10 Casos Clínicos en Prostodoncia

HISTORIA DEL CASOUn paciente masculino caucásico de 62 años de edad acude necesitando dentadura total superior e inferior para restaurar forma, función y estética. El mismo ha sido edéntulo en el maxilar superior durante los últimos 15 años y sus dientes anteriores inferiores fueron extraídos hace 8 meses. Asiste a consulta plateando como queja principal: “Necesito nuevos dientes (dentadura)”. La enfermedad actual del paciente indica que las dentaduras presentes estaban defectuosas y se movían al comer o hablar. El examen intraoral destaca tejidos orales moderadamente inflamados, relacionados con dichas dentaduras; sin embargo, la cantidad de hueso alveolar existente es adecuada para el soporte de las mismas.

Caso 1Tratamiento de un paciente edéntulo con prótesis dentales convencionales

Figura 1. Maxilar superior preoperatorio.

Figura 2. Maxilar inferior preoperatorio.

Historia médica• Diabetes:diagnosticadaalaedadde17años,bien

controlada con medicación.

Historia dental• Extraccióndelosdientesmaxilaressuperioreshace15

años y de los dientes anteroinferiores hace 8 meses; el paciente plantea que todas las extracciones fueron causadas por “enfermedad de las encías”.

• Elpacientesumergeladentaduraenaguadurantelasnoches pero no la cepilla; sin embargo, enjuaga su boca con un colutorio, a diario, antes de la reinserción de la dentadura.

• Sudietaesdescritacomonormal,peroenlosúltimostiempos consiste en alimentos blandos.

Medicaciones y alergias• Metformin(Glucophage)500mgdosvecesaldía.• Multivitamínicoadiario.

Revisión sistemática• DiabetesmellitustipoII.• Signosvitales:

�� Presión sanguínea: 129/78.�� Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto.�� Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto.

Historia social• Hábitotabáquico:cigarrillos,unpaquetealdíadesdela

edad de 15 años. • Alcohol:2-3pintasdecervezaadiario.

METAS Y OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE�� Manejar los tejidos blandos antes de la fabricación

de las prótesis.�� Determinar y restablecer la dimensión vertical de

oclusión (VDO) apropiada.�� Determinar la disposición anterior de los dientes

anteriores artificiales.�� Reconocer y tratar las secuelas más comunes de

la postinserción.

Clinical Cases in Prosthodontics. Leila Jahangiri, Marjan Moghadam, Mijin Choi and Michael Ferguson, © 2012 Blackwell Publishing Ltd.

TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EDÉNTULO CON PRÓTESIS DENTALES CONVENCIONALES

Casos Clínicos en Prostodoncia 11

• Drogasrecreacionales:niegahaberlasconsumido.

Examen extraoral• Cabeza:normocefálica,simétrica,sinmasasni

cicatrices.• Cuello:dentrodelímitesnormales.• Músculos:dentrodelímitesnormales.• ATM:sinbrincos,ruidosodoloresarticulares;rangode

movimiento dentro de la normalidad; no está presente desviación al abrir o cerrar.

Examen de los tejidos blandos• Labios:húmedos,simétricos;forma,tamañoycolor

normal, con una ligera queilitis angular.• Mucosa:ligeramenteinflamada;esposibleobservarel

Ducto de Stenson; no hay presentes masas, cicatrices o lesiones.

• Paladarduro:tamañoyformanormalconlapresenciadeuna estomatitis nicotínica.

• Paladarblando:ligeramenteeritematoso;tamañoyforma normales.

• Lengua:tamañoyformasnormales;nohaypresentesmasas, cicatrices, ni lesiones; presencia de cándida que al ser raspada deja una mucosa palatina eritematosa.

• Saliva:lucededensidadyconsistencianormales(elestudio de los tejidos blandos y de la tasa de flujo salival son importantes cuando se planifica y construye una nueva dentadura total).

• Pisodelaboca:DuctosdeWhartonfácilmenteobservables; no existen masas, cicatrices o lesiones (el estudio de los tejidos blandos y de la tasa de flujo salival son importantes cuando se planifica y construye una nueva dentadura total).

• Estudiodecánceroral:negativodeacuerdoconlossignos clínicos de cáncer oral (estudio importante debido a la historia de tabaco y consumo de alcohol).

Hallazgos clínicos/Enumeración de los problemas• Edentulismototal.• Higieneoralinadecuada.• Dentadurastotalesactualesinadecuadas.• Funciónmasticatoriapobre.

Diagnóstico• Edentulismototal.• Queilitisangular.• Candidiasis.• Estomatitisnicotínica.• Dimensiónverticaldeoclusión(VDO)insuficiente.

Factores determinantes para la toma de decisiones clínicas• Sedefinealedentulismocomolaausenciadedientes

y, usualmente, es el resultado de la caries dental y/o de

la enfermedad periodontal. La cresta alveolar residual a menudo es sometida a remodelado y reabsorción con un patrón poco predecible. Esto puede traer como resultado la inestabilidad de toda la dentadura artificial. Una altura y amplitud adecuada de la cresta debe ser cuidadosamente evaluada en la fabricación de las dentaduras totales (Slagter, Olthoff y colaboradores, 1992; Eklund y Burt 1994; Carlsson, 2004).

• Laretenciónycomodidaddeladentaduraserelacionandirectamente con los tejidos de sostén de la cresta alveolar residual. Una adecuada profundidad vestibular resulta crucial para un buen asentamiento basal de la base de la dentadura. Una dentadura defectuosa puede irritar la mucosa y producir un tejido blando redundante, conocido como épulis fissuratum o ulceraciones. Estas inflamaciones de los tejidos blandos pueden resolverse antes de la fabricación de las nuevas dentaduras y ciertamente antes de la toma de las impresiones finales. Esto puede lograrse mediante acondicionadores de tejidos blandos y ajustes correctivos a las dentaduras en uso. En aquellos casos en los que los ajustes correctivos no sean posibles, se recomienda descontinuar el uso de las dentaduras durante unas 48 a 72 horas antes de las impresiones finales (Lytle, 1957; Klein y Lennon, 1984; MacEntee, 1985).

• Ladimensiónverticalapropiadadeoclusióndebeserverificada tanto con los rodetes en cera, como en las distintas etapas de prueba de los dientes artificiales al momento de fabricar las prótesis totales. La presión de la base de la dentadura, especialmente si las fuerzas oclusales están distribuidas en forma irregular o si existe exceso de dimensión vertical de oclusión, puede causar una inflamación de bajo grado de la mucosa de soporte y del hueso alveolar subyacente. En la mayoría de los casos, esta inflamación es reversible (Davies, Gray y colaboradores, 2001).

• Unadimensiónverticaldeoclusióninsuficientepuedeser el resultado del establecimiento inapropiado de la dimensión vertical de oclusión durante la fabricación inicial de la prótesis, del desgaste dentario o de los cambios fisiológicos del hueso alveolar con el tiempo. La dimensión vertical insuficiente puede estar presente como una queilitis angular, dificultad al masticar, babeo, una oclusión pseudoclase III (Turrell, 1972).

• Laposicióndelosdientesartificialesanterosuperioresse basa en la estética y la fonética. Estos parámetros estéticos incluyen soporte labial, cantidad exposición incisal, inclinación axial, plano anterior de oclusión y simetría. Los parámetros fonéticos incluyen, pero no limitan, la pronunciación de los sonidos fricativos (“f” y “v”) y de los sonidos sibilantes (“s”) (Pound, 1977).

• Enelmomentodelainsercióninicialdelasnuevasdentaduras, el odontólogo debería enfocarse en lo apropiado de la adaptación del asentamiento basal,

CASO 1

12 Casos Clínicos en Prostodoncia

Figura 3. Disposición dentaria de la dentadura una vez finalizada.

1. Antes de realizar la impresión preliminar para la fabricación de dentaduras superior e inferior totales, se debería:

A. Realizar un examen intraoral integral para evaluar la cavidad oral y la salud de los tejidos blandos y duros que sustentarán las dentaduras.

B. Resolver cualquier inflamación o infección presente.C. Examinar la prótesis existente siempre que sea

posible.D. Todas son importantes.

2. ¿Qué factores etiológicos pueden contribuir con la queilitis angular del Señor Smith?

A. La presencia de cándida y de una dentadura defectuosa, con pérdida de la dimensión vertical de oclusión.

B. Una boca seca.C. Prácticas adecuadas de higiene oral.D. Una dentadura defectuosa con una dimensión vertical

de oclusión excesiva.

Figura 5. Dentaduras totales al momento de remisión o dada de alta del paciente.

Figura 4. Disposición dentaria de la dentadura una vez finalizada; lado derecho.

la eliminación de los bordes sobreextendidos de las dentaduras y en la presencia y aceptabilidad del sellado palatino posterior. Una vez establecido esto, la oclusión resulta más adecuadamente revisada durante los procedimientos de remonta (Landa, 1977; Ettinger y Scandrett, 1980; Shigli, Angadi y colaboradores, 2008).

• Lahigieneapropiadadiariadeladentadura,ademásde las citas de mantenimiento y seguimiento, resultan críticas para la salud a largo plazo de los tejidos orales. Esto ayuda a asegurar la calidad de vida de los pacientes edéntulos. El seguimiento anual debería ser enfático para los pacientes edéntulos, debido a que los cambios orales son un proceso biológico continuo (Chamberlain, Bernier y colaboradores, 1985).

Preguntas

TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EDÉNTULO CON PRÓTESIS DENTALES CONVENCIONALES

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3. El principal objetivo de las impresiones para una dentadura total es:

A. Eliminar el épulis fissuratum.B. Lograr la retención, estabilidad y soporte para la

dentadura y los tejidos blandos.C. La ayuda para la realineación de una dentadura

existente.D. La asistencia en la selección de los dientes para la

dentadura.

4. Las cubetas individuales, realizadas a partir de un modelo diagnóstico adecuado, deberían ser:

A. Fabricadas a partir de cubetas rígidas y dimensionalmente estables, y de bordes modelados.

B. Recortadas a partir de los 8 mm de la profundidad del vestíbulo, tomados según el modelo diagnóstico.

C. Construidas sin mango.D. Fabricadas para crear modelos finales

sobrextendidos.

5. Al tomar en cuenta el restablecimiento de la dimensión vertical de oclusión (VDO) apropiada ¿cuál planteamiento resulta cierto?

A. La VDO es la longitud vertical de la cara medida entre dos puntos arbitrarios seleccionados por encima y por debajo de la boca, cuando los dientes naturales o rodetes en cera se ubican en contacto en céntrica.

B. La VDO siempre es mayor que la dimensión vertical de descanso VDR.

C. La VDO y la distancia interoclusal no son iguales al VDR.

D. La VDO es también conocida como espacio libre.

6. Cuando se establece la oclusión en las dentaduras:

A. El plano oclusal puede ser establecido sin el paciente.B. Los registros de los bordes de la base y la oclusión

deben ser utilizados para determinar y establecer la dimensión vertical de oclusión.

C. La dimensión vertical de oclusión es igual a la dimensión vertical en descanso.

D. En los pacientes más ancianos, la dimensión vertical de oclusión es mayor que la dimensión vertical de descanso.

7. El fin de la prueba de los dientes anteriores durante la fabricación de las dentaduras totales, incluye la(s) siguiente(s) evaluación(es):

A. Estética, fonética, sostén de los tejidos blandos.B. Inclinación condilar, dimensión vertical de oclusión.C. Relación céntrica.D. Verificación de la dimensión vertical en reposo.

8. Cuando se crea un esquema oclusal bilateral balanceado, deben tomarse en cuenta las siguientes características:

A. Curva de compensación.B. Movimientos mandibulares excursivos.C. Contactos mediotrusivos y laterotrusivos.D. Todas las anteriores.

9. En la cita de remisión o dada de alta, el paciente se queja de que la “mordida no se siente bien”. Usted debería:

A. Remover la dentadura y aplicar anestesia tópica.B. Utilizar un papel de articular y ajustar intraoralmente.C. Realizar una remonta de laboratorio o clínica para un

equilibrio oclusal posterior.D. Ninguna de las anteriores.

10. El paciente regresa después de 3 semanas quejándose de problemas al hablar, especialmente con los sonidos “s”, los cuales suenan como la “th” (en pacientes angloparlantes; nota del traductor). ¿Qué podría haber causado esto?

A. Esto es parte del proceso normal de adaptación.B. Los dientes incisivos se ubican muy palatinamente. C. Los dientes están ubicados muy vestibularmente.D. Una dimensión vertical de oclusión insuficiente.