Carolina AcuñaPía Boza

Hainin ChuangCésar Hoffmann

Gonzalo PellizzariJaviera Péndola

Paciente Pluripatologí

a

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

• E.S.S.NOMBRE

• 74 años

EDAD

• Femenino

SEXO

79.5 KgPESO Sin informaciónESTATURA FONASAPREVISIÓN

Remota

Próxi

ma

ANAMNESIS

• Ex Pulmonar Auscultación MP+ SRA• Ex Cardiaco RR2T sin soplos• Abdomen

• Inspección: globoso• Palpación: palpo masa vesicular, resto de abdomen blando,

indoloro• Auscultación RHA ( + )• Blunberg ( - )

• Extremidades• Huesos y articulaciones Movilidad conservada• Examen vascular Edema (+++) Pulsos +/+ simétricos

 • Examen neuripsiquiatrico

• Orientada, vigil

• ECO Abdominal muestra vesícula en porcelana se sugiere COLECISTECTOMÍA

EXAMEN FÍSICO

• Síndrome Nefrótico Recurrente

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Confirmado por Biopsia Renal

FUNDAMENTO:•Anamnesis•Examen Físicos•Exámenes de Laboratorio

Biopsia:•GEFyS

Exámenes Inmunológicos:•ENA ( – )•ANA ( – )•Anti dsDNA ( – )•Crio globulinas ( – )

•Edema

•Proteinuria•Hipoalbuminemia

•Hiperlipidemia

PROBLEMASasociados al Síndrome Nefrótico

•Hiperglicemia

•Hipercoagulabilidad

•Hipertensión

METAS

• Controlar Edema

• Controlar Proteinuria

• Controlar niveles de colesterol y LDL

•Controlar Glicemia

•INR 2-3

•Normalizar Presión

¡PLAN TERAPÉUTICO!

• Tratamiento depletor : - Furosemida - Enalapril - Corticoesteroides - Espironolactona

PLA

N T

ER

APÉ

UTIC

OAl ingreso … estabilizar a la paciente

Albúmina

Paciente continúa con proteinuria e hipoalbuminemia

HOSPITALIZACIÓN día 25/01/2010

¡Son retirados al ingreso la digoxina, AAS y metformina!.

•Régimen liviano, 1650 calorías•Fragmin 5000 UI/12 hrs. 7500UI/12hrs*

•Prednisona 40 mg en la mañana y 20 mg en la noche

•Losartán 25 mg al día vo •Ciclosporina 100 mg cada 12 hrs vo

•Enalapril 5 mg cada 12 hrs vo•Furosemida 40 mg/1amp

•Nistatina 500.000 u cada 8 hrs. Colutorios y tragar

•Carvedilol 6.25mg cada 12 hrs vo•Espironolactona 25 mg/día vo (suspendido el día 12)

•Cotrimoxazol forte, 1 comprimido los días Lunes , Miércoles y Viernes

•Eutirox 75 ug al día vo •Neosintrom según cartilla* (10/02/2010)

•Atorvastatina 40 mg al día vo •Control nefrológico mediante exámenes:

•Insulina NPH, 40U pre desayuno y 12U pre almuerzo* (titulación comienzo con cristalina)

- Hemograma- Perfil bioquímico- Creatininemia

•HGT pre desayuno, pre almuerzo, pre cena•Omeprazol 20 mg/día vo

- Electrolitos plasmáticos- Orina completa- Urocultivo- Proteinuria de 24 hrs

PLA

N T

ER

APÉU

TIC

Odura

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SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE

• Perfil Bioquímico

• TTPa• INR

• Perfil lipídico• Electrolitos

• Proteinuria• Albuminemia• VFG• Creatinina

FUNCIÓN RENAL HIPERLIP

IDEMIA / HIPERTENSIÓN

GLICEMIACOAGULABILIDA

D

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Prednisona •Prednisolona•Metilprednisolona

Rechazada

Ciclosporina •Ciclofosfamida•Micofenolato•Tacrolimus•Clorambucilo

Rechazada

Neo-Sintrom® (acenocumarol)

•Warfarina Rechazada

Atorvastatina •Lovastatina•Pravastatina

Rechazada

• Función Renal:- Proteína en orina- Albúmina en sangre- Clearence- VFG

PARÁMETROS DE SEGUIMIENTOpost alta

Otros:-Glicemia-Perfil lipídico-Electrolitos plasmáticos-INR

Importante!Monitorizar Ciclosporina!

RECOMENDACIONES

AL PACIENTE

AL EQUIPO MÉDICO

• Paciente se da de alta el día 19/02/2010• Se niega a recibir COLECISTECTOMÍA por temor a

los riesgos asociados• Paciente firma consentimiento y declara en la ficha

clínica la responsabilidad de su decisión• Continúa con tratamiento indicado (el mismo

durante la hospitalización)

EPICRISIS

INDICACIONES

• Martindale: The Complete Drug Reference [CD-ROM] © 2007 The Pharmaceutical Press.• Mathieson PW. Proteinuria and Immunity - an overstated relationship? N Engl J Med 2008: 359; 23:

2492-94• Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, Ten Holder S, Jennette CE, Falk RJ, Jennette JC. Clinical and

pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis patholc variants. Kidney Int. 2006 Mar; 69(5):920-6

• Bagga A, Sinha A, Moudgil A. Rituximab in patients with the Steroid-resistant nephrotic syndrome. N Engl J Med 2007: 356; 26: 2751-52

• Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis: evidence based recommendations [MEDLINE:]. Kidney International - Supplement 1999; 70:S26-32. 10369192.

• Meyrier A, Simon P, Perret G, Condamin-Meyrier MC. Remission of idiopathic nephrotic syndrome after treatment with cyclosporin A [MEDLINE:]. British Medical Journal (Clinical Research Ed.) 1986; 292(6523):789-92. 3082443.

• Von Graffenried B, Feutren G, Schiess W, Rohrmann C, Brodehl J Meyrier A, et al. Safety and tolerability of cyclosporin A (Sandimmun) in idiopathic nephrotic syndrome [MEDLINE: ]. Clinical Nephrology 1991; 35 Suppl 1:S48-60. 1860268.

• Tune BM, Kirpekar R, Sibley RK, Reznuk VM, Grisworld WR, Mendoza SA. Intravenous methylprednisolone and oral alkylating agent therapy of prednisone-resistant pediatric focal segmental glomerulosclerosis: a long-term follow-up [MEDLINE:]. Clinical Nephrology 1995; 43(2):84-8. 7736683.

• Grcevska L, Dzikova S, Petrusevska G, Polenakovic M. Prednisone/cyclophosphamide treatment in adult-onset autosomal dominant familial focal segmental glomerulosclerosis (FSGS 1) [MEDLINE:]. Clinical Nephrology 2006; 65(6):461-2. 16792147.

• Goumenos DS, Tsagalis G, Meguid El Nahas A, Shortland JR, Davlouros P, Vlachojannis JG, et al. Immunosuppressive treatment of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: a five-year follow-up study [MEDLINE: ]. Nephron 2006; 104(2):c75-82. 16785738.

• Tarshish P, Tobin IN, Bernstein J, Edelmann CM Jr. Cyclophosphamide does not benefit patients with focal segmental glomerulosclerosis. A report of the International Study of Kidney Disease in Children Pediatr Nephrol l0:590-593, 1996.

REFERENCIAS

¿PREGUNTAS?

¿?

¿?

Personal:• AC x FA IAM 2003 con Bypass coronario, tratada con Digoxina• DM2 en tratamiento con metformina e insulina (± 6años)• HTA en tratamiento (± 6 años)• Hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina• FA en tratamiento con TACO• Dislipidemia • Síndrome Nefrótico (año 2009)• Quirúrgicos:

• Apendicetomía• Bypass coronario 2003

ANAMNESIS REMOTA

Familiar:• Cáncer gástrico (padre)

• La paciente se presenta con edema de EEII (+++) y del resto del cuerpo más orina con espuma. Consulta en el policlínico en el Hospital San José donde luego es derivada al HCUCH por sospecha de recurrencia al Síndrome Nefrótico.

• Se solicita la realización de biopsia renal y estudios inmunológicos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

HÁBITOS•Tabaco ( - )•OH ( - )•Drogas ( - )

EXÁMENESFunción Renal

Orina08-02-2010

09-02-2010

15-02-2010

Unidad

Referencia

Proteina cuantitativa 2682 399 1939 mg/dL <12Creatinina cuantitativa 665 10.3 89.2 mg/dL  Electroforesis de Proteina

01-02-2010Orina:Se observa proteinuria no selectiva

Suero:Hipoproteinuria, hipoalbuminemia, disminución de α1 globulinas

12-02-2010

15-02-2010

19-02-2010

Unidad

Referencia

Creatinina 1.32 1.1 1.2 mg/dL 0.7-1.2VFG 41.88 51.69 46.75 ml/min   (MDRD)          

EXÁMENESCoagulabilidad

Tiempo de Protombina

12-02-2010

15-02-2010

17-02-2010

19-02-2010 Unidad

Referencia

TP 31.8 32.3 22.9 29.4segundo

s 26-36Actividad TP 35.7 35.1 50.2 38.7 %  INR 2.81 2.85 1.99 2.59    

Plasma concentrado

08-02-2010

09-02-2010

19-02-2010 Unidad Referencia

TTPa 30.00 37.9 26.2 segundos 26-36

EXÁMENESPerfil Lipídico / Electrolitos

Perfil Lipídico25-01-2010

09-02-2010 Unidad

Referencia

Colesterol Total 427 298 mg/dL <200HDL 54 62 mg/dL 40-60LDL 311.8 195.8 mg/dL 0-140TG 306 151 mg/dL <150Factor de riesgo 7.91 4.65    

Electrolitos

12-02-2010

15-02-2010

19-02-2010

Unidad

Referencia

Na 135 132 127 meq/L 137-145K 5.3 4.4 5.9 meq/L 3.5-5.1Cl 101 102 101 meq/L 98-107

Perfil Bioquímico 27-01-2010 01-02-201019-02-2010 Unidad

Referencia

Glucosa 86 149 262 mg/dL 75-100

Nitrógeno Ureico 16 18 46 mg/dL 7 - 17

Ácido úrico 5,3 4,7 4,7 mg/dL 2,5-7,5

Calcio 8 7,8 8,3 mg/dL 8,4-10,2

Fósforo 3,8 3,7 4,3 mg/dL 2,5-4,5

Proteinas Totales 4,2 4,5 3,9 gr/dL 6,3-8,2

Albúmina 1,8 2,4 1,7 gr/dL 3,5-5,0

Colesterol Total 498 319 321 mg/dL <200

Bilirrubina Total 0,2 0,13 0,1 mg/dL 0,2-1,3

GOT 27 32 16 U/L 14-36Fosfatasas alcalinas 159 116 100 U/L 38-126

LDH Total 707 514 709 U/L 313-618

EXÁMENESPerfil Bioquímico

Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

7:00Antes del desayuno

EutiroxInsulina NPH

40UHGT

EutiroxInsulina NPH

40UHGT

EutiroxInsulina NPH 40U

HGT

EutiroxInsulina NPH

40UHGT

EutiroxInsulina NPH

40UHGT

EutiroxInsulina NPH

40UHGT

EutiroxInsulina NPH 40U

HGT

9:00

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilol

Prednisona 40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

EnalaprilCarvedilolPrednisona

40mgCiclosporina

Nistatina

Antes del almuerzo

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

Insulina NPH 12 U

HGT

15:00Prednisona

20mgNistatina

Prednisona 20mg

Nistatina

Prednisona 20mgNistatina

Prednisona 20mg

Nistatina

Prednisona 20mg

Nistatina

Prednisona 20mg

Nistatina

Prednisona 20mg

Nistatina

17:00Cotrimoxazol

forteCotrimoxazol

forteCotrimoxazol

forte

Antes de la cena

HGT HGT HGT HGT HGT HGT HGT

21:00

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

LosartánEnalapril

CarvedilolAtorvastatinaCiclosporina

Nistatina

• Administrar Neosintrom según cartilla. • Día lunes control en hospital San José.• Llevar una agenda de registro de toma de medicamentos (factor

olvido)• Utilizar pastillero según las horas.• Que la paciente utilice reloj o una alarma.• Enseñar a la paciente como debe administrarse los

medicamentos. Evaluar problemas de deglución o moler los comprimidos.

• Seguir la dieta hipocalórica recomendada.• Recomendar consumo de fibra y fitoesteroles.• Cumpla con los exámenes que se le piden.• No consumir jugo de pomelo.• Paciente alude problemas visuales lo que afecta administración

de insulina, por lo que recomienda asistencia de un tercero.

RECOMENDACIONES…a la paciente

• Educar al paciente (Patología y Terapia)• Cumplir con parámetros de seguimiento• Monitorización del tratamiento • Incluir Omeprazol dentro la lista de medicamentos

indicados al alta

RECOMENDACIONES…al equipo médico

INDICACIONES al alta•Reposo relativo•Régimen liviano, 1650 calorías•Losartán 25 mg al día vo•Enalapril 5 mg cada 12 hrs vo•Carvedilol 6.25mg cada 12 hrs vo•Eutirox 75 ug al día vo•Atorvastatina 40 mg al día vo•Insulina NPH, 40u pre desayuno y 12 u pre almuerzo•HGT pre desayuno, pre almuerzo, pre cena•Prednisona 40 mg en la mañana y 20 mg en la noche•Ciclosporina 100 mg cada 12 hrs vo•Nistatina 500.000 u cada 8 hrs. Colutorios y tragar•Cotrimoxazol forte, 1 comprimido los días Lunes , Miércoles y Viernes•Neosintron según cartilla. Control día lunes en hospital San José•Control con equipo de diabetes durante la próxima semana