Cbd Aritmia

CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSASUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE

OLEH :

Cecilia Kartika Wijaya 1102005137

Ida Ayu Mustika Suri Jayanti 1102005165

Nur Syahirah Tasya Binti Yusoff 1102005222

PEMBIMBING :

dr. Rangga Wibuthi, SpJP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYASMF/BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

RSUP SANGLAH/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2015

CASE BASED DISCUSSION

CHRONIC HEART FAILURE ET CAUSA

SUSPECT CORONARY ARTERY DISEASE

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWR

Umur : 65 Tahun 3 Bulan 28 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Banjar Lingkungan Pratama Mandala Tegal Tugu,

Gianyar

Agama : Hindu

Pendidikan : -

Pekerjaan : Purnawirawan polisi

Status Perkawinan : Menikah

Tgl MRS : 29/04/2015

Tgl Pemeriksaan : 29/04/2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Perut membesar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari Rumah Sakit Sanjiwani Gianyar dengan keluhan perut

membesar dan keras sejak 5 bulan yang lalu, namun baru terasa semakin parah 3

minggu yang lalu.

Pasien juga mengeluh sesak napas sejak perut membesar. Sejak 1 minggu yang lalu

pasien tidur dengan 3 bantal. Sesak napas memberat dengan aktivitas ringan seperti

berjalan, dan membaik dengan istirahat, DOE (+).

Nyeri dada (-),

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami gejala sesak napas sebelumnya, namun karena gejalanya

masih dianggap ringan pasien tidak berobat. Pada tahun 2003 pasien mengalami

serangan jantung koroner namun setelah itu tidak pernah kontrol. Kemudian pada

tahun 2004 pasien mengalami serangan jantung lagi, dan semenjak itu pasien rutin

kontrol dan meminum Furosemid, dan pasien tidak ingat obat lainnya.

Riwayat Pengobatan

Di Rumah Sakit Sanjiwani di Gianyar, pasien didiagnosa:

Obs. Chest pain ec suspect Unstable Angina Pectoris

o Atrial Fibrillation

o Ventricular Extrasystole

Chronic Heart Failure

Chronic Liver Disease

Pasien telah menerima:

- IVFD NaCl 0,9% : RL = 1:1 8 tpm

- Furosemide 2 x 20 mg (pk. 08.00)

- Spironolacton 100 mg 1–1–0

- Aspilet 1 x 160 mg

- Ceftacidime 2 x 1 g

- ISDN 3 x 5 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dalam keluarga pasien.

Riwayat Sosial

Pasien pernah memiliki kebiasaan merokok hingga tiga bungkus perhari sejak SMP,

namun sudah berhenti setelah mengalami serangan jantung pada tahun 2003. Pasien

mengaku sesekali meminum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : sakit sedang

Gizi : cukup

Skor Nyeri : 0/10

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu aksila : 36,5 oC

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Saturasi Oksigen : 100% pada O2 nasal kanul 2 lpm

Berat badan : 70 kg

Tinggi badan : 170 cm

Pemeriksaan Umum

Mata : conjunctiva anemi (-/-), ikterus (-/-), odema palpebral (-/-), Isokor

Leher : JVP: PR + 4cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

tiroid (-)

Thorax : pergerakan dada simetris

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis: Normal

Palpasi : Iktus kordis: Normal

Thrill: (-)

Perkusi : Batas atas : ICS II

Batas bawah : ICS IV

Batas kanan : Parasternal line Dextra

Batas kiri : 3 cm lateral midclavicular line

Sinistra

Auskultasi : Suara jantung utama S1-S2 tunggal, irregular

Extra Systole: (-)

Gallop: (-)

Murmur: (+)

- Fase: Sistolik

- Lokasi: Apex, ICS IV Parasternal

sinistra

- Kualitas: Blowing

- Grade: III/VI

- Penjalaran: Aksila, sekitarnya

Opening Snap: (-)

Friction Rub: (-)

Paru : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Normal

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikular, Rhonki, Wheezing

Abdomen : Distensi (+), bising usus (-), ascites (+) permagna

Hepar tde, lien tde

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), jari tabuh (-/-),

Status Neurologis : tde

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG (29/04/2015)

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Interpretasi : Irama atrial fibrilasi, axis deviasi ke kanan, HR 70-100 x/menit

Gelombang P sde, PR interval sde, QRS complex duration > 0,12

s

R V5 + S V2 < 35 mm, R/S V1 > 1 mm, ST-T changes (-)

RSR’ V1 -V3, deep wide S lead I, aVL, V5 -V6 . VES (+).

Kesan : Atrial Fibrilation Normal Ventricular Response, Right Axis

Deviation, Complete Right Bundle Branch Block,

Ventricular Extrasystole Occasional

2. Thorax Photo (27/04/2015)

Thorax Photo PA

1. Cor : Kesan membesar, CTR 60%, aorta dilatasi dan elongasi

2. Pulmo : corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru tampak normal

3. Sinus pleura kanan kiri tajam

4. Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal

5. Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Cardiomegaly dengan dilatation et elongation aorta

3. Laboratorium

Darah lengkap (29/04/2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 13,27 103/μL 4,10 – 11,0 Tinggi

-Ne 63,92 % 47 – 80

-Ly 23,31 % 13 – 40

-Mo 8,24 % 2,0 – 11,0

-Eo 4,03 % 0 – 5,0

-Ba 0,5 % 0 – 2,0

RBC 4,07 106/μL 4,5 – 5,9 Rendah

HGB 11,35 g/dL 13,5 – 17,5

HCT 36,51 % 41 – 53 Rendah

MCV 89,71 fL 80,0 – 100,0

MCH 27,89 g/dL 26,0 – 34,0

MCHC 31,09 g/dL 31,0 – 36,0

PLT 223,4 103/μL 150 – 440

Kimia klinik (29/04/2015)


Na 133 mmol/l 136-145 Rendah

K 4,71 mmol/l 3,5-5,10

Cl 92,1 Mmol/l 95.00-110.00 Rendah

Ca 8,9 Mg/dl 8.80-10.20

Mg 1,19 Mg/dl 1.8-2.4 Rendah

BUN 14 mg/dL 8,00-23,00

Albumin 3,43 g/ml 3,40-4,80

Creatinin 0,9 mg/dL 0,70-1,20

SGPT 10,3 U/L 11.00-50.00 Rendah

SGOT 25,6 U/L 11.00-33.00

Hemostatis (29/04/2015)


PTT 10,9 detikNormal = perbedaan

dengan kontrol <2 detik

INR 1,01

Kontrol PTT 9,7 detik

APTT 45,2 detikNormal = perbedaan

dengan kontrol <7 detik

Kontrol APTT 31,3 detik

Analisis gas darah (29/04/2015)


pH 7,45 7,35-7,45

pCO2 48 mmHg 35,00-45,00 Tinggi

pO2 37 mmHg 80,00-100,0 Rendah

Beecf 9,4 mmol/L

HCO3- 33,4 mmol/L 22,00-26,00 Tinggi

SO2c 74 % 95%-100% Rendah

TCO2 34,9 mMol/L 24,00-30,00 Tinggi

V. DIAGNOSIS

1. CHF FC. III, ec susp .CAD

a. AF NVR

b. Susp. MR-TR

2. Obstruksi transaminitis susp. congestive hepatopaty

VI. TERAPI

1. IVFD NS 8 tpm

2. O2 nasal kanul 2 lpm

3. Furosemid 60 mg IV → drip 5 mg/jam

4. Bisoprolol 1 x 1,25 mg

5. Acetosal 1 x 80 mg

6. Simvastatin 1 x 20 mg

7. Spironolacton 1 x 25 mg

8. Captopril 3 x 6,25 mg

VII. PLANNING

1. Anti-coagulant Oral

2. Echocardiografi

3. Coronary angiografi

4. Lipid Profile

5. Na, K @ hari

6. Konsul Gastro di ruangan

7. DL ulang

8. UL

9. Liver Function Test

10. Monitoring Balance Cairan

Cbd Aritmia

Documents

Transcript of Cbd Aritmia