6/29/2016

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療養指導のポイント！ ～糖尿病治療で考えるコミュニケーション～

神戸大学医学部附属病院

糖尿病・内分泌内科

助教 廣田勇士

2016年7月3日 糖尿病ステップアップセミナー

2011.11.14

世界糖尿病デイのポートタワーとモザイク観覧車

糖尿病治療で、重要なのは？

食事療法 運動療法

薬物療法

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糖尿病患者の自己管理実行度

DAWN 2003 （日本人）

「完全に守っている」と答えた人の割合

「糖尿病の気があるって言われましたけど、治療しないといけないのですか？」

糖尿病患者の多くは自覚症状がない

慢性疾患

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「何を、どうやったら良いのでしょうか？？？」

「じゃあ、こうしてください！」

→“糖尿病治療”って、こういうこと？

｢教えるー守る｣の関係で生じる不満

患者側 自分のライフスタイルや好みに合わない内容では、やる気が出ない

出来なければ、自信も生まれない

出来ないことへの罪悪感や、｢意志が弱い｣自分へのふがいなさ

医療者側 患者にとって何が一番よい方法かを知っているのは自分たちだ

患者が指示に従えないと、欲求不満や無力感

燃え尽き症候群

医療者 患者

6

生活習慣の改善・行動変容を促すためには？

どのようなアプローチがよいか？

自らの意志で決めたものでなければ、 開始したり、続けたりはできない

7

糖尿病患者へのアプローチ

• エンパワーメント（ちからづけ）

糖尿病は患者のものであり、患者自身がそ

の問題を解決し、治療方針を立てていく権利と能力をもっている。

→

糖尿病を克服するために一人一人が備えている能力を開花させ、その能力を活用できるように支援することである（by Anderson）

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石井均 「糖尿病ビジュアルガイド」より

変化ステージモデルと行動変容の技法

維持期

行動期

準備期

熟考期

前熟考期

するつもりはない 思ってもいない

6ヶ月以内に 始めるつもりは

ない

するつもりは あるが

自信がない 6ヶ月以内に 始めるつもりが

ある

頑張れば できそう

1ヶ月以内に 始めるつもりが

ある

できている 6ヶ月を超えて

続く 行動が はじまる

6ヶ月以内

病態の把握と情報交換・社会的サポート・環境調節

自己監視法（セルフモニタリング）

刺激統制法・認知再構成法

行動目標設定・オペラント強化法（賞賛）

社会訓練技法

再発防止訓練

再発

-人は準備ができてはじめて変われる-

Prochaska

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石井均 「糖尿病ビジュアルガイド」より 石井均 「糖尿病ビジュアルガイド」より

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糖尿病教育とチーム医療

糖尿病教育の主眼は、患者が糖尿病を理解すること、糖尿病のコントロールの個別的目標を達成する意欲を持つこと、および療養継続の自信を得ることである。

望ましい療養行動が開始されても実行率は時間とともに低下する。どの療養法のどこが困難か、何が継続の妨げになっているか、QOLはどうか、精神（心理）状態はどうかを検討するとともに、新しい治療法などの情報を継続して提供する。

教育の内容としては、診断、病態、合併症、治療法（食事、運動、経口薬、注射薬）、血糖自己測定（SMBG）、低血糖、シックデイ、日常生活の仕方などがある。

教育は単なる知識供与ではない。前記の目的達成のための情報や手技などを、 患者の動機付けや行動変化への準備状態にあわせて、対話しながら提供する。

日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイド 2016-2017 P34~35

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チーム医療の重要性

医療チームには、看護師・保健師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士、施設によっては、健康運動指導士、臨床心理士、ソーシャルワーカーなどが加わる。

チーム医療により、糖尿病患者の生涯にわたる身体的、社会的、そして精神的にも健やかで豊かな人生を送るための、きめ細やかなサポートが可能となる。

大切なことは、患者に関するさまざまな情報をチームで共有し、療養指導に対する意思を統一することである。真に患者の力となる支援ができているか（押しつけになっていないか）を常に検討するためにメンバー間の密接な連携が欠かせない。

そのためには、チームを構成する療養指導従事者の質的向上と人員の充実が不可欠である。糖尿病療養指導士はその要請に応える人材である。

日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイド 2016-2017

糖尿病医療の成否は、患者自身が治療法を十分に理解し、日常生活のなかで実践できるかどうかにかかっている。自己管理の内容は多岐にわたる。長い間には養生に対する意欲の低下をきたすこともある。

2008.11.14

世界糖尿病デイの姫路城

インスリン治療導入の障壁

患者さんのインスリン療法への不安と罪悪感

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過小評価されているインスリン療法への不安

石井均 「糖尿病ビジュアルガイド」より

石井均 「糖尿病ビジュアルガイド」より

インスリン治療を開始した患者の半数は 「早く始めればよかった」と感じていた

4.8% 7.9%

38.1%

20.6%

28.6%

0%

10%

20%

30%

40%

まだ早すぎた

やや早かった

ちょうどよかった

少し早い方がよかった

もっと早くすべきだった

49.2%

DAWN Japan Study

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November 14, World Diabetes Day

インスリン治療を 受け入れやすくするには？ ～動機づけ面接法～

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動機づけ面接法

患者さんにとって心理的ハードルが高いインスリン治療の導入の際の対話術として、注目されている

ウイリアム・R・ミラー（William R. Miller）／ ステファン・ロルニック（Stephen Rollnick）による

動機づけ面接法

石井均：医学書院，糖尿病医療学入門 こころと行動のガイドブック，p191-199，2011より一部改変

監修 佐世保中央病院 糖尿病センター長 松本一成先生

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インスリン導入前後の患者さんの心境

多くの患者さんが抵抗や拒否を示す 適切な時期にインスリン治療を開始できない

インスリン導入時

DAWN JAPAN調査（インスリン導入時の心理的障壁に関する総合的調査）より

インスリン導入後

約半数の患者さんが、 「もっと早くから治療をすればよかった」と回答

抵抗や拒否を示す患者さんでも インスリン治療を受け入れやすくなる対話術

＝動機づけ面接法 ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法実践入門 あらゆる医療現場で応用するために，piii-vii，2013より一部改変

インスリン治療を考えるHbA1c

もし自分が2型糖尿病ならばインスリン治療を開始するHbA1C値（n＝132Drs）

2型糖尿病患者に インスリン治療を 考慮するHbA1C値 （n＝132Drs）

実際にインスリン治療を勧めた患者の平均HbA1C値 （n＝87Drs,230Pts）

Iwamoto Y, et al. Diabetologia 2006;49(suppl 1)：755

DAWN Japan Study

＊：DAWN : Diabetes Attitudes, Wishes and Needs

8.3

7.7

9.2

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

HbA1C

(％)

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7

0

20

40

60

≦7.0％ ≦7.5％ ≦8.0％ ≦8.5％ ≦9.0％ 全体

インスリン新規導入時HbA1C

糖尿病データマネジメント研究会 小林正 他 糖尿病診療マスター2007; 5: 401-406

* HbA1C 6.5％未達成症例数／新規導入症例数

42.5

33.8

27.9 24.2

22.2 18.4

（671/1577*）

（821/2430）

（924/3314） （1006/4158）

（1073/4832）

（1348/7311）

（％）

達成率

※

※4～6ヵ月後のHbA1C 6.5％未満達成率

インスリン新規導入時のHbA1Cと

6.5％未満(JDS)達成率

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動機づけ面接法とは？

クライアント中心主義（傾聴中心） • 患者さんの話に耳を傾ける

しかしながら、指示的（誘導） • 指示誘導的に患者さんの自己決定を促す

患者さんがインスリン治療の必要性を納得して、 自己決定をできるように促すための対話法

チェンジトーク（自己動機づけ発言）を引き出し、 聴き分けることに主眼を置いている

石井均：医学書院，糖尿病医療学入門 こころと行動のガイドブック，p191-199，2011より一部改変

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法実践入門 あらゆる医療現場で応用するために，p49-63，2013より一部改変

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チェンジトークの5つの要素：DARN-C

チェンジトークが増えると行動が変わる

Desire 変わりたいという願い

例）HbA1cを下げたいと思っています

Ability 変化できるという考え

例）間食を減らすことができると思うのです

Reason 変化することによって良い結果が得られる

例）体重が減ると着られる服が増えます

Need 変化しないことに対する心配事

例）このままだと合併症は確実ですよね？

Commitment 行動の具体的な計画を言葉にする

例）今日から、夕食後には間食はしません

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法実践入門 あらゆる医療現場で応用するために，p84-87，2013より一部改変 28

チェンジトークによる行動の変化

このまま では

まずいなあ

でも、 変わるのは 難しい

現状維持 行動

チェンジトークを増やす対話

サマリー

傾聴 質問

チェンジ トーク

行動

現状維持 チェンジ トーク

チェンジトークという おもりを増やして

天秤を「行動」に傾ける

行き詰まりの平衡状態で バランスのとれた天秤

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法実践入門 あらゆる医療現場で応用するために，p61-62，2013

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動機づけ面接法の4つの原理

共感する

矛盾を広げる

抵抗を手玉に取る

自己効力感をサポートする

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変 30

共感する

相手の感情を正確に理解して言葉で表現すること 相手の言葉を繰り返すだけでも共感的傾聴に近づく 同情、同感とは異なる 内容が合っていれば、患者さんはさらに話を続ける 内容が違っていれば、患者さんは訂正する

患者 糖尿病に悪いことはわかっているのに、どうしても毎晩の晩酌がやめられません。私は意志の弱い人間です。

医師 そうですか。 習慣的に晩酌をすると糖尿病に良くないことがよくわかっておられますね。

そして、一方で晩酌をやめる自信がないのですね。

共感を示す会話の例

患者さんから聴いたことを、 表現する・言葉にすることが重要

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変

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× 同情 こんなにかわいそうな人はみたことがない × 同感 私もそうでした。

カウンセラーの共感性は、クライアントの変化を ひきだす重要な決定因子である。

共感とは、クライアントの話の「核心、本心」

をできるだけ正確に言葉であらわすこと。

松本一成：中山書店, コーチングを利用した糖尿病栄養看護外来, p23-45，2015

「共感」は変化を引き出す

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矛盾を広げる

両価性（矛盾）の存在に気づいてもらい、現状と理想の違いについて認識してもらう ずばり指摘するのではない 自ら矛盾に気づくことは、前熟考期~熟考期で最も有効

患者さんの矛盾した言葉を2つ並べて表現することで矛盾に気づかせ、修正したいという気持ちを引き出す

患者 インスリン治療はしたくない。でも、血糖値が上がるのは嫌だし、治療費も気になるし…

医師 あなたは血糖値を下げたいと強く思っている。そして、一方でインスリン治療が嫌なのですね。

矛盾を広げる会話の例

医師 あなたがインスリン治療に反対する理由は？

患者 痛いし、怖いし、面倒だし、重症に見られるのが気になります。治療費も気になります。

医師 では、インスリン治療を始めるとよくなると思うことは？

患者 血糖値が下がる、合併症リスクが減る、体調がよくなることです。

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変

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抵抗を手玉に取る

「抵抗」に抵抗せず、抵抗を引き出さない対話を行う 単純な「聞き返し」をする 患者さんの抵抗の内容を拡大した「聞き返し」をする 患者さんの抵抗に対して、異なる視点を与える 選択の自由が患者さんにあることを明確にする

患者 インスリン治療は、絶対にしたくないんです。

医師 【単純な聞き返し】 インスリン治療はしたくないのですね。

【拡大した聞き返し】

どんな状況になろうと、インスリンだけは嫌なんですね。

【異なる視点を与える】 目が悪ければ眼鏡をかけますよね。それと同じようなものですよ。

【選択の自由を明確にする】

私はいま情報を提供していますが、最終的に決定するのは○○さん次第ですよ。

抵抗を手玉に取る会話の例

最終選択権は患者さんにあること（選択の自由）を明確にして、患者さんの抵抗をトーンダウンさせる

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変 34

自己効力感をサポートする

「できない」にはあまり反応せず、「できている部分」に話をしぼる 「できている部分」を患者さん自身に伝える

患者 血糖値の状態があまりよくないようで…

医師 ● 毎日血糖値を記録されていますね。大変だったでしょう？ ● あなたはこれまで、薬はきちんと服用できていたのですね。

自己効力感をサポートする会話の例

患者さんの自己価値観を高める

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変

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OARS

OARS（オールス：舟の櫂） 動機づけ面接の際に、面接者（カウンセラー）が用いる

具体的な方法

Open question オープン型質問

Affirming 受容する

Reflecting 聞き返し

Summarize 要約して返す

原井宏明：岩崎学術出版社，方法としての動機づけ面接―面接によって人と関わるすべての人のために，2012 36

Open question：オープン型質問

オープン型質問への回答には、展開できる多くの情報が含まれている クローズ型質問のほとんどは、少しの工夫でオープン型質問に変更できる

オープン型質問により、チェンジトークに つながる対話の展開が可能になる

看護師 先月の食事療法はどのような感じでしたか？

クローズ型質問・オープン型質問の例

患者 はじめの1週間は頑張ったんですが、なかなか血糖値が改善しなかったので途中からすっかりルーズになってしまいました。

看護師

【オープン型質問の例】

【クローズ型質問の例】

看護師 先月の食事療法は守れましたか？

● はじめはどのようにがんばりましたか？ ● すっかりルーズになったとは、どの部分ですか？

● よくならないと思った頃の血糖記録を見せてもらえませんか？

患者 いいえ。

原井宏明：岩崎学術出版社，方法としての動機づけ面接―面接によって人と関わるすべての人のために，2012より一部改変

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Affirming：受容する

オープン型質問に対する返答をそのまま受け入れる 「あなたの言うとおりですね」「それは正しいと思います」「私もそうで

す」など、同意したりする必要はない

「そうですか」「●●と思ったのですね」の ように答える

受容の例

患者 間食もしなかったし、食事も先生に言われたような献立にしていたのですが、全然血糖値の改善が見られなくて…

看護師 間食はしなかったんですね。先生に言われた献立にしていたのですね。

原井宏明：岩崎学術出版社，方法としての動機づけ面接―面接によって人と関わるすべての人のために，2012より一部改変 38

Reflecting：聞き返し

患者さんの言葉の中から、チェンジトークなど前向きな言葉は反射し、ネガティブな言葉はスル―する

聴き手がマジックミラーとなって、 内容の選択をしていく

聞き返しの例

患者 もしかしたら、インスリンできるかもしれません。

看護師 できるかもしれない、と思うのはどうしてですか？

患者 やはり、インスリンはできそうもないなあ。

看護師 そうですか。

原井宏明：岩崎学術出版社，方法としての動機づけ面接―面接によって人と関わるすべての人のために，2012より一部改変

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Summarize：要約して返す

患者さんが話した言葉を並べて返す 患者さんの矛盾した話を並べて、矛盾を広げる 患者さんの「できること」を並べて、自己効力感をサポートする 言葉を並べる場合は、「けれども」「しかし」はなるべく使わず、もし矛

盾していても「そして」「一方で」などの言葉でつなげる

患者さんの話を集中して聴き、 要約して返すことで望ましい方向へ誘導する

原井宏明：岩崎学術出版社，方法としての動機づけ面接―面接によって人と関わるすべての人のために，2012より一部改変 40

「２つの違った方向に気持ちが傾いているようですね。

インスリンを使って糖尿病を適切に管理しなければ、長期的

には視力障害や足の切断などの合併症に苦しむのではないか

と心配されていますね。そういうことを考えれば怖くなりま

すよね。

そして一方で、あなたはまだ元気で、ほとんど健康であると

感じていますね。好きなものを食べるのは楽しみで、糖尿病

の影響が現れるのは、ずっと先のことに思えるのですね。

心配しておられるのと同時に、まだ大丈夫だと思うのです

ね。」

サマリーの例（矛盾を広げる）

「しかし」にすると、それ以前の内容が消えてしまう。

「そして、一方で、同時にまた」⇒矛盾を明確にする。

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変

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11

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「あなたは、現在は糖尿病の症状がないけれども、高血糖が続くと

合併症が出現しやすいことを勉強されました。

そして、血糖値をさげるためにインスリンを補充することに同意され

ました。

そして、これを継続する自信はかなりあるということですね。

運動療法に関しては、元々嫌いではなく、退院後は通勤の時に歩く

ことにされたのですよね。

食事療法に関しては、まだ心配な点があるけれども、入院したことで

自分の必要量を知ることができた。

それがとても参考になったということですね。」

「できる」サマリー

サマリーの例（自己効力感をサポートする）

ロルニックほか：星和書店，動機づけ面接法 基礎・実践編，2007より一部改変 42

前熟考期

熟考期

準備期

行動期

維持期 考えや 感情を聞く 情報提供

逸脱・ 再発予防 と対策

利益・障害 を知り、 バランスを 変える

段階的 目標設定 行動強化

QOL配慮 ライフイベント 対策

行動変化を 考えていない

行動変化の意義は理解。 行動変化なし

患者なりの 行動変化

望ましい行動 6ヶ月以内

望ましい行動 6ヶ月を越える

「矛盾を広げる」 が大切なのは、 この時期

「自己効力感を サポートする」 が大切なのは、 この時期

石井均：医学書院，糖尿病医療学入門 こころと行動のガイドブック，p154-158，2011より一部改変

行動変化ステージ (Prochaska, DiClemente)

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まとめ

医療者が患者さんに対し、「何を話すか」は重要である。 同様に、あるいはそれ以上に「どのように話すか」も重要といえる。

患者さんとの対話の技術である動機づけ面接法は、インスリン治療について深く考える機会を患者さんに与え、患者さんの行動の変化に至るきっかけを作る。

2008.11.14

世界糖尿病デイの姫路城

インスリン選択の視点

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追加分泌

基礎分泌

朝食 昼食 夕食

超速効型（速効型）インスリン

持効型（中間型）インスリン

インスリン製剤

ノボラピッド

ヒューマログ アピドラ

レベミル ランタス、ランタスXR

トレシーバ

グラルギンリリー

0.5単位ごとで調整可能

本日のまとめ

糖尿病治療において、エンパワーメントの考え方は重要である。

糖尿病治療において、インスリン治療は重要な治療法であるが、その開始には抵抗や障壁がある。

患者さんとの対話の技術である動機づけ面接法は、インスリン治療について深く考える機会を患者さんに与え、 患者さんの行動の変化に至るきっかけを作る。

インスリン選択では、作用時間の違いを考慮するだけでなく、デバイスやコストの違いも意識する時代となった。