Carcinoma tiroideo trattamento e follow-up

Centro Malattie della TiroideArcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

Michele Zini 2007

Trattamento e Follow-up dei Tumori Tiroidei Differenziati

Michele ZiniServizio di Endocrinologia, Reggio Emilia

[email protected]

2007

mailto:[email protected]

American Association of

Clinical Endocrinologists

2001

British

Thyroid Association

2002

Società Italiana di Endocrinologia

Associazione Italiana di Medicina

Nucleare

Associazione Italiana di Fisica in

Medicina

2004

National Comprehensive Cancer Network

2006

EuropeanThyroid

Association2006

Michele Zini 2007

American

Thyroid Association

2006

TIROIDE 2006CNR MIUR

DIAGNOSI CITOLOGICA

• Thy1 (C1): INADEGUATOAzione: ripetizione

• Thy2 (C2): NEGATIVOAzione: gestione multimodale nodo

benigno

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DIAGNOSI CITOLOGICA

• Thy3 (C3): DUBBIO (neoformazione follicolare)Azione: chirurgia• lobectomia (senza esame istologico intraoperatorio)• tiroidectomia totale (se coesiste patologia nodulare

controlaterale)

• lobectomia• tiroidectomia totale se:

• nodo > 4 cm. oppure• familiarità per ca. tiroideo oppure• pregressa irradiazione oppure• marcate atipie cellulari

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DIAGNOSI CITOLOGICA

• Thy4 (C4): SOSPETTOAzione: chirurgia

• lobectomia tiroidea con esame istologico intraoperatorio ed eventuale totalizzazione

• Thy5 (C5): POSITIVOAzione: chirurgia

• tiroidectomia totale

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STADIAZIONE PREOPERATORIA

• ecografia del collo• lobo controlaterale• linfonodi area centrale del collo• linfonodi aree laterali del collo

• TAC, RMN, PET: non indicate di routine in fase preoperatoria

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su T

- tiroidectomia totale o quasi-totale

- lobectomia indicata in:- carcinoma papillare var. classica- isolato- piccolo- basso rischio- con linfonodi negativi

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• carcinoma papillare 1 cm. N-:• lobectomia

• carcinoma follicolare minimamente invasivo <1 cm:

• lobectomia

• in tutti gli altri casi di carcinoma papillare o follicolare:

• tiroidectomia totale + RAI ablativo

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E’ consentita la LOBECTOMIA se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

• diametro < 1 cm.• unifocale• no estensione extratiroidea• età 15-45• no pregressa irradiazione• non familiarità

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su TQuesito non risolto

La reale estensione di malattia è nota solo dopo l’intervento chirurgico !

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su Narea 6

• Deve essere considerato per tutti i casi di carcinoma papillare (ATA: anche Hurthle)

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su Narea 6

• Solo nel caso di linfonodi positivi

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• Solo nei pazienti ad alto rischio

• Non è necessario nei carcinomi follicolari

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su Naree 2-3-4

• Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia e/o dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell’ago, oppure in caso di secondarietà palpabili alla esplorazione chirurgica

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ESTENSIONE della CHIRURGIA su Naree 2-3-4 (ATA anche area 5)

• Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia

• Solo nel caso di linfonodi positivi

STADIAZIONE

• La stadiazione AJCC/UICC completa è raccomandata per tutti i pazienti con carcinoma tiroideo differenziato

– valutazione prognostica– pianificazione del follow-up

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• La ablazione con radioiodio è raccomandata per:

• pazienti stadio TNM III e IV• pazienti stadio TNM II <45 anni• la maggior parte dei pazienti stadio TNM II

>45 anni• pazienti stadio TNM I con

– malattia mutifocale o– metastasi linfatiche o– estensione extratiroidea– invasione vascolare– varianti istologiche aggressive

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TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVOcon RADIOIODIO


pT1aN0M0 con diametro ≤ 1 cm trattamento non

indicato

pT1aN0M0 con diametro > 1 cm e stadiazioni superiori

trattamento indicato

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dose di radioiodio non precisata

se con rhTSH: 100 mCi


in tutti i pazienti con iodocaptazione alla scintigrafia

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tutti i tumori con diametro > 1 cm


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Rischio molto basso Rischio alto Rischio basso

RADIOTERAPIA ESTERNA

Indicata in:- pazienti di età > 45 anni con

- chirurgia incompleta o- recidiva locale o- infiltrazione vie aeree superiori,

digestive o dei tessuti molli (pT4N1Mx, stadio TNM IV)

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Indicata in:- pazienti di età > 45 anni con

- massiva estensione extratiroidea all’intervento chirurgico e

- elevata probabilità di malattia residua microscopica

- macroresiduo postchirurgico

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Indicata in:- mancata radicalità

chirurgica, in particolare se il residuo non capta il radioiodio

- recidiva locale non iodocaptante con alto rischio chirurgico

- terapia palliativa delle metastasi

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Indicata in:- età > 45 anni- T4a

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Questa è l’unica linea-guida che raccomanda la radioterapia esterna

adiuvante

- Nei pazienti a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ecografia cervicale negativa e Tg indosabile durante terapia soppressiva: misurazione della Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH

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FOLLOW-UP

- Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa/adiuvante, i pazienti a basso rischio con Tg negativa ed ecografia cervicale negativa non necessitano WBS di routine durante il follow-up (grado A)

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FOLLOW-UP

- La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la terapia ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio (grado C)

- La ecografia del collo deve essere eseguita 6 e 12 mesi dopo l’intervento e poi ogni anno per almeno 3-5 anni, in base al profilo di rischio del paziente e ai livelli di Tg, per esaminare:- letto tiroideo- linfonodi area centrale- linfonodi aree laterali

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FOLLOW-UP

- Nei pazienti a basso rischio:- Tg basale- ecografia cervicale

- Nei pazienti a rischio medio e alto, dopo 1 anno dalla terapia ablativa:- Tg dopo stimolazione esogena o

endogena del TSH (Ab anti-tireoglobulina negativi)

- ecografia cervicale- WBS opzionale

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FOLLOW-UP

- L’ordine gerarchico del trattamento delle metastasi è:

1) exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pazienti potenzialmente curabili

2) radioiodio3) radioterapia esterna4) semplice osservazione in pazienti

con malattia stabile e asintomatica5) arruolamento in trial sperimentali di

chemioterapia

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TRATTAMENTOdelle RECIDIVE e delle METASTASI

- la recidiva locoregionale dovrebbe essere sottoposta in prima istanza ad escissione chirurgica

- nelle lesioni di modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione è possibile ricorrere al radioiodio

- le recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente dovrà essere considerata la possibilità di trattamento radiante esterno

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TRATTAMENTOdelle RECIDIVE e delle METASTASI

- il radioiodio è adeguato per le metastasi microscopiche (a tipo miliare polmonare)

- è meno efficace nelle metastasi macroscopiche

POLMONE- trattamento di scelta: radioiodio- chirurgia nelle lesioni singole

SCHELETRO- trattamento di scelta: chirurgia se

tecnicamente possibileMichele Zini 2007

TRATTAMENTOdelle METASTASI A DISTANZA

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TRATTAMENTOdelle METASTASI A DISTANZA

- SNC: chirurgiaradioiodio

radioterapia- osso: chirurgia

radioiodioradioterapia

bisfosfonati- altre sedi extracervicali

chirurgia se resecabileradioiodio se

iodocaptantechemioterapia

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TRATTAMENTOdelle RECIDIVE LOCOREGIONALI

- al momento non ci sono dati sufficienti per raccomandare la terapia con 131-iodio mediata da rhTSH (grado D)

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TRATTAMENTO delle METASTASIcon rhTSH + RADIOIODIO

- L’impiego di rhTSH nella terapia è ristretto a casi specifici:

- ipopituitarismo- cardiopatia ischemica o

scompenso cardiaco- storia clinica di psicosi da

ipotiroidismo

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TRATTAMENTO delle METASTASIcon rhTSH + RADIOIODIO

TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA -

• eseguire ecografia del collo ed ev. TAC torace/addome, scintigrafia ossea

• se tali indagini sono negative: PET

• se macrometastasi resecabili chirurgia e/o radioterapia esterna

• se tutte le indagini risultano negative: 131-iodio 100-150 mCi

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TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA -

Michele Zini 2007

- La terapia empirica con 131-iodio (100-200 mCi) può essere considerata in pazienti con TIREOGLOBULINA ELEVATA O IN INCREMENTO in cui le metodiche di immagine non hanno identificato sedi neoplastiche (grado C)

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BIBLIOGRAFIA

AACE/AAES Thyroid Carcinoma Task ForceAACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid CarcinomaEndocr Pract 7: 202-220, 2001.

American Thyroid AssociationManagement Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThyroid. 2006 Feb;16(2):109-42

National Comprehensive Cancer NetworkThyroid carcinoma - 2006

European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):787-803. Progetto Oncologia CNR/MIURTiroide - 2006http://progettooncologia.cnr.it/strategici/tiroide/indice-ti.html

Società Italiana di Endocrinologia - Associazione Italiana di Medicina Nucleare - Associazione Italiana di Fisica in MedicinaLinee guida sul carcinoma differenziato della tiroide (2004)http://www.societaitalianadiendocrinologia.it/slib/sdld/lineeguida-k-tir.pdf

Watkinson JC; British Thyroid Association. The British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer in adults.Nucl Med Commun. 2004 Sep;25(9):897-900.

Michele Zini 2007

Queste diapositive e tutte le linee-guida rimarranno disponibili (in formato integrale gratuito)

per 1 mese all’indirizzo:

http://mio.discoremoto.alice.it/michelezini

Le linee-guida sono disponibili (in formato integrale gratuito) per i Soci AME all’indirizzo:

http://www.associazionemediciendocrinologi.itPagina “Aggiornamenti / Formazione”

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