1

1

2

名 ミドルネーム

姓 サフィックス Jr. ,Ⅱ等

生年月日 出生地（都市）

出生地（国） 出生地（州）

ソーシャル・セキュリティー・ナンバー （社会保障番号）

身長（フィート）

髪の色 目の色

職業

勤務先/学校名

性別

申請者について

申請者の基本情報

3

* Please note : You must provide a Social Security number, if you have been issued one. If you do not have a Social Security number, you must submit a signed statement including the phrase, “I declare under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the following is true and correct: I have never been issued a Social Security Number by the Social Security Administration.” *Please enter, 000-00-0000 for infant. *注意：ソーシャルセキュリティーナンバー（SSN・社会保障番号）をお持ちの場合は,

必ずご記入ください。ソーシャルセキュリティーナンバーをお持ちでない場合は、下記の文言を含む声明書に署名をしてご提出ください。“I declare under penalty of perjury under the laws of the United States of America that the following is true and correct: I have never been issued a Social Security Number by the Social Security Administration.” *出生届と同時に申請される場合、

ソーシャルセキュリティーナンバー（社会保障番号）は000-00-0000

パスポートの送付先住所（日本国内）

都市 国

州 郵便番号

上記の住所は現住所ですか？

Ｅメールアドレス

日中連絡がつく（日本国内の）電話番号

連絡先

4

出国日 帰国日

渡航先

旅行の予定

5

緊急連絡

氏名

住所

都市 （日本の住所の場合、〝ＤＣ〟を選択）

郵便番号

申請者との関係

電話番号

6

For a non-U.S. address, choose “DC”.

Zip Code :

For a non-U.S. zip code, you must enter your response using

the XXXXX or XXXXX-XXXX format.

郵便番号：

米国の郵便番号以外の番号を入力する場合、XXXXXまたはXXXXX-

XXXX の桁数で入力してください。（例：日本の郵便番号107-8420を入力したい場合、10784-2000と入力して、次ページへ進み、申請書を印刷した後に郵便番号を手書きで修正してください。）

最後に発給を受けたパスポート

パスポート カード

両方 なし

今までにパスポートの発給を受けたことがありますか？

パスポート ブック

7

最後に発給されたパスポートについて

パスポートブックについて（通常のパスポート） 交付されたパスポートをまだ所有していますか？

はい。 いいえ。紛失した。

いいえ、盗難された。 はい。 しかし破損 している。

パスポートの発行年月日

最後に発給されたパスポートに記載されている名前

名、ミドルネーム

姓

パスポート番号

8

親と配偶者の情報

母/父/親 不明

名、ミドルネーム 名字（親の出生時のもの）

生年月日 出生地

結婚暦の有無

米国籍ですか？ 性別

母/父/親

配偶者

名、ミドルネーム 名字（親の出生時のもの）

性別 米国籍ですか？ 出生地 生年月日

不明

9

nx 使用したことのある他の名前（日本名、旧姓など）

10

申請内容の確認

変更がある場合は、各項目横の 〝Ｅｄｉｔ〟をクリックして下さい。

11

申請料金

パスポートブック

パスポートカード

パスポートブックとカード

（メキシコ、カナダ等から、陸路および海路で米国に入国する ためのもので、日本から空路で入国するためには使用できません。

米国内での申請の場合のみ有効です。日本での申請は該当しません。

12

Please disregard. Not applicable

for application overseas.

①、②ともに米国内での申請の説明です。 日本での申請は該当しません。

13

Instructions ①,② not applicable

for application overseas.

14

①Type in “5-6” for

the pages to be printed

キーボードの「Ctrl」と 「Ｐ」を同時に押す

・ 5-6

②「Ｐrint」をクリックする

Print out form

15

プリントアウト

Hold down「Ctrl」「Ｐ」

①Ｐagesの箇所に「5-6」と入力する

②Click “Print”

※ This Print screen may look different on your PC. ※ お使いのコンピュータに

よって、プリント画面が違う場合があります。