CARTILHA COAP

7/26/2019 CARTILHA COAP

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Centro de Educao e Assessoramento Popular (CEAP)

Jorge A. Gimenez Peralta

Nara Aparecida Peruzzo

Valdevir Both

Passo Fundo

IFIBE

2014


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2014 Centro de Educao e Assessoramento Popular

Texto:Centro de Educao e Assessoramento Popular - CEAP

Elaborao de Texto:Jorge A. Gimenez Peralta, Nara Aparecida Peruzzo e Valdevir BothReviso de Texto:Debora MatteIlustrao e Diagramao:Leandro Bierhals

Impresso:Passograc

Apoio:Critas Brasileira

Tiragem:1000 Exemplares

Distribuio e informaes:CEAPRua Independncia, 95 sala 299010-040 Passo Fundo/RS

E-mail: [email protected]

CIP Catalogao na Publicao


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SUMRIO

Consideraes iniciais /5

1 Pressupostos para entender o Decreto 7.508/2011 /7

2 Decreto 7.508/2011 e alguns conceitos importantes /13

3 Contrato Organizativo de Ao Pblica - COAP /23

4 - Temas relevantes do COAP /33

5 - A participao da comunidade no exerccio do controle social /43


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CONSIDERAES INICIAIS

Desde a criao do SUS, em 1988, lutava-se e esperava-se pela regulamentao da Lei 8080/90(Lei Orgnica da Sade). Por que essa Lei precisava ser regulamentada? Porque a lei sem

regulamentao considerada por alguns juristas como inconstitucional, ou seja, sem efic-cia. Isso porque as leis, quando criadas pelo Poder Legislativo, tratam de diretrizes, de questesmais abrangentes, mas no especificam como devero funcionar, e nem os prazos para suaaplicao. Quem faz isso, atravs de decreto, o Poder Executivo, e nesse caso a Presidncia

da Repblica. Ou seja, a regulamentao da Lei dizer como de fato ela ser aplicada.Com aregulamentao, se cria a obrigatoriedade do cumprimento da Lei.

Para criar essa obrigatoriedade, desde 1990 lutava-se para que a Lei Orgnica da Sadefosse regulamentada pelo Poder Executivo. Como sabemos, a Lei 8080/90 trata, entre outrascoisas, da organizao e funcionamento do SUS, isto , de como o SUS deve funcionar nos mu-nicpios, nos estados e no pas; e de como ser essa relao entre as instncias, uma vez que oSUS um sistema nico e no vrios sistemas, como tnhamos no passado.

No entanto, mesmo que tenhamos um marco normativo que reconhea o direito sadee defina uma poltica pblica para a concretizao deste direito, h sempre alguns aspectosque podem contradizer o prprio contedo do direito, porque so parte de uma disputa de con-cepes. Isso quer dizer que, mesmo que a Constituio afirme que a sade direito de todose dever do Estado, ainda h um dficit de direito para muitas pessoas, ou seja, muitos aindano tm acesso sade de qualidade. A grande questo em disputa a : que tipo de sade eque modelo ela deve seguir. Por isso, a regulamentao da Lei 8.080/90 pelo Decreto 7.508/2011

to importante. Ela reafirma o conceito de sade como direito humano, garante os princ-pios da universalidade, gratuidade e integralidade e ainda prope a organizao do sistema apartir da ateno bsica, focando na promoo, preveno e recuperao da sade, e no sna cura. No entanto, o que se espera, ao lado dessa reafirmao, que a regulamentao leveefetivamente ao avano da implementao do SUS e da reforma sanitria brasileira. E este ogrande desafio da sociedade brasileira.

O que pretendemos com essa cartilha, alm de apresentar rapidamente o Decreto 7.508/11, discutir o processo da regionalizao do SUS no marco deste novo Decreto, ou seja, a relao


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interfederativa - um dos temas centrais e que se coloca como um dos grandes desafios do SUS.Para responder a esse desafio, o Decreto inova ao apresentar a proposta do Contrato Organiza-tivo de Ao Pblica em Sade COAP.

O que prope o COAP?

Como funcionar?

Quais so as novidades?

Qual o papel do Controle Social?

Esses e outros questionamentos esto nesse material, que esperamos contribua na qua-lificao da luta pelo direito humano sade.

A fim de darmos conta desse objetivo, estruturamos a cartilha em cinco captulos.

No primeiro captulo Para Entender o Decreto 7.508/11, trazemos uma discusso sobre oconceito de sade e o modelo de assistncia que esto em disputa desde antes da criao do SUSe que ainda persistem. Compreendemos que se no tivermos clareza do conceito de sade e domodelo assistencial defendido e proposto pelo SUS, no avanaremos na sua implementao.

No segundo captulo,Alguns conceitos importantes do Decreto, apresentamos os conceitoschave para entender o Decreto e de como eles se relacionam com a nossa ao cotidiana.

No terceiro captulo, tratamos do tema central da cartilha, O Contrato Organizativo deAo Pblica COAP. Como sabemos, o COAP um processo ainda em construo, muitas reso-lues esto sendo criadas nas Comisses Intergestores sobre a operacionalizao do Contratoe algumas mudanas esto sendo propostas no sentido de simplific-lo. Todavia, apresenta-mos seus aspectos centrais a fim de que os conselheiros e as lideranas possam acompanhare discutir essa nova ferramenta de organizao e funcionamento do SUS.

No quarto captulo, trazemos alguns temas importantes ressaltados pelo COAP.

No ltimo captulo, fazemos uma reflexo sobre a concepo e o papel do Controle Socialnesse processo.

Ao final da cartilha, anexamos o Decreto 7.508/11, com o objetivo de contribuir na suadivulgao.

Esperamos que este material contribua para desafiar conselheiros e lideranas a bus-carem mais informaes, bem como qualificar a sua insero na discusso do novo modeloproposto para a organizao e funcionamento do SUS.


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1 PRESSUPOSTOS PARA ENTENDER O DECRETO 7.508/2011

Para compreendermos o sentido normativodo Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei8080/90, vinte anos aps a sua promulgao, necessrio olharmos para alguns pressu-

postos presentes na histria da construo das polticas pblicas de sade no Brasil.

Um deles o conceito de sade e doena.O conceito de sade e doena importante,pois dependendo da sua compreenso, o modo de intervir e de promover a sade ser diferen-te. Por exemplo, se considerarmos a sade somente como a ausncia de doena fsica, entono preciso levar muito em considerao o contexto scio-econmico e cultural da pessoa.


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Porm, se considerarmos a sade no s como ausncia de doena, mas como qualidade devida, precisamos considerar o todo do ser humano e as condies sociais e culturais nas quaisele est inserido.

Olhando para a histria do conceito de sade, podemos perceber que ele nem sempre sig-nificou a mesma coisa para as pessoas, em contextos diferentes. Por isso a sua compreensovaria de poca para poca. Por exemplo, se remontarmos s sociedades medievais, a sade e adoena dependiam somente da vontade de Deus. Um exemplo claro a hansenase (chamadade lepra). Por longos anos, a hansenase foi considerada como uma punio de Deus aos ho-mens pecaminosos. Esse entendimento explicava o afastamento das pessoas da convivnciasocial, e a cura somente era obtida atravs do perdo divino.

Outro exemplo interessante para ilustrar a importncia da concepo de sade o diagns-tico da drapetomania (o termo se origina do grego drapetes, que significa escravo). Mesmo quehoje possa parecer ridculo, essa doena foi diagnosticada em 1851 pelo Dr. Samuel A. Cartwright,mdico do estado da Louisiana, ao Sul dos Estados Unidos, para identificar o desejo de fuga dosescravos. Mesmo vivendo num pas em que a liberdade se pe como princpio mximo, era es-tranho para o Dr. Cartwright o fato dos escravos almejarem a prpria liberdade e, por isso, consi-derou esse desejo uma doena que deveria ser tratada. E o tratamento proposto pelo mdico para

essa doena foi o aoite (SCLIAR, 2007, p.30). O exemplo mostra que o conceito dedoena uma construo histrica e quevaria de acordo com os contextos e inte-resses especficos.

Muito recentemente construmos acompreenso de sade como ausncia dedoena. Isso significa que a sade passa

a ser compreendida somente a partir daesfera individual, pontual e especfica. Oser humano fragmentado e para cadafragmento oferecido uma cura por pro-fissional especialista. Por exemplo, paracuidar do problema do corao existe ocardiologista, para a garganta o otorrino

e assim por diante. A sade e a doenapassam a ter pouca relao com o con-


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texto, restringindo-se basicamente a explicaes biolgicas. E com a expanso da indstriafarmacutica e da sade, essa compreenso passou a ser um bom negcio, gerando muitolucro.

No final da segunda guerra mundial surge uma compreenso de sade mais ampla, capi-taneada mundialmente pela Organizao Mundial de Sade OMS, na carta de princpios de 7de abril de 1948 (por isso o dia 07/04 o Dia Mundial da Sade). Para a OMS, sade o estadodo mais completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade.Esse conceito, mesmo com as suas limitaes, traduz em parte os anseios dos movimentossociais, que a entendem como um direito de todos e todas, e com o qual o Estado deve ter aresponsabilidade primeira. Cabe frisar que esse conceito de sade promulgado pela OMS reco-

nhece a esfera individual e coletiva do ser humano, ou seja, considera a biologia (gentica) e ocontexto social, econmico e cultural; ou seja, amplia a viso de sade.

Esse conceito gerou uma srie de conflitos e disputas ideolgicas. De um lado ficaram osque defendiam a sade como ausncia de doena e, de outro, os que a compreendiam de formamais ampla, relacionada com um conceito de Estado, de sociedade e de desenvolvimento.

No perodo ps-segunda guerra mundial, o modelo capitalista, hegemonizado pelos EUA,comea a influenciar os outros pases. o perodo da revoluo industrial da sade, quando se

desenvolveram diferentes tecnologias na rea da sade. Esse processo, inclusive, conduziu aspolticas de sade no Brasil na dcada de 40.

De outro lado, na Alemanha e Inglaterra alguns tericos realizam nesse perodo estudosmostrando que a sade no se relacionava somente com as questes biolgicas e individuais,mas tambm com fatores externos como o meio social no qual as pessoas estavam inseridas.Essa posio reafirma a sade como um direito de todos e de responsabilidade do Estado.

A Declarao final da Conferncia Internacional de Assistncia Primria Sade, reali-

zada na cidade Alma-Ata (no atual Cazaquisto), em 1978, promovida pela OMS, uma respostaa essas disputas,ratificando o conceito da OMS e reconhecendo a sade como direito humanofundamental: 1) Sade DIREITO HUMANO FUNDAMENTAL [...] a mais importante meta so-cial mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos [...] 4) direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execuode seus cuidados de sade. 5) ... os cuidados primrios de sade constituem a chave para queessa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no esprito da justia social.

Compreender a sade como direito humano compreend-la como condio fundamen-tal para se viver bem.


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A Declarao Universal dos Direitos Humanos, de 1948, em seu artigo XXV, declara queToda pessoa tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade ebem estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais

indispensveis, e direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhiceou outros casos de perda dos meios de subsistncia fora de seu controle . Portanto, entender asade como direito humano entend-la como universal, indivisvele interdependente.

Afirmar que a sade universal reconhecer que o acesso sade paratodos (pobre, rico, branco, negro, ndio,mulher, homem, criana, idoso, tra-

balhador formal ou informal, desem-pregado...). Sendo para todos, no devehaver privilgio de um em detrimentode outro. Porm, necessrio entendera universalidade no marco da equida-de. Isso significa que o SUS deve res-peitar as especificidades de cada um,garantindo o acesso de acordo com as

necessidades especficas. Do contrrio,corremos o risco de ter um sistema queno universal, pois no atende as re-ais necessidades da populao.

A indivisibilidade significa que osoutros direitos (educao, moradia, ali-mentao, emprego...) so igualmente fundamentais e no podem ser separados. No posso,

por exemplo, em funo de limite oramentrio ou qualquer outro motivo, querer garantirprimeiro o direito sade e deixar para depois o direito educao ou moradia.

Se os direitos so indivisveis, consequentemente sero interdependentes. Ter sade dequalidade depende da efetivao de outros direitos como moradia adequada, saneamentobsico, educao, emprego e alimentao. Do contrrio, no possvel dizer que temos ga-rantido o direito sade.

Portanto, compreender a sade como um direito humano mais do que exigir apenasconsultas mdicas ou exames. exigir todas as aes e os servios que necessitamos para obem viver e que condicionam e determinam a nossa sade.


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Esse conceito de sade, reconstrudo no Brasil pelo Movimento da Reforma Sanitria,foi aprovado pela VIII Conferncia Nacional de Sade e ganhou fora de lei na Constituio de88. Porm, o enunciado constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado no

evita que, na prtica, exista ainda um tensionamento entre os dois conceitos distintos: umcentrado na abordagem individual e que, em muitos casos, transforma a sade em objeto delucro; o outro com uma abordagem individual-coletiva, que concebe a sade como direito hu-mano e que no pode transformar-se em mercadoria.

Antes de adentrarmos na importncia do Decreto 7.508/2011, o segundo pressuposto a serconsiderado, e que resultado de uma compreenso especfica de sade, o modelo de assis-tncia, ou seja, o modo como organizada a ateno em sade. Poderamos nos questionar:qual o modelo de assistncia que temos hoje no Brasil? Ou ainda, quais so os modelos que

esto em constante disputa?Interessa-nos aqui fazer referncia aos dois modelos que estavam em disputa quando se

criou o SUS e que continuam presentes at nossos dias.O conceito de sade entendido

como ausncia de doena deu ori-gem ao modelo assistencial conhe-cido como biomdico ou flexneria-no. Esse modelo prope assistncia

doena em seus aspectos individu-ais e biolgicos, centrado no Hospital,nas especialidades mdicas e no usointensivo de tecnologia (SILVA J-NIOR, ALVES, 2007, p. 28). Ou seja, este o modelo defendido pelo setor pri-vatista-neoliberal e que foi implan-tado no Brasil por influncia norte-

-americana, principalmente duran-te o governo militar. Nesse modelo,considera-se pouco as condies so-ciais da pessoa. A preocupao vol-tada somente para a recuperao dodoente. A ateno bsica, as aes eos servios de promoo e prevenono so priorizados.

Essa concepo de sade fortalece a lgica hospitalocntrica pois limita-se a expandirhospitais e clnicas e incentiva o consumo de equipamentos e medicamentos. Quando se tem


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uma estrutura privada instalada e que detm as patentes, ao comprar os produtos e servios,o Estado acaba por fortalecer o setor privado e o modelo flexneriano.

O SUS nasce se contrapondo a esse modelo de assistncia. O Movimento da Reforma Sani-

tria, composto por profissionais da sade, movimentos sociais e diversas lideranas, propsum modelo de sade que contemplasse a compreenso de sade ratificada pela Conferncia deAlma-Ata- que a define como direito de todos e dever do Estado. Alm disso, era necessrio quefossem levados em considerao seus determinantes e condicionantes. Para o SUS, a atenoassistencial precisa estar organizada para cuidar das pessoas com aes de promoo, preven-o, proteo e reabilitao. Isso quer dizer que alm dos cuidados individuais, so necessriostambm cuidados coletivos; ou seja, cuidar para que as pessoas no fiquem doentes. Isso ocor-re, por exemplo, com as campanhas de vacinao.

justamente por entender o SUS no marco dos direitos humanos, que os seus princpiosso a universalidade, a integralidade e a equidade. O que se entende por esses princpios?

Universalidade:o SUS para todos, independente de ser pobre ou rico, negro ou bran-co, homem ou mulher, idoso ou criana.

Integralidade:O SUS integral porque entende o ser humano dentro de um todo e porisso no s oferece o tratamento ou a consulta mdica, mas cuida para que as pessoas

vivam bem e que no fiquem doentes. Compreender o ser humano como um todo no reparti-lo em partes, como por exemplo, perna, brao, cabea... Compreender osistema de forma integral entender as aes de sade em todos os nveis, desde abaixa at a alta complexidade.

Equidade:Respeita e atua desde a individualidade e a especificidade de cada pessoa,oferecendo programas e aes de acordo com as suas necessidades.

Para garantir a articulao do SUS em todo o Brasil, alm dos princpios, foram aprovadasas diretrizes organizacionais, que so: a regionalizao, a hierarquizao, a descentralizao ea complementariedade do setor privado. A lgica que sustenta a organizao e o funcionamen-to do SUS a da solidariedade poltica, ou seja, no temos mais, como em perodos anteriores,vrios sistemas que formam o SUS nacional, mas temos um nico sistema que se organiza deforma regional e hierarquizada, em todo territrio brasileiro.

E justamente para garantir que o SUS funcione de forma regional e hierarquizada que em 2011foi regulamentada a lei 8080/90 atravs do Decreto 7.508/2011, que veremos no prximo captulo.


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2 DECRETO 7.508/2011 E ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

Como vimos no primeiro captulo, o SUS se constituiu a partir de um novo conceito de sadee, ao mesmo tempo, propem-se a construir e fortalecer um novo modelo. Com ele, busca-

-se superar a poltica de sade que a transforma em mercadoria, centrada na assistncia indi-vidual doena, acionada somente quando o consumidor/ usurio precisa de atendimento.

O salto que o SUS se prope a dar estabelecer um modelo de sade que olhe tambmpara os problemas coletivos da populao, relacionando entre si aes de promoo, proteo,recuperao e reabilitao. O SUS compreende a sade como um direito humano e por isso vaiexigir do poder pblico atitude proativa sobre a qualidade de vida da coletividade. Para a im-plementao desse novo conceito, em 1990 foi construda e aprovada a Lei Orgnica da Sade(LOS) que normatiza a organizao e o funcionamento das aes de sade. A LOS formada porduas leis: Lei 8080/90 que trata das condies de promoo, proteo e recuperao da sade,normatiza a organizao e o funcionamento dos servios de sade e d outras providncias; ea Lei 8142/90 que trata da participao da comunidade na gesto do SUS, normatiza as trans-ferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras provi-

dncias. Essas Leis tm carter de diretrizes gerais nacionais e buscam dar corpo doutrinaconstitucional do SUS.

A partir da Constituio Federal de 1988 e da LOS, construram-se gradativamente vriasLeis que formataram o SUS. Um marco importante nessa construo foi o ano de 2011, quandofoi regulamentada a Lei 8080/90, atravs do Decreto n. 7.508/2011, da presidenta Dilma Rousseff.

O Decreto 7.508/2011 trata da organizao, do planejamento, da assistncia sade e daarticulao interfederativa, ou seja, a articulao entre Unio, estados e municpios na rea

da sade. O Decreto, ao regulamentar a Lei 8080/2011, reafirma a compreenso de sade comoum direito humano, e consequentemente, o modelo de assistncia focado no s na cura, mastambm na promoo e preveno.

Estruturado em seis captulos, o Decreto estabelece:

as diretrizes para a organizao das regies de sade,

as normas e fluxos do Contrato Organizativo de Ao Pblica em Sade-COAP,

as diretrizes para elaborao da RENASE, RENAME e do planejamento em sade.


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Um dos maiores desafios a que se prope o Decreto a organizao das regies de sa-de e a estruturao da ateno bsica como porta de entrada ao sistema. Desde que o SUS foiconstitudo, a regionalizao da sade tem avanado muito aqum do que deveria. Por isso, agrande expectativa em relao ao Decreto, com a instituio do COAP, que o SUS funcione deforma regionalizada e hierarquizada, para garantir de fato a integralidade do atendimento sade para os cidados.

Antes de tratarmos especificamente sobre o COAP, importante apresentarmos algunsconceitos do Decreto:

a) Regies de Sade:conjunto de municpios vizinhos, identificados culturalmente pe-los hbitos comuns a estas pessoas, com o objetivo de promover aes integradas deorganizao, de planejamento e execuo dos servios de sade. As regies de sade


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garantiro a integralidade no atendimento ao usurio por meio das redes de ateno.Ou seja, os servios especializados que no so oferecidos no municpio de origem de-vero ser ofertados em um dos municpios da regio, o mais prximo possvel.

Para ser considerada uma regio de sade preciso que o municpio oferea no mnimoas seguintes aes e servios:

ateno primria;

urgncia e emergncia;

ateno psicossocial; ateno ambulatorial especializada e hospitalar e

vigilncia em sade.

As regies de sade sero a referncia para o repasse de recursos entre os entes federa-tivos e tambm para a constituio das Redes de Ateno Sade (que podero ser interregio-nais, de acordo com o que foi pactuado nas comisses intergestores). Segundo o Decreto, todas

as redes de ateno sade devem garantir o atendimento integral.Compreender o que uma regio de sade e porque o SUS se organiza de forma regional

e no municipal tarefa bsica para todo conselheiro de sade, pois ali na regio de Sadeque sero ofertados os servios de mdia e alta complexidade.

Enquanto ao Municpio cabe a obrigatoriedade de garantir a Ateno Bsica, a regiodeve, atravs da rede de ateno sade, oferecer a continuidade dos servios e aes, de for-ma que todos possam ter acesso a procedimentos complexos, como por exemplo, tratamento

de cncer. E para evitar a centralizao em grandes centros urbanos, como sempre aconteceu,o Decreto prope um novo desenho das regies, de forma a garantir o atendimento o maisprximo possvel do usurio. Alm disso, assume o desafio de investir na infraestrutura emelhorar a capacidade instalada em novos lugares, diminuindo assim os vazios assistenciais.

b) Contrato Organizativo de Ao Pblica em Sade - COAP:acordo de colaborao fir-mado entre municpios, estados e Unio a fim de organizar e integrar as aes e ser-vios de sade na regio de sade. No prximo captulo, nos dedicaremos a discorrermais sobre o COAP.


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c) Portas de Entrada:o De-creto entende por portade entrada o primeiro

atendimento ou servi-o feito no SUS. A portade entrada regular todoo sistema, garantindoacesso universal e iguali-trio para todos. As portasde entrada so: a aten-

o bsica, a urgncia eemergncia e a atenopsicossocial. Esse concei-to importante, porqueorienta todo o sistema.Quando o decreto vai de-talhar o funcionamentodo sistema, ele partir

sempre de forma hierarquizada da porta de entrada ao SUS. Essas portas servirocomo referncia para o usurio identificar o acesso aos servios de ateno hospita-lar, ateno especializada, e outros de maior complexidade, bem como aos servios deateno ambulatorial.

Mas qual a principal porta de entrada para o SUS? a ateno bsica. como se o SUSfosse a nossa casa. Ns normalmente entramos por uma porta e no pela janela ou pelo ala-

po do teto. Mas em casos de emergncia, podemos ser obrigados a entrar pela janela. Assimdeve ser no SUS, s em casos de emergncias devemos usar as emergncias dos hospitais, eno para todo e qualquer atendimento do SUS. At porque a lgica de funcionamento do SUS,como vimos no primeiro captulo, no focar somente na cura, ou seja, na consulta mdica ouexame, mas tambm na promoo e na preveno. l na ateno bsica que o cidado tero seu cadastro, que deve ser acompanhado pelo agente de sade e que conter informaes docontexto social e familiar e tambm seu histrico de procedimentos. Ao no respeitarmos asportas de entrada, estaremos contribuindo para a desregulao do SUS e ao seu no funciona-mento. E talvez aqui esteja um dos desafios para os conselheiros de sade e lideranas sociais:


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reivindicar 100% de cobertura do programa de Sade da Famlia (forma de organizao daateno bsica), pois s assim teremos garantida uma porta de acesso a todos os cidados. Docontrrio, continuaremos tendo que usar as janelas por falta das portas, enfrentando sem-

pre cada vez mais a superlotao das emergenciais dos hospitais.

d) Comisses Intergestores: instncias de pactuao consensual entre os municpios,regio, estado e Unio para definio das regras da gesto compartilhada do SUS. ODecreto reconhece as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), as Comisses Interges-tores Bipartite(CIB) e institui a Comisso Intergestores Regional (CIR). Estas comissesso assim compostas:

CIT - composta paritariamente por representantes do Ministrio da Sade, do Con-selho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secre-trios Municipais de Sade (Conasems);

CIB - composta paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Sadee do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS);

CIR - Comisso Intergestores Regional composta pelos gestores das secretarias

municipais de sade da regio e de representantes da Secretaria Estadual de Sade.

na CIR que os gestores municipais de uma determinada regio se reuniro para contra-tualizar as cotas de exames, de consultas e de procedimentos especializados disponibilizadosna Regio de Sade a qual pertencem. Ou seja, para que os cidados de um determinado mu-nicpio possam ser atendidos em outro municpio, o gestor dever contratualizar o servio naCIR de sua Regio de Sade. Esse espao importante, porque limita o que muitos chamam de

ambulanciaterapia,e evita que os municpios polo neguem ou difi

cultem o atendimento aoscidados dos municpios do entorno. importantssimo que os conselheiros acompanhem seo gestor participa ou no desse espao e quais so as respectivas posies que defende. A CIR o espao do planejamento regional da sade.

Aqui se coloca um desafio para o controle social. Enquanto a nova lei cria um espao re-gional para os gestores, qualificando a relao interfederativa atravs da CIR, o mesmo noocorreu com as instncias do controle social.. O que queremos dizer que talvez o controlesocial pudesse pensar um espao regional, assim como a CIR, para promover o dilogo entre

todos os conselhos de sade que integram aquela determinada regio. Neste frum seriam


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discutidos temas importantes para o planejamento da sade na regio,contribuindo assim defato para a consolidao e o fortalecimento do SUS. Obviamente que esse espao exigiria umainfraestrutura adequada, alm de proporcionar aos conselheiros as condies necessrias

para sua participao.

e) Mapa de Sade:instrumento que contribuir para identificar as necessidades de sa-de de cada regio. O Mapa descrever todas as aes e servios de sade ofertados tan-to pelo SUS quanto pelo setor privado. Tambm identificar a demanda por servios desade de cada regio. O Mapa uma ferramenta importantssima que contribuir noplanejamento integrado, pois disponibilizar um diagnstico situacional dos serviose aes j oferecidos e dos servios que precisaro ser ofertados. Por isso, com base

nele que o municpio, estado e regio devero elaborar o seu plano de sade.


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Alm disso o Mapa de Sade contribuir para uma melhor gesto do SUS, ao apresen-tar no s os estabelecimentos credenciados no Sistema, mas tambm os estabelecimentosprivados que atuam na regio.Ou seja, o Mapa apresentar todos os fatores que podero in-

cidir sobre a organizao e o funcionamento do SUS naquele municpio e naquela regio. Con-tribuir tambm com a descentralizao dos servios prestados ao SUS, ampliando as opesde contratualizao e de novos investimentos.

importante que os conselheiros de sade conheam e tenham acesso ao Mapa daSade para contribuir no exerccio de seu papel.Por exemplo, se no nosso municpio exis-tem trs mamgrafos privados, mas no h demanda para uso dos mesmos, possvel quevejamos campanhas para disponibilizar mais mamografias pelo SUS, a partir de uma falsanecessidade, com o objetivo nico de sustentar os investimentos privados. Estas informaesso importantes para o gestor e para o conselheiro de sade, para que possam identificar essassituaes e agir de acordo com a real necessidade dos usurios.

f) Rede de Ateno Sade -conjunto de aes e servios de sade articulados em n-veis de complexidade crescente, desde a ateno bsica at a alta complexidade, com afinalidade de garantir a integralidade da assistncia sade da populao. Essa inte-gralidade ser atravs do referenciamento do usurio na rede regional e interestadu-al, conforme pactuado nas Comisses Intergestores Regional, no caso dos municpios.As redes podem abranger uma ou vrias regies de sade.

Em outras palavras, a rede de ateno sade so os vrios locais e servios oferecidospelo SUS. Por exemplo, a unidade bsica de sade do meu bairro, o laboratrio de anlises cl-nicas (pblico ou privado, desde que credenciado no SUS), as clnicas de exames especializados,o Hospital, o CAPS, a rede cegonha... Esse conjunto de estabelecimentos que oferecem serviosde forma continuada que formam a rede de ateno sade. como se fosse um caminhoa percorrer.

g) RENASES uma lista de aes e servios que o SUS oferece gratuitamente populaopara atendimento sade. Desde mamografia e eletrocardiograma at a acupuntura. Deexames de rotina at testes especficos e complexos. Alm de todos os outros tipos de ser-vios, como vacinas, cirurgias e as aes de promoo e vigilncia, que podero ser atua-lizados a cada dois anos pelo Ministrio da Sade, conforme diretrizes aprovadas na CIT.


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Segundo o Decreto, municpios, estados e Unio pactuaro nas suas comisses especficas(CIT, CIB, CIR) as suas responsabilidades, podendo inclusive adotar relaes especficas e comple-mentares. Ou seja, cada municpio, entre todas as aes e servios contidos na RENASES, pactu-

ar aquelas de acordo com a sua realidade local e regional. Por exemplo, um municpio que noatende comunidades quilombolas no precisar pactuar aes e servios direcionados a essa po-pulao. Mas aquele que atende ter que pactuar garantindo a universalidade do atendimento.

h) RENAME a lista de medicamentos que o SUS disponibiliza populao de acordo coma sua necessidade. A RENAME padronizar e selecionar medicamentos para atendi-mento de doenas ou agravos no mbito do SUS.

A garantia do acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica se d mediante

alguns critrios, conforme estabelece o art. 28:


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estar o usurio assistido por aes e servios de sade do SUS;

ter o medicamento sido prescrito por profissional de sade, no exerccio regular desuas funes no SUS;

estar a prescrio em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clnicos e Dire-trizes Teraputicas ou com a relao especfica complementar estadual, distrital oumunicipal de medicamentos;

ter a dispensao ocorrida em unidades indicadas pela direo do SUS.

Assim, como no caso da RENASES, os municpios tambm podero, nas instncias depactuao, adotar relaes especficas e complementares, respeitando as respectivasresponsabilidades dos entes pelo financiamento de medicamentos. S podero estar

na RENAME produtos registrados junto ANVISA.

Para o Decreto, a etapa mais importante de todo processo de organizao e funciona-mento do SUS o Contrato Organizativo de Ao Pblica - COAP. nesta etapa que ser de fatoapresentado de que forma ser feita a regionalizao, a hierarquizao, o processo de planeja-mento e a assistncia sade e farmacutica.


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3 CONTRATO ORGANIZATIVO DE AO PBLICA - COAP

OCOAP um contrato realizado pelos trs entes federados (Municpio, Estado e Unio), noqual so especificadas as responsabilidades de cada um quanto s aes e servios do SUSem uma determinada regio de sade. Seu objetivo organizar e integrar as aes e serviosde sade de forma regional e hierarquizada. O Contrato, alm de definir as responsabilidadesespecficas do Municpio, Estado e Unio, tambm define os recursos financeiros e outros da-dos necessrios s aes e servios em sade previstos. Tanto as normas de elaborao quantoo fluxo do COAP sero pactuadas na CIT, e sua implantao de responsabilidade da Secretaria

Estadual de Sade.O COAP o resultado dos planos de sade de cada uma das esferas do governo. Nesse

sentido, aperfeioa o Pacto pela Sade, especialmente no que se refere responsabilidade ju-rdica. Por se tratar de um contrato, os gestores municipal, estadual e o ministro da sadecomprometem-se em conjunto com a realizao das aes e servios previstos no Contrato,e todos respondem juridicamente pelo que foi assinado. A Unio estar presente em todos oscontratos;os estados estaro nos contratos com os seus municpios, e os municpios s na re-gio de sade a que pertencem.

Formalmente, o COAP est estruturado em quatro partes e em trs anexos, como veremosa seguir:

1) Parte I: das responsabilidades organizativas.

As responsabilidades organizativas tratam, como o prprio nome j enuncia, da organi-zao do sistema. Apresentam as diretrizes que sustentaro todo o COAP. Esta parte formada

por 16 clusulas que traduzem as diretrizes resultantes dos princpios do SUS - rede, acesso re-gulado, planejamento, publicidade do Contrato e de seus resultados, entre outros; reafirmandoa responsabilidade de cada gestor.

Como o SUS um sistema nico - e no o conjunto de diversos sistemas, sendo, portanto,regido pelos mesmos princpios e diretrizes, necessrio que a estrutura do COAP seja padroni-zada e que os contextos regionais se comprometam com a integralidade do SUS. Por isso, estaparte do contrato j vem padronizada pelo Ministrio da Sade. Por exemplo, o gestor no podepropor aes no COAP que contrariem a universalidade. Da mesma forma, no tem autonomia

para acabar com os conselhos da sade.


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A assinatura do COAP pelos entes responsveis deve ser feita nas primeiras pginas, an-tes das clusulas que regem o Contrato. No municpio, o ministro da Sade, o governador doEstado, o secretrio estadual, o prefeito municipal e o secretrio municipal de Sade assu-

mem conjuntamente, o compromisso de organizarem de maneira compartilhada as aese servios de sade na regio de sade especfica. Obviamente, que dever ser respeitada aautonomia federativa de cada um. Especificam suas responsabilidades e o tempo de duraodo contrato. O previsto que o COAP tenha validade para quatro anos, seguindo o fluxo dosdemais instrumentos de planejamento.

A fim de evitar qualquer dvida, o objeto do contrato est claro j na primeira clusula:As clusulas e condies deste CONTRATO tm por objeto a organizao, o financiamento e aintegrao das aes e dos servios de sade, sob a responsabilidade dos entes federativos naregio XXXX, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade dos usuriosatravs da rede de ateno sade para conformar o Sistema nico de Sade (SUS).O Contrato

vai dizer como organizar regionalmente a assistncia sade, garantindo a integralidade, a


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universalidade e a gratuidade dos servios, ou seja, o direito sade para todos. O conceito desade presente no Contrato preserva a concepo de sade como direito humano, conformevimos no primeiro captulo.

Nesta primeira clusula est o ncleo do contrato. Se o COAP no conseguir organizarsolidariamente a rede de ateno sade - garantindo a integralidade das aes e servios atodos os usurios, poder ser apenas uma boa inteno, com uma nova nomenclatura, massem nenhuma efetividade. Eis o grande desafio!

O princpio da solidariedade que rege o Contrato o contrrio do individualismo muni-cipal. Com isso, queremos dizer que o SUS no se faz isoladamente no municpio, mas simnuma rede solidria. com esforo conjunto e com responsabilidade compartilhada que os

assinantes do Contrato buscaro garantir o direito sade para todos.


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Outro conceito importante que est em todo o COAP o de rede, que provm do princpioda solidariedade. O cidado tem o direito a um atendimento integral, o que quer dizer que osistema deve garantir o acesso em todos os nveis de complexidade, assim como deve consi-

derar o ser humano no seu todo. Porm, para essa rede funcionar, ela precisa ser organizadae mapeada (ver Mapa da Sade no captulo anterior). Para isso, se faz necessrio um planeja-mento regional integrado que se traduzir no COAP. As diretrizes que orientaro a estruturaodessa rede esto descritas na clusula sexta desta primeira parte do COAP.

Com a regulamentao da Lei, a ateno bsica ser a ordenadora do sistema. Essa foi, des-de o incio do SUS, uma grande luta e por isso deve ser resolutiva. Essa diretriz, que determina aresolubilidade da ateno bsica (ou seja, seu grau de eficcia e eficincia), chama a ateno nos para o papel que ela cumpre na organizao do SUS, mas tambm para explicitar a impor-

tncia de mais investimentos nos aspectos fsicos e humanos da rede. S teremos uma atenobsica eficaz e eficiente se de fato a prio-rizarmos no sistema. A aposta ou no naateno bsica traduz o grande diferencialentre as concepes de sade que discuti-mos no primeiro captulo.

A clusula oitava tratar do planeja-

mento da sade integrado que, segundo oContrato, dever ser realizado permanen-temente com os conselhos de sade e ascomisses intergestores. A novidade estno item 8.1.1 A elaborao do Plano de Sa-de e do Relatrio de Gesto obrigatrio manuteno das transferncias de recursosfinanceiros previstos neste contrato [...] Ou

seja, um municpio, por exemplo, se notiver o Plano de Sade, no receber recur-sos do Estado e da Unio. Isso um grandeavano, pois ratifica a necessidade do Pla-no de Sade como instrumento de gestoe fiscalizao. Para que ele seja efetivo, oPlano no poder ser feito sem considerara portaria n 2.135, de 25 de setembro de

2013, que rege a sua elaborao.


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Essa portaria estabelece as diretrizes para o processo de planejamento no SUS. O fato im-portante e novo que essa portaria traz em seu Art. I a compatibilizao entre os instrumentosde planejamento da sade (o Plano de Sade com as suas respectivas Programaes Anuais e o

Relatrio de Gesto) e os instrumentos de planejamento e oramento de governo: o Plano Pluria-nual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) em cadaregio. Deve, portanto, o Plano de Sade observar os prazos de PPA conforme lei orgnica de cadaente federado(Art. 3).

Por que esses artigos so importantes? Como sabemos, o PPA que define as diretrizesque vo orientar a construo da LDO, e que, por sua vez, orienta a construo da LOA - que de-fine quanto o municpio gastar em cada setor. Ento, se queremos que o Plano de Sade estejano oramento e nas metas do municpio, devemos elabor-lo antes do PPA, pois, do contrrio,as grandes aes de sade sero construdas sem a conferncia de sade, sem a anlise da si-tuao da sade no municpio e sem a participao do Conselho - que tem por funo aprovaro Plano de Sade.

A mesma clusula oitava define o Mapa da Sade como instrumento importante deorientao e planejamento em sade, propondo sua constante atualizao e monitoramento.O Mapa da Sade vai ser fundamental na definio das prioridades em sade da regio. Comoj vimos no captulo anterior, no Mapa de Sade estaro informaes sobre a estrutura da

sade no municpio e na regio (seja ela pblica ou privada), a forma como a rede de ateno sade organizada, as condies sciosanitrias do municpio e da regio, como se do osfluxos de acesso ao SUS, os recursos financeiros e a gesto do SUS, dentre outras.

A Diretriz que orienta a Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS) enu-mera os contedos -que devem integrar essa Programao,(conforme o Anexo II da Parte II doContrato, como veremos a seguir) e tambm ressalta a importncia de elabor-la no prazo es-tipulado. A PGASS ser importante para o processo de planejamento, pois vai definir a respon-

sabilidade pela organizao da rede de ateno sade e pela prestao das aes e serviosem sade na regio de sade, garantindo a integralidade ao usurio. A PGASS a antiga PPI doPacto pela Sade.

A clusula dcima-segunda trata da diretriz sobre ofinanciamento. Essa diretriz est emharmonia com a Lei 8080/90 e com a Lei 141/2012. Ela estabelece que os recursos da sade sejamtransferidos fundo a fundo e que as regies de sade sero referncia para a transferncia. Asreferncias para o repasse dos recursos sero: Planos de Sade; Programao Pactuada Inte-grada e demais programaes; Planos Regionais das redes prioritrias e os incentivos finan-

ceiros das polticas pblicas nacionais e estaduais. Portanto, ao assinar o Contrato, o gestor


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tambm se compromete a criar e implementar o Fundo de Sade. Outra grande novidade tra-zida pela Lei 141/2012, no art. 14, que o fundo se constitui em unidade oramentria e gestoradas despesas em sade.Isso ratifica o j previsto na Lei 8080/90, ou seja, que o gestor do Fundo

de Sade o Secretrio de Sade. Essa uma reivindicao histrica do Controle Social, quedever tambm acompanhar a operacionalizao do fundo.

Nessa primeira parte do COAP, percebemos diversas diretrizes importantes e essenciaispara o SUS, apresentadas como clusulas, ou seja, com valor jurdico. Isso importante porqueos gestores se comprometem juridicamente em seguir essas diretrizes, sob pena de responsa-bilizao. Diferente das contratualizaes anteriores, como, por exemplo, o Pacto, em que es-sas diretrizes eram consideradas como pressupostos, e no havia qualquer nus para o gestor

que as descumprisse.

2) Parte II e anexos I, II e III: Das Responsabilidades Executivas

Como vimos anteriormente, a primeira parte do COAP, trata especificamente de comodever ser organizado o sistema de sade. Na segunda parte do Contrato so descritas asresponsabilidades pela execuo dos servios de sade que sero realizadas na regio e quesero de responsabilidade do municpio A, do municpio B, do Estado ou da Unio. Essa parte

do COAP elaborada na regio, a partir das diretrizes e objetivos nacionais, de acordo com asespecificidades existentes. Se o Contrato fosse um pastel, essa parte seria o recheio. A massa elaborada pelo Ministrio da Sade e o recheio colocado em cada regio especfica de acordocom seu gosto; no caso da sade, das suas necessidades e especificidades.

Para a elaborao dessa Segunda Parte, devero ser levadas em conta as diretrizes na-cionais e as propostas da Conferncia de Sade (Estadual ou Municipal). Isso importanteporque, ao contrrio do que muitas vezes ocorre na gesto do SUS, havendo um descompas-so entre os planos de sade do municpio, do estado e da Unio, agora com o COAP haveruma articulao maior. Ou seja, haver uma unicidade no planejamento entre todas asregies de sade.

O Anexo I desta segunda parte do COAP trata especificamente da caracterizaodo mu-nicpio que assinar o Contrato e da regio, de acordo com os dados informados no Mapa daSade. A caracterizao ser feita individualmente de municpio por municpio e levar emconta dados demogrficos, socioeconmicos, anlise epidemiolgica, estrutura do sistema desade, informao sobre os conselhos municipais de sade, estimativa de gestantes no SUS,

sistema de regulao do sistema de sade na regio e planejamento entre outros.


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O Anexo II traz a programao geral das aes e servios de sadena Regio de Sade.Com base na RENAME e na RENASES, esse anexo dir quais sero as aes e servios de sade que

sero executados e as respectivas responsabilidades individuais e solidrias, respeitando umalista mnima de obrigatoriedades que o municpio deve cumprir e que esto previstas no Decreto.

No anexo tambm constaro os servios e aes oferecidas e as que no esto sendooferecidas. Os servios que no so oferecidos na regio em que o municpio parte devemestar referenciados em outra regio. Por exemplo, digamos que na regio A no haja nenhumprestador de servio que realize transplante de rgos. No pelo fato de no se dispor do pro-cedimento de transplante na regio, que o usurio no ter o direito de acesso a ele. Pelo con-

trrio, a regio A ter que dizer para onde vai mandar as pessoas que necessitam deste servio.


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Dever estar claro tambm que a regio que vai receber esse usurio ser a refernciada regio A para este tipo de procedimento.

Esse anexo II ter ainda o mapa de metas para as aes e servios executados na

Regio de Sade. O Mapa de Metas vai mostrar claramente onde se pretende chegarcom a execuo do COAP. Ele apresentar as aes e servios j oferecidos e os que estoem processo de oferta, do incio at o fim do prazo de execuo do Contrato.

O Anexo III apresentar a relao dos servios de sadeem cada esfera de go-verno e as respectivas responsabilidades pelo referenciamento dos usurios deoutro Municpio. Essa relao deixar claro os investimentos, os servios con-

tratados, os contratos de terceiros e a coordenao do contrato. O prprio COAPorganizar a referncia e a contrarreferncia, definindo as responsabilidadesdo municpio referenciado e do municpio contrarreferenciado.

3) Parte III: Das Responsabilidades Oramentrio-Financeiras e Formas de Incentivo,com a identificao dos repasses.

Essa parte trata-r especificamente dofinanciamento dos ser-vios e aes previstasna Parte II. Ela define oquanto a Unio, Estadoe Municpio devero re-

passar de dinheiro paraque o Contrato seja exe-cutado, e tambm comoe quando sero feitos osrepasses de cada umadas esferas de Governo.Essa parte dever es-tar de acordo com a Lei

141/2012.


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4) Parte IV:Das Responsabilidades Pelo Monitoramento, Avaliao de Desempenho da Exe-cuo do COAP e Auditoria.

So os gestores que faro periodicamente o monitoramento e a avaliao da execuo do

COAP, tanto na esfera municipal como na regional. Esse monitoramento e avaliao devemser divulgados e repassados aos Conselhos de Sade de cada municpio.

A avaliao de desempenho deve levar em conta o IDSUS (ndice de Desempenho do SUS) eas metas estabelecidas no COAP, com a finalidade de medir o alcance ou no das metas estabe-lecidas no Contrato, bem como os resultados alcanados. Essa avaliao importante porquealm de saber se foi cumprido ou no o proposto, tambm avalia o impacto das aes, isto ,se de fato a sade melhorou para a populao.

O Relatrio de Gesto Anual dever estar em sintonia com esse processo, mostrando asaes executadas, os investimentos, os gastos e os resultados alcanados.

O Contrato ter vigncia de quatro anos, dever ser aprovado e homologado em cada umdos municpios daquela regio, pactuado na CIR, homologado na CIB e encaminhado para a CITfazer a publicao no Dirio Oficial.

Se o processo de construo e elaborao do COAP for levado a srio pelos gestores, elese apresenta como uma importante ferramenta para avanarmos na organizao e fun-cionamento do SUS e garantir o direito humano sade de todos. No entanto, se reconheceque esse no um processo fcil e simples, especialmente porque convivemos com algunsproblemas estruturais na sade como o limite do seu financiamento.

No prximo captulo, retomaremos algumas questes importantes do Decreto e quedevero ser discutidas pelos conselhos de sade e lideranas sociais.


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4 - TEMAS RELEVANTES DO COAP

Odesafio do COAP dar um passo na organizao de uma rede de ateno sade estrutura-

da de forma regionalizada. Essa rede dever disponibilizar uma lista mnima de serviosdentro das seguintes reas:

ateno bsica

urgncia e emergncia

ateno psicossocial

ateno ambulatorial especializada e hospitalar

vigilncia em sade.


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A partir dessa compreenso de rede de ateno sade, os estados esto mapeando e rede-senhando suas regies de sade, e buscando identificar as necessidades individualizadas de cadaregio com o objetivo de garantir ao usurio a integralidade do sistema. Na regio de sade dever

haver responsabilidades individuais e coletivas, ou seja, cada municpio se responsabilizar nos pelo seu municpio, mas tambm pela regio. Neste sentido, cabe destacar quatro temas impor-tantes: ateno bsica, regionalizao e hierarquizao, planejamento e financiamento.

1 ATENO BSICA

O conceito de ateno bsica que perpassa a construo do COAP tem uma relao muitoprxima com a conferncia de Alma-Ata, no qual a Ateno Bsica no significa servio pre-

carizado, sem resolutividade e sem qualidade. No ordenamento do Sistema, a ateno bsicaconstitui-se numa rede estratgica de aes e servios de sade pblica.

Ter essa compreenso importante,pois h os que enxergam a ateno bsicacomo um programa de sade para as pes-soas desfavorecidas socialmente, com tec-nologia simples e de baixo custo. H aindaos que a entendem como nvel primrio do

Sistema, no qual ela seria o primeiro nvele o hospital outro nvel. Essas concepesainda esto muito presentes em nossocotidiano. E qual a diferena entre essascompreenses e a compreenso que o De-creto traz? A primeira grande diferena que quando entendemos a ateno bsica

como parte indissocivel do Sistema, elaganha importncia e necessidade, como asdemais partes, o que significa que ela tam-bm deve receber recursos e investimentos.A segunda grande diferena que a lgicaque ordenar todo o Sistema ser a sadecoletiva e no a individual. Isso quer dizerque sero levados em considerao aspec-

tos sociais, econmicos, epidemiolgicos e


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biolgicos e no apenas o biolgico. E, por ltimo, que a organizao do Sistema se dar porredes solidrias e no por relaes hierrquicas, em que um municpio define de forma cen-tralizada a organizao do SUS na regio.

Normatizar a Ateno Bsica como ordenadora do Sistema buscar oferecer a cobertura eo acesso universal aos servios e aes do SUS, garantindo a integralidade e a continuidade docuidado, se necessrio. colocar a nfase no s na cura, mas principalmente, na promoo epreveno; isto , cuidar das pessoas para que tenham uma boa qualidade de vida. Por isso, eladever ser a base para o planejamento em sade e estar integrada na rede de Ateno Sade,de modo a garantir a eficcia, a eficincia e a continuidade do cuidado.

Investir na Ateno Bsica enfrentar a lgica hospitalocntrica, na qual a pessoa estabele-ce uma relao direta com o hospital, mesmo em casos em que a sua necessidade de sade no odemande. Isso vemos diaria-mente em nossas cidades ounos meios de comunicao.Uma das causas da superlota-o das emergncias dos hos-pitais a no estruturao efuncionamento da ateno

bsica como deveria. Segundodados do Ministrio da Sade,nos casos em que a AtenoBsica est ordenada, a taxade internao hospitalar re-duz em at 30%.

Sintetizando, o Decreto

7.508/2011 exige que para serconstituda uma regio desade ela dever ter organiza-da a Ateno Bsica. A respon-sabilidade da Ateno Bsicano da regio, mas de cadamunicpio. A Ateno Bsica uma das portas de acesso do SUS, e o acesso ao hospital ou a re-alizao de exames se dar mediante referenciamento da Unidade Bsica de Sade. Ela ser a

ordenadora do Sistema.


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Uma das metas que os municpios precisam contratualizar e fazer constar no COAP oFortalecimento da Ateno Bsica. O fortalecimento passa pela estratgia a ser adotada: inves-timento na infraestrutura, nos trabalhadores da sade, nos servios oferecidos e na qualidade

do acesso e na continuidade do cuidado.Aos conselheiros de sade e lideranas sociais fica o desafio de acompanhar esse proces-so de reestruturao da ateno bsica e de exigir 100% de cobertura; isto , todas as pessoas domunicpio devem estar ligadas a uma Unidade Bsica de Sade o mais prximo possvel da suacasa, unidade essa eficaz e integrada na rede de ateno sade. Do contrrio continuaremosusando as emergncias dos hospitais para problemas crnicos ou que poderiam ser resolvidosl na UBS - ao invs de us-las somente para as reais emergncias e urgncias, superlotandoos hospitais, onerando os cofres pblicos e deixando, muitas vezes, de prestar servios huma-

nizados, eficientes e eficazes.

2 REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO

Na constituio Brasileira de 1988 est inscrito que as aes e servios pblicos de sadeintegram uma rede regionalizada (...)(cf. art. 198). Desde ento, o tema da regionalizao tra-tado como central na discusso da organizao e funcionamento do SUS. Mas at o momento,esse um dos grandes desafios que o SUS tem a enfrentar. O COAP vem na perspectiva de en-

frentar o problema e de fato organizar o SUS de maneira regional e solidria.Por que a regionalizao, que deveria ser um processo integrado e resolutivo constitui-se

num verdadeiro problema para o SUS? Alguns fatores podem ser indicados:

Todos os municpios pequenos, mdios ou grandes, so responsveis pela Ateno Bsica.J os servios de mdia e alta complexidade, que exigem mais recursos e infraestrutura, sooferecidos de forma regional. Por exemplo: um municpio de dois mil habitantes no com-porta um centro de cardiologia, mas um conjunto desses municpios sim. Isto quer dizer quemesmo o cidado de um pequeno municpio deve ter acesso a todos os procedimentos.

O problema que esse processo muitas vezes no organizado. E se torna um verdadeiroempurra-empurra. O municpio B diz que o Municpio A s sabe comprar ambulncia e man-dar as pessoas para o seu municpio. O Municpio A, por sua vez, diz que o Municpio B recebetodos os recursos do Estado e da Unio e muitas vezes no oferece os procedimentos que de-veria disponibilizar. No meio do empurra-empurra fica o cidado, que vai de um lado para ooutro sem conseguir resolver a sua demanda no SUS, sujeitando-se a pagar pelo atendimento.

Para evitar esse tipo de situao que o COAP prope o desafio de organizar e dar fun-

cionalidade para a regio de Sade. importante apontar que as regies de sade foram re-


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desenhadas para facilitar o acesso e tambm para suprir os vazios assistenciais ainda muitopresentes no pas. Ao invs de grandes regies, o COAP prope pequenas regies, com proximi-dade geogrfica e identificao cultural. Ao todo esto previstas 436 regies de sade no Brasil.

Esse novo desenho e a constituio de regies tm vrios desafi

os a enfrentar, a comear pelaprecria infraestrutura de alguns municpios que passaro a ser municpios polo, e o histricofortalecimento da infraestrutura privada de grandes centros urbanos, muitas vezes financia-do com recursos pblicos.

De qualquer forma, o eixo estruturante do COAP a regionalizao e seu objetivo garan-tir o funcionamento do SUS de forma regional, com atendimento integral e o mais prximopossvel do usurio, de forma organizada e contratualizada entre os municpios pertencentesa essa regio.

A ideia de regionalizao do COAP anda junto com a compreenso de redes de cuidado. Rede o conjunto de aes e servios em sade articulados em nveis de complexidade crescente,afim de garantir a integralidade. Relacionar o conceito de regionalizao com o conceito de rede importante, pois a regionalizao s ter xito se toda a rede estiver funcionando, compatibili-zando a ateno bsica com a alta complexidade, os servios e aes de promoo com a reabili-tao. Do contrrio, no haver regionalizao e o COAP no ter o impacto desejado.

Alm disso, o conceito de

rede, associado regionaliza-o, evita pensar a hierarqui-zao em forma de pirmide.A hierarquizao pensada peloDecreto horizontal, isto querdizer que no haver um nvelde ateno mais importanteque o outro. Todos sero neces-srios.

Em sntese, para o decretoas aes e servios de sade de-vem ser organizados de formaintegrada entre municpios vi-zinhos, que se identificam cul-turalmente e geograficamente,

atravs de uma Rede de Ateno


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Sade. Isso quer dizer que consultas, exames e procedimentos devem ser organizados emuma rede de sade, de forma hierarquizada. Tendo como carro chefe a ateno bsica, deveintegrar a rede hospitalar, laboratrios e institutos especializados do municpio ou da regio,sempre de forma organizada e contratualizada, atravs do COAP.

necessrio que o gestor municipal participe das Comisses Intergestores Regionais (CIR)para contratualizar os servios e integrar a rede, de modo que a universalidade, a integralida-de e a equidade do sistema sejam garantidas ao usurio.

Neste tema tambm surge um desafio para o controle social, como veremos no prximocaptulo: o de conversar regionalmente. Construir um espao regional para que os diversosconselhos de sade que compem a regio possam discutir, analisar, propor e avaliar o proces-so de planejamento integrado regional(nesse caso o COAP), contribuindo para o fortalecimento

do SUS na regio.

3 PLANEJAMENTO

O prprio COAP a sntese do planejamento entre os municpios de uma determinada re-gio em sade. E talvez esse seja seu grande avano, mas tambm seu grande desafio: planejara sade regionalmente e solidariamente, compartilhando a gesto do SUS naquela determina-da regio de sade.

O captulo terceiro do Decreto 7.508 estabelece a obrigatoriedade do planejamento emsade no setor pblico com os respectivos quadros de metas e os custos previstos. O processode planejamento e oramento ser ascendente, isso quer dizer que comea no municpio eintegra-se no nacional e no o contrrio. Com isso, o COAP pretende eliminar a desarticulaoentre os planos nacional, estaduais e municipais, assegurando a sua afinidade e garantindoum planejamento baseado na realidade concreta, a partir dos microespaos e no s a partirde macroespaos.

Outra grande novidade do planejamento a compatibilizao entre os instrumentos deplanejamento de sade (Plano de Sade, Programao Anual de Sade e o Relatrio Anual deGesto) com os instrumentos de planejamento e oramento do Governo (PPA, LDO e LOA), con-forme estipulado pela portaria 2.135 de 25 de setembro de 2013.

Segundo essa mesma portaria, os instrumentos para o planejamento no SUS so o Planode Sade, as programaes Anuais e o Relatrio de Gesto. Vejamos em que consiste cada umdesses trs elementos:

Plano de sade:Instrumento estratgico para o SUS, porque prev o planejamento das

aes para quatro anos. importante que seja elaborado no primeiro ano de mandato de de-


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terminado gestor. No primeiro ano, o gestor administra a sade baseado no plano da gestoanterior, e elabora o Plano para o prximo perodo. O Plano de Sade a base para a execuo,o acompanhamento e a avaliao da gesto do SUS. Nele devero constar todas as reas da

ateno sade, desde a ateno bsica at a alta complexidade, assegurando a integralidade.Para a elaborao do plano de sade, necessrio considerar, alm das diretrizes defini-das pelas conferncias de Sade:

a) a anlise situacional da sade (estrutura do sistema de sade, redes de ateno sa-de, condies sociossanitrias, fluxos de acesso, recursos financeiros, entre outros)orientada pelo Mapa de Sade;

b) a definio das diretrizes, objetivos, metas e indicadores;c) o processo de monitoramento e avaliao.

Depois de considerados esseselementos para sua elaborao, oGestor deve submeter o Plano apre-ciao e aprovao no Conselho de

Sade. Assim como disponibiliz-lopela internet no Sistema de Apoio aoRelatrio de Gesto (SARGSUS).

Os conselheiros de sade devemdiscutir e analisar com o devido tem-po necessrio a proposta do Plano deSade. Olhar para o Plano e conferirse nele esto contidas as demandasda populao e as diretrizes da con-ferncia. E para isso necessrio umperodo de tempo considervel. Acon-selha-se que o conselho constitua co-misses para discuti-lo.

Afim de garantir a previso ora-mentria para a execuo do Plano de

Sade, a nova portaria 2.135/13 estabe-


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lece que o Plano de Sade deve observar os prazos do PPA definidos nas leis orgnicas. Essa umagrande novidade assegurada pela portaria e fruto de muita reivindicao dos conselhos de sadee do movimento social. Essa medida proporciona que os compromissos assumidos no Plano deSade tenham previso oramentria adequada e, que, portanto, tornem sua execuo possvel.Do contrrio, poder haver um belo Plano de Sade, mas sem nenhuma previso oramentria,tornando-se apenas boas intenes com efetividade nula.

O gasto em sade deve estar baseado no Plano e elaborado pelos gestores nacional, esta-dual e municipal. Conforme a Lei 8.080/90, no 2, vedada a transferncia de recursos para ofinanciamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais oude calamidade pblica, na rea de sade. Como j vimos, o Plano de Sade integrar o Contra-to Organizativo de Ao Pblica COAP. E vemos tambm que ele condio para que haja o

repasse de recursos. Ou seja, se no tiver Plano de Sade no recebe recursos financeiros.Programao Anual da Sade PAS:Nesta Programao so detalhadas as aes e ser-

vios, as metas anuais, os indicadores e os recursos financeiros que garantiro a execuo doPlano de Sade para alcanar os objetivos propostos naquele ano especfico. Sua elaboraoinicia no ano em curso, para execuo no ano seguinte. Dever ser encaminhada para apro-vao no Conselho de Sade, antes da data de aprovao da LDO do mesmo perodo, pois suasaes devem estar previstas na LDO e na LOA, de acordo com a lei 141/2012. Na PAS o gestor diro qu e quanto das aes previstas no Plano de Sade ser realizado naquele ano.

Ateno Conselheiros de sade:A PAS dever ser aprovada no Conselho antes da aprova-o da LDO. E para sua aprovao necessrio ter o Plano de Sade. Do contrrio, sem o Plano,como poder ser aprovada a PAS, que o quanto e o qu do Plano ser realizado naqueleano? No se inventa a roda na PAS; ela apenas desmembra o Plano de Sade.

Relatrio de Gesto:instrumento para apresentar s instncias de controle social doSUS e comunidade em geral um relato das aes implementadas durante o ano, a partir daProgramao Anual de Sade. Alm do cronograma fsico-financeiro, deve mostrar o resul-

tado dos indicadores esperados, a anlise do cumprimento dos objetivos e metas contratua-lizadas no COAP, e ainda apresentar as recomendaes para a prxima programao anual.O Relatrio deve ser apreciado e aprovado pelo Conselho de Sade at o final do primeirotrimestre do ano subsequente.

A elaborao do Relatrio Anual de Gesto utiliza a ferramenta eletrnica Sistema deApoio ao Relatrio Anual de Gesto (SARGSUS), cuja alimentao anual, regular e obrigatria.Tanto a Unio, estados e municpios, quanto os respectivos conselhos devero alimentar osistema at o dia 31 de maio do ano subsequente. Os conselheiros de sade tero senhas espe-

cficas para acessar o sistema.


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Outro relatrio que integra os instrumentos de planejamento do SUS o Relatrio Deta-lhado do Quadrimestre Anterior, que antes era trimestral e agora passa a ser quadrimestralsegundo a lei 141/2012. Esse relatrio pode ser considerado como um relatrio de gesto do qua-

drimestre. Ele monitora, acompanha a execuo da PAS e presta contas das aes e servios doSUS naquele perodo. Deve ser apreciado pelo Conselho de Sade nos meses de maio, setembroe fevereiro. Com a finalidade de unificar o modelo deste relatrio, o Conselho Nacional, atravsda Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 459/12, elaborou um modelo que dever ser se-guido por todos os municpios, e dever apresentar: a) montante e fonte dos recursos aplicadosno perodo; b) auditorias realizadas ou em fase de execuo no perodo e suas recomendaese determinaes; c) oferta e produo de servios pblicos na rede assistencial prpria, con-tratada e conveniada, comparando esses dados com os indicadores de sade da populao em

seu mbito de atuao.Todos esses instrumentos de planejamento passam pela apreciao do Conselho Muni-

cipal de Sade. Para isso, importante considerar que os nmeros e resultados apresentadosnesses relatrios tenham contribudo para a melhoria da sade da populao; do contrriotais aes perdem seu sentido. Por exemplo, se no relatrio consta que foram gastos 10% dooramento em um programa de erradicao da mortalidade infantil do municpio X, muitomais que contabilmente, os conselheiros devem analisar considerando os indicadores de re-sultado, ou seja, se de fato a mortalidade infantil est sendo erradicada naquele municpio.Caso isso no esteja acontecendo, significa que h necessidade de avaliar as estratgias adota-das a fim de obter os resultados desejados.

Como vimos, o controle social parte indissocivel do SUS e a ele cabe um papel impor-tante na consolidao do Sistema e no somente o papel de coadjuvante. Diante disso, poder-amos nos perguntar: qual o papel do controle social nesse processo de planejamento integradoregional COAP? sobre isso que discutiremos no prximo captulo.


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5 - A PARTICIPAO DA COMUNIDADE NO EXERCCIO DOCONTROLE SOCIAL

Uma das diretrizes do SUS a participao da comunidade. Isto quer dizer que a participaoda comunidade, assim como a regionalizao, do sustentao ao sistema e devem orien-

tar a sua implementao. Os espaos formalmente reconhecidos de exerccio da participaoda comunidade, como os conselhos de sade e as conferncias, so espaos que integram otodo do SUS. No so opcionais, desconectados da gesto do sistema, ou de menor importn-cia. Por isso fundamental que a populao participe ativamente desses espaos.

No entanto, assim comoexistem diferentes compre-enses para o conceito desade, h tambm divergn-cias sobre a participao dacomunidade e do controle

social. Para os movimentossociais, que historicamen-te lutaram pela efetivaodo Direito Humano Sade,controle social muito maisque fiscalizao e avaliao.Controle social entendidocomo participao da comu-

nidade; ou seja, participarde todo o processo de cons-truo do SUS, desde o plane-

jamento at a avaliao. Por isso lutam para que os conselhos de sade sejam espaos de discus-so, proposio, deliberao, fiscalizao e avaliao e no somente como fiscalizao.

Por outro lado, h uma tendncia proveniente do modelo neoliberal que considera o papeldo controle social somente como avaliador e fiscalizador, ou seja, no participa de todo o pro-

cesso, mas apenas acompanha se o que est sendo feito corresponde ao que foi planejado ou

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no pelos gestores e se nesse processo no esto acontecendo desvios de rota, como por exemplo,desvios de recursos. Essa compreenso sustenta que os conselheiros e lideranas no precisamde uma formao poltica ou ideolgica mais ampla, mas apenas de capacitaes que tratem dealguns temas e orientaes mnimas para o exerccio da funo. O atual estgio do SUS indica anecessidade de uma formao que alargue o debate da sade e da participao social.

Infelizmente, a forma de compreender o controle social apenas como avaliador e fisca-lizador a cada dia est ganhando mais fora em nossos espaos formais de controle social,restringindo a nossa participao nos espaos pblicos.

Por isso os conselheiros de sade e lideranas sociais tm muitos desafios a enfrentarnos espaos de controle social, a comear pela concepo de democracia que queremos e qualo nosso papel nessa perspectiva.

Essa pergunta pode orientar o debate sobre o COAP: afinal, qual o papel do controle socialnesse novo processo que se orienta a partir das diretrizes da participao? Partindo da concep-o anterior, poderamos afirmar que o papel discutir desde a sua viabilidade, acompanhara sua construo e discusso nas diversas regies de sade, assim como fiscalizar sua imple-mentao e avaliar sua execuo.

Sabemos que esse um desafio, pois o COAP parece no deixar muito claro ou explcitoo papel do controle social no processo como um todo. Ou seja, no normatiza de forma mais

ampla como se dar essa participao e faz referncia ao controle social num nico momento.Por outro lado, o COAP a integrao dos Planos Municipais de Sade. Sendo assim, torna-sebvio o papel do controle social, que deve estar presente no processo de elaborao do Plano deSade desde o incio, desde a discusso das diretrizes que orientaro a sua elaborao, at oseu monitoramento e avaliao. Ou seja, participa de todo o processo de elaborao, monito-ramento e avaliao do Plano de Sade.

Diante disso, poderamos nos arriscar a dizer que h um descompasso, mas no umaexcluso do controle social do processo. E justamente esse descompasso que trazemos como

desafio para o controle social.

1) Por mais que cada municpio discuta o seu plano de sade e que esse ser a base parao COAP, sabemos que na construo do Contrato, haver negociaes e adequaescom base na realidade da regio. Enquanto a gesto tem um espao formalmenteinstitudo (as Comisses Intergestores), o Controle Social no tem esse espao. Parece--nos que esse o grande desafio: que o controle social da regio tenha um espao for-

malmente reconhecido e com infraestrutura e viabilidade econmica, para discutir

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regionalmente o SUS. Consideramos isso importante, uma vez que o SUS no pode serpensado isoladamente em cada municpio, mas pensado regionalmente, e a regiotem incidncias na poltica pblica de sade do municpio. Talvez a construo doCOAP pudesse passar por essa instncia. No se trata necessariamente da criao denovas instncias de controle social, apenas uma instncia que seja capaz de reunirrepresentantes dos diversos conselhos de sade pertencentes a uma determinada re-gio, para discutirem entre si o processo de planejamento regional integrado.

2) O COAP um processo que estem construo, de modo que ascomisses intergestores aindaesto elaborando resolues de

como se dar a sua operaciona-lidade. Infelizmente, essa dis-cusso ainda est ausente demuitos conselhos de sade. Eisoutro desafio ao controle social.Iniciar o acompanhamento dasdiscusses e inserir-se nesseprocesso de construo do COAP,

de forma que seja um ator prin-cipal e no s coadjuvante. Alis,para o SUS o controle social nun-ca foi e nunca ser coadjuvante.

3) O ltimo desafio que elen-camos acompanhar comoo municpio est se inserindo

nesse processo e insistir paraque seu municpio assine o COAPcom os demais municpios daregio. Deve-se exigir que os ges-tores dialoguem com os con-selhos e as entidades do mu-nicpio sobre as propostas queeles discutem e aprovam nos es-

paos regionais.

Mesmo que tenhamos grandes desafios pela frente tanto em relao atuao do


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Mesmo que tenhamos grandes desafios pela frente, tanto em relao atuao docontrole social como da consolidao do SUS, no podemos desistir do sonho que co-meamos a sonhar h mais de 25 anos. O SUS uma conquista nossa, da populao. OSUS a materializao do nosso direito, mesmo que nunca esgote a sua amplitude! Javanamos e temos muito a avanar, e como diz o poeta: o caminho se faz ao cami-nhar. Se pararmos, nenhum caminho diferente ser construdo, mas se seguirmosfirmes, fortes e juntos, outros caminhos sero possveis. Por isso, sigamos todos demos dadas por um SUS universal.

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