESIALISASITANGGAL PERTAMA DIANGKATGELAR/KREDENSIALSTANDARELEMEN PENILAIANIIIIIIIVVVIVIIKPS 91. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan RKK) 1111112.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK 1111113.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI (rekredensial menyusul) 1111114. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa1111115. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan klinis) untuk staf baru 111111KPS 9.11. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali) 1111112. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis111111KPS 101. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial 1111112. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran) 1111113. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan1111114. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)111111KPS 111.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain1111112.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian 111111KPS 8.11.Cek bukti pelatihan cardiac life support2. Cek sertifikat cardiac life support3. cek bukti refresing cardiac life support (2 th sekali)JUMLAH1313131313130PERSENTASE81%81%81%81%81%81%0%RATA2 PERSENTASE70%

PEG.LAINFormulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnyaNO.NAMA/KATEGORI STAFTGL.DIANGKATIjazah Informasi diverifikasi dari sumbernya, STR dan SIPterdokumentasiFile kepegawaian tersedia copy: pendidikan dan pengalaman, seminar, kursus, pelatihan dllDokumen tersedia uraian tugas dan tanggung jawab Tersedia dokumen evaluasi kemampuan melaksanakan uraian tugas saat diangkat pertama kali (kredensial)Paling sedikit 1 tahun sekali evaluasi dilakukan dan terdokumentasiUji kemampuan mendemokan bantuan hidup dasarJUMLAHPERSENTASEKPS.12KPS.1.1KPS.3,EP.2KPS.3,EP.5KPS 8.111000000114%211111117100%311111117100%411111117100%511111117100%JUMLAH5444444683%PERSENTASE100%80%80%80%80%80%80%

MPOMANAJEMEN PENGGUNAAN OBATSTDREKOMENDASIADASTDREKOMENDASIADASTDREKOMENDASIADAMPO 1Kebijakan pelayanan farmasi lengkap1MPO 3Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan1MPO 4Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan 1Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-masing staf1Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat1SPO bila resep tak terbaca/tak jelas1 Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan1Laporan narkotik & psikotropik1Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO1Bukti review system manajemen obat 1Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat1Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat1MPO 1.1Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)1Dokumen/catatan inspeksi berkala1Formulir rekonsiliasi obat1SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)1MPO 3.1 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample1MPO 4.1Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen1Catatan supervise1SPO penyimpanan produk nutrisi1Resep sesuai kebijakan1MPO 2Memiliki Formularium RS1SPO penyimpanan radioaktif 1MPO 4.2Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan 1Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS1SPO penyimpanan obat sampel1Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll) 1MOU dengan pemasok1MPO 3.2Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.1SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes1Formularium dan Daftar stok obat RS1SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit1MPO 4.3SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan1Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium1SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa1Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal bila perlu)1MPO 2. 1 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat1Catatan supervise/penggantian obat emergensi1 SK pembentukan PFT1MPO 3.3 Kebijakan penarikan obat1 Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS1 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa1 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium1 Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat1 Form usulan obat baru1Berita acara pemusnahan obat1 Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD1Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat1MPO 2.2 SPO bila persediaan obat/stok kosong1 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci1Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS1100%MPO 1 MPO 2100%MPO 3100%MPO 4100%MPO5 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril1MPO 6 Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat1MPO 7 Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 1Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait1 Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan1Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)1MPO5.1 Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan1Dokumen implementasi :STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat1Dokumen implementasi :Rekam medis1SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)1MPO 6.1 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat1MPO 7.1 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS1SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan1 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian1 SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error1Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)1MPO 6.2 Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel1Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab) 1 Uji kompetensi petugas penelaah resep1Dokumen ImplementasiForm Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien1 Laporan IKP1Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating1Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak perbaikan prose1Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah1MPO5.2Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam 0Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli 0Dokumen implementasi : Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu0Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan096%MPO 569%MPO 6100%MPO 7100%

RMREKAM MEDISREKAM MEDISIIIIIIIVVNOMOR REKAM MEDIS11195902DIAGNOSASTANDARDOKUMEN YANG DIMINTATDDHPK 6.3Persetujuan Umum1000020%HPK 6.4Persetujuan operasi dan tindakan invasif10033%vPersetujuan Anestesi dan sedasi 10033%vPersetujuan transfusi darah dan produk darah10033%vPersetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi1000020%vHPK 8Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik10033%vPAB 5.1Risiko, keuntungan dan anestesi alternative10033%vPAB 7.1Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi10033%vAP 1.3Kebutuhan medis pasien10033%dx -Kebutuhan keperawatan pasien10033%AP 1.4.1Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari10033%vAsesmen keperawatan selama 24 jam 10033%vAP 1.5Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat10033%vAP 1.5.1Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi10033%vAP 1.6Asesmen gizi dan status fungsional 10033%jelas -AP 1.7Asesmen nyeri saat masuk10033%AP 1.9Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal10033%vAP 1.10Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)0000%vAP 1.11Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit 10033%vAP 2Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)10033%PP 2.1Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan0000%PPK 2Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga10033%PAB 3Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)10033%vMonitoring selama sedasi10033%vKriteria sadar kembali10033%vPAB 4Asesmen pra anestesi dan pra-induksi10033%vMPO 4Daftar obat yang diminum sebelum dirawat10033%MPO 4.3Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis10033%MPO 7Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) 000000%vPPK 2.1Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya0000%b. Tingkat pendidikan, bahasa000000%c. Kendala emosional00000%d. Kendala fisik dan kognitif0000%e. Kesediaan pasien menerima informasi00000%MKI 19.3Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data0000%APK 1.1.3Pencatatan setiap keterlambatan tindakan 0000%APK 2.1Rencana asuhan pada pasien000000%APK 3.2Resume pulang memuat sebagai berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)0000%b.Temuan fisik penting dan lainnya0000%c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan0000%d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang0000%e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)0000%APK 4.4Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujui menerima0000%vb. Alasan pasien dirujuk0000%vc. Alasan lain pasien dirujuk0000%vd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien0000%18%KELENGKAPAN MASING2 REKAM MEDIK57%0%0%0%0%

HPKHAK PASIEN DAN KELUARGASTANDARDOKUMENSTANDARDOKUMENSTANDARDOKUMENHPK 1Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga1HPK 2Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif/second opinion1HPK 3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat1HPK 1.1Panduan Pelayanan KerohanianSPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian1HPK 2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteranDokumen: Formulir pemberian edukasiFormulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran1HPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan1HPK 1.2Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)1HPK 2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan1HPK 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien1HPK 1.3Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien1HPK 2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan1HPK 1.4KebKebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk1HPK 2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi1HPK 1.5Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko1HPK 2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri1HPK 2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis196%HPK 1100%HPK 2100%HPK 3- HPK 4- HPK 5100%HPK 6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan1HPK 7 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasienDokumen: Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian1HPK 8Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis1HPK 6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP1HPK 7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial1HPK 9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian1HPK 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran1HPK 10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya1HPK 6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general concent) Dokumen: Formulir persetujuan umum0HPK 11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)1HPK 675%HPK 7100%HPK 8-HPK 9-HPK 10100%

SKPSASARAN KESELAMATAN PASIENSTANDARDOKUMENADASTANDARDOKUMENADASTANDARDOKUMENADASKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien0SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert0SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene0 SPO pemasangan gelang identifikasi1 Daftar obat-obatan high alert1 SPO Cuci tangan1 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.1 Daftar Obat LASA/NORUM1 SPO lima momen cuci tanganSKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif1 Daftar elektrolit konsentrat 1 Dokumen Implementasi: Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tanganSKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental1SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh SPO penandaan lokasi operasi1 Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko jatuh Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi1 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh70%75%86%50%

MFKMANAGEMEN FASILITAS DAN KESELAMATANKONDISIRUANGANatap/langitpintu/pintu emergencykunciventilasipenerangan lantairambu-2/labeljalur evakuasitanggamanajemen peralatanperkabelan7%Ruang Bayi100000000009%Ruang Anak1111111111091%Ruang ICU00%Ruang OK00%Laboratorium00%Radiologi00%Sterilisasi Sentral00%Gizi/Dapur00%Laundry00%Daerah beresiko lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat menyimpan oksigen --> DAERAH BERESIKO00%Gudang Umum00%Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya00%Gudang tempat meyimpan oksigen00%Dok tempat penerimaan Barang00%14%50%50%50%50%50%50%50%50%50%0%

Sheet1