Carpeta Otorrino

5/17/2018 Carpeta Otorrino

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OTORRINOLARINGOLOGIAAnatoma y Fisiologa del Odo

Los sistemas auditivo y del equilibrio estn formados por un reeptor perif!rio "eodo#$ fibras nerviosas y entros ubiados en el sistema nervioso entra"%N'(stos sistemas se pueden dividir en una)

1. Parte perifrica: odo e*terno$ medio e interno y el nervio auditivo "on sudivisiones olear y vestibular#'

2. Parte central) vas nerviosas entrales auditivas$ entros auditivos ortiales subortiales y el meanismo entral del equilibrio'

(l lmite anat+mio entre la pori+n perif!ria y entrales el ingreso del ,IIIpaal trono erebral "ngulo pontoerebeloso#' (n t!rminos funionales las neuronaperif!rias terminan en los entros del %N&'

O-.O (/T(RNOEst formado por el pabelln auricular (PA) y elconducto auditivo externo (CAE).

A. Pabelln Auricular (PA): se ubia entre la artiulai+n temporomandibular podelante y la mastoides por detrs' (st formado por cartla!o elsticoubierto po

piel$ no posee te0ido elular subutneo de modo que las infeiones pueden omprometela vasulari1ai+n del artlago y favoreer las periondritis e inluso la nerosis(n la ara anterior del 2A$ la piel se ad3iere on firme1a al periondrio$ esta uni+es ms la*a en la 1ona posterior' &ontusiones en la ara anterior del 2A pueden llevaa despegar la piel del artlago$ formando un 3ematoma'

Lairri!acin del PA" esta dada por ramas de la arteria temporal superficial auricular posterior'"ramas de la arotida e*terna#

linfticos drenan a los !an!lios auriculares anterior" posterior e inferior' Lainervacin esta dada por el auricular mayor y occipital menor. Los nervio

motores que inervan los diminutos m4sulos que rodean esta 1ona estn dados por enervio faial'

(n el ser 3umano$ el 2A no umple una funi+n tan importante$ sin embargo algunoanimales omo !rvidos$ equinos y f!lidos mueven sus ore0as en 567 grados lo que lepermite determinar la direi+n del sonido'

#. Conducto Auditivo Externo (CAE): es un onduto que se ubia entre el 2A y lmembrana timpnia "8T#$ mide 9: a ;7 mm


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'' *E+'

%e enuentra entre el odo e*terno y el odo interno' (s un on0unto de avidadea!reas labradas en el del 3ueso temporal que estn ubiertas por muosa respiratoriatrompa de (ustaquio "T(#$ a0a timpnia$ antro mastoideo y el sistema neumtio de3ueso temporal

1. ,rompa de Eusta%uio (,E):(o tuba timpanica)es un onduto que conecta el odo medicon la nasofarin!e$ permite e%uilibrar el !radiente de presiones entre el interior el exterior del tmpano' La trompa se abre y ierra en respuesta a los movimientode los m4sulos adyaentes y por las diferenia de presi+n entre la nasofaringe y l

a0a timpnia'2. Ca&a ,impnica:es un espacio aireado limitado por el tmpano o membrana timpnic

(*,) y la pared medial del odo medio' 2uede ser entendida omo una a0a onparedes que ontiene la adena osiular'

- Pared -uperior o ,eco "tegmen tympani)) es una lmina +sea qusepara el odo medio de la fosa media del rneo' ?ue esta muy era de lameninges por lo que afeiones del O8 pueden dar ompliaiones dmeningitis

- Pared +nferior o Piso:(o yu!ular)se relaiona on el golfo yugulaque oupa la fosa yugular'

- Pared Anterior:formada por la entrada de la T('- Pared Posterior: la forma una abertura an3a que ondue a laavidades mastodeas llamada aditus ad antrum.

- Pared /ateral" ,impnica o Externa: onstituida por la 8T y lpori+n +sea que la rodea' La 8T en una membrana semitransparente que est


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formada por la pars tensa "piel$ fibras elstias radiales y irulares muosa# y por la pars flcida o membrana de -rapnell"onstituida por s+ldos apas) piel y muosa#'La pars tensa es la ms amplia y prtiamente senuentra en los dos terios de la 8T' La pars flida se enuentra en lregi+n superior de la 8T'

- Pared *edial" /aberntica o +nterna:es la pared que ontiene mayon4mero de elementos anat+mios)promontorio$ ventana oval$ ventana redondaaueduto de Falopio que ontiene al nervio Faial y una prominenia quorresponde al anal semiirular lateral'

- Cadena 'sicular:est formada por el martillo" el yun%ue y el estribo' (martillo esta ntimamente ad3erido a la 8T de modo que es imposible umovimiento de !sta sin un movimiento del martillo' La artiulai+n demartillo on el yunque y la de !ste on el estribo son rgidas$ por ltanto$ todo el movimiento de estimulacin de la *, se trasmite al estribo.

- (l m0sculo del martillo (tensor tympani) est inervado por el nervi,ri!mino (1 par) y su funi+n es mantener tensa la 8T' (l m0sculo deestribose inserta en la abe1a estapedial y est inervado por nervio 2acia(1++ par).

3. Antro mastoideo y sistema neumtico del ueso temporal:formado por una serie dceldas de distintos tama3os interomuniadas que se ubian en el ueso temporal(l antro mastoideo es la 4nia avidad mastoidea onstante'

(l odo medio act0a como un multiplicador de la funcin sonora"ya %ue entre el odmedio e interno existe una interfase aire4l%uido %ue provoca una refleccin del 55"5de la ener!a sonora$ es deir$ sin odo medio se pierden ;7 d@

(l meanismo de amplifiai+n del sonido est determinado por el tmpano$ que es 5vees ms grande que la ventana oval$ lo que ontribuye a me0orar la audii+n en 9 d@(l meanismo de palana de los 3ueseillos ontribuye a me0orar en ; d@$ lo que permita0ustar la impedania de la interfase aire


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'' +7,E87'

(l odo interno est formado en un espaio que de0a el 3ueso temporal en lregi+n denominada ueso petroso. Al espaio se le denomina laberinto seo y a lestructura membranosa %ue existe en su interior se le denomina laberinto membranoso' (el odo interno e*isten dos +rganos el auditivo o coclear (ubicado el la cclea caracol)y el r!ano del e%uilibrio o vestibular' La regi+n olear es anterior y lvestibular es posterior'

(l laberinto membranoso anterior "olear# presenta la forma de un onduto eque da dos y media vueltas en relai+n a una estrutura entral o modiolo y ontiene e

su interior al +rgano de &orti' (ste est formado fundamentalmente por un on0unto d!lulas nerviosas denominadas !lulas iliadas que se dividen en e*ternas e internaseg4n su relai+n a los pilares de &orti' /as clulas ciliadas reciben inervacin de!an!lio espiral y la unin de estas terminaciones nerviosas forman el nervio coclear e%ue se diri!e al cerebro en un conducto seo conocido como conducto auditivo intern(CA+).(l laberinto membranoso olear se ontinua a posterior on dos estruturamembranosas el utrulo y el sulo' (llas se enuentran en un espaio del 3uespetroso que se denomina vestbulo' 8s a posterior se enuentran los laberintomembranosos y +seos onoidos omo los anales semiirulares' En el sculo" utrculo los canales semicirculares existen a!rupaciones de clulas ciliadas %ue constituyen lor!anos sensoriales del e%uilibrio. e ellas salen terminaciones nerviosas or!ani$adaposteriormente" en los nervios vestibulares superior e inferior ubicados en el CA+.

En el CA+ se ubican 9 nerviosque se disponen de la siguiente manera) el nervifacial (anterior y superior)$ nervio coclear (anterior e inferior)' Los nerviovestibularesestn en regi+n posterior del &AI'

Entre el laberinto seo y el membranoso existe un li%uido denominado perilinfa(n el interior del laberinto membranoso e*iste otro liquido denominado endolinfa'/platina delestribo se relaciona directamente con el vestbulo y por lo tanto su carmedial est en contacto con la perilinfa.

=na ve1 que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno$ sprodue un movimiento de la perilinfa que genera una onda denominada Bonda via0eraB que tiene un punto de mayor vibrai+n dependiendo de la freuenia de estmulo en un

determinada 1ona de la +lea$ e*istiendo as una distribui+n tonot+pia dentro de lados y media espiras de !sta' .e este modo las freuenias altas estimulan me0or lmembrana basal que sostiene el +rgano de &orti de la base de la +lea y lafreuenias graves estimulan ms el pie de la +lea$ que esta ms ale0ado'

(l segundo fen+meno que ourre es la transduccin de la ener!a mecnica eelctrica$ por medio de las clulas ciliadas' &on la onda vibratoria$ son estimuladolos ilios de estas !lulas que estn en ontato on la membrana tectoria del r!ande Corti " !enerando por este mecanismo un estmulo nervioso' Cabe se3alar %ue estactividad elctrica de la cclea es medible" a travs de varios tipos de potencialeelctricos" siendo el ms importante del punto de vista clnico" el potencial de accineuralpesquisable por el examen llamado BERA (Brainstem Electric Response Audiometryo PEA, (Potenciales Evocados Auditivos de ,ronco).

Las !lulas iliadas umplen distintos roles $ las clulas ciliadas externa

(aprox.;


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provoados por la va auditiva entral$ que enva informai+n a trav!s de la veferente o 3a1 olivoolear "apro* >77 fibras#' /as clulas ciliadas internas recibeel 5>6 de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas el >6" lo %ue norevela la importacia de cada tipo celular.

(n el nervio auditivo e*iste tambi!n una tonotopia $ en que las freueniaagudas van por la periferia del nervio y las graves van por el entro'

La primera neurona de la va auditiva la onstituye las neuronas del gangliespiral que est en el modiolo$ uyas dendritas envuelven las !lulas iliadas' la vontin4a a la orte1a erebral donde e*isten dos reas primarias auditivas$ ubiadas eel fondo de la isura de %ilvio de ada lado$ en el llamado l+bulo de la nsula' (sta

reas son estimuladas simultneamente siempre$ aunque se estimule un solo odo' %e reque el entreru1amiento de la va auditiva es un meanismo protetor ante lesiones dtipo entral'

=.4 PA,'/'?+A E/ '+' E@,E87'

&on respeto a patologa es neesario seCalar algunos t!rminos de semiologa neesariode reordar)

'tal!ia' %ignifia dolor de odo' 2uede ser originada en el odo o referida de alg4+rgano veino'

'torrea.%ignifia salida de serei+n desde el &A(' 2uede ser provoada por una otitimedia aguda o por una otitis e*terna'

'torra%uia.&orresponde a salida de liquido laro y transparente desde el &A(' 2uedser provoado por una fstula de liquido efaloraquideo o de perilinfa del odinterno'

'torra!ia) Demorragia del oido

ipoacusia. %ignifia disminui+n de la apaidad auditiva normal' 2uede ser dondui+n o transmisi+n o del tipo sensorioneural' Generalmente la palabra sordera esu sin+nimo' %in embargo$ para la poblai+n general la palabra sordera es sin+nimo duna perdida auditiva severa'

,initus.%ignifia ruido peribido en el odo' %in+nimo es a4feno' 2uede ser ob0etivo sub0etivo'

1rti!o.(s la sensai+n de despla1amiento o giro de los ob0etos o del propio uerpo(s la manifestai+n de lesi+n del sistema vestibular

E@A*E7 E/ '+'

(*isten distintos m!todos de medii+n de la audii+n que dependern de la edad depaiente y del tipo de patologa que este ausando el trastorno auditivo'Algunos dellos son)

. E@A*E7 C/+7+C'a. +nterro!atorio:pedirle a paiente que desriba molestias que llevaron

onsultar' Anteedentes familiares de 3ipoausia y sindromes asoiadosb. Examen ob&etivo directo

i. Inspeion) superfiie e*terna del pabellon$ region mastoidea$ regiotemporal$ region preauriular y las faias

ii. 2alpaion) palpaion auriular y periauriular$ forma y onsistenide estruturas' .olor en &A($ y region mastoidea y veinas'

iii. Otosopia' 2ermite visuali1ar$ el &A($ la pared e*terna del atio$ l

membrana del timpano on el relieve del mango del martillo y ealgunos asos los elementos de la a0a timpania' .ebe 3aer siempren ambos lados'


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;. Estudios por im!enes del ueso temporal:a. 8ediante radiografias$ tomografias$ resonanias magnetias'

,o1 u3i3eada) ;7 d@ ,o1 normal) E77 d@ ,o1 al1ada ): d@ ,o1 gritada )7 d@

=. E-,B+'- AB+'/?+C'- -B#DE,+1'-

=.. ACB*E,8A

(s la e*ploraion ualitativa de la audiion mediante diapasones' &liniamente se*plora mediante 9 pruebas) test de ebber y test de rinne'

=so) diagn+stio de sordera s4bita "para prevenir preo1mente que sea irreversible#

+APA-'7E-

%on instrumentos que omplementan en la atualidad la audiometra y sirven pardeterminar la loali1ai+n del daCo$ mas que la intensidad$ ada diaps+n produe unfreuenia de vibraiones desde 59: ilos * seg' a los 97E6 ilos * seg'"D1#' Los musados son el 9:> y :59 D1' 2ara 3aer vibrar el diapason grave se golpea sobre leminenia tenar o odo y el agudo se desli1an los dedossobre las ramas desde el vstag3aia sus e*tremos libres'Las pruebas de uso ms prtio son la de H(@(R y la de RINN(2ara ompender estas pruebas es neesario saber que el sonido on los diapasones spuede trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea$ esto mismo vale para laudiometra$ as sabremos si e*iste alguna falla en la ondui+n del sonido$ al oime0or o peor por aire ' (l segundo onepto es entender que se produe el llamadfen+meno de olusi+n$ que onsiste $ en una persona que al tener los dos odos internoindemnes $ en que el odo que tiene un obstulo "que puede ir desde el onduto 3astla platina del estribo#$ oye me0or por va +sea que el odo sano pues no le molesta eruido ambiental'

T(%T .( RINN()&onsiste en omparar el tiempo de perepi+n por ,O y ,A en ada odo por separado' %reali1a on el diapas+n ubiado era del onduto auditivo e*terno y su audii+n pova +sea en la mastoides'(l tiempo de perepi+n del sonido es muy variable en normoa4sios por eso s+lo seval4a la omparai+n ualitativa'T!nia) %e apoya el diapason en el peCa1o del temporal$ inmediatamente uando se d0de esu3ar el soniddo se apoya en el pabell+n y el paiente sigue esu3ndolo "< ;> se!'# por ampliai+n del sonido del odo medio'

Lo normal es oir me0or por el aire $ lo que se denomina Rinne "#esto ourrcuando la audicin est normal y en la ipoacusia neurosensorial o perceptiva.

PRUEBAS PARA

LA AUDICINSubjetivas Objetivas

Audiometra Acumetra


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(n ambio en las ipoacusias de trasmisin $omo por e0emplo tap+nes interrupi+n o fi0ai+n de la adena $ perforaiones timpnias$ lquido en odmedio et' el individuo oir me&or por el ueso y por tanto tendr un,est d8inne (4)

&uando ay una ipoacusia neurosensorial (oido interno)el individuo oye me&or pova erea %ue por va sea y por tanto tendr un 8inne ().

RINN( ,AJ,O Audii+nnormal

"57


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patol+gia porque al no llegar el ruido ambiental al odo internmediante el lado enfermo$ se refuer1a la va +sea de ese lado#

=.;. AB+'*E,8A

(s la medii+n del mnimo sonido audible o medii+n e*ata de la agude1a auditivamediante el empleo de equipos eletr+nios'

%i bien esta prueba requiere de la participacin del paciente %ue contesta a ladistintas intensidades de sonidos entre


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g p

,NP:


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ciliadas externas son las ms expuestas a da3arse" cuando las otoemisiones estpresentes descartan una ipoacusia importante.(l e*amen es simple$ puede ser apliado por un audi+logo o a4n una matrona$ es rpido no requiere la olaborai+n del paiente$ e*iste un auerdo de la Aademia Ameriana dORL y todas las aademias que reunen a todos los profesionales relaionados al mundo dla sordera $ %ue este examen debe aplicarse a Ktodo recin nacidoL como screeninneonatal' %u osto es inferior al de otros$ por patologas menos freuentes y que saplian en todas las maternidades$ si uno aplia este e*amen solo a rei!n naidos opatologa$ s+lo pesqui1ar el :7Q de los niCos sordos' Este examen nos dice %ue uni3o con otoemisiones alteradas es sospecoso de presentar ipoacusia y por tant

este examen no se efect0a el dia!nstico de ipoacusia" slo nos dice %ue debemoestudiarlo en ms profundidad. (l e*amen est su0eto a dar falsos negativos$ omo poe0emplo uando 3ay O8( o algo que oluya el onduto$ por lo que s+lo un e*amen lniausioso y on otros e*menes audiol+gios se puede onfirmar el diagn+stio d3ipoausia 'Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos " y se puedalterar antes %ue el audio!rama'

4.3. P',E7C+A/E- E1'CA'- E ,8'7C' CE8E#8A/ (#.E.8.A.)

El #.E.8.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial !enerado nivel del tronco cerebral" por un estmulo auditivo" no re%uiriendo de la participacidel paciente' %in embargo es un e*amen omple0o que requiere tiempo$ pues el niCo deb

estar dormido$ para ello previamente debe estar en vigilia por mu3as 3oras$ utili1ar sedantes que lo 3agan dormir. -u indicacin fundamental es el dia!nstico dipoacusia en lactantes o ni3os pe%ue3os" en pacientes %ue presentan alteracin mentao simulan y no colaboran y como parte del estudio topodia!nstico de ipoacusianeurosensoriales.Adems no es un e*amen tan preiso omo una audiometra$ que es la que nos permitirmedir on e*atitud el grado de p!rdida y onfirmar finalmente el diagn+stio'Los eletrodos miden los poteniales generados en los 57 mseg' siguientes al estmulauditivo$ y requiere de un equipo estimulador y de un omputador que borra el registrde fondo del erebro$ promedia las respuestas de m4ltiples estmulos $ y los grafia'(l e*amen @(RA que muestra ausenia de ondas no implia ausenia de audii+n $ ya quon este e*amen no se estudian freuenias graves 'Alteraiones) < en la 3ipoausia ondutiva provoa un aumento global de las latenia

"tiempo que pasa desde el estmulo auditivo a la aparii+n de la atividad el!trientral# y un tiempo de ondui+n entral normal'


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i. Con!enitas: infeiones del grupo TOR&D(%$ 3ipo*ia uterinairradiai+n$ y uso de otot+*ios entre los que la talidomid"sedante y antiem!tio gravdivo$ prinipalmente para el 5etrimestre# representa un e0emplo 3ist+rio alrededor de 5>7'

ii. 7atales) 3ipo*ia neonatal$ 3iperbilirrubinemia elevada$ premature1Ano*ia$ ba0o peso$ malformaiones raneo faiales

iii. Postnatales: meningitis) que provoa 3ipoausia bilateral profundon osifiaion olear$ ello difiulta la oloaion del implantemeningoenefalitis$ parotiditis$ sarampi+n$ itomegalovirustraumatismos de raneo$ otot+*ios'

.urante la niCe1 y vida adulta e*isten otras m4ltiples ausas adquiridas que puedeoasionar 3ipoausia$ entre ellas estn la otitis media con efusin" otitis media!uda y crnica$ y sus ompliaiones$ inluyendo el ompromiso de la adena dosiular$ laberintitis et'tras causas ad%uiridas durante la vida pueden ser lototoxicidad$ otoesclerosis" otosfilis" ipoac0sia s0bita" secundarias a idropendolinftico$ neurinoma del ac0stico y presbiacusia.(n los 4ltimos aCos y on el estudio del genoma se 3an identifiado ausas adquiridaque tiene un componente ereditario como la otoesclerosis$ la predisposiion gen!tia desarrollar lesiones por ototo*iidad y algunas presbiausias'

2. E C'7BCC+7 y 7EB8'-E7-'8+A/E-'i. e conduccion o transmisin: es deir que afetan solo la ondui+

de la onda sonora en el &A( u odo medio por e0) otoesclerosisotitis media crnica" 'titis media con efusin.&lnia)< autofona porque se refuer1a la audii+n mediante la ,O'


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&irular de ord+n .22NI &ord+n proidente Ineria uterina 2laenta previa Demorragias maternas de ualquier ausa (*pulsivo prolongado

o Diperbilirrubinemiao 8eningitis virales o baterianaso Anomalas raneofaialeso 8alformaiones ong!nitas del odo interno

;' e la infancia:o ,irales)

2arotiditis Influen1a %arampi+n (t'

o @aterianas) Otitis 8astoiditis Laberintitis 8eningitis

o %ndromes asoiados) Uervell


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o Dipoausia autoinmuneo Dipoausia por solventes orgnioso Neurol4es

iv. *ixtas:neurosensoriales y ondutivas

ipoacusias conductivas ipoacusias neurosensori1o$ Dabla ba0o por que esu3a

por ,ODabla alto por que esu3a

/en!ua&e .islalia en niCos "trastornofunional de la artiulaionde la palabra#

Falta de lengua0e

Antecedentes .olores$ aufenos graves yotorrea

Familiares

'toscopia Orienta al diagnostio NormalFebberOrinne Al lado enfermo negativo Al lado sano po

aortadoAudiometria tonal ,A disminuida "paientes

graves#,O igual

,O disminuida "paagudos#,A Igual

/o!oaudiometria &urva despla1ada a la dere3a &urva despla1ada a la dy on asenso mas lento

+mpedancia &omplaenia yYo presionalteradaRefle0o negativo

&omplaenia y pigualesRefle0o positivo

-upraluminares Igual AlteradasOyen bien en el ruidoOyen bien en el telefono(n silenio$ uando sesusurra oyen mal

No oyen bien en el ruidoNo oyen bien por telefon(n silenio oyen bien

3. E ACBE8' A/ ?8A' E P8+A AB+,+1A

.entro de los distintos rangos de perdida auditiva se alifian ) Normal ) 7


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Aunque omo di0imos la pesqui1a por sreening debe efetuarse a todo reien naidopara un estudio y diagn+stio preo1 por las ra1ones ya dadas$ se sabe %ue ay ni3o%ue presentan factores de ries!o para ipoacusia en %ue el aumento de casos es entre >< veces lo normal. Estos factores de ries!o son:

1- Distoria familiar de 3ipoausia neurosensorial 3ereditaria '2- Infei+n neonatal grupo TOR&D(% "To*oplasmosis$ Rubeola$ &itomegalovirus Derpe

virus$ %ifilis$ %I.A#3- Anomalas raneofaiales '4- Dipo*ia e isquemia en el parto) debido a desprendimiento prematuro de l

plaenta$ plaenta previa$ prolapso o estrangulamiento del ordo$ embara1ronologiamente prolongado$ fraaso de la e*pansion pulmonar al naer'

5- 2eso de naimiento menor de 5:77 gramos6- Diperrbilirubinemia que requiera reambio7- 8ediamentos otot+*ios'Aminogluosidos' Neomiina$ estreptomiina$ vanomiina

gentamiina'8- 8eningitis bateriana9- ,entilai+n meania por : das o ms'

57< (stigmas u otros 3alla1gos de un sndrome que inluya 3ipoausia '55< traba0o fetal difiultoso o prolongado$ usos de sedantes$ parto de nalgas osufrimiento fetal'

/as fases en la bus%ueda de la ipoacusia son las si!uientes:

. 2ase +: -creenin!%e reali1a antes del alta 3ospitalario$ en lo posible antes del aCo' La sordera es lpatologia inapaitant mas freuente' %e reali1a on un sonometro de mas o menos db onuna ampana' (n las primeras E6 3oras y onsite en evaluar las respuestaondutuales del reien naido ante un estimulo sonoro' 2rodue un refle0oleopalpebral "ierre del o0o# o bien de0a de mamar$ ante el estimulo

;. 2ase ++: dia!nostico%e reali1a on otoemisiones$ e*amen de onduto$ poteniales evoades y debe reali1arsantes de los ; meses

=. 2ase +++: +ntervencion&oloaion de audifono para estimulaion temprana y debe reali1arse antes de los meses y omo ma*imo ; aCos'

&onlusi+n ) (l %reening debe ser universal y preo1 $ ya que de nuestra apaidadiagn+stia depender la re3abilitai+n del lenguage del 3ipoa4sio y su igualdad doportunidades en su integrai+n soial

Respuesta sreening ) 2ositivo) NiCo 3ipoausio' Negativo) niCo no 3ipoausio

%i no responde se lo retestea al dia siguiente on ','E*+-+''7E- ACB-,+CA-. si esta nda respuesta se proede on una mirootosopia$ para visuali1ar posibles derrames tapones' %i este no responde se prosigue on el #E8A.

#. ipoacusias neurosensoriales postnatales ad%uiridas

1- ,rauma acustico o ipoacusia inducida por el ruido: el traumatismo sonoro sordera provoada por ruido' Los sonidos de mas de 7db pueden produir DN% polesiones de las elulas iliadas e*ternas del organo de orti' 2ueden ser)

A!udos: produidos por sonidos intensos de muy orta duraion Cronicos: produidos por sonidos intensos de larga duraion

en la produion del trauma intervienen ; fatores) la intensidad sonora$ la duraiodel ruido$ la labilidad olear a la agresion'Lo que se lesiona primero es la 1ona basal de la olea ya que es el sitio de menoresistenia por que tiene poo suministro vasular' %on mas agresivos los tonos agudoque los graves'

*anifestaciones clinicas:

,rauma acustico a!udo) DN%$ puede aompaCarse o no de aufenos' ,rauma acustico cronico:


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R!rado:aufeno agudo que solo molesta al paiente al salidel ambiente ruidoso$ pero que desaparee al dia siguientlo ual sugiere una reuperaion de las elulas iliadadaCadas' si el estimulo persiste el aufeno sigue$ perpuede desapareer desp de 5 desanso prolongado'

;R!rado:aufeno mas molesto on leve 3ipoausia =R !rado: predomina la 3ipoausia sobre el aufeno' (

diagnostio se reali1a on audiometria y anteedentes' %trata on vitamina A y @$ 0unto on vasodilatadore"inari1ina#$ melatonina y ortioides' %i 3ubo rotura dtimpano se iatri1a espontaneamente en : o > meses'

2- Presbiacusia:uadro progresivo de despoblaion neuronal de ausa vasular quse e*tiende desde el organo de orti y el ganglio espiral a toda la via nuelos austios 3asta la orte1a' %e lasifia en)

Presbiacusia cortipatica:on la lesion del organo de orti Presbiacusia estriovasculopatica:lesion de la estria vasular

Presbiacusia neuropatica:lesion de la neurona Presbiacusia corticopatica:lesion de la orte1a erebral'

*anifestaciones clinicas:mala disriminaion de la palabra$aufeno agudo y molesto' %e le debe 3ablar lara y pausadamente yno en vo1 alta' (l paiente die Mesu3o pero no entiendo'

ia!nostico: Otosopia normal) a vees el timapno tiene un aspetole3oso

Dipoausia pereptiva bilateral seletiva para los subtunosagudos

,ratamiento:vasodilatadores entrales "inari1ina# y vitaminas'3- ipoacusia subita: es la perdida en poas 3oras de la audiion on deterioro

bruso y unilateral puede ser permanente o transitoria' (s de ausa idiopatia'Los fatores relaionados son)

i. 1irosis) el virus de la parotiditis$ rubeola$ itomegalovirus$et'ii. ,rastornos vasculares: 3ipertension arterial$ diabetes$

3iperolesterolemiaiii. 1ariaciones en la presion: en el liquido endolifnatio del laberinto

anterior$ puede evoluionar a la enfermedad de meniere'iv. Afecciones inmunolo!icasv. Afecciones tumorales: omo neurinoma del austio *anifestaciones clinicas:3ipoausia neurosensorial unilateral$

sensaion de oido tapado$ aufenos$ manifestaiones vestibulares'

Patolo!ia del oidio externo

La patologa del odo e*terno la podemos dividir en)

1. +nfecciosa) la otitis e*terna es la inflamai+n o infei+n del odo e*terno'

A. 'titis externa difusa: tambi!n onoido omo el Kodo del nadadorL.%produe edema y eritema de la piel$ a vees se pierde el lumen del &A((l dolor es variable en intensidad$ otorrea y puede dar elulitis perauriular'

-ntomas) Otalgia$ prurito o pia1+n y sensai+n dperdida auditiva' Otorrea y fiebre'

ia!nostico) mediante otosopia' (l &A( estenosado por eedema y otorrea'

,ratamiento: es aseo loal$ gotas +tias on antibiotio"Neomiina$ Gentamiina$ 2olimi*ina @$ &iproflo*aino# en asos de edema importante del onduto$ ortioide

t+pios "gotas#' Analg!sios orales seg4n neesidad' Pato!enia: (stafilooo aureus$ 2seudomona Aeruginosa

2roteus ,ulgaris y (s3eri3ia oli'


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g y

%on importantes las medidas preventivas espeialmente elos asos reurrentes) evitar el uso de otonitos o dualquier tipo de grata0e del onduto auditivo e*terno evitar la persistenia de 3umedad posterior a baCos episinas'

B. 'titis externa circunscrita o forunculosis:es la infei+n loali1aden un folulo piloso$ generalmente por Estafilococo aureus' La entraddel miroorganismo se favoree por mirotaumatismos loales$ el rasadomaniobras de limpie1a o retenion de agua' %e puede generar un for0nculo absceso' 2rodue mu3o dolor y aumento de volumen eritematoso' (tratamiento es on antibi+tios t+pios "mupiroina# u oralesOasionalmente se debe drenar'

.iagnostio) otosopia' La inspeion se ve 1ona ro0i1a sobreelevada'

C. 7ecroti$ante o otitis externa mali!na: es aquella produida por lPseudomona aeuru!inosa %ue invade y destruye los te&idos blandoscartla!os y uesos. -e presenta en inmunodeprimidos y diabticos. Ae*amen lnio se presenta omo otitis difusa del onduto auditive*terno "&A(#$ puede 3aber te0ido granulatorio y seg4n el grado de*tensi+n del daCo puede ourrir ompromiso de los nervios ,II$ / y /par raneano'

*anifestaciones clinicas:otorrea purulenta$ verdosa ootodinia intensa' Granulaiones en el &A(' El tratamiento es debridamiento %uir0r!ico radica

asociado a antibiticos orales por 9 a Q semanas(penicilinas semisintticas y amino!licsidos). En lopacientes diabticos puede ser mortal.

D. Pericondritis: es la inflamacin de los cartla!os del pabellauricular y del CAE producido por trauma o infeccin. &lniamente sarateri1a por dolor y sensai+n de alor que al e*aminar se veritema$ indurai+n y posible flutuai+n en las 1onas omprometidas' (agente ms om4n es la Pseudomona auru!inosa.

El tratamiento es con antibiticos orales. En caso d%ue pro!rese acia un absceso se deber drenardebridar el cartla!o no viable. +ntentar obtenecultivos.

E. Otomicosis: se produe pia1+n o prurito y otalgia leve$ otodinia otorroea$ sensaion de oido tapado' %e puede agregar una infei+bateriana que produe intenso dolor y otorrea' Al examen otoscopico svisuali$an las ifas o colonias' (l agente mas freuente es easper!illus ni!er' Tambi!n la Cndida albicans.(l tratamiento es asedel &A( y uraiones$ gotas anti


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H. ermatitis de contacto:los sntomas son pia1+n o prurito$ dolor sensai+n de ardor' Los signos son variables y van desde eritema 3ast3iperpigmentaion de la piel' 2ueden 3aber fisuras. /os a!entes productoreson mucos: -ampoo" lacas para el pelo" perfumes" tapones para odos" aro(n%uel). El tratamiento es evitar el aler!eno y corticoides tpicos.

I. Ec$ema:la presentaion linia es similar a la anterior pero de unforma mas a!resiva e incluso infecciones bacterianas secundarias' Lofatores predisponentes son) .ermatitis seborreia$ .ermatitis atopiapsoriasis#' El tratamiento es con corticoides tpicos.

3. ,apn de Cerumen: el tap+n est onformado por produtos de las glndulasebeas$ eruminosas$ restos de desamai+n epitelial y pelos. -e impacta en laparedes del CAE produciendo disminucin auditiva y sensacin de ocupamientoOasionalmente se presenta asoiado a otitis bateriana' %e debe evitar todo tipde instrumentali1ai+n y grata0e del &A(' No olvidar que el erumen efisiol+gio y tiene funiones protetoras del &A(' La e*trai+n del tap+n puedser on uretas espeiales "u3arilla de erumen# aspirai+n ba0o visi+miros+pia$ lavado de odo on 0eringa espeial y agua a ;Z &' (l lavado doido no debe reali1arse en paientes anianos y diabetios$ por riesgo a generauna otitis e*terna maligna debida a pseudomona.

4. ,apon epidermico o %ueratosis obturatri$) es una masa epidermia que obstruye eonduto auditivo e*terno' 'bedece a la descamacion excesiva de la epidermis' (oasiones puede llegar a invadir y deformar la pared osea del onduto auditive*terno' 2rovoa 3ipoausia ondutiva' (l diagnostio es otosopio y se observuna olei+n blano grisaea on desprendimiento de esamas de epidermis y speribe olor fetido' .ebe distinguirse del olesteatoma del oido medio "el uapresenta perforaion timpania# y del olesteatoma del onduto auditivo e*tern"lesion que erosiona una 1ona loali1ada del onduto por lo general en lporion osea'

5. ,raumtica- Trauma: ematomas del pabelln auricular' %eundario a un traumatismdireto se aumula sangre entre el artlago y el periondio' (tratamiento onsiste en aspirar di3o ontenido "ba0o ondiiones desterilidad# y drena0e on ompresi+n posterior para evitar la reidiva. -este coa!ulo se or!ani$a y calcifica producir necrosis del cartla!subyacente producindose la ore&a en coliflor. -e administran anal!esicos antibioticoterapia.

- Laceraciones:si se produen en el &A( puede llevar a la estenosis' %e debe*aminar$ limpiar y debridar ba0o visi+n miros+pia'Los olga0os de piel se deben apro*imar e intentar ubrir el artlago quno este ubierto on periondrio' A vees se neesitan in0ertos' Bsaantibiticos profilcticos.

- Cuerpos extraos del CAE: se observan prinipalmente en niCos' Nun

intentar su e*trai+n sin los onoimientos o instrumental neesarios' (neesario e*traerlos ba0o visi+n miros+pia' Generalmente la anestesiloal es sufiiente$ posteriormente indiar antibi+tios t+pios "gota+tias#' En casos de insectos inmovili$arlos con l%uidos dentro del CAE+dealmente lidocaina tpica al ;6.

%i la introduion 3a sido traumatia o el uerpo ya lleva un tiempo en eoidio$ puede 3aber otorrea e 3ipoausia' Lo mas ompliado es la miosis deoido medioYe*terno' Las mosas ponen 3uevos y las larvas se mueven' No sdeben tratar de saar los uerpos e*traCos$ porque por lo general enayan aumas y omplian mas on inflamaion y edema$ se debe llamar aotorrinolaringologo'4 /esion de la membrana del CAE: &ausada por 3isopos$ puede perforar lmembrana$ suele repararse y no de0ar seuelas' 2uede ompatar la sera ontr

la membrana' 2uede deberse deberse a traumatismos a mano abierta$ que de0auna presion negativa "desuion# y asi lesionan la membrana' &uando 3ay sangr


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en el oido medio se ve negro "3emotimpano$ que suede por fratura depeCaso#'

6. ,umoral:- Lesiones Beninas:las iatries queloideas seundarias a la ipertrofi

del te0ido onetivo en reas traumati1adas' (l lugar ms om4n es el+bulo seundario al piering' (l tratamiento es la e*isi+n y inyeionede ortisona' (*ostosis es el sobre reimiento del periostio en lpori+n +sea del &A(' %e asoia en los nadadores de aguas fras' 2ued

produir tapones de erumen olusivos' Raramente se presenta p!rdidauditiva signifiativa que requerir tratamiento quir4rgio

- Lesiones !alinas: se locali$an principalmente en el pabelln auricularLas del &A( son poo freuentes' (n etapas avan1adas no se logra reonoeel origen y orresponden a menos del :Q de todo los aneres de piel dabe1a y uello' El ms com0n es el carcinoma de clulas escamosas y ese!undo lu!ar el carcinoma basocelular' Las lesiones pre


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En el conducto auditivo externo (CAE)las malformaciones pueden ser:

Atresia:2uede ser ausenia de la pori+n +sea o de la pori+n membranosa%e ven en asos de disostosis mandibulo7Q al aCo de vida' %

aparii+n en !poa preo1 le onfiere un signo de mal pron+stio' (s muy om4n observaun derrame de lquido a ontinuai+n de una O8 aguda bateriana' 8u3os de ellos soasintomtios'

Algunas ra1as "indio ameriano#$ malas ondiiones soioeon+mias y araterstiaanat+mias alteradas "insufiienia velo palatina# suelen ser relaionadas on laparii+n y reidiva de la O8. /a etiolo!a est en directa asociacin con lobstruccin de la trompa de Eusta%uio.

2ara la O8 se 3an propuesto una gran variedad de tratamientos$ lo que e*plia una faltde onsenso en el tema' 2resenta una resistenia bateriana en aumento' (n su evolui+se observa una ifra alta de resolui+n espontnea'

%on fatores de riesgo las salas unas$ ausenia de latania materna$ alergia a le3de vaa$ fisura palatina$ anomalas raneofaiales$ defiienia de sublase IgG$ niCon pobre respuesta a la estimulai+n antig!nia$ uso de esteroides e inmunosupresorey niCa on disfuni+n iliar primaria'

(n oasiones la O8 puede ompliarse y requerir de un tratamiento intensivo' (n estoasos se pueden observar seuelas importantes en el funionamiento del odo medio interno'

.4 ',+,+- *E+A A?BA ('*A).

A!uda 7o supurada

o Con restitucin completa

o errame (si persite mas de = meses es crnica)

-upurada

o 'titis media a!uda exudativa o con efusion

o 'titis media a!uda necro$ante

%e define omo tal a la infei+n bateriana del odo medio' (s la forma msfrecuente de '* en la ni3e$' A los tres aCos una o ms O8 3an ourrido en 9Y; de


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los niCos' %i antes de los tres aCos no se presentado una O8 es poo probable quese desarrolle O8A reurrente o severa'

%u iniio es s4bito$ on sntomas laros y preisos$ on compromiso del estado!eneral$ generalmente seundario a estado viral y on una evolui+n rpida y unainvolui+n lenta' %u principal sntoma es la otal!ia.Tambi!n puede presentarfiebre" irritabilidad" vmitos y diarrea. 2uede e*istir otorrea la que vapreedida de una leve otorragia' Al produirse esto$ la otalgia se alivia' 'trosntoma claro es la ipoacusia'

(*isten = posibles vas de infeccin: Tubaria "atarros$ rinofaringitis$ resfriofreuente#$ Dematogena"Rara#$ e*terna "perforai+n timpnia#'

Los g!rmenes mas freuentemente enontrados en la O8A son el -. 7eumoniae y el .+nfluen$ae. /a *. Catarralis es el tercer !ermen en frecuencia' [sta 4ltimapresenta una produi+n de betalatamasa erana a un 577Q' La ifra debetalatamasa del D' Influen1ae es mu3o menor pero aparentemente en aumento'\ltimamente se 3an aislado en nuestro pas epas de %' Neumoniae resistentes$situai+n ya reportada en otros pases' La presenia devirus es om4n en la O8A'Los virus ms freuentes son) ,irus %iniial Respiratorio$ R3inovirus$Influen1a$ 2arainfluen1a$ Adenovirus y (nterovirus' (l rol patog!nio e*ato delos virus en la O8A no se sabe ual es' No es segura la importania omo agenteausal pero es aeptado que empeoran los resultados lnios de la O8 por unmeanismo a4n no eslareido' (*iste una disminui+n de la inidenia de O8Aluego de vaunaiones antivirales' Algunos autores 3an enontrado un gransinergismo en la produi+n de O8A uando oe*isten virus A de la influen1a on%' Neum+nia'

La 4nia forma de onoer el germen ausal de una O8A es la toma de muestra delontenido del odo medio y esto s+lo puede reali1arse por puncin timpnica.(stoes innecesario si se onoe la bateriologa ms probable' (l ultivo debereali1arse en ondiiones muy espefias'

(l dia!nstico de esta enfermedad se sospeca por el cuadro clnicoy se confirmacon la otoscopia.(sta t!nia de e*amen puede ser pratiada on otosopio y lu1

refle0ada a !l o bien on el otosopio a batera' Los otorrinolaring+logosuentan adems on la oto mirosopia on mirosopio quir4rgio o bien onendosopio y registro en pantalla de monitor' &on estos m!todos se puedenestableer todas las araterstias de la membrana timpnia para lograr un

diagn+stio perfeto'

(n la O8 aguda la membrana timpnia "Figura5# se observa on" iperemia" abombada y enocasiones con vesculas en su superficie' (nfuni+n del tiempo la 3iperemia vadesapareiendo lentamente' (n oasiones sepuede apreciar otorreay si esta es pulstilel diagn+stio de proeso infeioso agudo

es indisutible' %i se aspira la otorrea esposible ver una perforacin puntiforme laque desapareer rpidamente en algunos

das' (s muy rara la seuela de perforai+n persistente luego de una O8A'.espu!s de 9


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en el odo medio el cual esta presente en un S meses'

(l tratamiento de una O8AR onsiste en identificar los factores de ries!ose3alados anteriormente' =no de los ms signifiativos es la relai+n on lassalas cunas(!uarderas#' (s importante el n4mero de asistentes a la sala una$establei!ndose que uando el n4mero es mayor a :$ o uando la permanenia ensala una es mayor a ;7 3orasYsemana y la edad del latante es menor$ mayor serla relai+n on la O8AR' La posibilidad de demostrar una aler!ia a la lactosadeber ser evaluada' ,ambin ser necesario estudiar un dficit deinmuno!lobulinasespecialmente las del !rupo +!? y sus subclases' /as reacciones

alr!icas y condicionantes anatmicas debern tambin ser evaluadas. Ademsser neesario reali1ar un estudio para evaluar la posibilidad de una fibrosis%ustica o de una disIinesia ciliar primaria (n los asos de no enontrarfatores predisponentes$ se podra intentar el uso de quimioprofila*is on unagente antimirobiano durante al menos por un mes' (l ms utili1ado es laamo*iilina en dosis diaria 4nia$ equivalente a la mitad de la dosis dareomendada''

La vaunai+n representa una alternativa de tratamiento en O8A$ pero esprinipalmente ms importante en O8AR' /as vacunas existentes posibles son lasvirales y las para -treptococos' Los estudios de vaunai+n antiinfluen1a enperiodos de alta infei+n 3an revelado una disminui+n de 3asta un E7Q' En elmercado las vacunas para Estreptococos son la vacuna polivalente y la vacuna

con&u!ada. La polivalente debe ser utili1ada a partir de los dos aCos y laon0ugada desde antes' %u !*ito es relativo posiblemente por uso de epas no


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aordes on la realidad naional' La vaunai+n ontra D' Influen1ae es a4nine*istente ya que el 7Q de ellos no son tipifiables'

&uando la O8AR sea muy importante se deber reurrir a la ciru!aomo m!todo detratamiento' (n este aso ser neesario reali1ar una puncin timpnicaevacuadora si existe l%uido y colocacin de tubo de ventilacin y unaadenoidectomia'(sta 4ltima estara indiada$ por ser el adenoides la prinipalfuente de reservorio de g!rmenes' Aunque algunos meta anlisis 3an mostradoresultados ontraditorios en relai+n al rol de la adenoidetoma en eltratamiento de la O8AR$ 3oy en da$ la mayora de los otorrinos se inlinan por

esta forma de tratamiento'

=.4',+,+- *E+A C'7 E2B-+7 ('*E).

Este cuadro se caracteri$a por la presencia de un derrame intratampnico %ue espersistente en el tiempo.%e onsidera que es un proceso inflamatorioen el uales posible enontrar g!rmenes pat+genos pero que no estn dando sntomas deinfei+n aguda' Las molestias de la O8( se iniian en forma lenta$ son poodefinidas y a menudo seundarias a una infei+n viral de va a!rea' =naaraterstia signifiativa es que es un uadro flutuante' Tiende a evoluionarespontneamente a la me0ora on una reaparii+n impredeible'

produce una ipoacusia de conduccin de !rado variable. /a frecuencia de estaafeccin ace %ue esta sea la causa ms frecuente de ipoacusia en los ni3os. %uiniio es lento y por eso es om4n que 3ipoausias de ondui+n de grado m*imo":7d@# puedan pasar inadvertidas' El cuadro !eneralmente es bilateral pero puedeser tambin unilateral.(n oasiones se infeta y se transforma en una O8A' (sneesario estudiar detenidamente la evolui+n de una O8A para poder desartar queno sea una O8( que se infet+'

Esta claro %ue la '*E es de ori!en multifactorial (aler!ia) en donde todosa%uellos factores %ue si!nifi%uen disfuncin tubaria sern muy relevantes como lafisura labio palatina" el adenoides ipertrfico" los factores !enticos y lasalteraciones musculares propias de la trompa' %in embargo no son los 4nios) elrol de los virus y el de las baterias libres enontradas en la efusi+n a lo que

se agregan los d!fiit inmunol+gios y las disXinesias iliares'

(l diagn+stio de O8( se plantea frente a la sospeca de una ipoacusia"especialmente si sta es en un ni3o. La otosopia revela una imagen timpnia onpoos ambios' 2uede e*istir un aumento de la vasulari1ai+n y de la olorai+ndel tmpano " Figura ; y E# y en oasiones es posible ver el derrameintratimpnio o burbu0as ba0o la membrana'

El dia!nstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra'La primerarevela una 3ipoausia de ondui+n de grado variable$ la que puede llegar 3astalos :7 d@ de diferenia +seo a!rea' /a impedanciometra confirma l dia!nsticoal presentar un timpano!rama con curva # o C y ausencia de refle&o ac0stico.

(l tratamiento de esta afei+n onsidera tres puntos fundamentales'

1. (l primero es obser$ar la e$oluci%n espont&nea del cuadro$ lo que

ourre en un n4mero importante de los paientes' 2osiblemente esta nosea la situai+n ms freuente para el lnio$ porque uando los


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paientes estn onsultando$ la etapa de la evolui+n espontnea yaourri+'

2. (l segundo punto a evaluar es el tratamiento mdico.(ste onsiste en eluso de antibiticos" descon!estionantes" mucolticos y corticoides' Losantibi+tios 3an demostrado ser 4tiles en uno de paientes tratados$esto 3a sido validado por la mediina basada en evidenias' Las dosisreomendadas son las orrientes para una infei+n aguda y durante 57das' Los muoltios a4n estn en observai+n pero no pareen sersignifiativos' (l uso de ortioides sist!mios podra ser de utilidad'La dosis reomendada es de 7': S 5 mg Xilo de peso da por das' (n

general se aepta que s+lo uno de E niCos se ve benefiiado on estetratamiento$ pero la reurrenia es del E7Q' (sta reurrenia puedeaumentar por lo ual$ no se reomienda su uso' No e*isten datos a4nonfiables on los ortioides in3alatorios'

3. (l terer punto del tratamiento de la '*E es el tratamiento%uir0r!ico' La indiai+n de este tratamiento debe ser reali1ada luegode una observai+n de tres meses$ para evaluar evolui+n espontnea a lame0ora y uando se 3a intentado y fraasado algunas medidasterap!utias' El tratamiento %uir0r!ico consiste en la colocacin de untubo de ventilacin transtimpnico denominado collera o dibolo. %einsertan en los uadrantes inferiores de la membrana timpnia$ onanestesia general en niCos' Normalmente se omplementa on la

adenoidetoma' (sta iruga es muy freuente en los niCos'

(l tratamiento quir4rgio resuelve el problema en forma inmediata$ por estara1+n$ en algunos asos espeiales$ "paladar fisurado$ lesi+n neurosensorialagregada y problema importante de retraso de lengua0e# no se reomiendan esperarevolui+n y tratamiento m!dio por lo que se india inmediatamente la iruga'

(l resultado del tratamiento es +ptimo en apro*imadamente el 577Q de los asos'Los tubos de ventilai+n son e*pulsados espontneamente por el odo en un pla1ovariable que flut4a entre ;< > meses' (n oasiones duran ms y debe onsiderarsela e*trai+n por el m!dio en forma e*epional uando permaneen ms de un aCo'=na ve1 eliminados los tubos la trompa de (ustaquio debe reali1ar su funi+n

evitando de este modo la reidiva del uadro lo que ourre en el 67 Q de losasos' (n los paientes en donde el uadro se repite deben reiniiar nuevamenteel tratamiento ya e*pliado'

9.4 ',+,+- *E+A C87+CA ('*C)

%e denomina O8& a una enfermedad del odo medio$ de urso prolongado en donde loms caracterstico es la perforacin del tmpano y frecuentes periodos de otorreapurulenta' &orresponde a un uadro de infeccin bacteriana del odo medio conperiodos de actividad y de inactividad infecciosa.

(n esta enfermedad se invoan omo factores francamente predisponentes losraciales"es ms freuentes en los indios amerianos y mu3o menos en la ra1a

negra# y las condiciones socioeconmicas"los pases desarrollados 3an disminuidosus tasas de O8& en forma onsiderable#' Nuestro pas 3a ido disminuyendo laantidad de O8& "9:Q de la onsulta ORL en 5:# en forma sostenida en el tiempoy 3oy es una afei+n menos freuente ":Q#'

/as bacterias ms frecuentes de la '*C son ?ram. ne!ativas. %e enuentranPseudomonas" Proteus" Escericia coli. ,ambin -tapylococcus ureus' (noasiones se 3an aislado g!rmenes anaerobios' Es frecuente asociacinpolimicrobianay ambios en la bateriologa en ada reagudi1ai+n'

Las molestias de esta enfermedad en general son mal evaluadas por el paiente$ elque las subvalora' Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros yson considerados como VnormalesB' /aipoacusia es de instalacin lentay a veeses muy signifiativa' Generalmente la O8& es unilateral pero e*isten numerososasos en que es bilateral.(l e*amen fsio del paiente depender del momento en


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que es reali1ado' (n perodo ativo el &A( "onduto auditivo e*terno# seenontrar ocupado por secrecin purulenta" a veces de mal olor' (n periodoinativo se apreiar me0or el tipo de perforai+n y las araterstias de lamuosa del odo medio' /a perforacin puede ser de tama3o variable.(n oasionesel tmpano prtiamente 3a desapareido Fig :' En otras se observa laperforacin y la supuracin. 2i! Q. /a mucosa del odo puede estar normal o bienedematosa y enro&ecida.

Etiopato!enia:

isfuncin tubaria:sobre todo en los niCos$ la troma de (ustaquio no

funiona bien por distintas ausas omo la 3ipertrofia adenoidea' Ladisfuni+n tubaria por perdida de la apa media termina en otitisr+nia seretoria'

o 'titis secretoria crnica: el odo medio se llena de moco$ noentra aire y se forma mas moo$ el ual se pone denso "llamadoodo ola# y este no se drena por la trompa' 2or lo que 3ay unapresin ne!ativa en el odo medio$ on poca circulacin$ por loque el timpano se abomba"on desaparicin de la lamina media dela membrana timpnicaprovoando una)

Atrofia timpnica:perdida de la apa media del timpano$ quepuede ser)

2arial) ompromete solo una parte' Day ateletasiaparial$ que en ultimo termino llega a olesteatoma

Total) ompromete toda la membrana timpnia' 2uededar en ultimo termino otitis r+nia ateletasia osino otitis r+nia fibroad3esiva'

(l cuadro clnico generalmente se presenta de las siguientes maneras)

1. La O8& simple on perforai+n timpnia y a0a on poas alteraiones'Uunto on supuraion

2. Otitis r+nia atelatasia

a. 2arial)'*C colesteatomatosa (ms !rave)en donde e*isten lesionesosteticasque van destruyendo el te0ido +seo formando p+lipos y laformai+n de invasi+n de piel en el odo medio "olesteatoma#' (steolesteatoma tiene la apaidad de produir en1imas osteoltias'(stas son las enargadas de destruir el te0ido +seo irundante$daCando la adena de 3ueseillos y e*teriori1ando el proeso fueradel odo medio' (l olesteatoma se puede originar por reimiento dela piel del &A( dentro del odo medio (colesteatoma secundario# obien por la retraccin de una porcin de la membrana timpnica yposterior evolucin (colesteatoma primario).(*iste una terera formade colesteatoma %ue es el con!nitoy que se produe en un odo con

tmpano sano y uya !nesis se podra explicar por restosembrionarios de piel en el odo medio.


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b. ,otal:Otitis r+nia ad3esiva$ Otitis r+nia fibroad3esiva'

-intomatolo!ia:Aufenos$ otorrea$ 3ipoausia ondutiva' La otorrea puedeser intermitente o permanente de tipo muoso$ muopurulento o purlente'Tambi!n puede 3aber v!rtigos';

Prevencion: se debe 3aer una parasentesis y aspirai+n del moo' A las9E< ;> 3oras se ierra$ pero si la trompa sigue disfunionante$ se 3aeotra ves'

o &oloar tubo de ventilai+n transtimpanio o diabolo) al aspirar elmoo$ permite la entrada de aire' (sto se omporta omo una trompaartifiial' %e de0a 5 a 5 aCo y medio o 9' (s la 4nia forma deprevenir la O8&'

El tratamiento de la '*C es %uir0r!ico. .ependiendo de la magnitud de laslesiones este podr ser mas conservador (timpanoplasta) o ms a!resivo(operacin radical o radical modificada).(n general uando el odo se enuentrasupurando$ el tratamiento omien1a on el uso de gotas t+pias las que tienendiferentes antibi+tios yYo on aspirai+n ba0o visi+n direta del mirosopioon lo que rpidamente se inativa el proeso' 2ueden ser usadas soluiones deido b+rio para lavados intratimpnios para onseguir el mismo resultado$ peroen general esto es ms engorroso' =na ve1 inativado el proeso se reali1a laevaluai+n de la enfermedad' (s en este momento uando se debe soliitar e*menesde audiometra y pruebas de funionamiento tubrio'/as 8x simple de odo ansido ampliamente superadas por la tomo!rafa axial y coronal" con ventana sea"la %ue identifica en forma clara la ma!nitud de esta enfermedad' &onluida laevaluai+n se debe programar el tratamiento quir4rgio' /os ob&etivos de este sonevitar complicaciones" impedir la reinfeccin" corre!ir la anatoma lesionada yme&orar la audicin.

>.4 ',+,+- 2+#8'AE-+1A.

%e trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanentede la trompa de Eusta%uio' Lo anterior !enera una presin ne!ativa intratimpnicalo %ue lleva a la retraccinparcial o total de la membrana timpnica.

Normalmente la retraccin se inicia en la pars flcida de la membrana$produi!ndose una retrai+n y posible alterai+n +sea produto de la ompresi+ny alterai+n del metabolismo del 3ueso'

La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa$ siendoms om4n en la regi+n postero superior del tmpano' Fig ' (neste aso la retrai+n puede estar ontatando la adenaosiular' La 1ona en que ms freuentemente esto se produe

es a nivel de la artiulai+n del yunque on el estribo' Asse e*plia la lesi+n de la adena a este nivel y la p!rdidaauditiva onseuente' (n oasiones el fondo de la retrai+ntimpnia no es visible y en este aso se denomina retrai+no bolsillo peligroso$ por la gran posibilidad de formai+n deolesteatoma' En este caso el tratamiento %uir0r!ico(timpanoplasta) es muy necesario' (n los asos de retraccin ms moderada eltratamiento puede ser la colocacin de un tubo de ventilacin para corre!ir lamala ventilacin tubrica' A vees la retrai+n es tan severa que se opta por unmane0o onservador$ por ello resulta ruial el detetar esta enfermedad enetapas tempranas y derivar al paiente a un espeialista en forma oportuna'

Q.4?8A7B/'*A E C'/E-,E8'/masa ms o me!os es"#rica de c#$u$as i!mu!es %ue se "orma cua!do esistema i!mu!o$&'ico i!te!ta ais$ar susta!cias e(tra)as %ue *a sido i!ca+a, de e$imi!ar


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(sta enfermedad es arateri1ada por la formai+n de !ranulomas en el odo mediolos %ue se producen por la presin ne!ativa intra timpnica producto de ladisfuncin tubrica.(sto produce emorra!ia intra timpnica lo %ue lleva a laformacin de !ranulomas de reaccin contra la emosiderina' %e les enuentradentro del odo medio y mastoides 0unto a la aumulai+n de un derrame de lquidode olor a3oolatado' (l tratamiento es de tipo %uir0r!ico y consiste eneliminar todos los !ranulomas del odo medio y de facilitar la ventilacin delodo.

S.4 ','E-C/E8'-+-

&onsiste en un proeso de reambio +seo en donde el te0ido endoondral avasulary duro de la apsula laberntia es renovado por un te0ido oseo nuevo$ blando yvasulari1ado$. -olo se produce en el ueso temporal.

La etiolo!a de la enfermedad es desconocida' %e inicia en una re!in seacercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. (s generalmentebilateral" lentamente pro!resiva y a!ravada por los embara$os menar%uia ymenopausia.' Es ms frecuente en mu&eresy tiene lara relai+n gen!tia' %e reeque se trasmite en forma autos+mia dominante on una penetrania inompleta'8ientras el proeso +seo no invade la ventana oval es ompletamente asintomtio'(l avane a la ventana es responsable de la paulatina fi0ai+n de la base oplatina del estribo'

*anifestaciones clnicas:

ipoacusia de transmisi+n pura mi*ta o de perepi+n' (s bilateral "7Q no esperibida 3asta que alan1a una intensidad de 97 a ;7db#'

/os sntomas son:ipoacusia de conduccin pro!resiva mayoren los tonos gravesal iniio$ tinitus o ac0fenos. (l e*amen fsio es ompletamente normal' Lamembrana timpnia no revela alteraiones' (l dia!nstico se confirma con laaudiometra y la impedanciometra' La primera revela una 3ipoausia de ondui+nmayor en los tonos graves' &uando la enfermedad ompromete al odo internopodemos enontrar una 3ipoausia mi*ta o una 3ipoausia sensorio neural' La

impedaniometria revela un timpanograma normal o ba0o y refle0os a4stiosnegativos'

/a otoesclerosis es la principal causa de ipoacusia de conduccin con tmpanosano' El tratamiento es %uir0r!ico y consiste en extirpar la fi&acin del estribo(estapedectoma o estapedostoma) y su reempla$o por una prtesis o bien lacolocacin de un audfono. El dia!nostico se reali$a por descarte" debido a %ueel paciente no presenta antecedentes de otitis crnica" antecedentes detraumatismos" ni de ipoacusia familiar.

Examen semiol!ico:

/a otomicroscopia:muestra una membrana timpnia normal' A vees se vesobre el promontorio la Mla man3a rosada de %3art1e que india lapresenia de un foo otoespongiotio ativo en fase vasular ongestiva

/a prueba de Weber: es

o Indiferente) uando la 3ipoausia es bilateral y simetria

o Laterali1ado) si es unilateral "se desvia al odo afetado por quetiene me0or via osea#

/a prueba de rinne: es

o Negativa) uando 3ay una diferenia osteoaerea mayor a 9:db


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o 2ositiva) en 3ipoausias pereptivas'

C'*P/+CAC+'7E-

Todas las otitis podran tener ompliaiones pero es la O8& la que las puedeproduir on ms posibilidades' (stas orresponden a un uadro lnio diferentedel iniial y om4n y en donde el diagn+stio y tratamiento 0uegan un rolfundamental'

(n el aso de los proesos infecciosos a!udos como la '*A la complicacin esrarsima' 2uede ourrir en el omple0o de eldillas mastoideas llegando 3asta ladestrui+n de estas y formai+n de un verdadero absceso mastoideocon extencinasta la piel que ubre la regi+n mastoidea' (n este aso$ se produe dolor"edema y enro&ecimiento de la piel y posteriormente el abscesopropiamente tal' Ala otosopa la piel del &A( en la 1ona posterosuperior "erana al proeso# estatambien enro0eida y a vees abombada' (l diagn+stio se sospe3a por la 3istoriat+rpida de la O8A se onfirma on la otosopa y resto del e*amen fsio y enoasiones se uantifia on una tomografa del odo' (l tratamiento es m!dioquir4rgio on tubo de ventilai+n y una mastoidetomia simple uando el uadroes ms severo'

/a '*E no tratada lle!a a una seria complicacin auditivaon una ipoacusia de

conduccin mxima y sin la posibilidad de un adeuado tratamiento m!dio oquir4rgio' (l derrame intratimpnio se organi1a luego la membrana se retraeompletamente y la cavidad de aire del odo medio desaparece y todo termina enuna severa fibrosis' 2uede dar sntomas del odo interno omo 3ipoausia de esa1ona y sndrome vertiginoso'

Es en la '*C en donde la posibilidad de una complicacin tiene una mayorprobabilidad' (sta sigue siendo poo freuente' (l proeso infeioso baterianode urso r+nio y espeialmente la forma colesteatomatosodestruyen la anatomay difunden la infei+n' (stas ompliaiones se dividen en) intraticas ointratemporales y extraticas o intracraneales" se!0n sea la extensin de laenfermedad fuera del odo medio.

&uando estas se produen dentro del odo pueden loali1arse en la mastoidesproduiendo una mastoiditis o una laberintitis' %i el proeso destrutivo +seocompromete el canal semicircular externo se puede produir un sndromeverti!inoso y una ipoacusia neurosensorial severa' (n este aso puedeob0etivarse un sndrome vertiginoso al omprimir aire dentro del odo' (sto sellama signo de la fstula y signifia daCo en el anal semiirular (l compromisodel acueducto de 2alopio$ en uyo interior se ubia el nervio faial$ puedeproducir la temida parlisis facial.

&uando las ompliaiones se produen fuera del temporal se denominanintracraneales.

%on ompliaiones baterianas y pueden ser seg4n la loali1ai+n)

meningitis abseso subdural

abseso e*tradural

abseso erebral

abseso erebeloso

tromboflebitis del seno sigmoideo


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2ueden ser sntomas y si!nos de una complicacin los si!uientes ) fiebre yotorrea purulenta$ efalea analg!sio resistente$ ompromiso de onienia$v!rtigo y nistagmus asoiado a otorrea$ edema de papila$ meningismo$ parlisisdel ,I par oular o parlisis faial'

&ada ompliai+n tiene su propio tratamiento' Lo importante es onsiderar enada aso de meningitis o de ualquiera lesi+n neurol+gia la posibilidad de queella sea produida por una O8& inadvertida al e*amen fsio o simplemente norelatada por el paiente' &uando e*ista un ompromiso de onienia la otosopiadebe ser reali1ada' (l estudio por imgenes tanto del odo omo de la fosa media

y posterior es indispensable' (n relai+n al tratamiento es prioritario evauarla olei+n en primer lugar y posteriormente eliminar el foo infeioso' &uandose evalu! una posible puni+n lumbar reordar que esta s+lo puede ser reali1adaluego de tener la seguridad de una presi+n intraraneana normal'

A. *astoiditis(s la inflamaion de las eldillas mastoideas$ e*isten dos formas linias'

)*astoiditis a!udadefiniion) ompromiso de muoperiostio y del 3ueso mastoideo$ en general 5: dia

o mas despues de la apariion de la O8A Etiolo!ia:es produida por neuimooos$ 3aemop3iulos$ estreptooos

piogenos y mora*ella atarralis *anifestaciones clinicas) otalgia ontinua de tipo inflamatoria$ es deire

sinronia on el pulso$ que se aentua al aostarse y on la atividad'2uede 3aber otorrea muupurolenta' Fiebre y deaimento general$ dolorretromastoideo a la presion' el pabellon se enuentra re3a1ado 3aiaadelante'

ia!nostico) %3uller y TA& ,ratamiento:internaion$ se drenael oido medio y el abseso

retroauriular' Luego A,#';) *astoiditis cronicao rotura de la tabla e*terna de la mastoides(s una ompliaion de la O8& en general olesteatomatosa y que se observan mastoidespoo desarolladas' %e debe a pseudomonas$ proteus y estreptooos' Los sintomas sonmenos aentuados que la aguda' (*isten otorreas indoloras fetidas on 3ipoausias de

larga evoluion'#. /aberintitis

2roeso inflamatorio agudo del laberinto membranoso$ por lo general de etiologiabateriana'

2atogenia) se produe por E meanisnoso A rais de una '*A"el germen atraviesa las ventanas al interior del

laberinto oseoo A rais de una '*Co Por una menin!itis$ los germenes ingresan por el &AI' (l L&R infetado pas

a traves de multiples orifiios que dan paso a los filetes del nervioolear

o iseminacion emato!ena"muy infreuente'

C. Paralisis facial

(l ,II par tiene tres poriones) laberintia$ timpania y mastoidea$y es en la poriotimpanica donde es mas freuentemente afectado por la otitis'(l nervio faial posee ; funiones

I. 2uncion motora: (*presion faial$ Auriulares 8'estapedio$ (stilo3ioideo&utaneo del uello$ ,ientre posterior del digastrio

II. 2uncion sensitiva: &onduto auditivo e*terno ,II bis$ 9Y; anteriores de llengua

III. 2uncion excitosecretora: por el nervio Petroso mayor la !landula la!rimal$ epetroso menor (?landula parotida).

8ecorrido: (Porcion laberintica" timpanica" mastoidea)


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Tras abandonar la protuberenia$ el ,II par se intrododue en el &AI 0unto on enervio austio' Luego ontinua su trayeto en su propio onduto oseo$ el onduto defaial$ y sale del raneo a traves del agu0ero estilomastoideo' Luego$ pasa a traves dla paratodia y se subdivide para inervar a los musulos faiales'La interrupion ompleta del nervio faial en el agu0ero estilomastoideo parali1a todolos musulos de la e*presion faial' La frente pierde sus arrugas y el paiente npuede errar los o0os' (l paiente siente sensaion de pesades o entumeimiento de laara'

&uando la lesion ourre en el trayeto que atraviesa el oido medio se pierde el sentid

del !usto en los dos terios anteriores de la lengua del mismo lado'%i se interrumpla rama que inerva al musulo del estribo produe iperacusia"sensibilidad dolorospara los sonidos fuertes#' Las lesiones en el segmento del &AI tambien pueden afetar losnervios auditivo y vestibular$ produiendo sordera" acufenos o mareo'Las lesioneprotuberancialesque ausanparalisis de la arasuelen afetar al nuleo motor oulae*terno y on freuenia a las vias ortioespinales y sensitivas'

?rados de lesion del nervioo 7europraxia: solo se afeta la mielina' (s reuperableo Axonotmesis) se lesiona la mielina y el a*on' Tambien es reuperableo 7eurotmesis) Lesion de todos los omponentes del nervio$ se reupera mal y n

siempre'

%e produe por dos mecanismosfundamentales)1. compresiondirecta sobre la vaina:freuente' .ado que el 56

de los paientes o mas tienen un nerviduto riboso ine*istente a nivel del timpano'

2. 7euritis toxica: la infeion progresa entre el nervidutrigido y la vaina$ produe edema y omprime el nervio']

Clasificacion:(l Nervio faial puede lesionarse en ualquier punto de su reorrido$ asi podemolasifiar omo

A. &(NTRAL(%) supranuleares y nuleares -upranucleares:el area faial motora$ se situa en las irunvolusiones fronta

asendente y parietal asendenteo 2isiolo!ia: las ausas mas omunes son lesiones del te&ido nervios

originado por A&,$ tumores$ proesos inflamatorios$ afeionedegenerativas$ traumatismos e otras'

o *anifestaciones clinicas: paralisisde solo los musulos inferiores de lara$ perdida de los movimientos volitivos "pero onservaion dinvoluntarios Memotivos#'

7ucleares:puede ser provoadas por enfermedadesvasculares de la protuberanciasirin!opatia" tumores$ et'

o *anifestaciones clinicas) el nuleo motor del nervio faial$ loali1ado ela protuberania$ ontornea el nuleo del ,I par que origina paralisifacial acompa3ada de lesion del *'E" con incapacidad para rotar el o&acia el lado de la lesion.

o 'tros si!nos son:3emiple0ia y 3emianestesia ontralaterall

B. Perifericas: o infranucleares

Causas y fisiopatolo!ia

1. Paralisis de bell : el diagnostio de la paralisis faial idiopatia solo eorreto uando resulta imposible enontrar una ausa' %u freuenia es del 67Q'

o Etiolo!ia: es desonoida pero se menionan ; teorias' 5' &ausada poDerpes 1oster virus 9' (spasmos de la arteria del nervio ;' (dema denervio faial

o *anifestaciones clinicas:paresia de omien1o agudo$ unilateral y evolutiva(n el :7Q dolor en el oido$ la ara$ (l uello y la lenguaDipolarimaion$ disminuion flu0o salival$ perdida de refle0o estapedio'

o ,ratamiento: ortioides$ gangliosidos de orte1a erebral de bovino vitamina b' ?uirurgio) solo para paralisis totales'


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2. ,raumatica: representan el 9:Q de las paralisis faiales' Fraturas del temporao fratura iatrogenias por alor'

3. ,umoral:onstituyen el 59Q'o Etiolo!ia:2ueden deberse a tumores intrinseos "neurinomadel ,II 2AR#

de estruturas veinas "colesteatoma del vertice del pe3asco" menin!iomastumores parotida).

o *anifestaciones clinicas: apareen omo paralisis faiales lentamentprogresivas' %eg4n la loali1aion del tumor$ pueden produir$ 3ipoausi

neurosensorial$ ondutiva$ trastornos del gusto$ *erosis oularo ,ratamiento: %uirur!ico.

4. -d de ramsay4unt) onstituyen el 59Q de las paralisis faiales onsiste en lasoiaion de paralisis faial y D^,' &on afectacion del CAE yOo la membrantimpanica donde se observan erupsiones vesiculares' 2uede aompaCarse de sorderaacufenos y verti!o. La ausa es la reativaion de la infeion por X1de lonervios faial y auditivo'

o *anifestaciones clinicas)similar a la de bell pero de peor pronostio "e57Q son ompletas y >7Q paralisis inompletas#' 'tal!ia aentuadavesiculas en el CAE$ sindrome coclear vestibular "vertigo$ 3ipoausipereptiva y aufenos#

o ,ratamiento) igual que la paralisis de bell$ pero se agrega aciclovir (m!OIdOdia x via endovenosa o comprimidos de G veces x dia durante dias).

5. -d de melIerson48osental:2aralisis faial reurrente on edema de la 3emiarade origen desonoido y muy poo freuente'

6. +nflamatoria:Otitis ronias colesteatomatosao otitis a!udas.

o 'titis Y a!uda: es el >Q de todas las paralisis' Ourren freuentemente eniCos despues de 9 a ; dias omen1ada la otitis$ debido a un edemintraneural que ausa la paralisis'

tratamiento: onsiste en miringotomia$ 0unto on administraion dAT@ y ortioides'o 'titis Y cronica:la paralisis se produe en presenia de un olesteatoma

.esenadenada por una neuronitis to*ia o por un meanismo ompresivo deolesteatoma o del te0ido de granuliaion sobre el nevio faial

,ratamiento: es quirurgio$ se reali1a masteidetomia y sdesomprime el nervio faial y se administran AT@ y ortioides'

7. Con!enita:foreps al naimiento$ defetos'

Clinica de la paralisis facial:

2aralisis faial Dipotonia Alteraion de la e*presion faial) paralisis de todos los musulos de la 3emiar

del mismo lado de la lesion y de tipo falaido Dipoestesia No ierra el o0o .olor por edema y ompresion del nervio No puede salivar No puede tomar agua 67 al 6:Q son de origen viral .olor del oido

Alteraiones del gusto "%abor metalio# por afeion de N'uerda del timpano$ ques el que inerva los 9Y; anteriores de la lengua'


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,ratamiento

Gluoortioides Gangliosidos ,itamina @ Ailovir o algun anti3erpetio

Estudios posibles

1. Excitabilidad nerviosa2. Electroneurono!rafia:mide los poteniales de aion del musulo produidos po

un "# perutaneo apliado sobre el territorio del nervio faial' %e utili1an eletrodos $ uno en el agu0ero estilomastoideo que libera pulsos eletrios$ esegundo se loali1a en el suro nasogeniano y registra los poteniales eletriomusulares'

3. Electromio!rafia:registra la atividad de la plaa motora'4. ,est de -cirmer:el papel tornasol$ oloado en el lagrimal$ por : minutos deb

mo0ar al menos 5':m'5. +mpedanciometria:presencia o ausencia del refle&o estapediano%u ausenia indi

lesion por enima de la salida del uerda del timpano'6. 2lu&o salival: se oloa un tubo en ada orifiio de 3arton"subma*ilar# y s

indue la salivaion on 0ugo de limon$ una disminuion del 9:Q en ambos lados s

onsidera indiativa de lesion del nervio por enima del naimiento del uerddel timpano7. ?ustometria: estudia el gusto "9Y; anteriores de la lengua# mediante l

apliai+n de poteniales positivos que pueden ser quimios o eletrios' %alteraion sugiere daCo por enima del uerda del timpano

8. Examen audiolo!ico:o Audiometriao Logoaudiometria

%e debe reali1ar en todas las paralisis periferias "debido a las relaiones qutiene el nervio faial on el sist' Auditivo en el angulo pontoerebeloso$ en e&AI y el trayeto intratemporal#'

o Dipoausia pereptiva) Afeiones del %N&$ angulo pontoerebeloso&AI "neurinoma del ,III y ,II par#

o Dipoausia ondutiva o mi*ta) lesiones temporaleso Potenciales evocados auditivos: indiados para las paralisis faia

infranuleares que se aompaCan de un %indrome oleovestibular perifierio de una 3ipoausia pereptiva 3omolateral'

9. 8adiolo!ia simple" ,AC" 8*7" -ialo!rafia parotidea

1+. 2racturas del temporal

%u importania radia en la afeion del equilibrio y la e*posiion del endoraneo ale*terior podemos agrupar fraturas en ; grandes grupos' La ausa mas freuente son losaccidentes automovilisticos y deportivos.

I. /on!itudinales(G


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5' Audii+n9' (quilibrio

Respeto al primero$ sabemos ya$ que la audii+n se transmite por una onda dpropagai+n de presi+n sonora$ que s+lo puede e*istir en la materia$ no e*iste en evao'

(sta onda sonora en nuestro aso "espeie 3umana#$ atraviesa el aire y)

(n el odoe*terno

es onduida

(n el odomedio

su presi+n sonora es amplifiada'

(n el odointerno

es transformada de energa in!tia a energabioel!tria'

(n la va

neural

es propagada 3aia la orte1a temporal y

parialmente deodifiada'

(n la orte1atemporal

la estimulai+n el!tria es deodifiada en unidioma y en emoiones'

.esde la orte1a auditiva salen vas que informan al resto del erebro$ y se piensa qutambi!n e*iste una va a4stia eferente$ de la ual s+lo se onoe su tramolivoolear o fasulo de Rasmussen'

(l odo interno est ubiado en el 3ueso petroso o peCaso$ que es una parte del 3uestemporal$ formando parte de la base del rneo y separando fosa media de la fosposterior del rneo'

(l odo interno es pareido a una esfera$ uyas paredes son tres apas)

&apa periostal

&psula +tia &apa enondral

&apa endostal

La primera y la terera son omo una esfera 3ia rodeada de una ms grande_ las dosde 3ueso muy ompato y osifiadas y la segunda apa "enondral# es artlago que une las dos apas anteriores$ aportando fle*ibilidad al sistema rgido'

(l odo interno tiene en su interior al llamado laberinto +seo dentro del ual est elaberinto membranoso' Ambos on omponentes olear y vestibular'

(ntre el laberinto +seo y membranoso se ubia el lquido efalorraqudeo que baCa eodo interno$ a trav!s del aueduto olear' (ste lquido reibe el nombre d

perilin'a"

(n el interior del laberinto membranoso se ubia el lquido llamado endolin'aque eproduido en la estra vasular$ la ual se ubia en la uni+n de la membrana basilar el ligamento espiral de la +lea' La estra vasular es una espeie de nefr+auditivo' La endolinfa es reabsorbida en el sao endolinftio$ despu!s de 3abeirulado por el interior del laberinto membranoso olear y el vestibular' Ambos sunen por el aueduto de Densen o Reuniens'


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/A#E8+7,' C'C/EA8:

&onsta de dos y media espiras en forma de araol$ separadas por dos membranas)

8embrana de Reissner 8embrana @asilar

&omo resultado quedan tres rampas)

,estibular "perilinfa# 8edia o olear "endolinfa# Timpnia "perilinfa#

La rampa vestibular en su parte basal$ enfrenta a la membrana oval$ que la omunia oel odo medio y en donde se apoya la platina del estribo$ el ual al reibir energsonora es impulsado 3aia el interior de la rampa vestibular movili1ando a lperilinfa$ la ual omo todos los lquidos es inompresible y por lo tanto mueve a lmembrana de la ventana redonda$ que omunia a la rampa timpnia on el odo medi"0uego de ventanas#'

&omo resultado de lo anterior ourre una onda via0era que recorre las espirasde l

+lea y que a nivel del +rgano de Corti" que se ubia sobre la membrana basilarproduce deflexin de los cilios de las clulas ciliadas de Corti$ e*ternas e internascontra la membrana tectoria %ue las cubre' (sta defle*i+n de los ilios en las !lulaneuroepiteliales de &orti$ genera una onda de depolari$acin en las membranas celularede dicas clulas$ que en la base de ellas produce liberacin de acetilcolinaestimulacin de la sinapsis con la primera neurona de la va coclear$ la ual ebipolar"de este modo se!enera la propa!acin elctrica acia la corte$a cerebral.

/A#E8+7,' 1E-,+#B/A8:

(st ompuesto por)

%uperior

Tres anales semiirulares 2osterior

Dori1ontal

=trulo %ulo

Los tres anales semiirulares naen y vuelven al utrulo y en uno de sus e*tremotienen una dilatai+n llamada ampolla$ en donde$ sobre la resta ampular$ se ubia eneuroepitelio iliado vestibular$ ubierto por la 4pula gelatinosa' Las !lulaneuroepiteliales tienen ada una un ilio alto$ llamado Xinoilio y E7 a >7 ilio

ba0os llamados estereoilios'Tambi!n estas !lulas ontatan a trav!s de una sinapsiolin!rgia on la primera neurona de la va vestibular'

Los anales semiirulares detetan los ambios de posii+n en sentido an!ular" edeir detectan los !iros$ en los tres e0es del espaio' (n ambio el utrulo y esulo$ omo tienen sus mulas "agrupai+n de !lulas neuroepiteliales# en el piso eel aso del utrulo$ y en la pared medial$ en el aso del sulo$ detetan los ambiode posicin o aceleraciones lineales ori$ontales "utrulo# o verticales "sulo#(stos tambi!n onetan el neuroepitelio de sus mulas$ a trav!s de una sinapsiolin!rgia$ on la primera neurona de la va vestibular$ que tambi!n es bipolar'

Toda la informai+n el!tria vestibular avan1a por los nervios vestibulares superiore

"anales superior$ 3ori1ontal y utrulo# y por los nervios vestibulares inferiore"anal posterior y sulo#' Atraviesan el ganglio de %arpa y pasan por el anaauditivo interno "al igual que el nervio olear# 3aia la fosa posterior del rneo


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en donde las fibras vestibulares y oleares se unen en un trono om4n$ atraviesan engulo pontoerebeloso y las fibras vestibulares solas se dirigen al bulbo raqudeo area del piso del I, ventrulo$ llamada ala blana e*terna$ en donde se ubian lon4leos vestibulares ipsilateralmente onetados'

Los n4leos vestibulares son muy voluminosos y onstan de uatro subn4leos)

%uperior o de @e3tere Lateral o de .eiters

8edial o de %3albe Inferior o desendente o de Roller'

(n los n4leos vestibulares omien1a la segunda neurona de la va vestibular$ que tienentre otras$ tres one*iones ms importantes)

,a vestbulo oulomotora ,a vestbulo erebelosa "aferente y eferente# ,a vestbulo espinal "ipsilateral#

La va vestbulo oculomotora, es la responsable del nistagmo$ es la que oordina influye entre los sistemas vestibulares y oulomotor "aporta tono vestibular a l

musulatura e*trnsea oular#'

(sta va asiende por el fasulo medial longitudinal asendente$ por el piso deuarto ventrulo y oneta on el n4leo del ,I par ontralateral y on el n4leo deIII par raneano ipsilateral'

La va vestbulo cerebelosa es la responsable de informar al erebelo sobre eaonteer vestibular y el erebelo modula y oordina las respuestas vestibulares'

La va vestbulo espinal informa al aparato loomotor sobre la situai+n vestibula"equilibrio# y elabora respuestas y refle0os posturales$ destinados a onservar lposii+n del uerpo en el espaio'

(l resto de la va vestibular no est desrita$ pero se sabe que e*isten reanistagmog!nias en la orte1a erebral'

Evaluacion otoneurolo!ica

2ermite verifiar el ompromiso o no de las funiones auditivas y vestibulares yestableer la loali1aion periferia o entral de la disfunion se onsidera)

1. -indrome periferico: aquellos que involuran a los reeptores de las funionesauditivas o vestibulares en el laberinto "sindromes endolaberintios# o lesion anivel de la primera neurona$ "sindromes retrolaberintios#' 2ueden ser)

a. Armonicos) elementos onstituyentes deben tener la direion

orrespondiente$ de manera que las desviaiones s ean 3aia el lado3ipovalente$ el nistagmo 3aia el lado opuesto y el vertigo 3aia el ladodel omponente rapido del nistagmo'

b. Completos) debe estar presente el sindrome laberintio) vertigo$ nistagmo$desviaiones segmentarias y sintomas vagales'

c. Asociados) suelen estar afetado el laberinto anterior "olea o nervioolear o ambos# y el posterior y e*istir ademas 3ipoausia pereptiva yaufenos'

2. -indromes centralesson aquellos que omprometen los nuleos$ las vias y lasinterrelaiones on otras estrusturas del %N&' 2ueden ser

a. isarmonicos)algunos de sus elementos no tienen la direionorrespondiente

b. Incompletos) suelen faltar alguno de los signos o sintomas del sindromec. isociados) generalmente no 3ay ompromiso de la audiion porque su via y

las del equilibrio son distintas'


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1. Lo primero que debe 3aerse ante un paiente on sintomatologia vertiginosa estranquilisarlo "ansioliticos#

2. %e le e*pliara que el vertigo es una ilusion de movimiento !iratorioo que es lsensaion ilusoria de movimiento giratorio_ mientras que el 8AR(O desribe unasensaion de alteraion de la orientaion espaial "piso movedi1o# al igual quela inestabilidad o el desequilibrio

3. (l verti!o india un desbalane del sistema vestibular uyo origen mas freuenteasienta la parte periferia$ en oasiones puede afetarse otras estruturasprovoando nista!mo.

a. 1erti!o ob&etivo) sensaion que todo !iraalrededor de elb. 1erti!o sub&etivo)sensaion de queel !iraon respeto a las osas'

4. Luego se preguntara uando omen1o duraion del trastorno' &uando se produeel enfermo e*perimenta sintomas neurovegatitivos' (s muy importante la duraiondebido a que

i 1erti!o postural paroxistico) 5; segundos dui' : a ;7 segundosii idropesia laberintca o enfermedad de meniere:5 dia 5 dia y medio

iii 7euronitis vestibular = a > dias'5. (s importante saber los fatores desenadenantes$ omo ambios de postura$ giros

de la abe1a$ aostarse$ levantarse$ sonarse la nari16. %e debe averiguar si 3ay anteedentes familiares$ 3ereditarios y personales$

sobre si 3ay estr!s o tension emoional' Anteedentes personales de episodios

previos7. Luego) e*amen semiologio$ on una inspiion dirigida y soliitan los siguientes

estudios)

+. Examen del e%uilibrio postural:a. Prueba de romber!:estudia la posicion estaticaon o0os abiertos primero

despues errados' 2ersona de pie on lospies &untosy bra$osa ambos ladodel uerpo' Al abo de mas segundos se le pide quecierre los o&osy semantenga en esa postura' (speramos ;7 segundos para ver si 3ay pulsion "laual es 3aia el lado afetado#' %i laterali$a ay afeccion del vestibulo"es deir$ de maula utriular y saular_ ysi !ira ay alteracion de losconductos semicirculares.

b. Prueba de barre o de los indices:se le pide al paiente sentado queextienda sus bra$os acia delante" inmoviles y con los o&os cerrados' (lresultado es normal uando no 3ay desviaiones en 97 segundos' 2ara que ladesviaion sea signifiativamente debe ser mayor o i!ual a ;cm en los ;


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o Centrales: "Afeta via$ nuleos o interrelaion entre diferentes estruturas del%N

o (pilepsiao Afeion de arteria basilar y vertebralo (nfermedades degenerativas del trono erebralo Tumores erebelososo Tumores del angulo pontoerebelosoo 2atologia de la olummna ervial

o Perifericaso .el endolaberinto "afeion del reeptor de funiones auditivias o

vestibulares en el laberinto# Laberintitis (nfermedad de meniere ,ertigo postural

o .el retrolaberinto Neuronitis vestibular Neurinoma del austio

+. 1erti!o postural paroxistico beni!no.

%e desconoce su causa se cree %ue se debe a "traumatismos$ enfermedad de meniere

irugia$ ototo*iidad$ laberintitis luetia#'en la mitad de los asos no puede 3allarsla verdadera ausa'.urante el interrogatoria debemos ser muy autos y preguntar laramente al paienttras e*pliarle que es lo que se entiende por vertigo "sensaion ilusoria de movimientgiratorio#' ?ue no debe ser onfundido on sensaion de inestabilidad o desequilibrique suele presentarse despues de este episodio'Day que indagar tambien uanto fue el tiempo de duraion$ y si esque el vertigo fudesenadenado por algun movimiento$ ya que si no 3ubo movimiento de la abe1a orespeto al espaio no se trata de un vertigo posiional' 2or lo que debe manifestasiempre un cambio posicional$ al acostarce" levantarse o cambiar de posicion en lcama"o al girar la abe1a 3aia arriba busando algo'

o %e trata de un verti!o breve" de > a =< se!undos de duracion (= se!undos duci)

%ue desaparece si el paciente se %ueda inmovil" pero vuelve a aparecero Puede manifestarse una sola ve$" pero puede durar varios dias o meses asta %u

desaparece.o En mu3os asos se aompaCa de sintomas neurovegetativos$ nauseas$ vomitos

sudaion$ palide1$ taquiardiao 7o existen si!nos audiolo!icos %ue acompa3en a las crisis" como ipoacusia

acufenos" sensacion de oido pleno" ni cefalal!ias.o La teoria de la upulolitiasis o analiulolitiasis es la mas aeptada' %

produiria por el deposito de sustanias organias "degradaion de otooniossobre la upula o dentro del onduto semiirular Sgeneralmente el posterior''

(l dia!nostico se reali1a por medio de la maniobra provocada de allpiIe$ que onsisten oloar al paiente sentado sobre la amilla para luego 3aerlo girar E: lados 3ai

el lado que presumiblemente se presenta el problema y llevarlo on rapides a lposiion de abe1a olgando 3aia atrs'

++. E72E8*EA E *E7+E8E

%e denomina enfermedad de meniere a una disfunion idiopatia del oido internarateri1ada por episodios de vertigo$ flutuaion auditiva$ aufenos y sensaion doido pleno' (sta 3ipoausia es de tipo neurosensorial$ progresiva on las risis asoiada on vertigos que duran 5 dia a 5 dia y medio$ aompaCados de sintomaneurovegetativos "nauseas$ vomitos$ sudaion$ palide1$ taquiardia$ a vee3ipertension arterial oasional# y de un nistgamo 3ori1ontal u 3ori1ontal


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La caracteristica mas notable en los oidos de estos pacientes$ es la dilatacion delaberinto membranoso on un inremento del volumen de endolinfa on respeto a lperilinfa$ lo que permite denominarlo entones idropesia endolinfatica. la magnitud dla dilataion es variable$ desde una disreta e*pansion de la membrana de reissne3asta una muy e*tensa'La enfermedad de meniere es por definiion una idropesia laberintica idiopatica_ 3adistintos tipos de 3idropesia uya ausa afeta al laberinto membranoso$ a los qudeberiamos denominar 3idropesias endolinfatias seundarias asoiadas a disfunionemetabolias$ inflamatorias$ traumatias$ ongenitas$ etetera'

(l trasfondo fisiopatologio se deberia a un trastorno en el meanismo de produionmantenimiento y absorion de la endolinfa'

o *anifestaciones clinicas: el urso no es igual en todos los paientes' Algunopresentan risis en un par de meses y luego no vuelven a presentarlas' Lopaientes omentan on la aparicion de acufeno !rave" episodico" %ue comien$suavemente y va acentuandose durante minutos u oras. /ue!o la sensacion de oidtapado y la ipoacusia" lue!o el verti!o" %ue peude ser desde muy simple ast!rave" con sensacion de rotacion" por lo %ue el paciente se tiene %ue tumbar eel piso.Uunto on nauseas$ vomitos$ sudaion$ palide1$ taquiardia$ 3ipotensioo 3ipertension oasional' Finalmente el ataque ede$ los aufenos vadisminuyendo$ la sensaion de oido tapado tambien y la audiion me0ora$ aunquno tanto omo estaba antes de la risis'7

(*isten tambienvariedadesde la enfermedad de meniere omo)

o *eniere coclear: en el que uniamente se presentan sintomas auditivoarateristio

o *eniere vestibular:on presensenia de vestibulopatias reurrentes$ osea' %olsintomas de vertigo aompaCados de nauseas$ vomitos et' ?ue duran 97 minutos varias 3oras'

Los paientes que suelen presentar esta afeion suelen presentar un perfil psiologiarateristio) son inteligentes$ metiulosos ansioso y sobree*igentes' Tanto que si ee*aminador interroga e*3austivamente se enontrara on que en asi todas laoportunidades 3ay un disparador emotivo para esta afeion'

Pruebas dia!nosticas:o Audiometria tonal) deteta la 3ipoausia neurosensorialo Logoaudiometriao 2rueba de glierolo (letrooleografia) permite el diganostio temprano'o (valuaion otoneurologia vestibular

ia!nostico diferencialo Otras idropesiaso Afeccionesperiferias o entraleso *alformacionesraneoervialeso ,umoreserebelosos o del trono

,ratamiento:d. *edico:permite el ontrol sostenido de los umbrales auditivos

mantener a los individuos libres de ataques reurrentes de vertigoi .epresores vestibulares entrales "dia1epam$ lorproma1ina#

ii .erivados atropinios para los sintomas neurovegetativosiii' Regimen 3iposodio evitar afeina$ alo3ol$ tabao y estr!s

iv .iuretios redutores de an3idrasa arbonia para aumentala produion de endolinfa

v Tratamiento on 3istamina que es antivertiginoso$ por sefeto vasodilatador

vi Laberintetomia quimia on ototo*ios$ en aso que e

tratamiento medio no resulte y sin llegar al tratamientquirurgio

e. Muirur!ico:


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!

i' &irugia del sao endolinfatioii' Neuretomia vestibular periferiaiii' 2erfusion transtimpania de gentamiinaiv' Laberintetomia transmastoidea'

+++. 7euronitis vestibular

(s un uadro dramatio provoado por la perdida abrupta de las se3ales aferentes %uenvian los receptores vestibulares perifericos a los centros de inte!racion' (paiente omien1a repentinamente on un uadro verti!inoso muy !rave. AompaCado d

intesos sintomas neurovegatativos) nauseas$ vomitos$ taquiardia$ transpiraionpalide1'7o puede caminar ni moverse$ pues on el movimiento de la abe1a la situaioempeora$ y tiende a acostarse sobre el lado afectado.

o No presenta sintomas auditivos tales omo ipoacusia o acufenos$ por lo qupodemos reordarla omo la enfermedad laberintia on audiion normal'

o 2uededurar =4> dias' Todas las pruebas vestibulares muestran desviacion acia elado enfermo y nista!mo.

o Los paientes suelen me0orar espontaneamente de sus vertigos en unos poos dias(n tanto que las reaiones vestibuloespinales se reuperan mas rapidamente qulas oulomotoras' (l nistagmo espontaneo desaparee de la mayoria de lopaientes en uno o dos meses$ aunque a vees permanee por bastante tiempo'

Tratamiento: sintomatico "primera etapa# para disminuir sintomas neurove!etativos

verti!o"podemos usar depresores vestibulares y anticoliner!icos.(n una segunda etapse reali1ane&ercicios de reabilitacionpara favoreer la ompensaion vestibular'

+1. 7eurinoma del acustico.

(l neurinoma del austio es un tumor que se forma generalmente en la rama vestibuladel ,III par' No en sus fibras nerviosas sino en las elulas de %3ann que lareubren_ es enapsulado y benigno'

Generalmente nae dentro del onduto auditivo interno$ espeialmente en su porion malateral "FON.O# en la 1ona del ganglio de esarpa'

(l neurinoma del austio onstituye entre un u 57Q de las lesiones endoraneana

e*pansivas' Aparee generalmente a edad mediana$ aunque puede presentarse entre los 9y los >7 aCos'

o Anatomia patolo!ica:es un tumor enapsuladoo *anifestaciones clinicas) -intomas tempranos: generalmente da lugar a u

sindrome oleovestibular unilateral$ progresivo on aufenos$ 3ipoausia inestabilidad'

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