CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Disusun oleh:

Ngurah Putu Puja Astawa

0802005046

Pembimbing:

dr I wayan Sutarmawan, SpJP

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

2012

1

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

Nama DM : Ngurah Putu Puja Astawa

Pembimbing : dr I Wayan Sutarmawan, SpJP

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : KS

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Kebangsaan : Indonesia

Alamat : Br Dauh Yeh, Kaba – kaba, Tabanan

Tanggal MRS : 28 November 2012

Tanggal Pemeriksaan : 7 Dessember 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 20 SMRS yang memberat sejak 9 jam SMRS,

awalnya sesak dirasakan ringan, dimana pasien masih bisa melakukan aktifitas

tetapi sejak 7 hari SMRS pasien sudah tidak bisa melakukan aktifitasnya karena

sesak nafas. Sesak bertambah bila pasien berbaring dan berkurang bila pasien

duduk. Pasien tidur malam dengan 4 bantal. Pasien juga mengeluh berdebar –

debar sejak 9 jam SMRS dan batuk sejak 9 jam SMRS. Batuk dikatakan berbuih,

dimana batuk darah disangkal.

2

Pasien juga mengeluh kaki bengkak sejak 15 hari SMRS. Awalnya bengkak di

bagian telapak kaki, kemudian semakin hari bengkak bertambah sampai ke betis.

Pasien juga mengeluh perut membesar sejak 15 hari SMRS. Perut membesar

perlahan – lahan seiring waktu. Pasien juga mengeluh mata berwarna kuning sejak

15 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak 10 hari SMRS,

disertai bengkak dan kemerahan sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga

mengeluh nyeri di pinggang dan di telapak kaki setelah nyeri di lutut mereda.

BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 3 kali tiap harinya,

kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak

berbuih. BAB pasien dikatakan biasa, frekuensi 1 kali tiap hari, warna kuning

kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan sesak sejak bulan April 2012,

sesak yang dirasakan pasien ringan sehingga pasien tidak pernah memeriksakan

dirinya ke dokter. Dua puluh hari SMRS pasien sempat berobat ke dokter swasta ,

dan mendapat obat tapi keluhan tidak berkurang dan pasien disarankan untuk

periksa ke rumah sakit. Pasien memiliki riwayat batuk pilek waktu kecil . Pasien

menyangkal pernah memiliki riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus,

TBC, liver, penyakit ginjal dan penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita keluhan sesak seperti

yang dialami pasien. Bapak kandung pasien menderita tekanan darah tinggi, dan

kakeknya meninggal karena penyakit jantung.

Riwayat Sosial

Pasien hanya sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), saat dirumah pasien

menghabiskan waktu keseharinnya mengerjakan pekerjaan rumah. Riwayat

merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien

3

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 7 Desember 2012 )

Tanda Vital

Keadaan Umum : Kesan Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 92 kali/menit, iregular, isi tegangan kurang, pulsus

defisit (+)

Respirasi : 28 kali/menit, thoracoabdominal, regular

Temp. Axilla : 36,3oC

Tinggi badan : 152 cm

Berat badan : 45 kg

BMI : 19,47 kg/m2

Status Gizi : Baik (menurut WHO 1998)

Status General

Mata : Anemis -/-, ikterus +/+, oedema palpebra -/-, refleks pupil (+/+)

isokor

THT : Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun

bekas luka

Hidung : bentuk normal, sekret (-)

Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : JVP : PR+ 5 cmH2O

Kelenjar tiroid dan getah bening : tidak ada pembesaran

Thoraks :

- Cor

Inspeksi : Iktus kordis tampak di ICS VI

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 2 cm lateral MCL sinistra ICS VI,

Thril (+), lift (+)

Perkusi : Batas kanan : 1 cm lateral PSL kanan ICS V

Batas kiri : 2 cm lateral MCL kiri ICS VI

Batas atas : ICS II kiri

4

Auskultasi : S1 S2 tunggal iregular, Murmur sistolik (+) grade 2 di

katup mitral dengan punktum maksimum ICS VI dan katup

trikuspid dengan punktum maksimum di apex

- Pulmo

Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis).

Palpasi : VF N/N

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Ves +/+, Rhonki +/+ (basal), Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : BU (+) N

Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (+)

Palpasi : Nyeri tekan regio flank (-/-), balotement (-/-), hepar teraba 2

cm BAC, lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -

+/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (28/11/2012)

Parameter Nilai Unit Remarks Nilai NormalWBC 11,08 103 µL 5,2-12,4RBC 5,12 106 µL 4,2-6,1

HGB 15,2 g/dl 12-18

HCT 48,3 % 37-52

MCV 94,3 Fl 80-99MCH 29,7 Pg 27-31MCHC 31,5 g/dl 33-37RDW 14,1 % 11,5-14,5PLT 253 103 µL 130-400MPV 7,2 Fl 7,2-11,1%NEUT 72,2 % 40-74%LYMPH 21,8 % 19-48%MONO 3,0 % 3,4-9

5

%EOS 1,1 % 0-7%BASO 0,8 % 0-1,5#NEUT 7,99 103 µL 1,9-8#LYMPH 2,41 103 µL 0,9-5,2#MONO 0,33 103 µL 0,16-1#EOS 0,12 103 µL#BASO 0,09 103 µL 0-0,2

Kimia Darah (28/11/2012)

Parameter Nilai Remarks Nilai NormalGlukosa Darah Sewaktu

159 70-110 mg/dl

SGOT/AST 236 Tinggi 15-37 U/LSGPT/ALT 179 Tinggi 30-65 U/LBUN 25 Tinggi 7-18 mg/dlCreatinin 1,2 0,6-1,3 mg/dlNatrium 132 136-145 mmol/lKalium 4,5 3,5 - 5,1 mmol/lChlorida 97 98-109 mmol/l

Pemeriksaan Troponin T ( 28/11/2012 )

NO HASIL TERBACA KONSENTRASI KOMENTAR

1 (-)/ NEGATIVE < 50 ng/dl (-)/Negative

Belum terdeteksi

kerusakan

Miocard, bila perlu diulang

Pemeriksaan 3-6 jam lagi

2 50-100ng/l (±) Meragukan

Kemungkinan terjadi

perubahan

Konsentrasi, bila perlu

diulang

pemeriksaan

6

3 101-2000 ng/dl (+) Positive

Terdeteksi kerusakan

miocard

Kecuali ada diff diagnosis

yang dapat meningkatkan

kadar Trop T

4 > 2000 ng/dl (++) Positive Kuat

Terdeteksi kerusakan luas

miocard, kecuali ada diff

diagnosis yang dapat

meningkatkan kadar Trop

T

RADIOLOGI (28/11/2012)

BOF ( 28/11/2012)

7

Cor : tampak membesar dengan CTR 72%

Pulmo : bronchovascular prominent, infiltrate

suprahiler ka-ki..

Sinus costophrenic kanan tajam kiri normal

Diafragma kanan kiri normal

Tulang-tulang tak tampak kelainan.

Kesan : - Cardiomegaly

- Edema Paru

Tak tampak obstruksi usus

Tidak tampak urolith opaque

Elektrocardiografi (28/11/2012)

8

- Irama : Sinus

- Heart rate : 109

- Axis : Right Axis Deviatian (RAD)

- Gelombang P : Normal

- Interval P-R : Normal

- QRS Complex : S V2 + R V5 < 35

R/S di V1 > 1, R/S di V6 <1

- ST segmen : Normal

- Gelombang T : Normal

Kesan : - Sinus takikardi

- RVH

Echocardiografy ( 3/12/12 )

Kesan : - MV penebalan (+), Dooming (+)

- Trombus (+) di LA

9

V. DIAGNOSIS

Congestif Heart Failure Fc IV ec Suspek Rheumatic Heart Disease

o Mitral Stenosis

o Trikuspid regurgitasi

o Edema Paru ( membaik )

Observasi transaminitis ec suspek congestif hepatopathy dd/viral

VI. Penatalaksanaan

Terapi :

MRS

IVFD NaCl 0,9 % 8 tetes/menit

O2 4 lt/menit

Furosemid 40 mg 1-1-0

Spironolacton 25 mg 1-1-0

Digoxin 1 x 0,5 mg

Curcuma 3 x 1 tablet

Diagnostik :

Pemeriksaan ASTO, LED dan CRP

HBSAg, Anti HCV

USG Abdomen

Monitoring :

Vital sign, keluhan, Cairan Keluar dan Cairan Masuk, SGOT/SGPT @ 3 hari

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

10