Diapositiva 1

CASE REPORTMYASTHENIA GRAVIS

Dora Pradesa

H1AP09015

Pembimbing :

dr. Suryo Bantolo, S.Psi, M.Sc, Sp.S

BAB 1Pendahuluan

Myasthenia gravis (MG) adalah kelainan autoimun yang ditandai dengan kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka yang disebabkan oleh adanya autoantibodi terhadap reseptor acetylcholine (ACh) nikotinik pada neuromuscular junction (NMJ)

Myasthenia gravis merupakan kelainan yang cukup jarang dijumpai. Penyakit ini memiliki dua puncak kejadian, yang pertama antara 20 hingga 40 tahun yang didominasi wanita dan antara 60 hingga 80 tahun dengan perbandingan pria dan wanita yang seimbang.

BAB IIKASUS

II.1 Identitas Pasien

Nama: Ny. Emi Yunarti

Umur: 44 tahun

Alamat: Bengkulu

Pekerjaan: IRT

Pendidikan terakhir: SMA

Agama: Islam

MRS: 28 januari 2015 pukul 21.15 WIB

No. Medical Report: 67 17 22

II.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Sulit membuka kedua kelopak mata.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan batuk berdahak. Pasien susah untuk mengeluarkan dahak karena tidak memiliki kemampuan untuk mengeluarkan dahaknya. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan kedua mata susah untuk membuka. Pasien juga mengeluhkan susah menelan karena tenggororkan terasa lemas sehingga kesulitan untuk meminum obat. Pasien juga mengeluhkan agak susah untuk berbicara. Tiga jam sebelum masuk rumah sakit keluhan pasien semakin bertambah dengan disertai mual dan muntah kemudian pasien dibawa ke IGD RSMY.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien merupakan penderita myasthenia gravis dan sudah didiagnosis sejak 3 tahun yang lalu. Pasien sudah menjalani pemeriksaan dan pengobatan di RSCM. Pasien rutin meminum obat Mestinon 3 kali sehari.

R/ menggunakan OAT 5 tahun yang lalu dan dinyatakan tuntas

R/ dispepsia (+)

R/ hipertensi (-)

R/ DM (-)

R/ sakit jantung (-)

R/ stroke sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

II.3 Pemeriksaan Fisik

A. Status present

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Keasadaran: Compos mentis

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Nadi: 84x/menit

Pernapasan: 20x/menit

Suhu: 36,7C

GCS: E4M6V5

B. Status Generalis:

Kepala : Normochepaly, rambut tidak mudah rontok, berwarna hitam.

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Dalam batas normal.

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher: JVP (5-2) cm H2O, Kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran.

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.

Perkusi : Batas kanan bawah jantung terletak pada linea parasternalis dekstra ICS IV,Batas jantung kiri pada linea midklavikula sinistra ICS V.

Auskultasi : Bunyi jantung I/II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru:

Inspeksi: Simetris statis-dinamis, retraksi iga (-).

Palpasi: Stem fremitus simetris kiri dan kanan, ekspansi dada simetris kiri dan kanan.

Perkusi: Sonor di semua lapang paru, batas paru hepar ICS V.

Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen :

Inpeksi: abdomen datar

Palpasi: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ballotment (-).

Perkusi: Timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-).

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Ekstremitas :

Pitting edema (-/-), CRT 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).

C.Status Neurologi :

Pupil : Isokor/isokor

Reflek cahaya langsung : +/+

Reflek cahaya tidak langsung: +/+

Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : - (tidak ada)

Lasegue: - (tidak ada)

Kernig: - (tidak ada)

Brudzinski 1: - (tidak ada)

Brudzinski 2: - (tidak ada)

1. Nervus Cranialis :

Nervus I: Dalam batas normal

Nervus II, III: Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), nistagmus tidak ada, lapang pandang normal

Nervus III, IV, VI: Gerakan bola mata normal

Nervus V: Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan

Nervus VII: Dalam batas normal

Nervus VIII: Dalam batas normal

Nervus IX, X: Uvula medial, arkus faring simetris, disartria (-), disfagia (+), disfonia (+)

Nervus XI: Dalam batas normal

Nervus XII: Dalam batas normal

2. Anggota gerak atas:

Motorik:

Gerakan: bebas ke segala arah

Tonus: eutonus

Trofi : eutrofi

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek :

Bisceps: + (ada) / + (ada)

Triceps: + (ada) / + (ada)

Hoffman Trommer : - (tidak ada) /- (tidak ada)

3. Anggota Gerak bawah:

Motorik:

Gerakan: bebas ke segala arah

Tonus: eutonus

Trofi: eutrofi

Kekuatan otot: 5555/5555

Reflek:

Patella: (ada) +/+ ( ada)

Achilles: (ada) +/+ ( ada)

Babinski: - (tidak ada) /- (tidak ada)

Chaddok: - (tidak ada) /- (tidak ada)

Gordon: - (tidak ada) /- (tidak ada)

Oppenheim: - (tidak ada) /- (tidak ada)

Klonus:

Paha: - (tidak ada)

Kaki: - (tidak ada)

Sensibilitas:

Rasa suhu: Normal

Rasa Nyeri : Normal

Rasa raba : Normal

Sistem otonom

Miksi : dapat menahan BAK

Defekasi : dapat menahan BAB

Diagnosa

Diagnosa klinis :

Fatigue, obs. Batuk berdahak, dyspepsia, disfagia, disfonia

Diagnosa topis :

Lesi di neuro muskular junction

Diagnosa etiologi :

Myastenia Gravis kronis eksaserbasi akut

CAP (comunited Acquired Pneumonia)

Rencana

Rontgen Thorax PA

Konsul dokter Sp. P

Pemeriksaan Laboratorium : GDS, Hb, Hematokrit , Leukosit, Trombosit, elektrolit, kadar T3, T4, TSH

Penatalaksanaan

IVFD RL gtt xx/m drip neurobion 5000/kolf

Inj. Ranitidin 2x50 mg

Ambroxol syr 3x1 cth

Mestinon 3x30 mg

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

Q-ten kapsul 2x1

Fisioterapi

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

Hb : 14,6 gr/dl

Ht : 46,1 %

Leukosit : 10.140/mm3

Trombosit : 165.000 sel/mm3

Radiologi (29.12.2014) di RSCM :

Gambaran proses lama kedua paru dengan infiltrat minimal (TB paru lama). Tak tampak massa mediastinum maupun intrathorakal.

Prognosis

Ad Vitam: Dubia ad bonam

Ad Functionam: Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 29 januari 2015

S : batuk berdahak (+), susah menelan (+)

O : TD : 110/60 mmHg

N : 82x/menit

P : 22x/menit

S: 36,6 0C

Kesadaran : CM

Fungsi luhur : dbn

Saraf kranial : normal

Motorik : 5555 5555

5555 5555

Sensorik : dbn

Refleks fisiologi : Biseps +/+

Trisep +/+

Patella +/+

Refleks patologi : Babinksi : -/-

A: Myastenia Gravis kronis eksaserbasi akut, CAP

P: IVFD RL gtt xx/m drip neurobion 5000/kolf

Inj. Ranitidin 2x50 mg

Ambroxol syr 3x1 cth

Mestinon 3x30 mg

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

Q-ten kapsul 2x1

Fisioterapi

Konsul Sp. P (belum dijawab)

Tanggal 30 januari 2015

S : batuk berdahak (+), susah menelan (