T. M. S.

REVISION DE LAS INVESTIGACIONES: CASE MANAGEMENT

Kim T. Mueser, Gary R. Bond, Robert E. Drake, and Sandra G. Resnick

Ana-Esther Sánchez Huelva 2005

Revisión Bibliográfica

Se identificaron 75 estudios (artículos publicados y no publicados, presentaciones, e informes al gobierno) que cumplían al menos uno de los dos criterios de inclusión:

(l) seguimiento de dos grupos de pacientes que reciban dos modelos diferentes de cuidado en la comunidad (o que comparen “case management” con otro programa o servicio)

(2) estudios de un grupo de pacientes en un modelo de cuidado en la comunidad con mediciones basales y de seguimiento (estudios pre-post).

Se excluyeron estudios de “case management” que incluyeran a la familia, para eliminar el sesgo que podría producir la intervención familiar (documentada ya como forma de manejo eficaz).

Modelo del Corredor (“Broker Model” o “Expanded-Broker Model”)

En este modelo el principal rol del “case manager” es conectar al paciente a los servicios que necesita y realizar la coordinación entre los diferentes proveedores de servicios.

Las funciones específicas son:

(1) evaluación,

(2) planificación,

(3) conectar a losservicios,

(4) monitoreo del tratamiento y

(5) defensa

Una limitación de este modelo es que los “case managers” deben conectar a los pacientes con los servicios clínicos que él necesite, sin tener habilidades clínicas.

(Intagliata 1982)

Modelo de “Case Manager Clínico”

“Case Managers” proporcionan servicios en cuatro grandes áreas:

(1) Fase inicial (compromiso, evaluación, planificación),

(2) Intervenciones ambientales (conectar con los servicios comunitarios, consulta con familiares y cuidadores,mantenimiento y expansión de redes sociales, colaboración con médicos y hospitales , defensa)

(3) Iintervenciones con el paciente (psicoterapia intermitente individual,

entrenamiento en habilidades para la vida independiente, psicoeducación);

(4) Intervenciones con el medio (intervención en crisis, monitorizacion). Kanter (1989)

Modelo de Tratamiento Comunitario Asertivo

•En 70 se crea un programa de cuidados comunitarios alternativo al hospital para pacientes psiquiátricos que requerían tratamiento (Program for Assertive Community Treatement= PACT).

•Evolucionó como un programa de cuidados especializados para satisfacer las necesidades de los pacientes más deteriorados desde el punto de vista psiquiátrico (psicosis severas y crónicas y/o alta frecuencia de utilización de servicios): “Assertive Continious Care Team = ACT)

•Está a cargo de un equipo multidisciplinario que generalmente comprende a un psiquiatra, enfermera y al menos dos “case managers”.

Los Principios Básicos son: (1) menor cantidad de pacientes por profesional (10:1); (2) la mayoría de los servicios se ofrecen en la comunidad y no en la consulta (restoranes, casas de pacientes); (3) la carga de casos es compartida por varios clínicos, no son individuales; (4) cobertura las 24 horas; (5) la mayoría de los servicios son proporcionados por el equipo ACT; (6) es un servicio de tiempo ilimitado

(Stein y Test 1980,1985).

Modelo de “Case Management Intensivo”

• Este modelo fue desarrollado para responder a las necesidades de los usuarios frecuentes de servicios

• Nació de la observación de que estos pacientes consumían muchos de los tratamientos más costosos, como las salas de urgencia. Para remediar esto, los modelos de MCI emplearon una proporción baja de pacientes por profesional y proporcionaron servicios en los ambientes naturales del paciente, y asistencia práctica en habilidades de la vida diaria.

• La única diferencia detectada por los autores entre los modelos TCA y MCI es que las responsabilidades del caso son compartidas en el primero, pero no en el segundo, (aunque no siempre es así); por lo que se se referirán a los estudios de modelos de MCI que comparten las responsabilidades de los casos como modelos de TCA.

(Serh y cols. 1989; Surles y cols 1992)

Rapp (1993):

• Se desarrollaron en respuesta a las preocupaciones en relación al CM y al tratamiento de las personas con severas enfermedades mentales, que enfatizaba los límites y deterioros del paciente, pasando por alto los recursos personales que éstos deberían desarrollar para lograr sus metas individuales.

• Otra característica de este modelo es el énfasis en los apoyos naturales de la comunidad que pueden facilitar la integración de lpaciente.

PRINCIPIOS:

(1) Focalizado en las capacidades individuales y no en la patología y déficits

(2) La relación entre el paciente y el “case manager” es primaria y esencial

(3) Las intervenciones están basadas en la auto determinación del paciente:

(4) La comunidad es vista como un oasis de recursos, no como un obstáculo

(5) Contactos con el paciente en la comunidad, no en la consulta

(6) Personas que padecen de una enfermedad mental severa pueden

continuar aprendiendo, creciendo y cambiando.

Modelos de Capacidades

Modelo de Rehabilitación

• Este modelo enfatiza la importancia de proporcionar servicios de “CM” basados en los deseos y metas individuales de los pacientes, en lugar de las metas definidas por el sistema de salud mental.

• Una característica importante de este modelo es su énfasis en evaluar y mejorar las habilidades instrumentales e interpersonales que puedan promover la integración comunitaria y el logro de metas personales.

(Anthony el et Al 1988, 1993)

Centro Universitario de Boston para la Rehabilitación Psiquiátrica.

LA TAREA DEL CM

• No está claramente definida, una reciente investigación al respecto indicó que la mayoría de proveedores estaban de acuerdo en sólo una misión para sus programas: prevenir la hospitalización (66%; el Ellison et al. 1995)

• La siguiente meta más importante incluyó la mejoría de la calidad de vida (38.3%) y la mejoría del funcionamiento del paciente (24.6%).

• En general la meta común de los diferentes modelos es ayudar a los pacientes a sobrevivir y perfeccionar su ajuste en la comunidad. Por eso los autores llaman a estos acercamientos como “Modelos De Cuidado Comunitario).

RASGOS COMUNES Y UNICOS de los Modelos de CM

Para facilitar la comparación de los diferentes modelos, los autores resumieron cada uno en términos de varias características centrales:

Tabla 1.

TIPOS

En general, los diferentes modelos de cuidado en la comunidad pueden ser divididos en tres grandes tipos .

En la práctica, las diferencias entre modelos dentro de cada uno de estos grandes grupos de cuidados en la comunidad puede ser difícil de establecer.

:1.-“Case management” normal o estándar (el modelo del Corredor y de “case manager”clínicos)

2.-Cuidado comunitario orientado a la rehabilitación (el modelo de Fuerza y los de Rehabilitación)

3.-Cuidado Completo Intensivo (TCA y MCI).

HIPOTESIS de la Investigacion:

1- Ya que algunos de estos modelos podían ser conceptualizados como una reasignación de servicios de salud mental desde el hospital a la clínica o a la comunidad (e.j., los modelos TCA o MCI); se esperaba que éstos se asociaran con disminución de las hospitalizaciones y mayor estabilidad en los hogares.

De la misma forma, los arrestos y el tiempo pasado en la cárcel por estas personas sería en parte debido a exacervaciones de los síntomas, por lo que se esperaba que el cuidado de la comunidad los redujera.

2- Como los modelos TCA y MCI involucran la supervisión más cerca del estado clínico de los pacientes, se supuso que producirían mejor compliance con la medicación, niveles más bajos de sintomatología y menor abuso de substancias .

3- Ya que la mayoría de los modelos de cuidado en la comunidad intentan reforzar una gama amplia del funcionamiento adaptativo de los pacientes, se esperaba que estos modelos mejoraran el funcionamiento social, la calidad de vida, y la satisfacción con el tratamiento por parte los pacientes y de sus familiares.

Tabla 2

• Los resultados de los estudios en los diferentes dominios considerados (relacionados con los supuestos de los investigadores, descritos más adelante) fueron codificados por dos de los autores (K.T.M. y S.G.R), con un tercer autor que resolvía las discrepancias (G.R.B.). (Ver tabla 2).

• Se encontraron numerosas diferencias metodológicas a través de los estudios (características de los pacientes, duración del seguimiento, medición de resultados), así como de rigor metodológico que pueden influir en los resultados.

• El método utilizado para analizar los resultados de esta revisión fue el de “box score”, que resume el número de estudios con resultado positivo, nulo o negativo en relación a las variables estudiadas.

Tabla 3• Se resumieron los resultados de los modelos TCA o MCI indicando el número de estudios que informaron que los pacientes mejoraron, no tuvieron ningún cambio, o empeoraron en relación al grupo comparativo con un modelo menos intensivo.

• Se focalizaron estos estudios ya que sólo se han llevado a cabo tres estudios controlados de otros modelos).

• En general se observó que pocos estudios encontraron efectos negativos para TCA o MCI, se encontraron números aproximadamente iguales de efectos positivos y de ningún cambio.

RESULTADOS

TIEMPO DE CARCEL

• En contraste con los resultados anteriores, sólo 2 de 10 estudios informaron reducciones en el tiempo en la cárcel.

• No se sabe la causa de estos resultados, podría deberse a que la frecuencia basal de encarcelamientos es muy baja para detectar cambios significativos en ésta.

• Más bien deberían considerarse a futuro modificaciones especiales a aplicar en los modelos “case management” para adecuarlos a las necesidades de subgrupos de pacientes ,como los forenses.

ESTABILIDAD en la VIVIENDA

• Tal como se esperaba, el “case management” mejoraró la estabilidad de vivienda en la mayoría de los estudios.

• En 9 de 12 estudios controlados (75%), TCA o MCI mejoran la estabilidad en la vivienda o la independencia. Dos estudios no encontraron ningún efecto (Hampton et al. 1992 (que informó problemas de aplicación) y el estudio de Chandler et al.(1996) que informó un año de resultados para un programa de tres años.

• Sólo un estudio, (Fekete et al. en prensa) informó que los pacientes de TCA tenían más baja estabilidad de albergue que los pacientes que recibieron “management care” standard.

TIEMPO DE HOSPITALIZACION

• Los efectos más consistentes de los modelos TCA y MCI fueron en las áreas de“tiempo reducido en hospitales” y “mejoría en la estabilidad del hogar”.

• De los 23 estudios controlados que examinaron el tiempo de hospitalización, 14 (61%) informó reducciones significativas comparadas al grupo control. Algunos de los hallazgos nulos pueden relacionarse con detalles de los estudios (tamaños de la muestra relativamente pequeños, problemas de aplicación).

• Sólo un estudio controlado informó efectos negativos del MCI en relación al tiempo en el hospital (Curtis et al. l992).

Esto puede relacionarse con la selección de la muestra de pacientes (menos graves) y sugiere que este tipo de servicios no reducen el tiempo de hospitalización para los pacientes que no son usuarios frecuentes de servicios (Rosenheck y col 1994)

ABUSO DE SUBSTANCIAS

• Aquí también hay pocos datos, un estudio informa las mejoría y cinco estudios no encuentran ninguna diferencia.

• En este campo también es necesario mayor estudio, y cabe la pregunta si sería necesario implementar servicios especializados dentro de los modelos TCA o MCI para los pacientes con un diagnóstico dual, para mejorar sus resultados.

COMPLIANCE-ADHERENCIA A LA MEDICACION.

• El efecto de TCA o MCI al respecto es incierto porque sólo cuatro estudios lo han examinado.

• Se informaron dos mejoras (Stein y Test 1980; Bush et al. 1990) y dos sin ningún cambio (Bond et al 1988; Chandler et al 1996).

•

• Es necesario mayor estudio al respecto.

SINTOMAS

• Las metas más importantes de TCA y MCI son ayudar a los pacientes a tratar con los estresores diarios que enfrentan en la comunidad, mejorar el control de los síntomas, y reforzar la adherencia al tto.

• Una meta adicional de algunos estudios es disminuir el abuso de substancias.

• Desde la perspectiva del modelo de estrés vulnerabilidad delos TM todo lo anterior debería redundar en una disminución de la sintomatología. (Nuechterlein y Dawson 1984),

• Sin embargo los estudios controlados muestran un resultado modesto de TCA o MCI en la disminución de la severidad de los síntomas.

• Entre los 16 estudios controlados que evaluaron sintomatología, 8 (50%) informaron reducciones significativas en los síntomas.

• Algunas razones que pueden explicar lo anterior tiene relación con que los síntomas relativamente estables son comunes entre las personas con enfermedad mental severa y la reducción síntomatologicas no puede ser una meta asequible para muchos pacientes.

• Por otra parte los sintomas son relativamente difícil de medir (los instrumentos de medición son muy variados).

FUNCIONAMIENTO VOCACIONAL

• Pocos estudios de TCA o MCI han examinado el funcionamiento vocacional.

• Tres estudios encontraron efectos positivos y cinco no informaron beneficios. Sin embargo, dos de estos resultados positivos no parecen mantenerse a largo plazo (Test 1995), y en el tercer caso se habría trabajado dirigidamente en mejorar habilidades vocacionales.

• Estos tres estudios son consistentes con las conclusiones de Bond (1992) quien afirma que para que un programa de salud mental tenga un impacto significativo en el empleo, debe tener un componente vocacional sustancial.

AJUSTE SOCIAL

• Ni MCI o TCA parecen tener un efecto benéfico en el funcionamiento social (definido por la calidad de relaciones sociales, funcionamiento en los roles, o las redes sociales).

• Sólo 3 de 14 (21%) de los estudios informaron efectos positivos de TCA o MCI (Test y Stein 1980; Mulder 1982; Marks et al. 1994) .

• Estos hallazgos son interesantes considerando que a menudo la meta inicial de los modelos de cuidado intensivo en la comunidad es el funcionamiento social (Stein y Prueba 1980; el el el Surles et al. 1992).

• La clara falta de efectos de TCA y MCI en el funcionamiento social puede deberse al énfasis en ayudar directamente a los pacientes a satisfacer sus necesidades inmediatas y al poco énfasis en la incorporación formal de éstos a métodos de rehabilitación activos.

• Tal vez sería necesario incorporar intervenciones de aprendizaje social (e.j., entrenamiento de habilidades sociales ; el Liberman et al. 1989) en el contexto de TCA o MCI para mejorar los resultados en este campo.

SATISFACCION PACIENTES Y FAMILIA

• Se sugiere que los programas de TCA y MCI producen una mayor satisfacción del paciente y, en menor grado, satisfacción más alta entre los familiares.

• Seis de siete estudios informaron satisfacción más alta de los pacientes, mientras dos de cuatro estudios informaron satisfacción más alta por los parientes con TCA y MCI .

CALIDAD DE VIDA

• En general se observa que TCA y MCI tienen un efecto moderado en mejorar la calidad de vida que aparentemente se asocia a los cambios en hospitalización y la estabilidad en el hogar.

• Los seis estudios controlados que informan efectos positivos de TCA y MCI en la calidad de vida también encontraron reducción en el tiempo de estadía en el hospital, menos síntomas, mayor estabilidad en el hogar (Stein y Test 1980, Tabla 3a; Mulder 1982; Essock y Kontos 1995), o mejoría en la comunicación interpersonal; (Chandler et al 1996; Lehman et al. 1997; el Fekete et al., en prensa).

REDUCCION O RETIRO de TCA o MCI

• La filosofía inicial del TCA especificó que una vez que los servicios del TCA eraniniciados, ellos debían continuar siendo proporcionados en forma permanente, en lugar de cambiarlos posteriormente por un servicio menos intensivo (Stein y Test 1980).

• Sin embargo el estudio de McGrew y Bond (1995) indicó que sólo el 55 por ciento de los expertos de TCA consideraban la política de "no cierre" como un ingrediente crítico del programa de TCA.

• Para responder este punto, cinco estudios han examinado que pasa cuando los servicios de TCA y MCI son reducidos en intensidad o suspendidos.

• En resumen estos estudios sugieren que el retiro de pacientes de un programa TCA o MCI a uno menos intenso conllevará a una pérdida de los beneficios obtenidos por el tratamiento (especialmente los referidos al tiempo de hospitalización); a menos que el cambio se haga en pacientes seleccionados y de forma cuidadosa (que se pueda mantener algún contacto con el equipo de ICM o TCA después de la tranferencia).

• Esto tiene relación con la dependencia creada por el TCA, que puede llegar a ser un problema (Estroff 1981).

• Es posible que una incorporación más formal de técnicas de EHS (Liberman et al. 1989; Bellack et al. 1997) ayude a los pacientes a desarrollar las habilidades requeridas para permitir el paso a servicios de cuidado de la comunidad menos intensivo.

• Los criterios para el traslado aún no están definidos en relación al momento indicado, las circunstancias y la selección de pacientes (se han utilizado el bajo uso de los servicios deTCA y el progreso significativo hacia la vida independiente).

• Se necesita más investigación en este campo.

ESPECIALIZACION de los EQUIPOS• A pesar de los beneficios claros de TCA y MCI en reducir las hospitalizaciones y

mejorar la estabilidad en el hogar, su falta de efecto en el funcionamiento social y vocacional es preocupante.

• Si los modelos de cuidado en la comunidad intensivo tiene como objetivo mejorar las vidas de personas con enfermedades mentales severas, tendrán que demostrar más éxito que solamente ayudar a los pacientes a quedarse fuera del hospital.

• Con respecto a los resultados vocacionales, los estudios controlados indican que los programas de empleo asistido (que asumen que la mayoría de los pacientes son capaces de trabajar en un empleo competitivo; minimizando la importancia de un largo entrenamiento pre vocacional a favor de una rápida integración al trabajo, y asegurando un apoyo y seguimiento para ayudar a los pacientes a retener sus trabajos o buscar uno nuevo); aumentan exitosamente el empleo competitivo para las personas con enfermedad mental severa ( Gervey y Bedell l994; Bond et al. 1995a; Drake et al. l996).

• Los numerosos estudios también han proporcionado evidencia que el entrenamiento de habilidades sociales es una estrategia eficaz para mejorar el ajuste social en esta población (Dilk y Bond 1996).

• Las técnicas de entrenamiento de habilidades están basadas en la premisa que adquiriendo nuevas habilidades a través de los ensayos repetidos se llega al punto en que las conductas se tornan automáticas bajo condiciones específicas (Bellack et al. 1997).

• Otro área de atención en los recientes años es la aplicación de TCA o MCI en los pacientes con diagnóstico dual, los estudios realizados sugieren que estos modelos pueden ser muy eficaces en reducir el abuso de sustancia cuando son proporcionados por un equipo con entrenamiento especial en salud mental integrada y tratamientos de abuso de substancia.

CONSIDERACIONES ECONOMICAS

• La mayoría de los estudios de costo-efectividad de los modelos de cuidado en la comunidad se han enfocado en el TCA.

• Hay muchos reportes de mejoría costo -efectividad (Weisbrod et al. 1980; Bond et al. 1988; Nelson et al. 1995; Quinlivan et al. 1995)

• Otros pocos que no observaron ninguna diferencia (ej., Jerrell y Hu 1989).

INVESTIGACIONES FUTURAS

• Se han hecho adelantos sustanciales en recientes años evaluando los efectos de los diferentes acercamientos de los cuidados en la comunidad, sobre todo el TCA y MCI . A pesar de este progreso, tenemos una comprensión limitada de los factores responsables de las aplicaciones exitosas o infructuosas de estos modelos. Es necesario enfatizar en la medición directa de las actividades clínicas para demostrar que un modelo en particular ha sido bien implementado, y para determinar qué acciones clínicas específicas dan cuenta de los resultados.

• Cada vez resulta más claro que no existe un modelo que sea igualmente apropiado para todas las escenas del servicio (áreas rurales v/s urbanas), la investigación necesita determinar el impacto de geografía en los ingredientes críticos de cuidado de la comunidad.

• Otro tema de la investigación es la alianza del paciente con el “case manager” (Goering y Stylianos 1988). La investigación actual sugiere que esta alianza puede ser un factor importante (eventualmente predictivo) en la respuesta favorable al cuidado en la comunidad:.Seha visto que los pacientes valoran más la calidad de su relación, que los aspectos valóricos estructurales (frecuencia de contactos) del programa (Solomon y Draine 1994; el McGrewet al.,).

• Un área final para la futura investigación es la relación entre las características específicas de los pacientes y la respuesta a los diferentes modelos de cuidado en la comunidad (predecir quién responderá mejor a que modelo o a qué componentes de un modelo dado).

Modelos de Case Management

* (¿?): Area del modelo poco clara.

Características de los Estudios de Cuidados Comunitarios

“C M Estándar” se refiere tanto al modelo del “corredor” como de “C M Clínico”, difíciles de distinguir en la práctica.

Resultado de los estudios controlados de ACT e ICM

”Ajuste social” se refiere a la calidad de las relaciones sociales, la capacidad de asumir roles sociales, e integrar redes.

“Calidad de vida” se define como la satisfacción subjetiva del paciente en diferentes áreas de la vida: vivienda, finanzas,

relaciones interpersonales y salud.

“ Satisfacción” del paciente y de familiares se refiere al tratamiento