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Rev Colomb Cardiol. 2016;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e8

www.elsevier.es/revcolcar

Revista Colombiana de

Cardiología

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO --- PRESENTACIÓN DE CASOS

Cardiomiopatía periparto

Nidia A. Arévaloa, Diego Alejandro Vivasb, Paola Calvachi Prietoa,Andrés Felipe Buitragoa,c,∗ y Manuel Álvarez Gaviriaa,c

a Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombiab Medicina de Emergencias, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombiac Departamento de Medicina Interna, Sección de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá,Colombia

Recibido el 4 de febrero de 2016; aceptado el 12 de julio de 2016

PALABRAS CLAVEFalla cardiaca;Hipertensión;Embarazo

Resumen La cardiomiopatía periparto es una causa poco común de la insuficiencia cardiacaaguda por la disfunción sistólica ventricular izquierda en las mujeres que se encuentran enel tercer trimestre del embarazo o durante los meses siguientes al puerperio. Se expone elcaso de una paciente de 37 anos de edad primigestante con fertilización in vitro que ingresacon cuadro clínico de preeclampsia severa y estado fetal insatisfactorio, llevada a cesáreade emergencia, presentando posteriormente clínica de insuficiencia cardiaca aguda caliente-húmeda. Se presenta una revisión de la literatura de esta patología con el diagnóstico, lasmanifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico.© 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologıay Cirugıa Cardiovascular. Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSHeart failure;Hypertension;Pregnancy

Peripartum cardiomyopathy

Abstract Peripartum cardiomyopathy is a rare cause for acute heart failure caused by left ven-tricular systolic dysfunction in women in their third trimester of pregnancy or during the monthsof the postpartum period. The case of a 37 year-old primiparous patient with in vitro fertilisa-tion is presented; she was admitted with symptoms of severe preeclampsia and fetal distress,hence she was taken for emergency c-section, later showing symptoms of hot-humid acute

heart failure. A literature review of this condition with the diagnosis, clinical manifestations,treatment and prognosis is presented.

er Espana, S.L.U. on behalf of Sociedad Colombiana de Cardiologıais is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://ses/by-nc-nd/4.0/).

© 2016 Published by Elseviy Cirugıa Cardiovascular. Thcreativecommons.org/licen

Cómo citar este artículo: Arévalo NA, et al. Cardhttp://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.07.002

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: abuitrag@uniandes.edu.co (A.F. Buitrago).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.07.0020120-5633/© 2016 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Ses un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creative

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ociedad Colombiana de Cardiologıa y Cirugıa Cardiovascular. Estecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Figura 1 Radiografía del tórax. Proyección anteroposteriorque muestra opacidades de la ocupación alveolar bilateral conincremento de la vasculatura pulmonar sugestiva del edemap

tmdtp

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xx.e2

aso clínico

aciente femenina de 37 anos de edad, sin anteceden-es de importancia, primigestante, con embarazo de 34emanas por fertilización in vitro. Fue remitida a urgenciase consulta externa por doppler fetoplacentario sugestivoe insuficiencia placentaria y restricción del crecimientontrauterino. Al ingreso con epigastralgia y cifras ten-ionales de 149/91 mmHg; por lo que se le diagnosticóreeclampsia severa y estado fetal insatisfactorio. Fuelevada a cesárea de emergencia y presentó hemorragiaostparto, requiriendo transfusión de dos unidades de gló-ulos rojos y ácido tranexámico con adecuada respuesta yendimiento.

Durante el postoperatorio inmediato se inició manejoon el labetalol por persistencia de síntomas de vasoes-asmo dados por el aumento del dolor en el epigastrio,a cefalea, la hiperreflexia y la elevación de las cifrasensionales. La paciente presentó deterioro del estadoeneral, con tensión arterial de 153/81 mmHg, taquicar-ia 119 latidos por minuto, taquipnea 22 respiraciones porinuto, temperatura de 36,2 grados centígrados y desa-

uración hasta el 66% en la pulsoximetría con oxígeno aledio ambiente. Al examen físico se detectó: ingurgita-

ión yugular, estertores finos en ambos campos pulmonares ritmo de galope por presencia del tercer ruido car-iaco en la auscultación. En el examen abdominal, presentóolor generalizado sin signos de irritación peritoneal ydema con fóvea grado II en extremidades inferiores. Losases arteriales mostraron: acidosis metabólica, hiperlacta-emia e hipoxemia severa. La radiografía del tórax mostrópacidades intersticiales en ambas bases pulmonares conerrame pleural, sugestivos de edema pulmonar (fig. 1).a paciente se trasladó a la unidad de cuidados intensivosara iniciar soporte con la ventilación mecánica no inva-

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iva, la nitroglicerina a 0,25 mcg/kg/minuto y la furosemidandovenosa.

Los paraclínicos evidenciaron taquicardia sinusal en ellectrocardiograma (fig. 2), aumento progresivo de las

mcmm

10 25mm/mV mm/s Filter 100 Hz H 60 dID :Name:

5 mm/mVV1

V2

V3

I

II

III

Figura 2 Electrocardiograma de 12 derivaciones con taquicar

ulmonar.

ransaminasas, bilirrubinas y deshidrogenasa láctica en quí-ica sanguínea, además, leve prolongación de las pruebase coagulación y el deterioro de la función renal. Los elec-rolitos y el hemograma sin cambios respecto a valoresrevios.

El ecocardiograma transtorácico mostró disfunciónoderada del ventrículo izquierdo con una fracción de eyec-

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ión del 38% e hipoquinesia generalizada. Junto con lasanifestaciones clínicas de la paciente se sospecha cardio-iopatía periparto en el contexto de preeclampsia severa y

10aVR

aVL

aVF

mm/mV

mm/mV10V4

V5

V6

dia sinusal (110/min), sin otras alteraciones significativas.

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Cardiomiopatía periparto

Figura 3 Ecocardiograma transtorácico. A: Eje largo horizon-tal. B: Doppler color. C: Apical dos cámaras. En las tres figuras seobserva una alteración generalizada de la contractilidad, espe-cialmente, en la pared lateral, con alteración en la capacidadde deformación longitudinal de la fibra miocárdica (Strain lon-gitudinal global: -8,4%), con disfunción moderada del ventrículoizquierdo con una fracción de eyección del 38%.

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hcxcteomto el edema pulmonar3.

síndrome HELLP (fig. 3). Se ajustó el tratamiento de la fallacardiaca, y se continuó vigilancia en la unidad de cuidadosintensivos. La paciente evolucionó satisfactoriamente y es

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dada de alta a los 3 días.Un mes después asistió a consulta externa con resultado

de ecocardiograma que evidenciaba función sisyodiastó-it

PRESSxxx.e3

ica biventricular dentro de límites normales y fraccióne eyección del ventrículo izquierdo conservada del 62%fig. 4).

iscusión

a cardiomiopatía periparto es una patología que se puederesentar durante el último trimestre del embarazo o enos meses siguientes al parto, la cual ha cobrado impor-ancia en los últimos anos dada su gran morbimortalidad

aumento del costo en la salud1. Esta patología se carac-eriza por disfunción ventricular izquierda con fraccióne eyección menor del 45% y síntomas de falla cardiacan las pacientes previamente sanas. Se estima que suncidencia oscila entre 1:2289 a 1:2229 nacidos vivos enstados Unidos, 1:1000 en Sudáfrica, 1:300 en Haití y 1:100n Zaira, sin encontrar estadísticas en Latinoamérica yolombia2.

Aún no se tiene claridad en los procesos fisiopatológi-os que se encuentran asociados con la aparición de estaatología pero algunos autores han descrito el imbalancengiogénico, la liberación de mediadores inflamatorios,a alteración de la respuesta inmune, el aumento delstrés oxidativo, la producción de prolactina y el fac-or de crecimiento endotelial como posibles causas3---5.l igual que algunos factores de riesgo como: ante-edente familiar, edad mayor de 30 anos, ascendenciafricana, embarazo múltiple, historia de preeclampsia yclampsia, hipertensión postparto, abuso de cocaína yerapia tocolítica mayor a 4 semanas con betaagonistasdrenérgicos6,7.

La presentación clínica puede variar dependiendo deas características de la paciente pero ante la sospecha,e deben buscar signos de falla cardiaca congestiva dadosor: disnea progresiva asociada a tos, ortopnea, disneaaroxística nocturna, edema en miembros inferiores y enlgunos casos hemoptisis. En la gran mayoría de las pacien-es el diagnóstico es difícil debido a que la disnea yl edema podrían presentarse como cambios fisiológicosn el curso de una gestación normal. Al examen físicoe encuentran signos de aumento de la presión venosaugular, con impulso apical desplazado, estertores, ritmoe galope por tercer ruido y en algunos casos soplo densuficiencia mitral. No obstante, estos varían en su presen-ación dependiendo de las comorbilidades y la severidad deluadro8.

El diagnóstico suele ser de exclusión, por lo que se debeacer un enfoque diagnóstico en busca de descartar lasausas pulmonares y cardiovasculares de la disnea y la hipo-emia en el periparto y el puerperio (tablas 2 y 3). Elumplimiento de los criterios clínicos se debe complemen-ar con estudios adicionales como un electrocardiograma,n busca de los cambios inespecíficos del segmento ST y landa T o complicaciones dadas por la isquemia o las arrit-ias. De igual manera, se debe realizar una radiografía del

órax para evaluar los signos radiológicos de la falla cardiaca

iomiopatía periparto. Rev Colomb Cardiol. 2016.

Existen otros estudios más específicos que estánndicados ante la sospecha como: el ecocardiograma trans-orácico, el cual permite evaluar la estructura y función

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Figura 4 Ecocardiograma transtorácico. A: Strain miocárdico. B: Apical cuatro cámaras. C: Apical dos cámaras. Se observa unacontractilidad normal, sin disfunción del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 62%.

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ardiaca; BNP o NT-proBNP los cuales se deben encontrarlevados en presencia de la cardiomiopatía. Otros estudiosenos utilizados como la resonancia nuclear magnética del

orazón, la angiografía coronaria y la biopsia endomiocár-ica, pueden estar indicados en casos de complicacionessquémicas o duda diagnóstica8.

El manejo de la cardiomiopatía periparto es similar alratamiento convencional de la falla cardiaca aguda. Seeben tener en cuenta algunas consideraciones adiciona-es dependiendo las condiciones clínicas de la paciente.

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as metas en el manejo son: mejorar la hipoxemia, elatrón hemodinámico, los síntomas y el pronóstico de laaciente9.

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y

El manejo con los bloqueadores del receptor betaadre-érgico, los antagonistas del receptor de angiotensina II, lasstatinas, la terapia antitrombótica, los diuréticos de ASA,os nitratos, los opiáceos y los vasodilatadores endoveno-os se deben tener en cuenta de acuerdo a las indicacionesencionadas en la tabla 1. No obstante, es importante

ecalcar que durante los últimos anos la bromocriptina haido una de las terapias evaluadas en los estudios expe-imentales en donde se sugiere que existe una respuestaenéfica en las pacientes que cursan con cardiomiopatía

iomiopatía periparto. Rev Colomb Cardiol. 2016.

eriparto.En un estudio abierto aleatorizado realizado por Sliwa

colaboradores en Sudáfrica se comparó 10 pacientes en

Cómo

citar

este

artículo:

Arévalo

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al.

Cardiomiopatía

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Cardiol.

2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.07.002

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Cardiomiopatía

periparto

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Tabla 1 Manejo farmacológico y no farmacológico en la cardiomiopatía periparto

Medicamento Seguridad durante lalactancia

Falta de recuperacióncompleta

Recuperación completa de la estructura ventricular izquierda y función(Seguimiento ecocardiográfico cada 6 meses)

6 meses 6 - 12 meses > 12 meses > 18 meses

B-bloqueadores Bradicardia en algunosneonatos. El más estudiadoes el metoprolol.

Obligatorio para todas laspacientes. Titularlo condosis estándar o dosismáximas.

Continuar elmedicamento por lomenos por 6 mesesdespués de larecuperación paraevitar recaída.

Continuar elmedicamento con unIECA por lo menos 6meses después determinar la dosis delantagonista delreceptormineralocorticoide.

Continuar con elmedicamento porlo menos 6 mesesdespués dedescontinuar elIECA.

Detener elB-bloqueador,asegurar unseguimientoecocardiográfico.

IECA Poca transferencia deenalapril y captopril en laleche materna.

Obligatorio para todas laspacientes. Titularlo condosis estándar o dosismáximas.

Reducir las dosis poco a poco y luego descontinuar la medicación con IECA/ARA II.

ARA II Muy poca evidencia de estemedicamento durante lalactancia por lo que sedebería evitar.

Recomendado para laspacientes que no toleranIECA. Titularlo con dosisestándar o dosis máximas.

ARM Muy poca evidencia de estemedicamento durante lalactancia por lo que sedebería evitar.

Recomendado para todaslas pacientes con unaFEVI < 40%. Eplereronapodría ser consideradodebido a su menor cantidadde efectos secundarios.

Descontinuarlo solo si se completa una recuperación completa de la estructura yfunción del ventrículo izquierdo.

Ivabradina No existe evidencia de estemedicamento durante lalactancia por lo que sedebería evitar.

Recomendado para todaslas pacientes con unafrecuenciacardiaca > 75/min, cuandola titulación delB-bloqueador no es posible.

Continuarlo cuando lafrecuencia cardiacaes > 75/min a pesarde la titulación delbetabloqueador.

Descontinuarlo solo si el paciente presenta una completarecuperación de la estructura y función del ventrículo

izquierdo.

Diuréticos Las tiazidas son las mejoresestudiadas y toleradasdurante la lactación. Existemuy poca información sobrela furosemida y latorasemida.

Solo cuando existe edema ocongestión. Se debe irtitulando la dosis.

Continuarlo solo cuando los síntomas de congestión o edema están presentes sin terapiadiurética como parte de la terapia antihipertensiva.

Tomado de: Hilfiker-Kleiner, D., Haghikia, A., Nonhoff, J., & Bauersachs, J. (2015). Peripartum cardiomyopathy: current management and future perspectives. European Heart Journal.2015; 36:1090---1097.

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Tabla 2 Comparación de la falla cardiaca en la cardiomiopatía periparto y de la falla cardiaca en la preeclampsia

Cardiomiopatía periparto PreeclampsiaMecanismos patológicos Disfunción sistólica Disfunción diastólica

Características adicionalesHipertensión No SiProteinuria No A menudo

Características asociadasHemólisis No SiAlteración de las pruebas hepáticas No SiTrombocitopenia No SiConvulsiones No SiDisfunción renal No SiTrombos vasculares Si No reportadoArritmias Si No reportadoRegurgitación mitral Si No reportado

Características ecocardiográficasVolúmenes cardiacos y estructura

Volumen auricular izquierdo Dilatado NormalVolumen auricular derecho Dilatado NormalVolumen ventricular derecho Dilatado NormalDerrame pericárdico Infrecuente FrecuenteHipertrofia ventricular izquierda No Frecuente

Función cardiacaFunción sistólica del ventrículo izquierdo Reducida PreservadaGasto cardiaco Reducida PreservadaFunción sistólica por Doppler Reducida PreservadaFracción de eyección Reducida NormalFunción sistólica ventricular derecha Reducida PreservadaFunción diastólica Reducida No afectada

Tratamiento farmacológico inicialAgentes inotrópicos Usados No usadosAnticoagulación ComúnmenteAgentes antihipertensivos Si No usadosSulfato de magnesio No Si

Tomado de: Dennis, T. Castro, J.M. Echocardiographic differences between preeclampsia and peripartum cardiomyopathy. InternationalJournal of Obstetric Anesthesia. 2014;23:260-266.

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anejo con la bromocriptina a dosis de 2,5 mg cada 12oras por dos semanas seguidos de 2,5 mg/día por 6 semanasersus terapia convencional; concluyendo que hay una ten-encia a la mejoría de la fracción de eyección del ventrículozquierdo del 27 al 58%, en el grupo de mujeres que recibióa bromocriptina respecto del grupo que recibió la terapiaonvencional10---13.

Los agentes inmunosupresores no se recomiendane rutina ya que tienen muchos efectos secunda-ios y los pocos estudios que se encuentran, se hanealizado en pacientes con miocarditis de célulasigantes13.

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Otros de los agentes que se plantean como posibilidadara el manejo médico son la inmunoglobulina intravenosa,a cual según Bozkurt y colaboradores, mostró un incrementon la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 26%.

haep

in embargo, no existe evidencia suficiente para recomendaru uso14.

Los desenlaces varían considerablemente dependiendoe la severidad del cuadro, con una mortalidad aproximadael 10% a dos anos, 11% a tres anos y 6% a 5 anos. Este com-ortamiento puede variar en el caso de personas de razaegra en quienes la mortalidad y la morbilidad podrían incre-entarse en un 28 o 29%, respectivamente. A pesar de laaja tasa de complicaciones entre el 1 y el 2% de los pacien-es pueden requerir trasplante cardiaco15. Por lo anterior, esmportante que todo paciente reciba acompanamiento porarte del departamento de cardiología, posterior al egresoospitalario en el que se monitorice de forma estricta ladherencia farmacológica, la fracción de eyección con los

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cocardiogramas cada 6 meses y el control del BNP o elroBNP.

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Tabla 3 Diagnósticos diferenciales cardiovasculares de la cardiomiopatía periparto

Características específicas Diagnóstico/Investigación

Cardiomiopatía dilatada idiopáticapreexistente desenmascarada porel embarazo (CDI)

PCM se encuentra más en elpostparto, mientras que la CDI sepresenta usualmente en el segundotrimestre.

Historia clínica, electrocardiograma,ecocardiograma y BNP.

Cardiomiopatía dilatada familiarpreexistente desenmascarada porel embarazo (CDF)

CDF se presenta usualmente en elsegundo trimestre con una historiafamiliar como antecedente.

Historia clínica, electrocardiograma,ecocardiograma, BNP y test genéticofamiliar.

VIH/sida cardiomiopatía Cardiomiopatía por VIH se presentacon ventrículos no dilatados.

Prueba de VIH.

Enfermedad valvular preexistentedesenmascarada por el embarazo

La enfermedad reumática es amenudo desenmascarada por elembarazo. PCM se presenta más en elpostparto, mientras que laenfermedad valvular en el segundotrimestre.

Historia clínica, examen físico,electrocardiograma yecocardiograma.

Enfermedad cardiaca hipertensiva Excluir hipertensión severa enmujeres en riesgo antes del parto.

Enfermedad cardiovascular congénitapreexistente no reconocida

La enfermedad cardiovascularcongénita no diagnosticadapreviamente está asociada con lahipertensión pulmonar.

Historia clínica, electrocardiograma yecocardiograma.

Infarto de miocardio asociado alembarazo

Historia clínica (puede ser atípica). Historia clínica, enzimas cardiacas,angiografía coronaria yecocardiograma.

Embolismo pulmonar Historia clínica. Antecedentes médicos, Dímero D,ecocardiograma, angiografíaventilación/perfusión.

*BNP: Péptido natriurético tipo B.Tomado de: Sliwa, K., Hilfiker-Kleiner, D., Petrie, M., Mebazaa, A., Pieske, B., Buchmann, E., et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association ofthe European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure. 2010;12:767-768.

Chl

Dapm

C

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Agradecimientos

Dennis T. Castro, J.M.; Hilfiker-Kleiner, D., Haghikia, A.,

Conclusiones

La cardiomiopatía periparto sigue siendo una patología conpoca evidencia científica lo que dificulta su diagnóstico,manejo y tratamiento. No obstante, es importante sospe-charla en toda mujer con síntomas de la falla cardiaca quese encuentre en su último trimestre de embarazo y en elpuerperio.

Se debe realizar una historia clínica minuciosa en todapaciente embarazada que asiste a consulta obstétrica y antela sospecha, debe realizarse una valoración conjunta con eldepartamento de cardiología en busca de disminuir futurascomplicaciones. Se debe realizar un ecocardiograma y labo-ratorios en los que se tenga en cuenta el BNP y el proBNPpara su diagnóstico y hacer un estricto seguimiento con lasección de cardiología de la función miocárdica posterior alegreso hospitalario.

Responsabilidades éticas

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Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

NPbF

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflictos de Interés

inguno.

iomiopatía periparto. Rev Colomb Cardiol. 2016.

onhoff, J., & Bauersachs, J. y Sliwa, K., Hilfiker-Kleiner, D.,etrie, M., Mebazaa, A., Pieske, B., Buchmann, E., et al. Tra-ajo realizado en el Hospital Universitario Fundación Santae de Bogotá, Calle 119 No. 7-75, Bogotá, Colombia.

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