Case Report Buerger Disease

7/26/2019 Case Report Buerger Disease

1/18

[Type here]

CASE REPORT

BUERGERS DISEASE

Disusun oleh :

Ronny Saputra

Pembimbing :

dr. Henry Moesfairil, Sp.B

KEPAN!E"AAN SM# $M% Bedah

"S%D S&"EAN'

1


2/18

[Type here]

I. Identitas pasien

Nama : Tn. E

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Peniikan terakhir : !"

Peker#aan : Pe$a%ai s%asta

&lamat : Kp.'itamian$ kiul 3() *T *+ Ke,. 'an$kuan$

Ka. anun$

N/.*0 : 421

Tan$$al pemeriksaan : 5 &$ustus 2514

I. Anamnesis

Keluhan utama : Kehitaman paa #ari telun#uk tan$an kanan

*i%ayat Penyakit !ekaran$ :

Pasien atan$ ke p/liklinik eah *!U" !/rean$ en$an keluhan #ari

telun#uk tan$an kanan men$hitam se#ak ulan yan$ lalu. Keluhan

iahului /leh nyeri yan$ a%alnya hilan$ timul isertai %arnakemerahan6 lama kelamaan men#ai menetap. Nyeri #u$a irasakan ketika

tiur(istirahat sampai kaan$ tiak isa tiur. Pasien men$aku

seelumnya keluhan yan$ sama #u$a irasakan paa #ari kelin$kin$ kaki

kirinya yan$ telah ierikan /at-/atan 7tiak iin$at pasien8 i *!9!

sekitar tahun yan$ lalu.

Pasien mempunyai ri%ayat mer/k/k se#ak umur 25 tahun6 rata-rata

2 un$kus r/k/k setiap hariya sampai sekaran$. *i%ayat keluar$a en$an

keluhan yan$ sama isan$kal. *i%ayat penyakit ken,in$ manis isan$kal.

II. Pemeriksaan Fisik

Kesaaran : '/mp/s mentis

Kesan : Tampak !akit *in$an

Tana ;ital :

T" : 115()5 mm9$

Nai : kali(menit6 re$ular6 isi ,ukup

*espirasi : 22 kali(menit

!uhu : 36 5'

2


3/18

[Type here]

Status Generalis

Kepala : N/rm/,ephal

Mata :

K/n#un$ti;a : Tiak anemis

!klera : Tiak ikterik

Mulut :

T/nsil : T1-T1 Tenan$

Pharin$ : 9iperemis 7-8

Leher :

J

nspeksi : >ktus k/ris tiak terlihat

Palpasi : >ktus k/ris teraa

Perkusi : *eup6 atas #antun$ n/rmal

&uskultasi : J >->> re$uler6 murmur 7-86 =all/p 7-8

Pulmo

>nspeksi : !imetris6 alam keaaan statis an inamis

Palpasi : ?remitus ;/kal paa hemit/raks kanan- kiri

teraa simetris

Perkusi : !/n/r paa keua hemit/raks

&uskultasi : nspeksi : "atar

Palpasi :!upel6 NT(NK(NL -(-(-6 hepar an lien tiak

teraa memesar

Perkusi : Timpani i seluruh lapan$ a/men

&uskultasi : U 7@8 n/rmal

Ekstremitas :

Lihat status l/kalis

Status Lokalis

a(r i$iti >> manus eBtra : $an$ren 7@86 ulkus 7-86 pus 7-86eema 7@86 in$in 7@8

3


4/18

[Type here]

a(r i$iti < peis sinistra : teramputasi seatas

metatarsal

Status Vaskuler&.ra,hialis : @(@

&.raialis : @(C

&.ulnaris : @(@

'*T : D2

III. esume

!e/ran$ pria6 43 tahun atan$ en$an keluhan hiperpi$ementasi an

nyeri paa i$iti >> manus eBtra se#ak ulan !0*!. Keluhan isertai

nyeri persisten.

*i%ayat mer/k/k 7@8 se#ak 15 tahun yan$ lalu6 kira-kira 2 un$kus r/k/k

perhari. *i%ayat "0 7-8

!tatus $eneralis alam atas n/rmal

!tatus l/kalis : a(r i$iti >> manus eBtra : $an$ren 7@86 ulkus 7-86 pus 7-86

/eema 7@8

!tatus ;askular : &.ra,hialis : @(@

&.raialis : @(C

&.ulnaris : @(@

'*T : D2

IV. !ia"nosis #andin"

=an$ren a(r i$iti >> manus eBtra e, suspe,t uer$erFs isease

4


5/18

[Type here]

VI. $sulan pemeriksaan

-U!= /ppler

-&rteri/$raG

VII. !ia"nosis Ker%a

=an$ren a(r i$iti >> manus eBtra e, suspe,t uer$erFs isease

VIII. Penatalaksanaan

Umum : - erhenti an hinari mer/k/k( asap r/k/k

- Pera%atan luka

Khusus: - &ntii/tika

-


6/18

[Type here]

TI'(A$A' P$STAKA

Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1.Arteri

Arteri membaa darah dari jantun! dan disebarkan ke berba!ai jarin!an tubuh

melalui "aban!#"aban!n$a. Arteri $an! terke"il, diametern$a kuran! dari %,1 mm,

dinamakan arteriol. Persatuan "aban!#"aban! arteri dinamakan anast&m&sis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

End arteri anat&mik merupakan pembuluh darah $an! "aban!#"aban! terminaln$a

tidak men!adakan anast&m&sis den!an "aban!#"aban! arteri $an! memperdarahi daerah

$an! berdekatan. End arteri 'usn!si&nal adalah pembuluh darah $an! "aban!#"aban!

terminaln$a men!adakan anast&m&sis den!an "aban!#"aban! terminal arteri $an!

berdekatan, tetapi besarn$a anast&m&sis tidak "ukup untuk mempertahankan jarin!an

tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

(.)ena


7/18

[Type here]

)ena adalah pembuluh darah $an! men!alirkan darah kembali ke jantn!* ban$ak

vena mempun$ai kutub. )ena $an! terke"il dinamakan venula. )ena $an! lebih ke"il

atau "aban!#"aban!n$a, bersatu membentuk vena $an! lebih besar, $an! serin!kali

bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri pr&'unda tipe sedan! serin!

diikuti &leh dua vena masin!#masin! pada sisi#sisin$a, dan dinamakan venae cominantes.

3.+apiler

+apiler adalah pembuluh mikr&sk&pik $an! membentuk jalinan $an!

men!hubun!kan arteri&l den!an venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada

ujun!#ujun! jari dan ibu jari, terdapat hubun!an lan!sun! antara arteri dan vena tanpa

diperantai kapiler. Tempat hubun!an seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

Gambar 1. Anat&mi pembuluh darah

Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan $an! k&ntak lan!sun! den!an darah. apisan ini dibentuk

terutama &leh sel end&thel.

Tunica media. apisan $an! berada diantara tunika media dan adventitia, disebut ju!a

lapisan media. apisan ini terutama dibentuk &leh sel &t&t p&l&s dan and jarin!an elasti".

Tunica adventitia. -erupakan apisan $an! palin! luar $an! tersusun &leh jarin!an ikat.

)


8/18

[Type here]

Gambar 2. ist&l&!i pembuluh darah

Definisi

Pen$akit /uer!er atau Tr&mb&an!itis Obliterans 0TAO adalah pen$akit &klusi kr&nis

pembuluh darah arteri dan vena $an! berukuran ke"il dan sedan!. Terutama men!enai

pembuluh darah peri'er ekstremitas in'eri&r dan superi&r. Pen$akit pembuluh darah arteri dan

vena ini bersi'at se!mental pada an!!&ta !erak dan jaran! pada alat#alat dalam.

Pen$akit Tr&mb&an!itis Obliterans merupakan kelainan $an! men!aali terjadin$a

&bstruksi pada pembuluh darah tan!an dan kaki. Pembuluh darah men!alami k&nstriksi atau

&bstruksi seba!ian $an! dikarenakan &leh in'lamasi dan bekuan sehin!!a men!uran!i aliran

darah ke jarin!an.


9/18

[Type here]

Gambar 3./uer!er 2isease

Etiologi

Pen$ebabn$a tidak jelas, tetapi biasan$a tidak ada 'akt&r 'amilial serta tidak ada

hubun!ann$a den!an pen$akit 2iabetes -ellitus. Penderita pen$akit ini umumn$a per&k&k

berat $an! keban$akan mulai mer&k&k pada usia muda, kadan! pada usia sek&lah .

Pen!hentian kebiasaan mer&k&k memberikan perbaikan pada pen$akit ini.

alaupun pen$ebab pen$akit /uer!er belum diketahui, suatu hubun!an $an! erat

den!an pen!!unaan tembakau tidak dapat disan!kal. Pen!!unaan maupun dampak dari

tembakau berperan pentin! dalam men!aali serta berkemban!n$a pen$akit tersebut.

ampir sama den!an pen$akit aut&imune lainn$a, Tr&mb&an!itis Obliterans dapat memiliki

sebuah predisp&sisi !enetik tanpa pen$ebab mutasi !en se"ara lan!sun!. Seba!ian besar

peneliti men"uri!ai baha pen$akit imun adalah suatu endarteritis $an! dimediasi sistem

imun.

Patogenesis

-ekanisme pen$ebaran pen$akit /uer!er sebenarn$a belum jelas, tetapi beberapa

penelitian telah men!indikasikan suatu implikasi 'en&mena imun&l&!i $an! men!aali tidak

ber'un!sin$a pembuluh darah dan ila$ah sekitar thr&mbus. Pasien den!an pen$akit ini

memperlihatkan hipersensitivitas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, men!alami

penin!katan sel $an! san!at sensitive pada k&la!en tipe 4 dan 444, menin!katkan serum titer

anti end&thelial antib&d$ sel , dan merusak end&thel terikat vas&relaksasi pembuluh darah

peri'er. -enin!katkan prevalensi dari A#A5, A#A67, dan A#/6 $an! dipantau pada

pasien ini, $an! didu!a se"ara !eneti" memiliki pen$akit ini.

Akibat iskemia pembuluh darah 0terutama ekstremitas in'eri&r, akan terjadi

perubahan pat&l&!is : 0a &t&t menjadi atr&'i atau men!alami 'ibr&sis, 0b tulan! men!alami

&ste&p&r&sis dan bila timbul !an!ren maka terjadi destruksi tulan! $an! berkemban! menjadi

&ste&mielitis, 0" terjadi k&ntraktur dan atr&'i, 0d kulit menjadi atr&'i, 0e 'ibr&sis perineural

dan perivaskular, 0' ulserasi dan !an!ren $an! dimulai dari ujun! jari.


10/18

[Type here]

Manifestasi klinis

8ambaran klinis Tr&mb&an!itis Obliterans terutama disebabkan &leh iskemia. 8ejala

$an! palin! serin! dan utama adalah n$eri $an! berma"am#ma"am tin!katn$a.

Pen!el&mp&kan 9&ntaine tidak dapat di!unakan disini karena n$eri terjadi justru aktu

istirahat. $erin$a bertambah pada aktu malam dan keadaan din!in, dan akan berkuran!

bila ekstremitas dalam keadaan ter!antun!. Seran!an n$eri ju!a dapat bersi'at par&ksimal dan

serin! mirip den!an !ambaran pen$akit Ra$naud. Pada keadaan lebih lanjut, ketika telah ada

tukak atau !an!ren, maka n$eri san!at hebat dan menetap.

-ani'estasi terdini mun!kin klaudikasi 0n$eri pada saat berjalan len!kun! kaki $an!

pat&!n&m&nik untuk pen$akit /uer!er. +laudikasi kaki merupakan "ermin pen$akit &klusiarteri distal $an! men!enai arteri plantaris atau tibi&per&nea. $eri istirahat iskemik timbul

pr&!resi' dan bisa men!enai tidak han$a jari kaki, tetapi ju!a jari tan!an dan jari $an! terkena

bisa memperlihatkan tanda sian&sis atau rub&r, bila ber!antun!. Serin! terjadi radan! lipatan

kuku dan akibatn$a par&nikia. 4n'ark kulit ke"il bisa timbul, terutama pulpa phalan! distal

$an! bisa berlanjut menjadi !an!ren atau ulserasi kr&nis $an! n$eri.

Tanda dan !ejala lain dari pen$akit ini meliputi rasa !atal dan bebal pada tun!kai dan

pen&mena Ra$naud 0 suatu k&ndisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tan!an, kaki,

menjadi putih jika terkena suhu din!in. ;lkus dan !an!ren pada jari kaki serin! terjadi pada

pen$akit buer!er 0!ambar 7. Sakit mun!kin san!at terasa pada daerah $an! terkena.

Gambar 4. -ani'estasi +linis /uer!er 2isease

Perubahan kulit seperti pada pen$akit sumbatan arteri kr&nik lainn$a kuran! n$ata.

Pada mulan$a kulit han$a tampak memu"at rin!an terutama di ujun! jari. Pada 'ase lebih

15


11/18

[Type here]

lanjut tampak vas&k&nstriksi $an! ditandai den!an "ampuran pu"at#sian&sis#kemerahan bila

mendapat ran!san!an din!in. /erbeda den!an pen$akit Ra$naud, seran!an iskemia disini

biasan$a unilateral. Pada perabaan, kulit serin! terasa din!in. Selain itu, pulsasi arteri $an!

rendah atau hilan! merupakan tanda 'isik $an! pentin!.

Tr&mb&'lebitis mi!ran super'isialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum

tampakn$a !ejala sumbatan pen$akit /uer!er. 9ase akut menunjukkan kulit kemerahan,

sedikit n$eri, dan vena teraba seba!ai saluran $an! men!eras sepanjan! beberapa milimeter

sampai sentimeter di baah kulit. +elainan ini serin! mun"ul di beberapa tempat pada

ekstremitas tersebut dan berlan!sun! selama beberapa min!!u. Setelah itu tampak bekas

$an! berbenj&l#benj&l. Tanda ini tidak terjadi pada pen$akit arteri &klusi', maka ini hampir

pat&!n&m&nik untuk tr&mb&an!itis &bliterans.

8ejala klinis Tr&mb&an!itis Obliterans sebenarn$a "ukup bera!am. ;lkus dan

!an!ren terjadi pada 'ase $an! lebih lanjut dan serin! didahului den!an udem dan di"etuskan

&leh trauma. 2aerah iskemia ini serin! berbatas te!as $aitu pada ujun! jari kaki sebatas kuku.

/atas ini akan men!abur bila ada in'eksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda

selulitis.

8ambar 6 merupakan !ambar jari pasien pen$akit /uer!er $an! telah terjadi !an!ren.

+&ndisi ini san!at terasa n$eri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah $an!

tersebut.

Gambar . ;jun! jari pada /uer!er 2isease

Perjalanan pen$akit ini khas, $aitu se"ara bertahap bertambah berat. Pen$akit

berkemban! se"ara intermitten, tahap demi tahap, bertambah 'alan! demi 'alan!, jari demi

11


12/18

[Type here]

jari. 2atan!n$a seran!an baru dan jari mana $an! bakal terseran! tidak dapat diramalkan.

-&rbus buer!er ini mun!kin men!enai satu kaki atau tan!an, mun!kin keduan$a. Penderita

biasan$a kelelahan dan pa$ah sekali karena tidurn$a ter!an!!u &leh n$eri iskemia.

!riteria Diagnosis

2ia!n&sis pasti pen$akit Tr&mb&an!itis Obliterans serin! sulit jika k&ndisi pen$akit

ini sudah san!at parah. Ada beberapa kriteria $an! dapat dijadikan kriteria dia!n&sis

alaupun kriteria tersebut kadan!#kadan! berbeda antara penulis $an! satu den!an $an!

lainn$a.

/eberapa hal di baah ini dapat dijadikan dasar untuk mendia!n&sis pen$akit /uer!er :

1.Adan$a tanda insu'isiensi arteri

(.;mumn$a pria deasa muda

3.Per&k&k berat

7.Adan$a !an!ren $an! sukar sembuh

6.Ria$at tr&mb&'lebitis $an! berpindah

an! terkena biasan$a ekstremitas baah

?.2ia!n&sis pasti den!an pat&l&!i anat&mi

Seba!ian besar pasien 0=%#?%@ $an! menderita pen$akit /uer!er men!alami n$eri

iskemik ba!ian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari#jari kaki.

12


13/18

[Type here]

Gambar ".+aki dari penderita den!an pen$akit /uer!er. ;lkus iskemik pada jari kaki pertama,

kedua dan kelima. alaupun kaki kanan penderita ini kelihatan n&rmal, den!an an!i&!raphi aliran

darah terlihat terhambat pada kedua kakin$a.

Gambar #.Tr&mb&plebitis super'i"ial jemp&l kaki pada penderita den!an pen$akit buer!er.

Pen$akit /uer!ers ju!a harus di"uri!ai pada penderita den!an satu atau lebih tanda

klinis berikut ini :

a. Bari iskemik $an! n$eri pada ekstremitas atas dan baah pada laki#laki deasa

muda den!an ria$at mer&k&k $an! berat.

b.

+laudikasi kaki

".Tr&mb&'lebitis super'isialis berulan!

d.Sindr&m Ra$naud

Diagnosis $an%ing

Pen$akit /uer!er harus dibedakan dari pen$akit &klusi arteri kr&nik ater&skler&tik.

+eadaan terakhir ini jaran! men!enai ekstremitas atas. Pen$akit &klusi ater&skler&tik

diabetes timbul dalam distribusi $an! sama seperti Tr&mb&an!itis Obliterans, tetapi neur&pati

pen$erta biasan$a men!halan!i perkemban!an klaudikasi kaki.

Pemeriksaan Penun&ang

Tidak terdapat pemeriksaan lab&rat&rium $an! spesi'ik untuk mendia!n&sis pen$akit

/uer!er. Tidak seperti pen$akit vaskulitis lainn$a, reaksi 'ase akut 0seperti an!ka sedimen

eritr&sit dan level pr&tein C reakti' pasien pen$akit /uer!er adalah n&rmal.

13


14/18

[Type here]

Pen!ujian $an! direk&mendasikan untuk mendia!n&sis pen$ebab terjadin$a vaskulitis

termasuk didalamn$a adalah pemeriksaaan darah len!kap* uji 'un!si hati* determinasi

k&nsentrasi serum kreatinin, penin!katan kadar !ula darah dan an!ka sedimen, pen!ujian

antib&d$ antinu"lear, 'akt&r remat&id, tanda#tanda ser&l&!i pada CREST 0"al"in&sis "utis,

Ra$naud phen&men&n, skler&daktili and telan!iektasis sindr&m dan s"ler&derma dan

s"reenin! untuk hiperk&a!ulasi, s"reenin! ini meliputi pemeriksaan antib&di anti'&s'&lipid

dan h&m&"$stein pada pasien buer!er san!at dianjurkan.

An!i&!ram pada ekstremitas atas dan baah dapat membantu dalam mendia!n&sis

pen$akit /uer!er. Pada an!i&!ra'ii tersebut ditemukan !ambaran corkscrewD dari arteri $an!

terjadi akibat dari kerusakan vaskular, ba!ian ke"il arteri tersebut pada ba!ian per!elan!an

tan!an dan kaki. An!i&!ra'i ju!a dapat menunjukkan &klusi 0hambatan atau sten&sis

0kekakuan pada berba!ai daerah dari tan!an dan kaki.

Gambar '. Sebelah kiri merupakan an!i&!ram n&rmal. 8ambar sebelah kanan merupakan an!i&!ram

abn&rmal dari arteri tan!an $an! ditunjukkan den!an adan$a !ambaran khas "&rks"reD pada daerah

len!an. Perubahann$a terjadi pada ba!ian ke"il dari pembuluh darah len!an kanan baah pada

!ambar 0distribusi arteri ulna.

Penurunan aliran darah 0iskemi pada tan!an dapat dilihat pada an!i&!ram. +eadaan

ini akan mem!aali terjadin$a ulkus pada tan!an dan rasa n$eri.

14


15/18


16/18

[Type here]

)era*i

Terapi medis penderita pen$akit /uer!er harus dimulai den!an usaha intensi' untuk

me$akinkan pasien untuk berhenti mer&k&k. Bika pasien berhasil berhenti mer&k&k, maka

pen$akit ini akan berhenti pada ba!ian $an! terkena seaktu terapi diberikan. Sa$an!n$a,

keban$akan pasien tidak mampu berhenti mer&k&k dan selalu ada pr&!resivitas pen$akit.

;ntuk pembuluh darahn$a dapat dilakukan dilatasi 0pelebaran den!an &bat vas&dilat&r,

misaln$a R&nit&l $an! diberikan seumur hidup. Peraatan luka l&kal, meliputi men!&mpres

jari $an! terkena dan men!!unakan enim pr&te&litik bisa berman'aat. Antibi&ti"

diindikasikan untuk in'eksi sekunder.

Terapi bedah untuk penderita buer!er meliputi debridement k&nservati' jarin!annekr&tik atau !an!ren&sa , amputasi k&nservati' den!an perlindun!an panjan! maksimum

ba!i jari atau ekstremitas, dan kadan!#kadan! simpatekt&mi lumbalis ba!i telapak tan!an

atau simpatet&mi jari alaupun kadan! jaran! berman'at.

Revaskularisasi arteri pada pasien ini ju!a tidak mun!kin dilakukan sampai terjadi

pen$embuhan pada ba!ian $an! sakit. +euntun!an dari bedah lan!sun! 0b$pass pada arteri

distal ju!a msih menjadi hal $an! k&ntr&versial karena an!ka ke!a!alan pen"an!k&kan

tin!!i. /a!aimanapun ju!a, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada pembuluh darah

distal, bedah b$pass den!an pen!unaan vena aut&l&! sebaikn$a dipertimban!kan.

1


17/18

[Type here]

Gambar 1+./$pass arteri

Simpatekt&mi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien pen$akit

/uer!er. -elalui simpatekt&mi dapat men!uran!i n$eri pada daerah tertentu dan

pen$embuhan luka ulkus pada pasien pen$akit buer!er tersebut, tetapi untuk jan!ka aktu

$an! lama keuntun!ann$a belum dapat dipastikan.

Simpatekt&mi lumbal dilakukan den!an "ara men!an!kat palin! sedikit 3 buah

!an!li&n simpatik, $aitu Th1(, 1 dan (. 2en!an ini e'ek vas&k&nstriksi akan dihilan!kan

dan pembuluh darah $an! masih elastis akan melebar sehin!!a kaki atau tan!an dirasakan

lebih han!at.

Terapi bedah terakhir untuk pasien pen$akit /uer!er 0$aitu pada pasien $an! terus

men!k&nsumsi tembakau adalah amputasi tun!kai tanpa pen$embuhan ul"ers, !an!rene

$an! pr&!resi', atau n$eri $an! terus#menerus serta simpatekt&mi dan penan!anan lainn$a

!a!al. idarilah amputasi jika memun!kinkan, tetapi, jika dibutuhkan, lakukanlah &perasi

den!an "ara men$elamatkan tun!kai kaki seban$ak mun!kin.

/eberapa usaha berikut san!at pentin! untuk men"e!ah k&mplikasi dari pen$akit buer!er:

#8unakanlah alas kaki $an! dapat melindun!i untuk men!hindari trauma kaki dan panas

atau ju!a luka karena kimia lainn$a.

# akukanlah peraatan lebih aal dan se"ara a!resi' pada lula#luka ektremis untuk

men!hindari in'eksi

#-en!hindar dari lin!kun!an $an! din!in

#-en!hindari &bat $an! dapat memi"u vas&k&ntriksi

Prognosis

Pada pasien $an! berhenti mer&k&k, 57@ pasien tidak perlu men!alami amputasi*

apala!i pada pasien $an! berhenti mer&k&k sebelum terjadi !an!rene, an!ka kejadian

amputasi mendekati %@. al ini tentun$a san!at berbeda sekali den!an pasien $an! tetap

mer&k&k, sekitar 73@ dari mereka berpeluan! harus diamputasi selama peri&de aktu =

sampai ? tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple amputasi. Pada

1)


18/18

[Type here]

pasien ini selain umumn$a dibutuhkan amputasi tun!kai, pasien ju!a terus merasakan

klaudikasi 0n$eri pada saat berjalan atau 'en&mena ra$nauds alaupun sudah benar#benar

berhenti men!k&nsumi tembakau.

1

Case Report Buerger Disease

Documents

Transcript of Case Report Buerger Disease