UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MDICASHOSPITAL GENERAL DE ACCIDENTES CEIBAL IGSS.TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIADR. RIVERA

Lesiones por Inyeccin de Alta Presin en la Mano

ELDER ISAAS PIRIR SUNNCARN 201010389

Caso Interesante

Mdulo de Miembro SuperiorLesiones por Inyeccin de Alta Presin en la Mano

Datos Generales: Paciente: R.P.L No. de Afiliacin: 140304176 Fecha de Ingreso: 18/05/2014 Edad: 32 aos Sexo: Masculino Diestro Ocupacin: Mecnico Industrial O/R: Ciudad Capital Motivo de Consulta: Herida en dedo medio izquierdo de 2 horas de evolucin.

Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere, que dos das antes a consultar, se encontraba revisando una maquina conectada a compresor de aire, para realizar trabajos de pintura, cuando accidentalmente acciona la mquina, causndose una lesin de alta presin en la mano, sin embargo dicha maquina no estaba cargada con pintura, debido a eso el paciente inicia con mucho dolor en el dedo, as como rubor, calor y edema en dedo medio de mano izquierda, por lo que decide consultar.

Antecedentes: Familiares: No Refiere Patolgicos: Mdicos Quirrgicos Alrgicos NO REFIERE Traumticos NO TABAQUISMO

Revisin por sistemas No refiere

Examen Fsico: Peso: 70 kg.Talla: 1.70 mts.Pulso: 89 por minuto Temperatura: 37 C.P/A: 120/60 mmHg. Respiraciones: 26 por minuto. Paciente afebril, piel hidratada, normocfalo, fosas nasales permeables, no lesiones, tabique nasal central, no crepitos, no deformidad, pirmide nasal estables, sonda de Silastic en adecuada posicin, cavidad oral con mucosas rosadas, hmedas, cuello mvil, simtrico, no masas palpables. Trax simtrico, expandible, no utilizacin de msculos accesorios, corazn rtmico, sincrnico con los pulsos, no soplos audibles; buena entrada de aire bilateral, no ruidos patolgicos. Abdomen plano, ruidos gastrointestinales de intensidad normal, blando, depresible, no defensa muscular involuntaria, no visceromegalia, no signos de irritacin peritoneal. Genitales adecuados para edad y gnero de paciente. Extremidades mviles, simtricas, dedo medio de mano izquierda con aumento de tamao, presencia de lesin longitudinal de +/- 1 cm en pliegue interfalangico proximal, rubor y hematoma perilesional, duro a la palpacin, movilidad activa y pasiva de articulacin interfalangica proximal con dificultad y dolor. Pupilas isocricas, fotoreactivas, Glasgow de 15 puntos (0: 4 V: 5 M: 6); reflejos osteotendinosos 2/4.

Estudios Radiolgicos

PLAN INICIALPlan DiagnsticoImpresin Clnica:1. HERIDA DE ALTA PRESION POR PISTOLA DE INYECCIN EN DEDO MEDIO DE MANO IZQUIERDA

Diagnsticos Diferenciales1. Fractura de falange 2. Celulitis3. Sndrome compartamental

Plan Teraputico: Ingreso a sala de operaciones para exploracin de herida, lavado y desbridamiento. Profilaxis tetnica Evitar bloqueo digital No usar hielo para optimizar perfusin

Desbridamiento Quirrgico: Desbridamiento exhaustivo Descompresin de compartimientos Exploracin e incisin de vainas tendinosas Irrigacin con solucin salina Incisiones digitales palmares de Bruner Desbridamiento de todo el tejido desvitalizado e inyectado Preservar estructuras neurovasculares

NOTA OPERATORIA: Hallazgos: Edema moderado blando Piel brillosa Calor local Lavado y desbridamiento: Abordaje en escalera Se eleva tejido celular subcutneo Irrigacin con 2000 ml de solucin salino Se afronta con puntos de colgajo

Cuidado Post Operatorio Movilizacin temprana Sumergir en iodo-povidona o agua estril Terapia fsica intensiva

REVISIN BIBLIOGRAFICA

Las heridas por inyeccin a alta presin, se describieron antes en el ao de 1937 por el mdico ingls Rees, quien inform sobre un mecnico que sufri una lesin por inyeccin de alta presin de aceite de combustible mientras probaba un motor de avin disel. A pesar de una apariencia benigna de la lesin en el dedo involucrado, con sangrado mnimo en la porcin de la falange distal, el tejido se necroso posteriormente, llevando a la amputacin del dedo.

EpidemiologaLas pistolas de alta presin se utilizan para inyectar pintura, grasa, hormign, plstico y combustible. Las heridas por inyeccin son, afortunadamente, relativamente raras. En promedio, 1 de 600 traumas de mano son de por lesiones de alta presin, y un promedio de 1 a 4 pacientes se presentan a grandes centros de ciruga de mano al ao por esta causa.Es ms comn en hombres, generalmente involucrados en limpieza de pistolas industriales de pintura, aceite o combustible, y las lesiones son a menudo cuando el operador sostiene e intenta limpiar la boquilla de las pistolas con el dedo o con un trapo.La lesin es ms comnmente en la mano dominante, y > del 50% de estas lesiones son el dedo ndice.FisiopatologaEl dao a los tejidos por inyeccin de alta presin es multifactorial, y el proceso de lesin puede ser dividido en cuatro componentes principales: (1) lesin inicial, (2) la irritacin qumica, (3) la inflamacin, y (4) la infeccin secundaria.

Lesin InicialLa fuerza introducida a travs de la presin de inyeccin, es la causa precipitante de la lesin y puede variar de 3,000 a 10,000 psi, con velocidades de hasta 400 millas por hora, pudiendo ser an mayor la presin, en caso de mal funcionamiento o un bloqueo de la boquilla.Las lesiones son menos graves cuando una pequea distancia separa la fuente de inyeccin de la piel, sin embargo, chorros de alta presin pueden penetrar e infiltrar los tejidos subcutneos, incluso sin contacto corporal directo.La fuerza de la inyeccin lleva a la diseccin del tejido a lo largo de planos de menor resistencia, que tienden a seguir los paquetes neurovasculares. Si se encuentra una vaina del tendn fibroso, tal como las articulaciones anulares ms gruesas, la sustancia inyectada normalmente se desva y pasa alrededor del tendn y del hueso subyacente. Sin embargo, si penetra en las membranas ms delgadas que cubren las articulaciones de la mano, el material inyectado puede distender y destruir la propia vaina del tendn. La lesin vascular a travs de la compresin, disminucin de la presin de perfusin, la hipertensin venosa y la fuga capilar, inicia un ciclo de inflamacin, edema, y una mayor compresin, como un sndrome compartamental tpico. Reaccin qumica secundaria al material inyectado inicia un segundo golpe con una respuesta inflamatoria violenta de aumento de la lesin. Esto causa ciclos que incrementan ms la presin tisular, comprometen el flujo sanguneo, causan vasoespasmo, trombosis, y en ltima instancia la isquemia.

Irritacin QumicaLas sustancias ms comnmente inyectadas son pintura, grasa, lquido hidrulico, disel, pintura, tiner, tolueno, plstico, parafina y cemento. Algunas de esas sustancias son intrnsecamente citotxicas, causando necrosis e iniciando respuesta inflamatoria.

Respuesta Inflamatoria SistmicaCambios granulomatosos sustituyen tejido conectivo y grasa normal con tejido de granulacin proliferativa, y han sido observados en inyecciones de aceite, disel y trementina en tejidos humanos y animales.Adems contienen macrfagos y vacuolas del material inyectado.

Infeccin SecundariaLa inoculacin del tejido puede ocurrir durante la inyeccin, lo que lleva a la infeccin secundaria que se ve facilitado por un entorno isqumica y necrosis tisular.Sin embargo, algunos autores consideran que la infeccin bacteriana segundaria es rara, y que el material qumico inyectado, no es compatible con el crecimiento bacteriano.

Presentacin ClnicaInicialmente, solo pequeas lesiones puntiformes pueden ser apreciadas en la piel, con mnimo o ningn dolor. Tal presentacin inocua de la herida, y sin dolor, puede conducir a los pacientes a retrasar la evaluacin mdica.En promedio retrasan el tiempo de consulta con un mdico 9 horas. Sin embargo, como la inflamacin, el dolor y las parestesias comienzan al disminuir la perfusin, y la urgencia clnica se vuelve obvia, cuando el dedo se pone hinchado, edematoso, tenso, plido y fro.

Manejo InicialEl manejo inicial consiste en Realizar Rayos X Evaluar si existe leucocitosis como parte de una reaccin inflamatoria sistmicaProfilaxis TetnicaEvitar Bloqueo digital, para prevenir mayor aumento de presin en el tejidoNo usar hielo, para optimizar de esta manera la perfusin que se encuentra disminuida

TratamientoManejo Conservadorste es reservado nicamente, para inyecciones por aire, agua, o vacunas de pollo.

Desbridamiento Quirrgico Desbridamiento exhaustivo Descompresin de compartimientos Exploracin e incisin de vainas tendinosas Irrigacin con solucin salina Incisiones digitales palmares de Bruner Desbridamiento de todo el tejido desvitalizado e inyectado Preservar estructuras neurovasculares

BIBLIOGRAFA

1. Melvin P. Rosewasser, MD; David H. Wei, MD, MS. High-pressure injection injuries to the hand. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. From the department of orthopedic surgery, Columbia University Medical Center, New York. Marzo 2,014.