CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

Patricia da Rocha Pennachiotti Pitarello Patricia da Rocha Pennachiotti Pitarello

Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da USP Clínica Obstétrica do Hospital Universitário da USP

CardiotocografiaClassificação

Anteparto Anteparto

- CTG basal ou de repouso- CTG basal ou de repouso

- CTG estimulada- CTG estimulada National Institute of Child Health (NICH) Bethesda e

Chicago, EUA em 1997

IntrapartoIntraparto

Cardiotocografia AntepartoIntrodução

Registro simultâneo Registro simultâneo

da FCF e MFda FCF e MF

Eventualmente Eventualmente

contrações uterinas contrações uterinas

de Braxton-Hicks de Braxton-Hicks

Avaliação da Avaliação da

vitalidade do vitalidade do

concepto durante a concepto durante a

gestaçãogestação

Cardiotocografia AntepartoIndicações ( > 28 sem)

Gestação de Alto RiscoGestação de Alto Risco

Alteração na ausculta dos BCFAlteração na ausculta dos BCF

Diminuição dos movimentos fetaisDiminuição dos movimentos fetais

Pós-datismoPós-datismo

Cardiotocografia AntepartoCardiotocografia AntepartoPadronização do ExamePadronização do Exame

DietaDieta

Posição da pacientePosição da paciente

Medida da PAMedida da PA

TransdutoresTransdutores

Marcação de Marcação de eventoseventos

Tempo de registroTempo de registro

Cardiotocografia AntepartoLinha de Base

NormalNormal

120–160 bpm120–160 bpm BradicardiaBradicardia

<120 bpm<120 bpm TaquicardiaTaquicardia

>160bpm >160bpm

Cariotocografia AntepartoVariabilidade da FCF

Normal: amplitude de 10 a 25 bpmNormal: amplitude de 10 a 25 bpm

Diminuída (padrão comprimido): Diminuída (padrão comprimido): < 10bpm< 10bpm

Aumentada: > 25 bpmAumentada: > 25 bpm

Padrão Sinusoidal: 5 a 15 bpm Padrão Sinusoidal: 5 a 15 bpm (monótonas)(monótonas)

Cardiotocografia AntepartoVariabilidade

Cardiotocografia AntepartoAcelerações Transitórias

Elevações Elevações

transitórias da transitórias da

FCFFCF

Amplitude Amplitude >15 bpm>15 bpm

Duração > 15’’Duração > 15’’

Aspectos fisiológicos e fisiopatológicos das acelerações e desacelerações da frequencia cardíaca fetal

FCF - contração rítmica do músculo cardíaco - nervos cardíacos autonômicos

parassimpáticos - nó sinoatrial, atrioventricular, músculo atrial e ventricular

simpáticos – músculo ventricular

Acelerações Transitórias

aumento da FCF em resposta aos movimentos fetais

marcador de bem estar fetal

após a metade da gestação

(Lee et al,1976) (Freeman R K, 1974)

(Rochard et,1976)

Acelerações Transitórias

NICH, 1997

Ascensão abrupta da FCF, com acme > ou = a 15 bpm e duração de 15 s a 2 minutos

Acelerações Transitórias

Acelerações Transitórias

> 2 min – prolongada

> 10 min – mudança da linha de base

< 32 sem – ascenso de 10 bpm em 10 s

(NICHHD, 1997)

Acelerações Transitórias

Von Bezold, 1863 – fibras nervosas cárdio – acelerador

tóraco-lombar do SNA

células do corno lateral medula (T)- centro cárdio-acelerador

(Lee et al, 1976)

Acelerações Transitórias

Acelerações Transitórias

centro cárdio- acelerador medular – hipotálamo posterior e medula

(Lee et al, 1976)(Nochimson et al, 1974)

catecolaminas – não se relacionam com as AT

(Donald E G, 1966)

Acelerações Transitórias

Movimentos fetais

células nervosas corticais – função motora e cardiovascular

inter-relação entre movimentos e aceleração

período de latência é pequeno

Acelerações Transitórias

centro acelerador – estímulos do meio interno fetal

estimulação de nervos periféricos – AT (Murphy Q, 1942)

contração de Braxton-Hicks (Donald E G, 1966)

Acelerações Transitórias

contrações uterinas

fase contratural da curva de pressão uterina

(Stanley – James, et al,1976)

oclusão parcial da veia umbilical

(Lee C Y, et al, 1975 )

Acelerações Transitórias

OCLUSÃO PARCIAL DA V.UMBILICAL

RETORNO VENOSO E PA FETAL

REFLEXO BARORRECEPTOR

ACELERAÇÃO DA FCF (AT)

Acelerações Transitórias

No período expulsivo do parto – AT + desacelerações variáveis

(Goodlin et al, 1974 AT – maior consumo de O2 e energia – adequada

reserva de O2 em resposta a hipoxemia e hipotensão

Feto sem reserva – desaceleração variável prolongada e – AT

(Lee et al, 1975)

Acelerações Transitórias

respostas do feto saudável a um estímulo ou situação de estresse.

(Goodlin et al, 1974)

(Lee et al, 1975)

Cardiotocografia AntepartoCardiotocografia AntepartoDesacelerações não periódicasDesacelerações não periódicas

Espícas ou Espícas ou DIP 0DIP 0

Desaceleração Desaceleração ProlongadasProlongadas

Cardiotocografia AntepartoDesacelerações Periódicas

DIP I DIP I

ouou

PrecocePrecoce

Desacelerações Precoces

1- Desaceleração precoce (DIP I)

início - ciclo contratural queda gradual da FCF e retorno a linha de base raro < 100 bpm fisiológico – TP, rotura das membranas anteparto (contrações de Braxton-Hicks):

oligoâmnio

Desacelerações Precoces

Desacelerações Precoces

Desacelerações Precoces

compressão do pólo cefálico PIC e fluxo sanguineo cerebral

hipoxia local ( PO2 cerebral)

reflexo quimiorreceptor cerebral e HA fetal

reflexo barorreceptor e excitação do centro vagal

desaceleração da FCF ( DIP I) (Paul, et al, 1964)

Cardiotocografia AntepartoDesacelerações Periódicas

DIP II DIP II

ou ou

Desaceleração Desaceleração

TardiaTardia

Desacelerações Tardias

3- Desaceleração tardia (DIP II)

simétricas, recorrentes, tardias no ciclo contratural

queda gradual da FCF e retorno da linha de base decalagem longa

(NICH, 1997)

Desacelerações Tardias

Desacelerações Tardias

transferência uteroplacentária ao feto

estímulo quimiorreceptor

resposta alfa-adrenérgica

hipertensão fetal

estímulo barorreceptor

depressão miocárdica resposta parassimpática

desaceleração

Com hipoxemia Sem hipoxemia

Desacelerações Tardias

hiperestímulo por ocitocina

desacelerações tardias em fetos normais

variabilidade preservada da FCF

(Harris, et al, 1982

Desacelerações Tardias

fetos com insuficiência placentária ou insultos hipoxêmicos

desaceleração + alteração da variabilidade da FCF

depressão miocárdica por hipoxia

(Harris, et al, 1982)

Cardiotocografia AntepartoDesacelerações Periódicas

DIP UmbilicalDIP Umbilical

ouou

VariávelVariável

Cardiotocografia AntepartoDesacelerações Periódicas

2 - Desaceleração variável

inconstantes na forma e relação com ciclo contratural

queda abrupta da FCF e retorno a linha de base

> 15 bpm e duração > 15 s e < 2 min

Desacelerações Variáveis

Desacelerações Variáveis

compressão de cordão umbilical

contração uterina movimentação fetal

oligoâmnio, RPMO, prolapso, nó, brevidade e circulares de cordão

oclusão arterial umbilical

hipertensão fetal

barorreceptores

estímulo do centro vagal

(Hon, et al,1961)

desaceleração da FCF

Desacelerações Variáveis

mau prognóstico:

taquicardia compensadora, recuperação da FCF em níveis inferiores (bradicardia)

retorno lento a linha de base duração > 60 s, queda da FCF > 70 bpm morfologia em W

Conclusões

Mecanismos:

– AT: estímulo centro cárdio-acelerador– DIP I: reflexo vagal– DIP umbilical : compressão de cordão - vagal – DIP II: estímulo vagal- fetos normoxêmicos

» efeito direto no miocárdio - hipoxêmicos

Cardiotocografia AntepartoÍndice cardiotocométrico

ParâmetroParâmetro NormalNormal PontuaçãoPontuação

Linha de BaseLinha de Base 120 a 160 120 a 160 bpmbpm 0101

VariabilidadeVariabilidade 10 a 25 bpm10 a 25 bpm 0101

Aceleração Aceleração TransitóriaTransitória

0101 0202

DesaceleraçãoDesaceleração NenhumaNenhuma 0101

Cariotocografia AntepartoInterpretação

Ativo (Normal) Ativo (Normal)

Índice 4 e 5Índice 4 e 5

ouou

Intervalo Intervalo < 10’ < 10’

entre 2 ATentre 2 AT

Cardiotocografia AntepartoInterpretação

Hipoativo (suspeito)Hipoativo (suspeito)

Índice 2 e 3Índice 2 e 3

Intervalo Intervalo >10’ entre >10’ entre

2 AT 2 AT

AT ausente em 10’AT ausente em 10’

Cardiotocografia AntepartoInterpretação

Inativo (alterado)Inativo (alterado)

Índice 0 e 1Índice 0 e 1

Presença de DIP IIPresença de DIP II

ou DIP umbilical ou DIP umbilical

desfavoráveldesfavorável

Cardiotocografia AntepartoCardiotocografia AntepartoTesteTeste da Estimulação Sônica da Estimulação Sônica

Indicação: nas anormalidades Indicação: nas anormalidades detectadas na CTR.detectadas na CTR.

Fonte Sonora: buzina KoboFonte Sonora: buzina Kobo

Execução do testeExecução do teste

Interpretação da resposta cardíaca fetal Interpretação da resposta cardíaca fetal

Cardiotocografia Estimulada (TES)

Feto Reativo: Feto Reativo:

amplitude amplitude >20 >20

bpmbpm

durante pelo durante pelo

menos 3’menos 3’

Cardiotocografia Estimulada(TES)

Feto Hiporreativo:Feto Hiporreativo:

amplitude amplitude <20bpm <20bpm

e/ou duração < e/ou duração <

3’3’

Cardiotocografia EstimuladaCardiotocografia Estimulada(TES)(TES)

Feto Não ReativoFeto Não Reativo

ausência de ausência de

resposta cardíaca resposta cardíaca

fetal.fetal.

Cardiotocografia Estimulada(TES)

Feto Hipoativo-Feto Hipoativo-

ReativoReativo

Cardiotocografia AntepartoCardiotocografia AntepartoConduta ObstétricaConduta Obstétrica

CTG normal:CTG normal:- Ambulatório: semanal- Ambulatório: semanal

( no pós-datismo: a cada 3 dias)( no pós-datismo: a cada 3 dias)

- Internada: 2 vezes por semana- Internada: 2 vezes por semana

- Instabilidade clínica: diária- Instabilidade clínica: diária

CTG suspeita: PBFCTG suspeita: PBF

CTG alterada: PBF ou interrupçãoCTG alterada: PBF ou interrupção

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

PERFIL BIOFÍSICO FETALPERFIL BIOFÍSICO FETAL

DOPPLERFLUXOMETRIADOPPLERFLUXOMETRIA

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETALAVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

PERFIL BIOFÍSICO FETALPERFIL BIOFÍSICO FETAL