1.- Esquematice y explique los mecanismos bioqumicos de produccin de los signos y sntomas.

Infeccin viral (enterovirus)

Deshidratacin Taquicardia Signo del pliegue somnolencia vmitos alimenticios fontanela deprimida

Diarrea acuosaAlteracin de absorcin intestinal

Prdida de aguaPrdida de electrlitos

Diarrea sanguinolenta Infeccin BacterianaShigela o ECEI, ECEA, etc

Sistema inmunolgico deprimido

Malnutricin Protica Calrica

Talla baja, queilosis, extremidades poco desarrolladas, piel rugosa.Mal estado Nutricional (MEN)

Alimentacin con leche de vaca

No contiene lactoferrina, lisozima, IgA secretoria, ligandos para la vitamina B12 y el cido flico, y otras protenas con funciones de defensa frente a las infecciones, enzimticas, factores de crecimiento y sustancias con accin hormonal.

Diarrea acuosa

Signos y SntomasDiarrea amarillenta verdosa con moco y sangreVmitos alimenticiosIntolerancia a los alimentosNo recibe pechoRecibe leche de vaca y agua de arroz

Pulso: 124 x minutoPeso 4 kgTalla 59 cmSomnoliento, quejumbrosoMEN, MEGMucosas orales secasQueilosis, llanto sin lgrimasPiel plida seca rugosa descamativa, elasticidad disminuida, signo del pliegue

El tracto gastrointestinal secreta diariamente 7 litros de lquido de los cuales son reabsorbidos en su mayora, quedando slo unos 200 g en las heces.

En la diarrea se presenta un desequilibrio entre la absorcin y secrecin intestinal de lquidos, como consecuencia del cual aumenta el volumen de las deposiciones.

En el intestino la absorcin de agua se asocia a la de los iones Na+. Por mecanismo pasivo, el sodio se transporta junto con el cloro y la glucosa. El agua sigue a los anteriores para mantener la osmolaridad intracelular.

Estos mecanismos dependen en gran parte de los gradientes de Na+ a travs de la membrana apical de las clulas epiteliales intestinales, producidos por la bomba ATP asa de NA/K localizada en la membrana. El K se absorbe por un mecanismo adiciona, intercambindose por iones H+ y Ca ++. Puesto que en las diarreas el mecanismo de cotransporte de Na+ y glucosa permanece ntegro, el tratamiento de rehidratacin por va oral, con la administracin de una solucin de sodio y glucosa permite, no solo el aporte de iones y nutrientes, sino, adems, la reposicin hdrica de forma ms eficaz que con la ingestin de slo agua.

Adems de la funcin absortiva, el intestino tiene una funcin secretora- El cloro se secreta en las criptas intestinales y por un mecanismo pasivo, le siguen el Na, el K y el agua. El CO3H se secreta en el duodeno, el intestino delgado, bilis y pncreas. En el intestino delgado el CO3H es el in dominante, lo cual probablemente a travs de un mecanismo de intercambio, facilita la conservacin de cloro.

Los mediadores neurohormonales influyen en la absorcin, secrecin de agua y de iones en el intestino delgado. Secretina, serotonina, calcitonina, glucagn y sustancia P, estimulan la secrecin, adems del pptido intestinal vasoactivo VIP y las prostaglandinas. El movimiento del colon es el principal regulador de la funcin abaortiva y secretora a la vez que condiciona la flora bacteriana, que tiene una importancia fisiolgica esencial. En el ciego y el colon ascendente se realiza la mayor parte de la absorcin y en l tienen lugar movimientos antiperistlticos, por lo que el contenido intestinal se almacena mucho tiempo, mientras que en el colon transverso y descendente los movimientos peristlticos impulsan el contenido fecal en sentido distal. Al igual que el intestino delgado, en el colon existe un mecanismo de absorcin de Na, pero en el colon la absorcin es por un mecanismo activo dependiente de la ATP asa de Na+/K+, y no se acompaa de cotransporte de aniones ni de intercambio de cationes. El transporte de iones y la motilidad, estn regulados por mecanismos neurolgicos y no neurolgicos. El estmulo parasimptico aumenta el peristaltismo y la secrecin de iones, mientras que el estmulo adrenrgico aumenta la absorcin de iones e inhibe la estimulacin colinrgica.La llegada de heces al recto, produce una distensin aguda del mismo , que inicia el mecanismo de defecacin. La contraccin del esfnter anal externo por un mecanismo de control voluntario del msculo estriado es capaz de retrasar la defecacin de modo voluntario. La relajacin simultnea de ambos esfnteres interno y externo permiten la evacuacin de las heces Leche de Vaca

La leche de vaca debe ser modificada, para poder ser administrada a los lactantes, de una manera considerable. La leche de vaca contiene mayor proporcin de casena y menor de protena srica y nitrgeno no proteico que la leche humana. Del mismo modo, existe tambin menor concentracin de taurina en la leche de vaca. Esto hace que haya que tener precaucin a la hora de aportar protenas con similar calidad y valor nutricional a las de la leche materna. Se ha observado que la suplementacin de taurina puede prevenir la aparicin de hiperaminoacidemia en recin nacidos a trmino alimentados con frmulas basadas en leche de vaca que contienen grandes cantidades de protenas.Adems se sabe que la taurina ejerce un papel importante en el desarrollo cerebral y retiniano.La leche materna contiene mayor cantidad de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga que la leche de vaca, por lo que se ha omitido la grasa de la leche de vaca en la elaboracin de las frmulas para permitir la adicin de aceites vegetales, ms ricos en cidos grasos poliinsaturados.

Diferencias de composicin que existen entre la leche de mujer y la leche de vaca.

Energa. La densidad calrica es similar (70 kcal/ 100 ml); sin embargo, cuando se analiza su composicin qumica pueden observarse diferencias notables.Protenas. La leche de vaca tiene un contenido proteico (3,3-3,5 g/dl) tres veces superior al de la leche de mujer (0,9-1,1 g/dl). Sin embargo, es evidente que el alto valor proteico de la leche de vaca no tiene un significado til en cuanto al nio se refiere. Todo lo contrario, su presencia supone un mayor esfuerzo digestivo con el consiguiente riesgo de un trastorno gastrointestinal, al tiempo que para su metabolismo implica una sobrecarga renal. Es importante es reconocer que las diferencias entre una y otra no se limitan a un problema de cantidad, sino tambin de calidad: en la leche de vaca predomina la casena (82/18) y en la de mujer las protenas del suero (40/60 en leche madura y 50/50 en leche hipermadura o de lactancia avanzada), siendo su principal componente la -lactoalbmina, una protena en la sntesis de lactosa en la glndula mamaria. Por su gran cantidad de casena, la leche de vaca se coagula en el estmago de modo grosero, en grandes grumos que, por esta circunstancia, son difcilmente atacados por las secreciones gstricas, al ofrecer poca superficie para la actuacin de aquellas. Por otra parte, la leche de vaca es rica en -lactoglobulina, protena que no se encuentra en la leche de mujer y que es una de las principales responsables de la alergia a protenas de leche de vaca, y no contiene lactoferrina, lisozima, IgA secretoria, ligandos para la vitamina B12 y el cido flico, y otras protenas con funciones de defensa frente a las infecciones, enzimticas, factores de crecimiento y sustancias con accin hormonal.La leche de vaca es ms pobre que la leche de mujer en cistena, taurina y triptfano, y ms rica en tirosina y fenilalanina. Teniendo en cuenta que durante el periodo neonatal existe una inmadurez de los sistemas enzimticos encargados de la sntesis de los primeros y del metabolismo de los segundos, en los nios alimentados con leche de vaca se podran producir deficiencias o sobrecargas potencialmente peligrosas.De lo anteriormente referido se deduce que, para acercar la leche de vaca a la leche de mujer, son dos los principales cambios que habr que introducir: reducir su contenido proteico y corregir el cociente casena/protenas del suero. Con ello se consigue un aporte de protenas menor junto con una mejor digestin de las mismas, al mismo tiempo que un suministro de aminocidos similar al proporcionado por la leche de mujer.El nitrgeno no proteico est en cantidades muy bajas en la leche de vaca respecto de la leche de mujer (5% frente a 30%). Son muy diversas las sustancias que componen esta fraccin nitrogenada de la leche -amonio, urea, creatina, creatinina, aminocidos libres, aminoalcoholes, aminoazcares lpidos sialoconjugados, carnitina, poliaminas, pptidos, cidos nucleicos y cido rico-, pero no en todos los casos se sabe qu funcin desempean.S se conoce la funcin de algunos aminocidos, como la alanina que es un buen sustrato gluconeognico, la glutamina que es utilizada por el enterocito para obtener energa, la taurina, de gran importancia en la primera poca de la vida, o la carnitina, que participa en la oxidacin de cidos grasos, entre otras funciones metablicas. El patrn de nucletidos de la leche de mujer es muy distinto del de la leche de vaca y, aunque su papel no es completamente conocido, se sabe que facilitan la absorcin intestinal del hierro, favorecen el crecimiento de la bifidobacterias y limitan el de enterobacterias, participan en el metabolismo lipdico, asocindose su suplementacin con altos niveles de HDL y con un mayor contenido en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga de las fracciones lipdicas plasmticas y de las membranas celulares, influyen sobre la respuesta inmune tanto celular como humoral y favorecen la regeneracin, el crecimiento y la maduracin del intestino delgado

Hidratos de carbono. La leche de mujer (6-7 g/100 ml, 40% de la energa total) tiene un contenido mucho ms elevado que la leche de vaca (4-5 g/100 ml, 25% de la energa total), si bien en ambos casos el componente mayoritario es la lactosa.As pues, habr que enriquecer el producto en lactosa, que, adems de su funcin energtica, acta como estmulo para la maduracin de la actividad lactasa, supone la nica fuente de galactosa, y favorece la absorcin del calcio y el establecimiento de una microbiota bifidgena. Adems, el 10% de los hidratos de carbono de la leche humana son oligosacridos prcticamente ausentes en la leche de vaca (derivados de fucosa, glucosamina y galactosamina, inositol, factor de crecimiento de Bifidobacterium bifidum), entre cuyas funciones se encuentran promocionar la proliferacin de bifidobacterias, inhibir la adhesin bacteriana a las superficies epiteliales y participar en la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos cerebrales.Grasas. Proveen el 50% de las caloras de la leche, y las diferencias no son cuantitativamente llamativas (3,5-4 g/100 ml) entre leche de vaca y de mujer; sin embargo, las calidades de una y otra son muy diferentes. En la leche de vaca predominan los cidos grasos de cadena corta, y los de cadena larga son de tipo saturado. Por el contrario, en la leche de mujer escasean los primeros, y en cuanto a los segundos es rica en los de tipo no saturado.Adems, la grasa de la leche de mujer se absorbe mejor que la de la leche de vaca, ya que tiene menos cido esterico (7% frente a 13%) y ms cido palmtico esterificado en la posicin 2 de la molcula de glicerol (75% frente a 33%).La leche de mujer es ms rica en cido linoleico (3-6% frente a 1,2% del contenido energtico total), en cido -linolnico (0,5% del contenido energtico total), en cido oleico (36,4%)y en cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidnico y docosahexaenoico) imprescindibles para el desarrollo de la funcin neural y retiniana; sin embargo, el contenido en cido lurico y cido mirstico es significativamente menor que en la leche de vaca. La concentracin de colesterol es mayor en la leche de mujer que en la de vaca (30-40 mg/100 ml frente a 10-15 mg/100 ml), sin que se conozca bien si ello tiene importancia metablica.El patrn de ganglisidos glicoesfingolpidos que contienen cido silico que muestran una actividad inhibidora de las enterotoxinas- es diferente en los dos tipos de leche.De lo anteriormente referido se deduce que, si los lpidos de la leche de vaca son considerados poco tiles, habr que modificarlos para conseguir un patrn de cidos grasos similar al de la leche de mujer. En tal sentido se procede a desgrasar total o parcialmente la leche de vaca, reemplazando los lpidos por aceites vegetales (oliva, girasol, soja, palma, coco) ricos en cidos grasos esenciales y poliinsaturados. Tambin se han utilizado en ocasiones ciertas grasas animales (leo de cerdo) que guardan las caractersticas de que la estructura de sus triglicridos es semejante a la de los de la leche de mujer, con el cido palmtico en posicin interna.Minerales. La leche de vaca presenta en conjunto un contenido mineral tres veces superior al de la leche de mujer, si bien el anlisis individual muestra que algunos de estos minerales, tales como hierro, cobre, cobalto, yodo y manganeso, se encuentran en mayores cantidades en la leche de mujer.Este alto contenido mineral de la leche de vaca, junto con el mayor contenido proteico, representa para el lactante una mayor carga renal de solutos en unas edades de la vida en las que la funcin renal es inmadura, principalmente en su capacidad de concentracin, con la consiguiente amenaza de desequilibrios electrolticos, especialmente las temidas deshidrataciones hipertnicas.En calcio y fsforo, la leche de vaca es ms rica que la leche humana; sin embargo, los nios alimentados con leche de vaca, a pesar de recibir ms calcio, paradjicamente tienden a la hipocalcemia y al raquitismo. La razn de ello radica en que en el intestino existe una relacin inversa entre la absorcin de calcio y la de fsforo; por ello, la leche de mujer, con un cociente calcio/fsforo de 2,3, muy superior al de 1,3 de la leche de vaca, protege a los nios de la hipocalcemia ya que favorece la absorcin del calcio (75% frente a 20-30%).Adems, la pobreza en lactosa y el tipo de cidos grasos que contiene la leche de vaca que inducen la formacin de jabones clcicos son otros hechos que favorecen la aparicin de las alteraciones anteriormente referidas.El contenido de hierro no es muy alto en ninguna de las dos leches; sin embargo, su absorcin es mucho mejor desde la leche de la madre (50-70%) que desde la leche de vaca (10-30%). Aun as, se ha demostrado que los lactantes alimentados al pecho se benefician de la toma de dosis suplementarias de hierro en los primeros meses, que se manifiesta como un menor riesgo de padecer anemia y un mejor desarrollo neurolgico.

Vitaminas. El contenido vitamnico de la leche de mujer es suficiente para cubrir las necesidades del lactante. Respecto a la leche de vaca, el problema se centra no slo en su contenido, que ya de por s es inferior en algunas vitaminas en comparacin con la leche de mujer (A, E, C, niacina), sino en las prdidas que de estas vitaminas se producen en el curso de la recogida de la leche, en las diferentes etapas del tratamiento industrial y en su almacenamiento.

Factores funcionales. En la composicin de la leche de mujer destacan los factores funcionales presentes en ella, como hormonas hipofisarias, tiroideas y gastrointestinales (motilina, neurotensina), insulina, estrgenos, cortisol, somatomedina C, factores de crecimiento epidrmico y neural, etanolamina, fosfoetanolamina, nucletidos, interfern, y ms de 60 enzimas, que tienen funciones importantes en la sntesis, proliferacin y diferenciacin celular, as como en la maduracin y en la funcin de rganos y tejidos.Asimismo, la presencia de lactoferrina, lactoperoxidasa, lisozima, protena fijadora de vitamina B12, protena fijadora de cido flico, factor de resistencia antiestafiloccico, ganglisidos, oligosacridos, factor bifidgeno, nucletidos, macrfagos, neutrfilos, linfocitos e inmunoglobulinas, confiere a la leche de mujer propiedades de defensa frente a la infeccin. Muchos de estos factores favorecen el desarrollo de una microbiota intestinal en la que predominan bifidobacterias y lactobacilos, muy diferente de la microbiota intestinal que presentan los lactantes alimentados con frmula basada en la leche de vaca, en la que junto a bifidobacterias destacan bacteroides, clostridios y estreptococos.

La leche materna contiene una cantidad de protenas tres veces mayor que la recomendada. cerca de un 50% ms de sodio que el lmite superior del intervalo de seguridad de aporte de este mineral, slo dos tercios del aporte recomendado de hierro y slo la mitad del aporte recomendado de cido linoleico. La ingestin de leche de vaca tambin incrementa las prdidas hemticas intestinales y, por tanto, puede favorecer la aparicin de una anemia ferropnica. Los aportes de protenas y sodio en lactantes alimentados con leche desnatada son incluso mayores que con leche entera. el aporte de hierro es igualmente bajo y el de cido linoleico es muy bajo. Paradjicamente, aunque la razn ms frecuente para sustituir la leche entera por desnatada es la disminucin del aporte de grasa y caloras, el consumo energtico total de estos nios no es necesariamente ms bajo que el de los alimentados con leche entera o frmulas artificiales. mayores cantidades de sta o incrementando el aporte de otros alimentos.No se conoce con seguridad si las ingestiones elevadas de protenas y sodio de los nios alimentados con leche entera o desnatada son o no perjudiciales, si est claro que el escaso aporte de hierro es indeseable aunque la complementacin con hierro farmacolgico puede compensar este dficit. El bajo consumo de cido linoleico puede ser ms problemtico.Aunque parece que los sin tomas o signos de deficiencia de cidos grasos esenciales son infrecuentes tanto si el nio se alimenta2.- Con adecuado fundamento bioqumico, fundamente algunas hiptesis diagnsticas.a) Enfermedad diarreica viral (rotavirus) en el primer episodio por el tipo de diarrea acuosa y la frecuencia. El enterovirus ingresa al citoplasma del enterocito bien sea por endocitosis a travs del Vp4 (receptor de membrana) o penetracin directa. Una vez dentro el virus los endosomas se fusionan con los lisosomas que a su vez liberan enzimas proteolticas e hidrlisis de la capa proteica vp6 dejando libre en el citoplasma al core viral. Se inicia la replicacin viral por activacin de la RNA polimerasa viral (transcriptasa) que es el VP1 contenida en el core viral, se produce RNA mensajero que finalmente van a producir copias de los segmentos del RNA viral que contienen los genes para codificar las molculas estructurales y no estructurales. Una serie de pasos termina con la maduracin viral, lisis de la membrana celular del enterocito y liberacin de los virus al lumen intestinal.Una vez desarrollado el proceso de invasin se produce malabsorcin secundaria a la destruccin de los enterocitos, o por el efecto toxina viral like que hace que basta el simple contacto con la membrana del enterocito, el virus induce a diarrea. Posiblemente sea NSP4 el inductor de la diarrea o se active el sistema nervioso de la pared intestinal.Adems al necrosar el endotelio disminuyendo la produccin de enzimas y la capacidad para digerir hidratos de carbono, produce un aumento de la osmolaridad del lumen y una mayor secrecin de agua. Altera el transporte hidroelectrolitos.

Por otra parte, La leche materna puede proteger transitoriamene al nio al transmitir anticuerpos contra el rotavirus a travs de la leche materna pero el nio no ha recibido pecho y adems el patrn de nucletidos de la leche de mujer es muy distinto del de la leche de vaca y, aunque su papel no es completamente conocido, se sabe que facilitan la absorcin intestinal del hierro, favorecen el crecimiento de la bifidobacterias y limitan el de enterobacterias, factor adicional que contribuye a la invasin por enterovirus y bacterias.Se presenta un cuadro diarreico osmtico con prdida de lquidos y electrlitos. b) Enfermedad diarreica disentrica de origen bacteriano con cuadro inflamatorio de la mucosa intestinal. El estado nutricional, el dao e inflamacin producida por los enterovirus, la disminucin del sistema defensivo favorecen la proliferacin, crecimiento y desarrollo de bacterias enteropatgenas con la consiguiente persistencia del cuadro diarreico en esta ocasin por bacterias.Asimismo, la presencia de lactoferrina, lactoperoxidasa, lisozima, protena fijadora de vitamina B12, protena fijadora de cido flico, factor de resistencia antiestafiloccico, ganglisidos, oligosacridos, factor bifidgeno, nucletidos, macrfagos, neutrfilos, linfocitos e inmunoglobulinas, confiere a la leche de mujer propiedades de defensa frente a la infeccin. Muchos de estos factores favorecen el desarrollo de una microbiota intestinal en la que predominan bifidobacterias y lactobacilos, muy diferente de la microbiota intestinal que presentan los lactantes alimentados con frmula basada en la leche de vaca, en la que junto a bifidobacterias destacan bacteroides, clostridios y estreptococos.Algunas enterobacterias ocasionan deposiciones con moco o sangre por ejemplo shigela, EECP, yersinia, guardia y otros. La ECEP se adhiere a las fimbrias y luego acta a travs de toxinas o alteracin de las microvellosidades. La ECEI libera enterotoxinas y citotoxinas posee un plasmido similar al de shigella. Tambien la ECEH es nterohemorragica.Por lo tanto la diarrea infecciosa bacteriana posiblemente sea producida por Shigella ya que causa alrededor del 60% de los casos de disentera vistos en los servicios de salud.y causa casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida. Tambin puede tomarse en consideracin E. coli de las variedades hemorrgicas.c) Deshidratacin severa por la presencia de signos de descompensacin como taquicardia, piel seca, mucosas secas, signo del pliegue, somnolencia. Cuando se ha perdido hasta un 5% del peso corporal (deshidratacin de primer grado) hay disminucin de la turgencia de la piel, sequedad de las mucosas, irritabilidad y taquicardia. Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato. En total las prdidas de agua son superiores a las de electrolitos, lo cual debera producir con mayor frecuencia hipernatremia; esto no ocurre y en la mayora de casos se presenta una deshidratacin isotnica debido al efecto de la hormona antidiurtica generada por la reduccin del volumen circulatorio y la elevacin de la osmolaridad. Estos mismos factores estimulan el mecanismo de la sed. Adems, el estado catablico genera agua endgena, como un mecanismo de conservacin de agua que preserva la osmolaridad. En el desnutrido se agregan a este fenmeno la disminucin de las protenas circulantes y la expansin del lquido extracelular, las prdidas catinicas por diarreas prolongadas y la ingestin de agua en exceso de solutos. A ello se agrega la prdida del potasio que sale de la clula en intercambio con el sodio para eliminarse por la orina.d) Malnutricin Calrica principalmente ya que ha estado recibiendo con la leche de vaca el triple de protenas en relacin a la leche materna. Sin embargo, la calidad de las protenas y la deficiencia de hormonas, vitaminas y minerales han condicionado un crecimiento deficiente evidenciado por el peso bajo, el desarrollo deficiente de extremidades, la queilosis y la piel arrugada.Deficiencia de Zinc

3.- Sugiera medidas de tratamiento en base a sus conocimientos sobre: vitaminas, oligoelementos, agua, electrlitos y micronutrientes.a) Reposicin hidroelectroltica.Debe efectuarse reposicin de agua y electrlitos va parenteral para poder compensar las prdidas debido al compromiso intestinal adems de las ocasionadas por los vmitos que tambin originan prdidas de bicarbonato.Con la sintomatologa descrita se puede presumir que nos encontramos frente a una deshidratacin severa por lo que se debe efectuar reposicin con solucin polielectroltica a razn de 100 ml/kg dentro de las 3 primeras horas a razn de 50 ml. En la primera hora y 25 ml en las siguientes dos horas.

b) Tratamiento de la desnutricin globalEl abordaje habitual del tratamiento de la MPC comprende tres fases. La primera y relativamente breve (2448 horas) es una fase de establizacin. Durante esta fase, se corrige la deshidratacin, si existe, y se instaura un tratamiento antibitico para controlar las infecciones.Como se ha catalogado como diarrea presumiblemente por shiguela se puede administrar antibiticos como furazolidona o sulfametoxazol ms trimetoprima o eritromicina si existe indicios de campilobacter caso no remita.Se ha encontrado evidencias que el cinc disminuye el tiempo del cuadro diarreico por lo que se recomienda su administracin para ese fin adems de la inclusin de este oligoelemento a la dieta de reposicin.La segunda fase consta del mantenimiento de la antibioticoterapia, con las sustituciones oportunas cuando la combinacin inicial no ha sido eficaz, y la introduccin de una dieta que apone los requerimientos calricos y proteicos (75 cal/Kg y 1 g/kg/24 h de protenas), as como cantidades suficientes de electrlitos, minerales y vitaminas. Esta fase suele durar una semana o 10 das ms. Si el nio no es capaz de comer de una taza o un bibern, es preferible alimentarlo mediante una sonda nasogstrica antes que por va parenteral.Al final de la segunda fase, en general, cualquier edema existente ya ha sido movilizado, las infecciones estn bajo control, el nio muestra ms inters por su entorno y su apetito ha comenzado a volver a la normalidad. Es entonces cuando el nio puede pasar a la ltima fase de tratamiento, que consiste principalmente en alimentacin.De manera gradual se va aproximando a una dieta de recuperacin que aporte 1 50 kcal/kg/24 h y 4 g/kg/24 de protenas. Despus de la adaptacin a esta dieta, el nio puede ser alimentado a demanda. Una vez que se permite la alimentacin a demanda el aporte de energa y protenas puede ser considerable.El tratamiento con hierro no suele comenzar hasta esta fase final del tratamiento, para evitar la unin del hierro a los ya limitados depsitos de transferrina, lo que, a su vez, puede interferir en los mecanismos de defensa del husped relativos a las protenas. Tambin existe inquietud en cuanto a que el hierro libre, durante la primera fase del tratamiento, pueda exacerbar las lesiones por oxidacin, precipitando un kwashiorkor clnico o un kwashiorkor marsrnico en nios con marasmo clnico Administrar suplementos de vitaminas y minerales todos los das durante 2 semanas, que incluyan por lo menos el doble de la cantidad diaria recomendada de folato, vitamina A, zinc, magnesio, hierro y cobre.