8/18/2019 case ayu

1/48

LAPORAN KASUS“Hemiparese Dextra Spastik Dan Parese Nervus VIIDextra+Nervus XII Dextra Tipe Sentral e.c StrokeHemorrahges”Penyaji : Ayu Ika Gustati Nurrahmah, S.Ked

Pembimbing : dr. udiman !uni"i#a$a% Sp. S

8/18/2019 case ayu

2/48

BAB I

8/18/2019 case ayu

3/48

Status Penderita Neurologi

• IDENTIFIKASI

• Nama : Tn. Juhaipa

• Umur : ! tahun

• Jenis Ke"amin : #aki$"aki

•  A"amat : Te"uk Pay% &T.''( &).''*

• +asuk &S Tangga" : *! ebruari -'*

8/18/2019 case ayu

4/48

• ANAMNESISPenderita dirawat di Bagian Saraf RSMP karena tidak

sadarkan diri yang terjadi secara tiba-tiba.

Lebih kurang 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat

 !enderita sedang berganti !akaian tiba-tiba !enderita tidaksadarkan diri dan terjatuh ke lantai. Saat serangan !enderita

tidak merasa sakit ke!ala mual "-# muntah "-# dan kejang "-#

sesak na!as"-# !enderita juga tidak merasa demam. Penderita

dibawa ke RSMP selama !erjalanan sam!ai tiba di RSMP !enderita masih tidak sadar. Penderita di rawat di ruang $%&

RSMP selama ' hari.

8/18/2019 case ayu

5/48

• (anggal 2) *ebruari 2+1) !enderita sadar dan mengeluh lengankanan dan tungkai kanannya mengalami kelemahan. ,elemahan

 !ada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat.

Sehari-hari !enderita melakukan !ekerjaan dengan

menggunakan tangan kanan. Penderita da!at mengungka!kan isi !ikirannya secara lisan dan isyarat. Penderita masih da!at

mengerti isi !ikiran rang lain baik secara lisan tulisan mau!un

isyarat. Saat bicara mulut !enderita mengt ke arah kanan dan

 bicaranya !el.

Penderita mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi.

Riwayat M "-# riwayat dirawat karena !enyakit jantung

disangkal.

Penyakit ini diderita untuk !ertama kalinya.

8/18/2019 case ayu

6/48

• PEMERIKSAAN FISIK 

• Pemeriksaan dilakukan !ada +/ Maret 2+1)

• Status Generalis

• ,esadaran 0 M34)

• 5i6i 0 %uku!

• Suhu Badan 0 /3 +%

•  7adi 0 3 89menit

•

Perna!asan 0 22 89menit• (ekanan arah 0 1)+91++ mm:g

• Berat Badan 0 -

• (inggi Badan 0 -

8/18/2019 case ayu

7/48

 

• Status Internus

• ;antung 0 B;1-B;2 Reguler nrmal murmur "-# 5all! "-#

• Paru 0 4esikuler "nggta 5erak 0 Lihat status neurlgikus

• 5enetalia 0 Lidak dilakukan !emeriksaan

8/18/2019 case ayu

8/48

• Status Psikis

• Sika! 0 ,!eratif 

• Perhatian 0 >da

• ks!resi Muka 0 =ajar 

• ,ntak Psikis 0 >da

• Status Neurologis

•

Kepala• Bentuk0 brachice!hali

• &kuran 0 nrmce!hali

• Simetris 0 simetris

8/18/2019 case ayu

9/48

• Leer • Sikap : "urus

• T%rti%""is : tidak ada

• Kaku kuduk : tidak ada

• /e0%rmitas : tidak ada

• Tum%r : tidak ada

• Pembu"uh darah : tidak ada pe"ebaran

8/18/2019 case ayu

10/48

Nn Craniales

N. Olfaktorius : Tak ada kelainan

N. Optikus : Tidak ada kelainan

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens :

Tak ada kelainan

N. Trigeminus : Tak ada kelainan

8/18/2019 case ayu

11/48

• N. Facialis :Kanan Kiri

Mtrik 

- Mengerut dahi Simetris

- Menutu! mata

- Menunjukkan gigi

- Li!at naslabialis

Lag!htalmus tidak ada

Tertinggal

Tertinggal

Lag!htalmus tidak ada

(idak ada kelainan

(idak ada kelainan

- Bentuk muka

$stirahat Simetris

Bicara9bersiul Asimetris

Sensrik 

- 29/ de!an lidah (idak ada kelainan

?tnm

- Sali@asi

- Lakrimasi

 7rmal

 7rmal

%h@stekAs Sign (idak ada kelainan

8/18/2019 case ayu

12/48

N. Choclearis : Tak ada kelainan

N. Glossopharyngeus dan N. agus : Tak ada kelainan

N. Accesorius : Tak ada kelainan

N. !ypoglossus :

Kanan Kiri

- Menjulur lidah e@iasi ke kanan

- *asikulasi

- >trfi !a!il- isatria

(idak ada

(idak ada>da

8/18/2019 case ayu

13/48

!olu"na #erte$ralis• Kyph%sis : tidak ada

• S%"i%sis : tidak ada

• #%rd%sis : tidak ada

• Gibbus : tidak ada

• /e0%rmitas : tidak ada

• Tum%r : tidak ada

•

+ening%e"e : tidak ada• 1emat%ma : tidak ada

• Nyeri ket%k : tidak ada

8/18/2019 case ayu

14/48

• Badan dan Anggota Gerak 

Motorik Lengan Kanan Kiri

5erakan Lemah %uku!

,ekuatan 1 )

(nus Meningkat 7rmal

Refleks

*isilgis

- Bice!s

- (rice!s

- Perist

radius

- Perist

ulna

Meningkat

Meningkat

 7rmal

 7rmal

 7rmal

 7rmal

 7rmal

 7rmal

Refleks

Patlgis

- :ffman

(rmner 

 7egatif

Tungkai Kanan Kiri

5erakan Lemah %uku!

,ekuatan 1 )

(nus

,lnus

- Paha- ,aki

Refleks *isilgis

- ,PR  

- >PR  

Refleks Patlgis

- Babinsky

- %haddck  

- ?!!enheim

- 5rdn

- Schaffer  

- Rsslim

- Mendel Bechtreye@

(idak ada(idak ada

 7rmal

 7rmal

 7rmal

>da

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada(idak ada

 7rmal

 7rmal

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

Refleks ,ulit Perut

- >tas

- (engah

- Bawah

- (r!ik

(idak ada kelainan

(idak ada kelainan

(idak ada kelainan

(idak ada kelainan

8/18/2019 case ayu

15/48

-Li!atan

nasilabialis

tertinggal "mengt

ke kanan#

-e@iasi lidah kekanan

-isartria "

8/18/2019 case ayu

16/48

• Gejala Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

- ,aku kuduk (idak ada

- ,ernig

- Lassergue

 (idak ada

(idak ada

(idak ada

(idak ada

- Brud6insky

 7eck 

%heek 

Sym!hysis

(idak ada

(idak ada

(idak ada

  Leg $ (idak ada (idak ada

Leg $$ (idak ada (idak ada

8/18/2019 case ayu

17/48

8/18/2019 case ayu

18/48

• Keseimangan

• Rmberg 0 Belum da!at dinilai

• ysmetri

• ;ari-jari 0 Belum da!at dinilai

• ;ari-hidung 0 Belum da!at dinilai

• (umit-tumit0 Belum da!at dinilai

• ysdiadchkinesis0 Belum da!at dinilai

•

(runk ata8ia0 Belum da!at dinilai• Limb ata8ia 0 Belum da!at dinilai

8/18/2019 case ayu

19/48

• Gerakan Anormal• (remr 0 tidak ada

• %hrea 0 tidak ada

• >thetsis 0 tidak ada

• Ballismus 0 tidak ada

• ystni 0 tidak ada

• Myclnic 0 tidak ada

8/18/2019 case ayu

20/48

• Fungsi !egetati" • Miksi 0 tidak ada kelainan

• efekasi0 tidak ada kelainan

• reksi 0 tidak dilakukan !emeriksaan

• Fungsi Lu#ur

• >fasia mtrik0 tidak ada kelainan

• >fasia sensrik0 tidak ada kelainan

• >fasia nminal0 tidak ada kelainan

• >!raksia 0 tidak ada kelainan• >grafia 0 tidak ada kelainan

• >le8ia 0 tidak ada kelainan

8/18/2019 case ayu

21/48

• PEMERIKSAAN PEN$N%ANG• Laoratorium

• &ara# PEMERIKSAAN 'ASIL SAT$AN NILAI N(RMAL

:b )*+, g9dl 12 - 1

Leuksit )-./), 9ul )+++ - 1++++

(rmbsit 2)).+++ 9ul 1)+.+++ - ++.+++

:ematkrit 3 C + - ':itung jenis

Basfil

sinfil

Batang

Segmen

Limfsit

Mnsit

+

,

)

0)

-

-

C

C

C

C

C

C

+ - 1

1 - /

2 - 3

)+ - D+

2+ - +

2 - '

5luksa Sewaktu 122 mg9dl E 1'+

&reum /F mg9dl 2+ - +

%reatinin ,+1 mg9dl +F - 1/

&ric acid )) mg9dl / - D

(rigliserid 33 mg9dl E 2++

,lesterl (tal 2,0 mg9dl E 2++

,lesterl :L 32 mg9dl G)+

,lesterl LL )*- mg9dl E1/+

8/18/2019 case ayu

22/48

• $rinePEMERIKSAAN 'ASIL NILAI N(RMAL

Bakteri - 7egatif  

Berat ;enis 1+/+ 1++1-1+/)

Bilirubin urine - 7egatif  

!itel urine < Psitif  

ritrsit urine Penu# E 29LPB

,ejernihan Keru# ;ernih

,etn urine 4  7egatif 

,ristal amrf - 7egatif  

,ristal ca. 8alat - 7egatif  

,ristal uric acid - 7egatif  

,ristal urine - 7egatif  

Leuksit urine ),5)/ E )9LPB

 7itrit urine - 7egatif 

P: urine )) 3-'+

Prtein urine 4  7egatif 

Reduksi urine 4  7egatif 

Silinder urine - 7egatif  

&rbilin urine 4  7egatif 

=arna urine Kuning tua ,uning muda

8/18/2019 case ayu

23/48

• Fae6es(idak dilakukan !emeriksaan

 

•  Liquor Cerebro Spinal 

(idak dilakukan !emeriksaan

 • Pemeriksaan K#usus

• Rntgen ft cranium 0 tidak dilakukan !emeriksaan

• Rntgen ft thraks 0 tidak dilakukan !emeriksaan

• Rntgen ft clumna @ertebralis 0 tidak dilakukan !emeriksaan

• Electroencephalography 0 tidak dilakukan !emeriksaan

•  Arteriography 0 tidak dilakukan !emeriksaan

•  Electrocardiography 0 tidak ada kelainan

•  Pneumography 0 tidak dilakukan !emeriksaan

8/18/2019 case ayu

24/48

%(-Scan ,e!ala 01. 5ambaran intra cerebral hemrrhages

 !ada thalamus kiri krna radiata kiri

dengan edema cerebri !ada sekitarnya.

2. 5ambaran intra @entrikuler hemrrhages

 !ada @entrikel lateral kanan9kiri./. $nfark lakuner !ada krna radiata

  kanan9kiri.

,esan 0

1. 5ambaran intra cerebral hemrrhages

 !ada thalamus kiri krna radiata kiridengan edema cerebri !ada sekitarnya.

2. 5ambaran intra @entrikuler hemrrhages

 !ada @entrikel lateral kanan dan kiri.

/. $nfark lakuner !ada krna radiata kanan

dan kiri.

8/18/2019 case ayu

25/48

• &IAGN(SA$>57?S> ,L$7$,   7 :emi!arese de8tra s!astic < !arese 7er@us 4$$

de8tra dan 7er@us H$$ de8tra sentral.

$>57?S> (?P$,   7 Lesi di %a!sula $nterna hemisferium cerebri sinistra.

$>57?S> ($?L?5$ 7 :emrrhages cerebri.

8/18/2019 case ayu

26/48

PENG(BATAN

Perawatan

• iet bubur 

• Bed rest

Medikamentsa "(anggal +/ Maret 2+1) 9 :ari ke1/ rawat#

•  $4* RL gtt HH9mnt

•  $nj. Ranitidine 2 8 1 am! "i@#

• $nj. %i!rfl8acine 2 8 1 g "i@#

• %iticline 2 8 )++ mg tab

•  7ifedi!ine 2 8 1+ mg tab

• %andesartan 1 8 13 mg tab

• %lnidin 28)++ mg tab

•  7eurde8 181 tab

• Paracetaml /8)++ mg tab

• %lba6am 181 tab "malam#

• $nj. >sam trane8amat /8)++ mgsudah di st! sejak tanggal +2 Maret 2+1)"hari ke

12 rawat#

8/18/2019 case ayu

27/48

PR(GN(SA

• Iu ad @itam 0 ad bnam

• Iu ad functinam 0 ad malam

8/18/2019 case ayu

28/48

DISKUSI

8/18/2019 case ayu

29/48

Diagnosa Banding To%i&

8/18/2019 case ayu

30/48

Diagnosa Banding Etiologi

8/18/2019 case ayu

31/48

Tin'auan Pusta&a

8/18/2019 case ayu

32/48

STROKEStr%ke 2)134 ada"ah mani0estasi k"inik dari gangguan

0ungsi serebra", baik 0%ka" maupun g"%ba", yang

ber"angsung dengan epat dan "ebih dari -5 jam atau

berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakitse"ain daripada gangguan 6asku"ar 

Klasi(i&asi stro&e

*. Str%ke 1em%ragik-. Str%ke N%n 1em%ragik

8/18/2019 case ayu

33/48

• Pat%0isi%"%gi str%ke berdasarkan eti%"%ginya :

• Str%ke 1em%ragik atau Str%ke Perdarahan

• Str%ke hem%ragik disebabkan karena peahnya pembu"uh

darah sehingga menghambat a"iran darah yang n%rma",akibatnya darah merembes ke da"am suatu daerah di%tak

dan merusaknya

• Str%ke hem%ragik dibagi "agi menjadi :• Perdarahan Intraserebra"

• Perdarahan Subarahn%id

8/18/2019 case ayu

34/48

TIN)AUAN PUSTAKA

• Str%ke N%n 1em%ragik atau Str%ke Iskemik

• Pada str%ke terjadi penurunan sup"ai darah dan %ksigenasi

ke %tak yang mengakibatkan terjadinya hip%ksia dan

nekr%sis jaringan %tak pada darah tersebut.

8/18/2019 case ayu

35/48

TIN)AUAN PUSTAKA

•Strke nn hemragik da!at dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan !rses

 !atlgik "kausal#.

1. Berdasarkan Manifestasi ,linik '

• Serangan $skemik Se!intas9 Transient Ischemic Attack "($>#

5ejala neurlgi yang timbul akibat gangguan !eredaran darah di tak akan

menghilang dalam waktu 2 jam.

• efisit 7eurlgik $skemik Se!intas " Reversible Ischemic Neurological

 Deficit #

5ejala neurlgi yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari

2 jam teta!i tidak lebih dari satu minggu.

• Strke Prgresif "Prgressi@e Strke#

5ejala neurlgi makin lama makin berat

• Strke ,m!let "Completed troke!permanent troke#

,elainan neurlgi sudah meneta! dan tidak berkembang lagi.

8/18/2019 case ayu

36/48

TIN)AUAN PUSTAKA

• 7erdasarkan Kausa"• Str%ke Tr%mb%tik

Karena adanya penggumpa"an pada pembu"uh darah di

%tak. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikat%r

penyakit ater%sk"er%sis• Str%ke 8mb%"i

Karena adanya gumpa"an dari jantung atau "apisan "emak

yang "epas.Sehingga, terjadi penyumbatan pembu"uh

darah yang mengakibatkan darah tidak bisa menga"iri%ksigen dan nutrisi ke %tak.

8/18/2019 case ayu

37/48

TIN)AUAN PUSTAKA

Patfisilgi strke berdasarkan etilginya 01. Strke :emragik atau Strke Perdarahan

Strke hemragik disebabkan karena !ecahnya !embuluh darah sehingga

menghambat aliran darah yang nrmal akibatnya darah merembes ke dalam

suatu daerah ditak dan merusaknya.

8/18/2019 case ayu

38/48

TIN)AUAN PUSTAKA

2. Strke 7n :emragik atau Strke $skemik• Pada strke terjadi !enurunan su!lai darah dan ksigenasi ke tak yang

mengakibatkan terjadinya hi!ksia dan nekrsis jaringan tak !ada darah tersebut.

Prses yang mendasarinya da!at disebabkan leh trmbsis "akibat bstruksi

 !embuluh darah karena adanya bekuan darah# embli tekanan !erfusi sistemik yang

menurun misalnya keadaan syk dan terjadinya trmbsis !embuluh darah @ena

terutama mengenai arteri kartis kranial meli!uti cabang terminal dan arteri kartisinterna arteri basilaris dan arteri serebri media dan arteri serebri !sterir.

•   Strke trmbsis Strke embli

8/18/2019 case ayu

39/48

TIN)AUAN PUSTAKA

•Gejala Stroke 'emoragik 1. Serangan !ada saat akti@itas.

2. 7yeri ke!ala yang hebat

/. Muntah

. ,aku ,uduk 

). 5angguan ,esadaran

3. Perdarahan Retina

D. ,ejang-kejang

'. 5angguan 5erakan Bla Mata

F. *undusk!i 0 Pa!il edema

8/18/2019 case ayu

40/48

TIN)AUAN PUSTAKA

•Perbedaan yang terda!at !ada strke hemisfer kiri dan kanan da!at dilihatdari tanda-tanda yang dida!atkan dan dengan !emeriksaan neurlgis

sederhana da!at diketahui kira-kira letak lesi

• Lesi di krteks

- 5ejala terlkalisir dan mengenai daerah kntralateral dari letak 

  lesi.

- :ilang sensasi krtikal "diskriminasi dua titik# ambang sensrik 

  yang ber@ariasi.

- ,urang !erhatian terhada! rangsang sensrik.- Bicara dan !englihatan mungkin terkena.

8/18/2019 case ayu

41/48

TIN)AUAN PUSTAKA

 b. Lesi di ka!sula- Lebih luas dan mengenai daerah kntra lateral dari letak lesi.

- Sensasi !rimer menghilang.

- Bicara dan !englihatan mungkin terganggu.

c. Lesi di batang tak 

- Luas dan bertentangan dengan letak lesi.

- Mengenai syaraf ke!ala sesisi dengan letak lesi "$$$-$4 tak 

  tengah# "4 4$ 4$$ di !ns# "$HHH$H$$ di medulla#

d. Lesi di medulla s!inalis

- 7eurn mtrik bawah di daerah lesi sesisi- 7eurn mtrik atas di bawah lesi berlawanan dengan letak lesi

- 5angguan sensrik 

8/18/2019 case ayu

42/48

Diagnosis Stro&e *e"oragi&

• >namnesis

(erutama terjadinya keluhan9gejala defisit neurlgik yang mendadak.(an!a

trauma ke!ala dan adanya faktr risik strke.

• Pemeriksaan *isik 

>danya defisit neurlgik fkal ditemukan faktr risik se!erti hi!ertensi

kelainan jantung dan kelainan !embuluh darah lainnya.

• Pemeriksaan tambahan9Labratrium

arah rutin ":b hematkrit leuksit eritrsit# hitung jenis dan bila !erlu

gambaran darah. ,m!nen kimia darah gas elektrlit !!ler

 Elektrokardiografi ",5#. Pemeriksaan 7eur-Radilgik.

 

8/18/2019 case ayu

43/48

S&or Sirira'1 Kesadaran 8 9 2+/ : Bersiaga +

  Pingsan 1

  Semi kma kma 22 Munta# 8 9 2 :  7 +

  Jes 1/ N;eri kepala dalam  7 +  2 jam 8 9 2 : Jes 1

Tekanan &iastolik 8&BP : BP 8 +1

) At#eroma markers893:  7ne +  diaetes+ angina+ 1 9 G 1

  6laudi6atio intermitten  

Konstanta   - 12Total skor <  

Interpretasi skor  Skor K -1 $nfark  

  1 :emragik  

Gamaran =T s6an 7  

8/18/2019 case ayu

44/48

•Penata"aksanaan

9 Terapi Umum

$ &aat I;U jika : *.

8/18/2019 case ayu

45/48

$ 7i"a terdapat tanda peningkatan tekanan intra krania" :*. P%sisikan kepa"a dinaikkan ('B

-. P%sisi kepa"a dan dada pada satu bidang

(. Pemberian manit%" b%"us i6 ',-$* gramCkg77 per 

(' menit. Jika diurigai 0en%mena reb%und atau

keadaan umum memburuk, di "anjutkan ',-

gramCkg77 per (' menit tiap @ jam se"ama ($ hari.

5. 1iper6enti"asi 2P;3- -'$- mm1g4

8/18/2019 case ayu

46/48

• Terapi Khusus$ Neur%pr%tekt%r 

$ Tindakan bedah,

8/18/2019 case ayu

47/48

Da(tar Pusta&a

• >dam :.P. N!! 5.;.. O ,ummer R.4. 2++2. Management f strke 0 > !ractical guide fr the !re@entin e@aluatin and treatment f

acute strke Prfessinal %mmunicatins 7% > Medical Publishing %m!any.

• %husid ;5 1FF/ Neuroanatomi "orelatif Dan Neurologi #ungsional  cetakan ke em!at 5ajah Mada &ni@ersity Press Jgyakarta.

• *eigin 4 2++3 troke Bhuana $lmu P!uler ;akarta.

• Snell RS. 2++3. >natmi ,linik &ntuk Mahasiswa ,edkteran Qdisi 3 0 alih bahasa Lilianan Sugihart. Penerbit Buku ,edkteran 5%.

;akarta. $ndnesia.

• >liah > ,uswara * * Lima > =uysang 5. 5ambaran umum tentang gangguan !eredaran darah tak dalam ,a!ita selekta neurlgy

cetakan keenam editr :arsn. 5adjah Mada uni@ersity !ress Jgyakarta. 2++D. :al0 '1-11)

• ,legium 7eurlgi $ndnesia.2++F.Buku >cuan Mdul 7eur@askular $ PR?SS$. :al -1'.

•

:alter ;effrey ;se!h ?uslander  dkk. 2++F. :a66ards 5eriatric Medicine and 5erntlgy Si8th ditinPrinci!les f 5eriatric Medicine O 5erntlgy. Mc5raw-:ill %m!anies. &S>.

•  7urhidayat S dan Rsjidi %.:. 2++'. Buku >jar Perawatan %edera ,e!ala dan Strke.>rdana Media. ;akarta $ndnesia. :al.1DD-1'2.

• 5et6 %hrist!er 5 dan ric ;.Pe!ert.1FFF.(e8tbk ?f %linical 7eurlgy 1st edtin. =B Saunders %m!any. &S>

• :arsn. 2++'.Buku >jar 7eurlgi ,linis asar05angguan Peredaran arah ?tak. 5M&P. Jgyakarta $ndnesia. :al )F-3+.

• Shintn R Bee@ers 5.1F'F. Meta-analysis f relatin between cigarette smking and strke. BM;. March 2) 2F'"33F3#0 :al D'F-DF

• 5uytn >.% dan :all.2++D.Buku >jar *isilgi ,edkteran "edisi ke-11#. 5%.;akarta $ndnesia.:al FD)-FD'

• Price Syl@ia > dan Lrraine M. =ilsn. 2++3. Patfisilgi 0 QPenyakit Serebr@askular "edisi ke-3# 4lume 2. (erjemahan leh0 Pendit

Brahm &. dkk $ 5%. ;akarta $ndnesia. :al 11+)-112F.

• =iebers a@id?dkk. 2++3. %andbook of troke econd Edition $:al /+)-/+'

• ahlan M. 2++D. Buku >jar $lmu Penyakit alam ;ilid $ 0 Q(rmbsis >rterial (ungkai >kut. alam. "edisi ke-#. $P *, &$. ;akarta

$ndnesia.

• Sidharta Priguna.2++'.7eurlgi ,linis asar 0 QMekanisme 5angguan 4askular Susunan Saraf. ian Rakyat. ;akarta $ndnesia. :al 23F-

2F2

• Majalah ,edkteran >tma ;aya 4l. 1 7. 2 Se!tember 2++2. :al0 1)'-3D.

• =ibw Samekt. 5fir >bdul. *armaktera!i strke !re@ensi !rimer dan !re@ensi sekunder dalam *armaktera!i dalam 7eurlgi.

Penerbit Salemba Medika. :al0 )/-D/

http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Jeffrey+Halter%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Joseph+Ouslander%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Joseph+Ouslander%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Joseph+Ouslander%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=bibliogroup:%22Principles+of+Geriatric+Medicine+&+Gerontology%22&source=gbs_metadata_r&cad=4http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=bibliogroup:%22Principles+of+Geriatric+Medicine+&+Gerontology%22&source=gbs_metadata_r&cad=4http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=bibliogroup:%22Principles+of+Geriatric+Medicine+&+Gerontology%22&source=gbs_metadata_r&cad=4http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Joseph+Ouslander%22http://www.google.co.id/search?hl=id&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Jeffrey+Halter%22

8/18/2019 case ayu

48/48

Teri"a Kasi