Carlo Capristo Montelukast, una molecola buona per tutte le stagioni?

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Carlo Capristo

Montelukast, una molecola buona per

tutte le stagioni?

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Leukotrienes

M. Peter-Golden N Engl J Med 2007

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EXPRESSION OF THE CYSTEINYL LEUKOTRIENE 1 RECEPTOR IN NORMAL HUMAN LUNG AND PERIPHERAL BLOOD LEUKOCYTES

CysLT1R

CysLT1R

CysLT1R

CysLT1R

CysLT1RCysLT1R

CD34+

CD8+CD4+

CCR3

T Cells

Eosinophil

Neutrophil

Monocyte

IL5R

CD14

LTC4

LTD4

LTE4

Macrophage

LN5

M-CSF

GM-CSFBasophil

B lymphocyte

CD19

M-CSF, GM-CSF, IL-3

LTC4, LTD4, LTE4

PluripotentHaemopoietic

Stem Cell

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Partendo dalle linee guida, quali sono le nuove evidenze presenti in

letteratura in tema di…

Asma bronchiale

Asma da sforzo

Wheezing prescolare

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Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes

since 2008 Brand PLP, ERJ 2014;43:1172

** Brand PL, Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110.

**

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Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes

since 2008 Brand PLP, ERJ 2014;43:1172

2013 consensus statement on classification and management of preschool wheezing disorders

Distinction of preschool

wheeze phenotypes

The distinctiondistinction between EVW and MTW is not clear in all patientsnot clear in all patients

SomeSome children retain a consistent pattern consistent pattern of EVW or MTW, but symptom patterns but symptom patterns change over time in many patientschange over time in many patients and their airway pathology remains unclear

Severity and frequency of episodes Severity and frequency of episodes seem to be at least as important to distinguish between children as the distinction between EVW and MTW

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Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes

since 2008 Brand PLP, ERJ 2014;43:11722013 consensus statement on classification and

management of preschool wheezing disorders

Daily controller therapy

In children with MTW, ICS are the first choice for daily controller therapy

In children with EVW, daily therapy may be considered with either ICS or montelukast if:

- the attacks are severe (requiring hospital admission or systemic corticosteroids);

- or the attacks are frequent;

- or the clinician suspects that interval symptoms are being under reported

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Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes

since 2008 Brand PLP, ERJ 2014;43:1172

2013 consensus statement on classification and management of preschool wheezing disorders

Daily controller therapy

Any controller therapy should be viewed as a treatment trial, with scheduled follow-up

Discontinue treatment if there has been no benefit

Take favourable natural history into account: - taper down to lowest effective dose, and - discontinue treatment if the child has been symptom-free for 3 months on low-dose therapy

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(PREVIA Study). Bisgaard ARCCM 2005;171:315

* **

* **

** *

* **

**

*

** * *

****

***

****

*

*

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*****

placebo

montelukast

Perc

en

tag

e o

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ati

en

ts

wit

h a

n e

xacerb

ati

on

even

t

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1.19

0.660.53

1.74

1.10

0.64

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Totali (via inalatoria ed orale)

Via Inalatoria Via Orale

Montelukast 4 mg (n=265)

Placebo (n=257)

Cicli di trattamentoconCorticosteroidi

32%

40%

p=0.024

p=0.027

p=0.368

Montelukast Reduces Asthma Exacerbations in2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma

Bisgaard H et al. - Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 315–322

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Studio MOSAICDisegno

Visite

Mese

Run-in placebo

Montelukast 5 mg una volta al giorno*+ placebo-fluticasone x2/die

Fluticasone 100 µg x2/die + placebo-montelukast una volta al giorno

Periodo I

Periodo II

6

12

8

5

-1 4

4

0

321

ß-agonistaoß-agonista+ 1 farmaco di controllo

*I pazienti che compivano 15 anni di età, passavano al dosaggio di montelukast 10mg alla Visita 5

Garcia ML et al. Pediatrics 2005;116(2):360-369

N= 495

N= 499

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Studio MOSAICObiettivo Primario

ENDPOINT PRIMARIO: Variazione dal basale della percentuale di giorni senza interventi di

soccorso per asma (Rescue Free Days-RFD) (assunzione di ß-agonisti a breve durata d’azione, CS per via sistemica, altri farmaci di soccorso o utilizzo di risorse sanitarie – visite ambulatoriali, visite in PS, ricoveri ospedalieri)

Garcia ML et al. Pediatrics 2005;116(2):360-369

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Studio MOSAICRisultati

86.784.0

0

20

40

60

80

100

Montelukast 5 mg (n=482)

Fluticasone 200 mcg (n=484)

Analisi intention to treat modificata (MITT)

Montelukast è risultato NON INFERIORE al fluticasone sull’endpoint primario nei 12 mesi di

trattamento

Giorni senza interventi di soccorso, media(%)

Garcia ML et al. Pediatrics 2005;116(2):360-369

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Studio MOSAICRisultati sulla velocità di crescita staturale

7.0

6.5

6.0

5.5

5.0

Mesi4 8 12

Montelukast 5 mg (n=481)

Fluticasone 200 mcg (n=482)

Velocità di crescita media(cm/anno)

p=0.018

Garcia ML et al. Pediatrics 2005;116(2):360-369

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Montelukast As An Episode Modifier in the Treatment of Infrequent Episodic Asthma in Children

TRATTAMENTO A BREVE TERMINECON MONTELUKAST IN BAMBINI

CON ASMA INTERMITTENTE: UNO STUDIORANDOMIZZATO E CONTROLLATO

Pre-EmptRobertson CF et al

Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-329

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Studio PRE-EMPTDisegno

0 2

Settimane

52 settimane o 5 episodi trattati

Montelukast 4 mg or 5 mg* una volta al giorno con episodi di URTI** o asma

per un minimo di 1 settimana e un max di 20 giorni

Placebo una volta al giornocon episodi di URTI** o asma

per un minimo di 1 settimana e un max di 20 giorni

Beta-agonistial bisogno

Periodo IRun-in

Periodo IITrattamento attivo in doppio cieco

*4 mg per I bambini di 2-5 anni di età, 5 mg per I bambini di 6-14 anni

**URTI = Upper Respiratory Tract Infections generalmente seguite da asma

n=107

n=113

Robertson CF et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-329

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Studio PRE-EMPTObiettivo Primario

Obiettivo dello studio era valutare se un trattamento

intermittente con montelukast, introdotto ai primi segni di un

episodio acuto di asma o di infezione virale delle vie aeree superiori,

potesse modificare la severità dell’episodio stesso

Endpoint primario era l’utilizzo non programmato di risorse

sanitarie correlate al trattamento degli episodi asmatici acuti (visite

mediche non programmate,visite pediatriche specialistiche, ricorso

al pronto soccorso e ospedalizzazioni)(HRU*)

Robertson CF et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-329*Healthcare Resource Utilization

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Il trattamento a breve termine con MONTELUKAST ha ridotto significativamente l’utilizzo di risorse sanitarie correlate al trattamento degli episodi asmatici acuti

30.1

39.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Montelukast (n=97) Placebo (n=105)

p=0.008

-24%-24%

Episodicon HRU(%)

Robertson CF et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-329

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Il trattamento a breve termine con MONTELUKAST ha ridotto significativamente l’HRU, i sintomi, i giorni di assenza da scuola

dei bambini e quelli di assenza da lavoro dei genitori

Nel gruppo trattato con MONTELUKAST confrontato con il gruppo placebo:

Utilizzo totale di risorse

sanitarie**

Risvegli notturni per episodio*

Giorni di lavoro persi dai

genitori* *Assenze da scuola**

Sintomi*

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

MONTELUKAST

-14%

-28.5%

-8.6%

-37% -33%

Robertson CF et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-329

* p<0.05 ** p<0.01

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Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing

Bacharier: JACI 2008; 122: 1127

238 children with moderate- to- severe intermittent wheezing aged 12 to 59 months

7 days of either budesonide i.s. (1 mg twice daily)

montelukast (4 mg daily) placebo

in addition to albuterol with each identified respiratory tract illness

randomized, double-blind, placebo-controlled 12- month trial

Thanks D. PeroniThanks D. Peroni

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Exercise-induced bronchoconstriction in children: Exercise-induced bronchoconstriction in children: Montelukast attenuates the immediate-phase and late-phaseMontelukast attenuates the immediate-phase and late-phase

responses responses

• 22 atopic 22 atopic asthmatic asthmatic children aged 7 children aged 7 to 16 years with to 16 years with EIA EIA

• Montelukast Montelukast compared with compared with placebo for 1 placebo for 1 week week

CK. Naspitz - JACI 2003CK. Naspitz - JACI 2003

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Exhaled breath condensate cysteinylleukotrienes are increased in children

withexercise-induced bronchoconstriction

S. Carraro JACI 2005

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BUD/FOR 100/4.5µg bid BUD 200µg + Montelukast BUD 200µg Montelukast Placebo for 4 weeks

EFFECT OF DIFFERENT ANTIASTHMATIC TREATMENTS ON EXERCISE-INDUCED BRONCHOCONSTRICTION IN CHILDREN WITH

ASTHMA MyLinh Duong JACI 2012

100 ch with exercise-induced asthma (EIA)

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Lack of tolerance to the protective effect of montelukast in exercise-

inducedbronchoconstriction in children

F.M. de Benedictis-A.F. Capristo Eur Respir J 2006

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Percentuale di protezione clinica ottenuta nel tempo con MONTELUKAST

46

66 64

60

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Giorno 3 Giorno 7 Giorno 28

Montelukast Placebo

Pro

tezi

on

e c

lin

ica (

% d

i p

azie

nti

)

F.M. de Benedictis et al Eur Respir J 2006; 28: 291–295

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Update on the use of montelukast in pediatric

asthmaCONCLUSIONS

Currently, ICSs are recognized as the preferred longterm control therapy in children with persistent asthma, with leukotriene receptor antagonists Positioned as an alternative choice or as an adjunct treatmentin patients not completely controlled.

Firstline treatment with montelukast appears possible and reasonable for preschool children because a high percentage of them do not have the immunologic features of allergic asthma and may not respond to Prophylactic therapy with ICSs.

C. Capristo and A. L. Boner Allergy and Asthma Proc. 2006

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Update on the use of montelukast in pediatric asthma

CONCLUSIONS

The use of montelukast is particularly effective in children with exercise-induced asthma, a condition observed in almost all asthmatic children even in preschool age.

Finally, the currently available pharmaceutical forms dosage of 5 mg/day for children 6–14 years old, 4 mg of chewable tablets for a dosage of 4 mg/day for children 2–5 years of age, and a 4-mg granular formulationfor a dosage of 4 mg /day for babies between 6 months and 2 years of age.These prescriptions cover all age ranges of asthmatic children who might clinically benefit from this drug.

C. Capristo and A. L. Boner Allergy and Asthma Proc. 2006

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GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

20142014

12-13 Dicembre 201412-13 Dicembre 2014