CONVENTION ON BIOLOGICAL DIVERSITY CBD Distr. GENERAL UNEP/CBD/QR ...
CBD Steven Budiharjo
Transcript of CBD Steven Budiharjo
CASE BASED DISCUSSION
Dengue Hemorrhagic Fever
Oleh:
Steven Budiharjo
NIM. 115070100111076
Supervisor Pembimbing:
dr. Setya Mithra Hartiastuti, Sp.A, MSi.Med
LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
1
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama : An. SL
Tanggal lahir : 3 September 2009
Usia : 5 tahun 11 bulan 7 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Boro Kemantren RT. 1/6 Jabung Malang
Agama / Suku : Islam / Jawa
MRS : 4 Agustus 2015
No Register : 11247xxx
Tanggal Periksa : 6 Agustus 2015
1.2 Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. M
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Kuli bangunan
Pendidikan terakhir : SD
Penghasilan per bulan : 1.950.000
Ibu
Nama : Ny. I
Usia : 23 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Penghasilan per bulan : -
2. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dengan Ayah pasien pada tanggal 5
Agustus 2015)
2.1 Keluhan Utama
Demam
2
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang (anamnesis tgl 5-8-15)
Pasien panas mendadak tinggi disertai nyeri kepala dan nyeri perut sejak
5 hari sebelum masuk Rumah Sakit Saiful Anwar.
Pasien anyep pada tangan dan kaki 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Riwayat pendarahan berupa mimisan sebanyak 2x pada hari minggu
malam dengan jumlah yang sangat sedikit, mimisan berhenti sendiri,
sebelumnya pasien dikatakan biasa mengalami mimisan, terutama jika
pasien mengeluh nyeri kepala (tapi jarang-jarang). Gusi berdarah tidak
ada.
Pasien mengalami mual dan muntah 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit
Saiful Anwar, pasien muntah setiap setelah makan, tidak menyemprot,
berisi makanan yang baru saja dikonsumsi, jumlah sesuai dengan apa
yang dimakan Nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu (sabtu)
pasien hanya mau makan roti sedikit dan bubur 2 sendok serta minum
susu berkurang.
Pasien mengeluhkan ada nyeri perut sejak 4 hari SMRS
Pasien tidak mengalami batuk, tidak pilek, dan tidak mengeluh sesak.
2.3 Riwayat Pengobatan
Pasien berobat ke bidan 4 hari SMRS karena demam, dikatakan hanya
sakit panas saja dan diberi sirup penurun panas dan puyer, namun
demam tidak turun.
Pasien dibawa ke bidan lain 1 hari SMRS dan dikatakan sebagai gejala
demam typhus serta diberi 2 macam sirup dan 1 puyer.
Karena kondisi pasien tidak membaik maka pasien dibawa berobat ke
puskesmas dan setelah dilakukan pemeriksaan di puskesmas dinyatakan
demam typhoid dan diputuskan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Saiful
Anwar.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah rawat inap di rumah sakit sebelumnya
Terdapat riwayat mudah mimisan, terutama jika pasien mengeluh nyeri
kepala
3
2.5 Riwayat Kehamilan Ibu
• Pasien merupakan anak pertama.
• ANC: rutin kontrol ke bidan setiap bulan
• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),
trauma (-), perdarahan (-), demam (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat
oyok (-)
2.6 Riwayat Kelahiran
Pasien lahir SCTP di Rumah Sakit Saiful Anwar atas indikasi panggul
sempit. Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis, tidak biru atau kuning,
tidak sesak, dan tidak kejang. Berat badan lahir pasien 3500 gram. Panjang
badan tidak ingat.
2.7 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien saat kecil juga sering mengalami mimisan. Nenek dari pihak
ibu pasien juga memiliki riwayat mudah mimisan saat demam tinggi.
2.8 Riwayat Sosial Ekonomi
Ibu pasien berumur 23 tahun ibu rumah tangga dan ayah pasien berumur
31 tahun kuli bangunan. Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal satu
rumah bersama dengan ayah, ibu dan kakek. Ayah pasien yang bekerja untuk
memenuhi kebutuhan keluarga.
2.9 Riwayat Nutrisi
Lahir – 1 bulan : ASI
1 bulan – 6 bulan : Susu Formula
6 bulan – 8 bulan : Bubur susu/ nasi tim saring
8 bulan – sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,
ayam)
2.10 Riwayat Imunisasi
Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di posyandu sampai dengan campak namun KMS tidak dibawa.
4
2.11 Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar :
• Duduk 7 bulan
• Berdiri 9 bulan
• Jalan 12 bulan
• Berlari 20 bulan
• Melempar bola lengan ke atas umur 3 tahun
Bahasa :
• Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan
• Berbicara dengan kalimat yang bisa dimengerti, memahami warna, dan
mengenali kegiatan umur 3 tahun
Sosial :
Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia
24 bulan.
Pasien bisa memakai baju umur 2 tahun
Pasien bisa gosok gigi dengan bantuan, menyebut nama teman umur 3
tahun
Pasien bisa bermain dengan aktif, gosok gigi dan berpakaian tanpa
bantuan pada umur 5 tahun
3. PEMERIKSAAN FISIS (Tanggal 6 Agustus 2015)
Keadaan
Umum
Kesadaran: kompos mentis, GCS : 456, kejang : (-)
Pernapasan: napas spontan, adekuat, retraksi (-)
Derajat Sakit: tampak lemah
Kesan Gizi: kesan gizi lebih
Kulit : Kuning (-), sianosis (-)
Tanda-tanda
Vital
Tekanan darah : 90/60
Nadi: 100x/menit, regular, kuat
Laju napas: 20x/menit
Suhu aksila: 36oC
5
Antropometri • BB : 23kg (P75-P90)
• TB : 111 cm (P25 setara 5,5 tahun)
• LLA : 22 cm (P95)
• BBI : 20 kg
• %BBI : 115% (gizi lebih)
Kepala Bentuk: mesosefal, simetris, benjolan dan massa (-)
Ukuran: normosefal
Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah: simetris, deformitas (-),sianosis (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
mata cowong (-), air mata (-),reflek cahaya(+/+) pupil bulat isokor (+/+)
Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetri, deviasi (-), sekret (-), mimisan (+), hiperemi(-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal
Faring: hiperemi (-), nodul (-), edema (-)
Tonsil: D/S : T1/T1, Krypte melebar -/-
Leher Inspeksi: edema (-), massa (-), kaku kuduk (-)
Palpasi: perbesaran kelenjar limfe leher (-), trakea ditengah
Toraks
Jantung:
Suara Jantung S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru:
Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) interkostal, dispneu (-), laju
napas: 20x/menit regular
Suara napas Rhonki Wheezing
Vesikular Vesikular - / - - / -
Vesikular Vesikular - / - - / -
Vesikular Vesikular - / - - / -
Punggung Spina bifida (-)
6
Abdomen Abdomen flat, BU (+) normal, shifting dullness (-), soefl, hepar teraba
¼ ¼ , lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor : normal
Genital Dalam batas normal
Anus Dalam batas normal
Ekstrimitas
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Sendi aktif aktif aktif aktif
Capillary Refill
Time
2 detik 2 detik 2 detik 2 detik
Rumple-leed test positif (+)
Edema Anarsarca oedem (-), Pitting oedem (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rumah Sakit Saiful Anwar 4 Agustus)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Darah Lengkap
Hb : 14,60 (12-16 g/dl)
Eritrosit : 5,50 ( 4,0 – 5,0)
Hematokrit : 42,60 (37-42) *
Leukosit : 8.480 (4.800-10.800)
Trombosit : 28 x 103 (150-450)
MCV : 77,50 (80-93)
MCH : 28,50 (27-31)
MCHC : 34,30 (32-36)
Hitung Jenis
Eusinofil : 0,1 ( 0-4)
Basofil : 0,8 (0-1)
Neutrofil : 36,9 (51 -67)
Limfosit : 56,8 (25-33)*
7
Monosit : 5,4 (2-5)
Faal hati
SGOT : 255 (0-32)*
SGPT : 133 (0-33)*
Albumin : 2,83 (3,5 -5,5)*
Elektrolit
Na : 122 (135-145)*
K : 4,81 ( 3.6-5.0)
Cl : 96 (95-105)
Ca : 7,3 (7,6-11,0)*
Phospor : 3,6 (2,7 -4,5)
Urea : 37,40 ( 20-35)
Kreatinin : 0,34 ( 0,7-1,7)
Gula darah acak : 133 ( < 130 mg/dl)
PTT : 67,20 detik ( k=12,3 detik)*
APTT : 26,0 detik ( k= 24,5 detik)*
Imunoserologi Virus
Anti dengue IgM : negatif
Anti dengue IgG : negatif
8
FOTO THORAX (AP – RLD)
Interpretasi :
Cor : Ukuran , posisi dan bentuk normal
Aorta : normal
Pulmo : Corakan vaskuler normal, hilus oaru D/S normal, infiltrate –
Trachea di tengah
Meniscus sign +
Hemidiafragma D/S dome shape
9
Sinus costophrenicus sinistra tajam
Sinus costophrenicus dextra tumpul
Skeleton dan soft tissue normal
Kesimpulan : Efusi pleura Dextra
5. DIAGNOSIS KERJA
I. DHF grade III
II. Gizi lebih
6. RENCANA DIAGNOSIS
DL serial / 4 jam
GDA
SE Post koreksi
7. RENCANA TERAPI
• O2 nasal canule 2-4 lpm
• IVFD Asering 10 cc/kgBB/1jam dilanjutkan dengan Asering 1000cc/24
jam
• IV: NaCl 3% 192 cc habis dalam 6 jam, kecepatan 32cc/jam
Ca Gluconase 10% 0,5 cc/KgBB 10 cc, diencerkan dengan WFI
sampai dengan 20 cc habis dalam 30 menit
P.O: Parasetamol 4 x 300 mg
Diet: Nasi TKTP 3 x1 porsi
Minum manis ad lib
8. RENCANA MONITORING
• Keluhan subjektif ( epistaksis, nyeri perut) waspada warning sign
• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan
darah)
• Perdarahan
• Tanda-tanda syok
• Balans cairan
• DL serial
10
• Monitoring berat badan saat pasien keluar rumah sakit
9. RENCANA EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dari hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko dan pemicu
penyakit yang diderita pasien
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang obat-obatan dan terapi yang
diberikan (manfaatnya, efek bila tidak diberikan, dan efek samping obat),
dalam kasus ini terapi cairan dengan kemungkinan terjadinya efek samping
yaitu overload cairan.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang
yang diperlukan dan manfaatnya seperti pemeriksaan darah lengkap, foto
thoraks, dsb.
5. Menjelaskan kepada keluarga pasien terkait warning sign.
6. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari DBD.
7. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang indikasi MRS dan KRS pada
pasien DBD.
11