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Universidade Federal do Rio de Janeiro Curso de Pós-graduação em Medicina Área de Concentração: Dermatologia
Fabiana Braga França
Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 Casos no HUCFF/ UFRJ
(1978 – 2004)
Rio de Janeiro
2005
Livros Grátis
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Fabiana Braga França
Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 casos no HUCFF/ UFRJ
(1978 – 2004)
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Orientadores: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo Profa. Dra. Rosane Silva
Rio de Janeiro 2005
iii
Fabiana Braga França
Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 casos no HUCFF/ UFRJ
(1978 – 2004)
Rio de Janeiro, ____ de __________________ de 2005.
____________________________________________________ Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo – UFRJ
___________________________________________________ Profa. Dra. Rosane Silva – UFRJ
___________________________________________________ Prof. Dr. João Carlos Macedo Fonseca – UERJ ____________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Carlos Miranda – UFRJ ____________________________________________________ Profa. Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira – UFRJ
iv
Esta tese de mestrado é dedicada a todos
que têm estado presentes na minha vida,
que, graças a Deus, tem sido repleta
de bons momentos ...
... como este.
v
AGRADECIMENTOS
Muitas são as pessoas que merecem ser lembradas em momentos como
este. Cada uma delas teve a sua contribuição para a minha formação pessoal e
profissional, e conseqüentemente, para a realização dessa dissertação de mestrado.
Inicialmente, gostaria de agradecer aos professores do curso de graduação
em medicina da Universidade Federal Fluminense, principalmente os responsáveis
pelo curso de dermatologia que transmitiram o entusiasmo pela especialidade,
fundamental para a minha escolha profissional. Merece agradecimento especial, o
Prof. Jocemir Lugon, que me orientou em um projeto de iniciação científica apoiado
pela FAPERJ, e “plantou a semente” do amor pela pesquisa acadêmica.
Durante o curso de pós-graduação, no Hospital Universitário Pedro Ernesto
(UERJ), conheci professores maravilhosos, muitos dos quais posso chamar de
amigos. Agradeço especialmente ao Prof. João Carlos Macedo Fonseca, “professor”
de todas as horas, sempre seguro, sensato e prático nos ensinamentos e conselhos
que recebi ao longo desses anos. Agradeço às Profas. Leninha Valério do
Nascimento e Isabel Cristina Brasil Succi, pelo incentivo na realização deste curso
de mestrado. Agradeço ao Prof. Alexandre Carlos Gripp, sempre instigante nos seus
ensinamentos e que me sugeriu realizar o mestrado sob a orientação da Profa. Lúcia
Maria Soares de Azevedo. Agradeço carinhosamente à Profa. Luna Azulay-Abulafia,
orientadora na monografia do curso de pós-graduação, pelo dinamismo constante e
“paixão” pela profissão que transborda e contagia todos a sua volta. E agradeço
imensamente à Profa. Maria Auxiliadora Jeunon Sousa, pela deliciosa amizade, pelos
ensinamentos constantes e pela companhia nos momentos de dúvida e estudo.
Neste curso de mestrado, na Universidade Federal do Rio de Janeiro, tive a
oportunidade de trabalhar com pessoas que foram fundamentais para a organização
e realização dessa tese. Em primeiro lugar, agradeço ao coordenador do curso de
pós-graduação em dermatologia, Prof. Dr. Absalon Lima Filgueira, pelo incentivo
para a realização desse trabalho. Agradeço à Profa. Monica Maria Ferreira
Magnanini pela enorme contribuição na organização do banco de dados e na
avaliação dos resultados encontrados. Agradeço à Profa. Tullia Cuzzy pela valiosa
contribuição na análise histopatológica de todos os casos desta tese. À amiga
Cristiana Ludwig Schneider Longo, agradeço pelo carinho, paciência, auxílio e
vi
agradável companhia no atendimento e estudo dos casos no Ambulatório de
Dermatologia Genital sob a supervisão da Profa. Lúcia Maria Soares de Azevedo.
Agradeço às responsáveis pela organização da Secretaria de Dermatologia, Gilsara
Jaccoud e Deise Pereira da Cunha, pelo auxílio constante. Agradeço à Dra. Mariana
Nunes pela contribuição com os casos do ambulatório de DST supervisionado pela
Profa. Beatriz Troppé. Agradeço ao Dr. José Monteiro e aos residentes da urologia,
pelo incentivo no estudo do carcinoma epidermóide do pênis, auxílio no atendimento
dos casos e pelas biópsias realizadas. A todos os professores e colegas do serviço
de dermatologia do HUCFF/ UFRJ, agradeço pela presença e estímulo à
continuidade do trabalho. Agradeço à coordenação de aperfeiçoamento de pessoal e
ensino superior (CAPES), pela concessão da bolsa de auxílio à pesquisa. Agradeço
a todos os pacientes que permitiram a realização desse estudo.
Agradeço em especial à Profa. Lúcia Maria Soares de Azevedo, pelo incentivo
e dedicação constantes, pelos ensinamentos na área de dermatologia genital, pelo
estímulo e curiosidades despertados, e pela carinhosa amizade. Em especial,
também agradeço à Profa. Rosane Silva, pela paciência nos ensinamentos das
técnicas de biologia molecular realizadas e pelo incrível dinamismo e alegria
contagiantes.
Agradeço aos meus amigos, sempre presentes.
Agradeço ao meu marido, pela compreensão e companheirismo de sempre.
E agradeço ao meu irmão e aos meus pais, por tudo o que fizeram até hoje, e
pelo amor que me enche de coragem para dar cada passo dessa caminhada ...
vii
RESUMO
Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo Epidemiológico de 34 Casos no HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004)
Fabiana Braga França
Orientadoras: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Profa. Dra. Rosane Silva
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Fundamentação teórica: No Brasil, o câncer do pênis representa 2% das malignidades no sexo masculino e o carcinoma epidermóide corresponde a 97% desses casos. No Rio de Janeiro, não existe registro de câncer de base populacional, o que dificulta a realização de estudos epidemiológicos. Objetivos: Delinear o perfil epidemiológico, clínico e histológico dos casos de carcinoma epidermóide do pênis registrados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), entre março de 1978 e julho de 2004. Metodologia: Série de casos de carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados no HUCFF entre março de 1978 e julho de 2004, selecionados do banco de dados do Ambulatório de Dermatologia Genital e do arquivo do Serviço de Anatomia Patológica cujos laudos obedecem aos códigos da Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED/ 1980). Elaborou-se um protocolo para a coleta de dados, realizada nas consultas ambulatoriais ou mediante prontuário. Os exames histopatológicos foram analisados pela mestranda e por uma dermatopatologista. A pesquisa do vírus do papiloma humano (HPV) através da extração e amplificação do DNA e da reação em cadeia da polimerase foi realizada nas amostras a fresco. O estagiamento foi baseado na classificação TNM/ 1997. Resultados: Foram diagnosticados 34 casos, sendo 8 in situ e 26 invasivos, com idade média de 62,4 ± 15,6 anos e localização predominante na glande. Entre as lesões elementares, observaram-se: pápula ou mácula com erosão (in situ) e lesões vegetantes ou úlcero-vegetantes (invasivo). Nos casos invasivos, predominou o tipo bem diferenciado. O HPV não foi encontrado nas amostras pesquisadas. Os tumores in situ foram tratados com: podofilina, 5-fluorouracil, imiquimod, ácido tricloroacético, postectomia, excisão simples, eletrocoagulação ou criocirurgia. Os casos de tumor invasivo foram submetidos a: postectomia, amputação parcial ou total, linfadenectomia, associados ou não à radioterapia e/ou à quimioterapia. Após o tratamento, 26 pacientes foram acompanhados durante 2 a 113 meses. Dois casos apresentaram recidiva, quatro apresentaram metástase e três evoluíram com recidiva, metástase e óbito. Conclusões: A incidência do carcinoma epidermóide do pênis foi uniforme nos últimos 26 anos, excetuando-se o pico observado em 2002. O atendimento multidisciplinar contribuiu para o maior número de casos diagnosticados durante o estudo. Esta neoplasia é rara, sendo as características mais freqüentes: idade superior a 61 anos; aspectos clínicos inespecíficos principalmente no tumor in situ; localização na glande; tumores invasivos bem diferenciados e com estágio 1. Não foi observada padronização nos tratamentos instituídos e a evolução demonstrou o prognóstico reservado da neoplasia.
viii
ABSTRACT
Squamous Cell Carcinoma of the Penis: an Epidemiological Study of 34 cases in the HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004)
Fabiana Braga França
Orientadores: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Profa. Dra. Rosane Silva
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia). Theoretical basis: The neoplasm of the penis represents about 2% of all malignancies in men and squamous cell carcinoma constitutes 97% of them. The registered incidence of penile cancer do not exist in Rio de Janeiro, where the Clementino Fraga Filho University Hospital (CFFUH) is situated. Objectives: To delineate the epidemiological profile of patients with squamous cell carcinoma of the penis registered at the CFFUH from March 1978 to July 2004. Methodology: This study is a series of cases diagnosed as squamous cell carcinoma of the penis between March 1978 and July 2004 on the basis of files from the genital dermatological clinic and the pathological anatomy service. The histological results are registered as a systematized medicine code (SNOMED/ 1980). A protocol was made to guide the information collected during the consults or by medical records. All slides of the histological exams were reviewed by the master student and by one dermatopathologist. Presence of human papilloma virus DNA was assessed by polymerase-chain-reaction assay from each paraffin block or fresh biopsies. The lesions were staged according to the TNM/1997 classification. Results: A total of 34 patients with squamous cell carcinoma were diagnosed (in situ, n= 8; invasivo, n= 26), the mean age was 62,4 ± 15,6 years and the majority of cases were localized in the gland. Main clinical presentations vary from papules or eroded plaques in in situ tumors to verrucous or ulcerated warty lesions in invasive cases. Differentiation grade 1 was the most frequent between the invasive tumors (n= 21). In situ squamous cell carcinoma patients were treated with podophyllin, 5-fluorouracil, imiquimod, trichloroacetic acid, circumcision, local excision, electrodessication or cryosurgery. The invasive tumors were submitted to circumcision, partial or total amputation, lymphadenectomy, combined or not with radiotherapy and chemotherapy. Follow-up of 20 patients have a mean time of 27,7 ± 32,9 months. Two patients developed local recurrence, 4 had metastasis and 3 died of carcinoma with local recurrence and metastasis. Conclusions: The incidence of the squamous cell carcinoma of the penis was homogeneous in the last 26 years, except by the peak incidence in 2002. In this study, the invasive lesions, the differentiation grade 1 lesions, the stage 1 lesions, the lesions localized in the gland and the patients older than 61 years, were the most prevalent characteristics. The treatments administered vary for each case.
ix
SUMÁRIO
Pág.
RESUMO vii ABSTRACT viii LISTA DE FOTOGRAFIAS xi LISTA DE GRÁFICOS xiii LISTA DE QUADROS xv LISTA DE SIGLAS xvii CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO 1 Objetivos gerais 3 Objetivos específicos 3 CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 4 2.1 – Conceito 4 2.2 – Nomenclatura 4 2.2.1 – Carcinoma epidermóide in situ 5 2.2.1.1 – Eritroplasia de Queyrat 5 2.2.1.2 – Doença de Bowen 5 2.2.1.3 – Papulose bowenóide 6 2.2.1.4 – Neoplasia intra-epitelial peniana 7 2.2.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 7 2.3 – Epidemiologia 8 2.3.1 – Incidência 8 2.4 – Etiologia 10 2.4.1 – Fatores de risco 10 2.4.1.1 – Doenças sexualmente transmissíveis (DST) 10 2.4.1.2 – Prepúcio 13 2.4.1.3 – Dermatoses do pênis relacionadas ao carcinoma epidermóide 17 2.4.1.4 – Tabagismo 20 2.4.1.5 – Radiação ultravioleta 21 2.4.1.6 – Fatores mecânicos 21 2.4.1.7 – Idade avançada 21 2.5 – Características clínicas 22 2.5.1 – Carcinoma epidermóide in situ 23 2.5.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 23 2.5.2.1 – Carcinoma epidermóide invasivo clássico 23 2.5.2.2 – Carcinoma verrucoso 26 2.5.2.3 – Carcinoma condilomatoso 27 2.5.2.3 – Carcinoma basalóide 28 2.6 – Diagnóstico 28
x
2.6.1 – Exame histopatológico 28 2.6.1.1 – Carcinoma epidermóide in situ 29 2.6.1.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 30 2.6.1.2.1 – Carcinoma verrucoso 31 2.6.1.2.2 – Carcinoma condilomatoso 31 2.6.1.2.2 – Carcinoma basalóide 32 2.6.2 – Estagiamento 33 CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 35 3.1 – Delineamento do estudo 35 3.2 – Estratégias de busca de casos 35 3.3 – Instrumento de coleta de dados 36 CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 44 4.1 – Freqüência de casos 44 4.2 – Distribuição de acordo com o ano do diagnóstico 45 4.3 – Características demográficas dos pacientes 46 4.3.1 – Idade na época do diagnóstico 46 4.3.2 – Raça 47 4.4 – Fatores supostamente associados ao aumento do risco de desenvolver carcinoma epidermóide do pênis 48 4.4.1 – Infecção pelo HPV 48 4.4.2 – Fimose 52 4.4.3 – Presença do prepúcio 52 4.4.4 – Líquen escleroso 54 4.4.5 – Fatores que podem influenciar na carcinogênese 55 4.5 – Aspectos clínicos dos tumores 56 4.5.1 – Tempo de evolução 56 4.5.2 – Sintomas locais 57 4.5.3 – Aspectos morfológicos dos tumores 58 4.5.4 – Localização do tumor 67 4.5.5 – Adenomegalia inguinal 68 4.5.6 – Tratamento instituído 69 4.5.7 – Estagiamento 71 4.5.8 – Evolução após o tratamento 71 4.6 – Aspectos histopatológicos dos tumores 78 4.6.1 – Infiltrado inflamatório 78 4.6.2 – Alterações peritumorais 79 4.6.3 – Invasão vascular e/ ou tecidual 80 4.6.4 – Grau de diferenciação do tumor 80 CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 87 CAPÍTULO 6 – CONCLUSÕES 103 CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES 105 CAPÍTULO 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106 ANEXOS 111
xi
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Pág. FOTOS DO EXAME CLÍNICO: Foto 1 – Carcinoma epidermóide in situ do pênis 58 Foto 2 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 59 Foto 3 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 59 Foto 4 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 60 Foto 5 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 60 Foto 6 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 61 Foto 7 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 61 Foto 8 – Carcinoma verrucoso do pênis 62 Foto 9 – Pós-operatório de amputação parcial do pênis 62 FOTOS DO EXAME HISTOPATOLÓGICO: Foto 10 – Carcinoma epidermóide in situ com infiltrado inflamatório moderado 81 Foto 11 – Carcinoma epidermóide in situ 81 Foto 12 – Carcinoma epidermóide in situ 82 Foto 13 – Carcinoma epidermóide invasivo com acentuado pleomorfismo nuclear 82 Foto 14 – Carcinoma epidermóide invasivo 83 Foto 15 – Carcinoma epidermóide invasivo com infiltrado inflamatório intenso 83 Foto 16 – Carcinoma epidermóide invasivo 84
xii
Foto 17 – Verruga vulgar que se encontrava ao lado do carcinoma epidermóide invasivo da FOTO 16 84 Foto 18 – Carcinoma epidermóide invasivo. Coilócitos. 85 Foto 19 – Carcinoma verrucoso 85 Foto 20 – Carcinoma epidermóide com invasão dos corpos cavernosos 86 Foto 21 – Carcinoma epidermóide invasivo. Êmbolos linfáticos. 86
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
Pág. Gráfico 1 – Distribuição de acordo com o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis: in situ e invasivo 44 Gráfico 2 – Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico histopatológico, no HUCFF/ UFRJ (1978-2004) 45 Gráfico 3 – Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico, segundo o padrão histológico, no HUCFF/ UFRJ (1978-2004) 45 Gráfico 4 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico segundo o padrão histológico 46 Gráfico 5 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico 47 Gráfico 6 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de etilismo, segundo o padrão histológico 51 Gráfico 7 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de tabagismo, segundo o padrão histológico 55 Gráfico 8 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo médio de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 56 Gráfico 9 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histológico 57 Gráfico 10 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar, segundo o padrão histológico 63 Gráfico 11 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico 65 Gráfico 12 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico 66
xv
LISTA DE QUADROS
Pág. Quadro 1 – Códigos da SNOMED aplicáveis ao carcinoma epidermóide 36 Quadro 2 – Códigos da SNOMED aplicáveis à localização no pênis 36 Quadro 3 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico 46 Quadro 4 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade mínima, máxima, média e a mediana, no momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 47 Quadro 5 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico 47 Quadro 6 – Distribuição de acordo com a freqüência de evidências clínicas de infecção pelo HPV, atual e/ ou pregressa 48 Quadro 7 – Distribuição de acordo com a freqüência de evidências histopatológicas sugestivas de infecção pelo HPV, segundo o padrão histológico 48 Quadro 8 – Resultado da reação em cadeia da polimerase (PCR) na pesquisa do HPV, comparado aos resultados da pesquisa da globina, nos casos com material a fresco 49 Quadro 9 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis, identificados pelas iniciais do nome, de acordo com história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis, segundo o padrão histológico 50 Quadro 10 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de fimose, segundo o padrão histológico 52 Quadro 11 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história pregressa de postectomia, segundo o padrão histológico 53 Quadro 12 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características clínicas sugestivas de líquen escleroso segundo o padrão histológico 54
xvi
Quadro 13 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características histopatológicas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico 54 Quadro 14 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo mínima, máximo, médio e a mediana, de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 56 Quadro 15 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histológico 57 Quadro 16 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar associado à ceratose, segundo o padrão histológico 64 Quadro 17 – Distribuição das lesões dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a cor, segundo o padrão histológico 64 Quadro 18 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico 65 Quadro 19 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico 66 Quadro 20 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a localização do tumor, segundo o padrão histológico 67 Quadro 21 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença/ ausência de adenomegalia inguinal superficial, segundo o padrão histológico 68 Quadro 22 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os tratamentos tópicos instituídos, complementados ou não por tratamento cirúrgico, segundo o padrão histológico 69 Quadro 23 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes após o tratamento 72 Quadro 24 – Características dos pacientes com carcinoma epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva e metástase após o tratamento cirúrgico 74 Quadro 25 – Características dos pacientes em relação à idade e ao ano do diagnóstico, adenomegalia inguinal, aspectos clínicos do tumor, padrão histológico, tratamento instituído e evolução pós-tratamento 75/77
xvii
LISTA DE SIGLAS
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
HPV Vírus do papiloma humano
NIP Neoplasia intra-epitelial peniana
PCR Reação em cadeia da polimerase
DST Doenças sexualmente transmissíveis
UICC Union Internacional Contre le Cancer
TNM Tumor Nódulo Metástase
SAP Serviço de Anatomia Patológica
SNOMED Nomenclatura Sistematizada de Medicina
DNA Ácido desoxinucléico
SUS Sistema Único de Saúde
EUA Estados Unidos da América
xviii
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 1
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ), o Ambulatório de Dermatologia Genital vem
exercendo importante auxílio no diagnóstico de dermatoses que adquirem
particularidades morfológicas em virtude da localização na genitália. Atualmente, é
freqüente o encaminhamento de pacientes com infecção pelo vírus do papiloma
humano (HPV) e líquen escleroso, dermatoses associadas a etiopatogenia do
câncer do pênis. Além disso, o diagnóstico de alguns casos de carcinoma
epidermóide do pênis, em um intervalo de poucos meses, despertou o interesse no
assunto e estimulou a realização deste estudo.
Nos homens, as maiores taxas de incidência são devidas ao câncer de pele
não-melanoma, de pulmão, de próstata, de estômago, de cólon e reto (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004). Em relação às neoplasias urológicas, são mais freqüentes as da
próstata, da bexiga e do testículo (HAMID, 2002).
O câncer do pênis é raro e suas taxas de incidência e mortalidade não são
referidas na maioria dos trabalhos publicados pelos órgãos de saúde brasileiros. No
Brasil, as neoplasias malignas do pênis representam 2 % das malignidades nos
homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e o carcinoma epidermóide é o tipo mais
freqüente, correspondendo a aproximadamente 97% dos casos (MARCIAL, 2000),
seguido do sarcoma de Kaposi (LYNCH, 2002).
A maior experiência no exame desses casos permite o diagnóstico precoce,
possibilitando o emprego de tratamentos conservadores, como tentativa de se evitar
a realização do tratamento padrão do câncer do pênis: amputação parcial/ total do
órgão. Além disso, o estudo dos tumores malignos da região genital é fundamental
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 2
para o estabelecimento de políticas públicas e o planejamento de ações de
prevenção e de controle do câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo patologistas,
urologistas e dermatologistas, certamente contribuiria para o diagnóstico precoce do
carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, e ofereceriam, com
a associação de acompanhamento psicológico, um atendimento integral de melhor
qualidade aos pacientes.
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 3
Hamid, R., I. Shergill, et al. (2002). "Penile cancer: an overview." Hospital Medicine 63(12): 718-721.
Lynch, D. F. J. and C. A. Pettaway (2002). Tumors of the penis. Campbell´s Urology. P. C. Walsh, Elsevier Company: 2945-2981.
Marcial, V. A., A. Puras, et al. (2000). Neoplasms of the penis. Cancer Medicine. Canada, BC Decker.
MinistériodaSaúde (2004). Câncer de pênis. Rio de Janeiro, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.: 2.
MinistériodaSaúde. (2003). Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.
CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO/ OBJETIVOS DO ESTUDO 3
OBJETIVOS DO ESTUDO
Objetivo geral:
Delinear o perfil epidemiológico, clínico e histopatológico dos casos de carcinoma
epidermóide do pênis registrados no HUCFF/ UFRJ, desde a sua inauguração, em
março 1978, até julho de 2004.
Objetivos específicos:
Caracterizar os casos de carcinoma epidermóide do pênis quanto às seguintes
variáveis:
Padrão histológico do carcinoma epidermóide (in situ / invasivo);
Número de casos neste período e sua distribuição por ano do
diagnóstico histopatológico;
Características demográficas dos pacientes: idade na época do
diagnóstico e raça;
Fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento do tumor;
Características morfotopográficas do tumor;
Características histopatológicas do tumor;
Estagiamento;
Tratamento;
Evolução dos pacientes após o tratamento: tempo de acompanhamento,
freqüência de recidiva, metástase e óbito.
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 1
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO
No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ), o Ambulatório de Dermatologia Genital vem
exercendo importante auxílio no diagnóstico de dermatoses que adquirem
particularidades morfológicas em virtude da localização na genitália. Atualmente, é
freqüente o encaminhamento de pacientes com infecção pelo vírus do papiloma
humano (HPV) e líquen escleroso, dermatoses associadas a etiopatogenia do
câncer do pênis. Além disso, o diagnóstico de alguns casos de carcinoma
epidermóide do pênis, em um intervalo de poucos meses, despertou o interesse no
assunto e estimulou a realização deste estudo.
Nos homens, as maiores taxas de incidência são devidas ao câncer de pele
não-melanoma, de pulmão, de próstata, de estômago, de cólon e reto (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004). Em relação às neoplasias urológicas, são mais freqüentes as da
próstata, da bexiga e do testículo (HAMID, 2002).
O câncer do pênis é raro e suas taxas de incidência e mortalidade não são
referidas na maioria dos trabalhos publicados pelos órgãos de saúde brasileiros. No
Brasil, as neoplasias malignas do pênis representam 2 % das malignidades nos
homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e o carcinoma epidermóide é o tipo mais
freqüente, correspondendo a aproximadamente 97% dos casos (MARCIAL, 2000),
seguido do sarcoma de Kaposi (LYNCH, 2002).
A maior experiência no exame desses casos permite o diagnóstico precoce,
possibilitando o emprego de tratamentos conservadores, como tentativa de se evitar
a realização do tratamento padrão do câncer do pênis: amputação parcial/ total do
órgão. Além disso, o estudo dos tumores malignos da região genital é fundamental
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 2
para o estabelecimento de políticas públicas e o planejamento de ações de
prevenção e de controle do câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo patologistas,
urologistas e dermatologistas, certamente contribuiria para o diagnóstico precoce do
carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, e ofereceriam, com
a associação de acompanhamento psicológico, um atendimento integral de melhor
qualidade aos pacientes.
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 3
Hamid, R., I. Shergill, et al. (2002). "Penile cancer: an overview." Hospital Medicine 63(12): 718-721.
Lynch, D. F. J. and C. A. Pettaway (2002). Tumors of the penis. Campbell´s Urology. P. C. Walsh, Elsevier Company: 2945-2981.
Marcial, V. A., A. Puras, et al. (2000). Neoplasms of the penis. Cancer Medicine. Canada, BC Decker.
MinistériodaSaúde (2004). Câncer de pênis. Rio de Janeiro, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.: 2.
MinistériodaSaúde. (2003). Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 4
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Conceito
O carcinoma epidermóide é uma neoplasia maligna originada dos
ceratinócitos, células que formam a maior parte da epiderme. O carcinoma
epidermóide pode ter origem em alterações epiteliais precursoras, denominadas
dermatoses pré-malignas, mas, na maioria das vezes, surge de novo, sem evidência
de lesão precursora (SCHWARTZ, 1999) (POW-SANG, 2002).
2.2. Nomenclatura
A nomenclatura referente aos carcinomas epidermóides do pênis,
especialmente aos carcinomas in situ, é vasta e controversa, dificultando as análises
sobre o comportamento clínico-epidemiológico, a resposta ao tratamento e a
evolução dessas neoplasias.
2.2.1. Carcinoma epidermóide in situ
Carcinoma epidermóide in situ é aquele cujas células malignas não
ultrapassam os limites da membrana basal, ou seja, é uma neoplasia intra-epitelial.
Portanto, esse é um conceito baseado nas características histopatológicas da lesão.
Dependendo da morfologia, da localização, do comportamento biológico e da
etiologia do tumor, a lesão cutânea correspondente ao carcinoma epidermóide in situ
do pênis pode receber diferentes denominações.
A nomenclatura empregada nos casos de carcinoma epidermóide in situ do
pênis nem sempre foi homogênea e, conseqüentemente, tem valor limitado. Nos
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 5
parágrafos a seguir, as diferentes denominações do carcinoma epidermóide in situ
do pênis serão comentadas, na seqüência em que foram descritas.
2.2.1.1. Eritroplasia de Queyrat
O dermatologista francês L. Queyrat, em 1911, descreveu uma lesão na
glande peniana caracterizada por placa eritematosa, brilhante, levemente infiltrada e
quase sempre assintomática, denominada “Eritroplasie du Queyrat” (SCHWARTZ,
1999) (POW-SANG, 2002) (IVE, 1992). Segundo Queyrat 1, esta lesão poderia
evoluir para um carcinoma epidermóide invasivo, o que ocorre em 10 a 33% dos
casos não tratados (MICALI, 1996), principalmente naqueles que apresentavam
áreas de papilomatose e ulceração. Posteriormente, a eritroplasia de Queyrat
também foi descrita em outras localizações além da glande e da porção interna do
prepúcio, como: uretra, vulva, conjuntiva, língua e mucosa oral (SCHWARTZ, 1999).
2.2.1.2. Doença de Bowen
Em 1912, o dermatologista americano John T. Bowen descreveu um tipo de
lesão, localizada na pele glabra de qualquer sítio anatômico, “pré-cancerosa e com
potencial maligno eminente”. Clinicamente, caracterizava-se por uma placa solitária,
eritemato-descamativa, localizada no corpo do pênis, sem evidenciar a ocorrência de
uma lesão precursora (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO, 2001). Em 1921, M. Jessner
relatou os primeiros casos de Doença de Bowen na genitália masculina (AZEVEDO,
2001).
1 AZEVEDO, L.M.S., 2000 apud QUEYRAT, L. Érythroplasie du gland. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1911, v. 22, p. 378.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 6
Em geral, afeta homens com idade entre 40 e 50 anos. Entre os casos não
tratados, 5 a 10 % podem evoluir para carcinoma epidermóide invasivo do pênis
(POW-SANG, 2002) (MICALI, 1996).
2.2.1.3. Papulose bowenóide
Primeiramente descrita em 1977 por Kopf e Bart com a denominação de
“múltiplas pápulas bowenóides do pênis” e posteriormente abreviado para “papulose
bowenóide do pênis” (SCHWARTZ, 1999). Em 1979, Wade e Ackerman
descreveram o mesmo tipo de lesão na genitália externa de homens e mulheres
jovens, sexualmente ativos, com a denominação de “papulose bowenóide da
genitália”, termo mais usado até os dias de hoje (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO,
2001). O exame histopatológico dessas lesões correspondia a alterações de
carcinoma epidermóide in situ, o que se contrapunha às características benignas
encontradas no exame clínico. Depois de 1983, com o advento de técnicas de
pesquisa molecular, demonstrou-se a relação entre a papulose bowenóide e a
infecção pelos vírus do papiloma humano (HPV). Os subtipos do HPV mais
freqüentemente associados à papulose bowenóide são os de alto risco oncogênico:
16, 18, 31, 32, 34, 39, 42, 48, 51, 52, 53 e 54 (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO,
2001).
Em geral, a papulose bowenóide tem curso relativamente benigno, podendo
inclusive regredir espontaneamente (IVE, 1992). Nos pacientes imunossuprimidos ou
nos idosos não tratados, pode evoluir para o carcinoma epidermóide invasivo
(MICALI, 1996) (SCHWARTZ, 1991).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 7
2.2.1.4. Neoplasia intra-epitelial peniana (NIP)
Este termo foi adaptado para a genitália masculina e corresponde à neoplasia
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 8
afirmou que o carcinoma verrucoso seria um tipo de carcinoma epidermóide bem
diferenciado e de baixo grau (AZEVEDO, 2001). O diagnóstico do carcinoma
verrucoso deve basear-se na avaliação das características clínicas e
histopatológicas do tumor e no comportamento biológico da neoplasia (ELDER,
1997). É um tumor de crescimento lento, exofítico, com aparência verrucosa que se
estende em profundidade, comprimindo os tecidos subjacentes e, raramente,
levando a metástase. O fato de ser um tumor muito bem diferenciado muitas vezes
faz com que o carcinoma seja diagnosticado apenas tardiamente o que influencia no
prognóstico dos pacientes.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 9
2.3. Epidemiologia
2.3.1. Incidência
De acordo com dados do Ministério da Saúde, o câncer do pênis representa,
no Brasil, 2% de todas as neoplasias malignas no sexo masculino. É mais freqüente
nas regiões Norte e Nordeste do Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) onde sua
incidência corresponde a até 17% de todas as doenças malignas nos homens
(ORNELLAS, 1994). Segundo os registros de câncer do INCA/ Ministério da Saúde,
a taxa de incidência, por 100.000 habitantes, varia entre os diferentes estados
sendo: 8,30 em Recife (1980); 5,70 em Fortaleza (1983); 5,20 em Belém (1987);
1,81 em Porto Alegre (1990) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995) (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1991); e 2,40 em São Paulo (1988) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). O
estado do Rio de Janeiro não possui registro dos casos de câncer.
No Paraguai e em países da Ásia e África, a incidência do câncer do pênis
pode corresponder a até 10 a 20% das malignidades na população masculina
(LYNCH, 2002). Por outro lado, nos países desenvolvidos, o câncer do pênis tem
uma freqüência bem menor. Nos Estados Unidos, por exemplo, o câncer do pênis é
responsável por apenas 0,4 a 0,6% de todas as neoplasias nos homens (LYNCH,
2002). Na França, a incidência é de 1 caso para cada 100.000 homens/ ano (SORIA,
1998). Nos últimos anos, alguns trabalhos têm demonstrado redução na incidência
do câncer do pênis, o que pode estar relacionado às melhores condições de higiene
da genitália externa nas populações estudadas (LYNCH, 2002) (FRISCH, 1995).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 10
2.4. Etiologia
Até o momento, a etiologia do carcinoma epidermóide do pênis não é
conhecida. A grande variabilidade das taxas de incidência e do modo de distribuição
do carcinoma epidermóide do pênis, nos diferentes países e populações, poderia ser
um dos responsáveis pela dificuldade da determinação dos agentes causais dessa
neoplasia. Além disso, a heterogeneidade da nomenclatura empregada pelos
diferentes autores também prejudica a avaliação e a determinação dos agentes
etiológicos.
2.4.1. Fatores de Risco
Diante da raridade da neoplasia peniana, são poucos os estudos com
casuística suficiente para estabelecer, com segurança, os fatores de risco da
doença. Acredita-se que algumas características são comuns e possam exercer
alguma influência no desenvolvimento do carcinoma epidermóide do pênis. Em
alguns casos, entretanto, a presença dos fatores de risco pode ser apenas um fator
de confusão (POW-SANG, 2002).
Entre os fatores de risco mais citados, temos:
2.4.1.1. Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
Atualmente, acredita-se que doenças sexualmente transmissíveis, como
sífilis, granuloma inguinal, cancróide e gonorréia, não exercem influência sobre o
desenvolvimento do câncer genital (HAMID, 2002) (HERR, 2001). Na década de 70,
suspeitou-se que o herpes vírus pudesse estar associado ao desenvolvimento do
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 11
câncer cervical, mas estudos moleculares não conseguiram confirmar essa hipótese
(MENDELSOHN, 2001).
A história sexual do paciente, levando em conta o número de parceiras(os) e
o uso de preservativos durante os anos de atividade sexual, parece ter alguma
influência no desenvolvimento do câncer do pênis (MADEN, 1993) (POW-SANG,
2002).
Os primeiros estudos epidemiológicos sobre o câncer do pênis, a partir da
década de 70, já indicavam que o desenvolvimento do tumor estaria relacionado à
presença de um fator carcinogênico sexualmente transmissível e de grande período
de latência (MENDELSOHN, 2001). Essa hipótese baseou-se em estudos sobre
mulheres com carcinoma cervical cujos parceiros apresentavam maior incidência de
câncer do pênis (LYNCH, 2002). Apesar da correlação entre o carcinoma cervical e
o câncer do pênis ter sido observada em diferentes áreas geográficas, a taxa de
incidência do câncer do pênis é quase 20 vezes inferior à do câncer cervical. Por
outro lado, a relação entre as incidências do carcinoma cervical e as do carcinoma
epidermóide do pênis é a mesma em regiões com diferentes prevalências dessas
neoplasias, reforçando a hipótese de um agente etiológico comum para ambas. Em
quase 90% dos casos de carcinoma cervical, identifica-se algum subtipo de HPV, de
modo que se admitiu que o HPV também seria forte candidato a ser o agente
responsável pelo câncer do pênis (MENDELSOHN, 2001). Foi dessa forma que as
suspeitas dos estudiosos mais antigos acabaram por estimular pesquisas sobre a
infecção pelo HPV nos casos de câncer do pênis.
Diante da discrepância entre a alta prevalência da infecção genital pelo HPV e
a raridade do câncer do pênis, pode parecer que a presença do DNA do vírus nas
lesões de carcinoma epidermóide do pênis represente apenas uma infecção
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 12
sobrejacente e não relacionada à patogênese da malignidade (CUPP, 1995). Em
2004, os resultados de um estudo publicado por Forslund et al demonstraram que a
prevalência do DNA do HPV na superfície do carcinoma epidermóide (69%) é
semelhante à encontrada na pele normal e bem menor que na profundidade do
tumor (12%), sugerindo que a presença do vírus pode não estar especificamente
relacionada ao desenvolvimento do tumor (FORSLUND, 2004).
Bezerra et al demonstraram a presença de DNA de HPV em 30,5% dos 82
casos estudados, diagnosticados no Hospital A. C. Camargo em São Paulo (Brasil)
(BEZERRA, 2001). Villa et al encontraram DNA de HPV em 44% dos 18 casos
estudados provenientes deste mesmo Hospital (VILLA, 1986), resultados
semelhantes aos encontrados por outros autores (WIENER, 1992). Já Cupp et al,
encontraram 55% dos casos de carcinoma epidermóide invasivo positivos para HPV
(CUPP, 1995).
Entre os subtipos de HPV conhecidos, apenas uma pequena parte está
associada ao aparecimento de lesões genitais que podem progredir para o câncer
cutâneo, denominados HPV de alto risco oncogênico (subtipos 16, 18, 31, 33-35, 39,
40, 51-60) e de baixo risco oncogênico (subtipos 6 e 11) (LOWY, 1999). Alguns
subtipos de HPV estão relacionados com certos tipos de carcinoma epidermóide do
pênis, como os subtipos 6 / 11 e o carcinoma verrucoso (SCHWARTZ, 1990)
(SHERMAN, 1991), e também os subtipos 16 e 18 e a papulose bowenóide.
A imunidade humoral pode contribuir para a resistência à infecção pelo HPV e
existem evidências que sugerem que a imunidade celular exerça um importante
papel na regressão das verrugas (LOWY, 1999). Por isso, alguns autores acreditam
que o desenvolvimento do tumor de Buscke-Lowenstein pode estar relacionado ao
estado imune do paciente (SCHWARTZ, 1990).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 13
É consenso que a infecção pelo HPV não é suficiente para a progressão
tumoral na região genital, haja vista a grande prevalência dos casos de infecção viral
e a raridade da neoplasia. Além disso, o tempo de evolução entre a infecção viral e o
surgimento do tumor pode ser de décadas o que contribui para dar reforço a alguns
estudos epidemiológicos que sugerem que outros agentes, como o tabagismo e a
infecção pelo herpes vírus, possam agir sinergicamente potencializando as
alterações provocadas pelo HPV (MENDELSOHN, 2001).
2.4.1.2. Prepúcio
Presença do prepúcio
Em geral, a circuncisão é realizada por motivos religiosos e culturais; por isso,
aproximadamente 1/ 6 da população masculina mundial é circuncisada (MALLON,
2000). Nos judeus, a circuncisão faz parte de um ritual religioso realizado no oitavo
dia de vida.
Quando não é realizada no período neonatal por esses motivos, os homens,
que apresentam fimose ou balanite crônica recorrente, na maioria das vezes, são
submetidos a postectomia com finalidade terapêutica.
Em 1932, Wolbarst publicou um estudo sugerindo que a permanência do
prepúcio seria um fator predisponente para o carcinoma do pênis 2 (MALLON, 2000).
Da mesma forma, o prepúcio está associado a maior freqüência de infecções
sexualmente adquiridas e de dermatoses inflamatórias, entre as quais: líquen
escleroso, líquen plano, balanopostites inespecíficas, dermatite alérgica de contato,
dermatite seborreica, balanite de Zoon, dermatite atópica e vitiligo (MALLON, 2000).
2 MALLON, 2000 apud WOLBARST, A.L.. Circuncision and penile cancer. Lancet. 1932; 1: 150-153.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 14
A presença do prepúcio aumentou em 3,2 vezes o risco relativo do surgimento
do carcinoma epidermóide do pênis em um estudo comparativo com homens
submetidos à postectomia no período neonatal (MADEN, 1993). Quando realizada
no período neonatal, a postectomia parece ter um “efeito protetor” em relação ao
carcinoma epidermóide do pênis. Mas, quando realizada em crianças e adultos, essa
proteção é consideravelmente reduzida (MICALI, 1996) (MADEN, 1993).
Em um estudo realizado com portadores de carcinoma epidermóide invasivo
do pênis, o risco relativo encontrado foi 22 vezes maior nos pacientes com prepúcio
presente (SCHOEN, 2000). Nesse caso, o risco relativo foi bem superior ao
demonstrado no trabalho de Maden et al porque a amostra estudada foi de pacientes
com carcinoma epidermóide invasivo. Shoen et al acreditam que o carcinoma
epidermóide in situ do pênis é uma doença mais freqüente e bem menos letal que a
forma invasiva da doença, o que justifica a realização de estudos específicos para
cada uma destas formas da neoplasia peniana.
A prega formada no sulco balanoprepucial pela junção do prepúcio com o
pênis proximal favorece a maceração dos restos epiteliais e da secreção glandular,
favorecendo a ocorrência de infecções. A presença do prepúcio aumenta a
dificuldade para realizar uma higiene adequada, levando ao acúmulo de esmegma e
de outros possíveis agentes irritantes; especula-se que isso explicaria a associação
com o câncer do pênis. Nas populações não-circuncisadas de países desenvolvidos
e com bons hábitos de higiene, a incidência do câncer do pênis é semelhante à das
populações circuncisadas (POW-SANG, 2002).
Outro aspecto é que o prepúcio é coberto por um epitélio escamoso
estratificado queratinizado que tem efeito de barreira, protetor, contra a infecção pelo
HPV. Já a superfície interna do prepúcio é formada por mucosa, portanto não
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 15
queratinizada, mais vulnerável ao HPV. Durante a relação sexual, a pele do prepúcio
é esticada para trás deixando toda a sua superfície interna exposta às secreções
vaginais. Pequenas ulcerações ou áreas de abrasão permitem a entrada do HPV no
epitélio até as células da camada basal. A postectomia pode minimizar a entrada do
HPV no epitélio pela considerável redução da área predisposta à infecção e pela
menor probabilidade de trauma na mucosa durante o ato sexual. A glande dos
pacientes circuncisados tem a superfície mais espessa, de epitélio cornificado, mais
resistente a abrasões e menos susceptível a entrada do HPV. A única porção de
mucosa do pênis circuncisado é o epitélio da uretra distal, onde são pouco
freqüentes as lesões relacionadas ao HPV (CASTELLSAGUÉ, 2002).
Além disso, a presença do prepúcio modifica a aparência das dermatoses,
que seriam facilmente reconhecidas em outras localizações, dificultando o
diagnóstico e postergando o tratamento (MALLON, 2000).
Esmegma
O acúmulo de esmegma é considerado um fator de risco para o
desenvolvimento do câncer do pênis por alguns autores. O esmegma é formado pela
descamação das células epiteliais da porção interna da pele do prepúcio e tem sido
apontado, por alguns autores, como potente fator carcinogênico. A presença da
bactéria Mycobacterium smegmatis poderia ser responsável pela conversão de
esteróis do esmegma em esteróis carcinogênicos (PETTAWAY, 2000) (HERR,
2001).
Reddy et al acreditam que a presença constante do esmegma no saco
prepucial poderia levar à inflamação e à irritação crônica da região, e,
conseqüentemente, à redução da elasticidade do prepúcio e/ ou, em alguns casos, à
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 16
adesão entre a glande e o prepúcio o que acarretaria uma fimose secundária
(REDDY, 1984).
Até o momento, porém, não há estudos que confirmem essa hipótese. Alguns
autores, inclusive, discordam da importância dada ao esmegma na carcinogênese
do pênis, alegando que sua presença é apenas indicadora de má higiene
(MARCIAL, 2000).
Fimose
A freqüência da fimose nos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis
varia entre 25% (POW-SANG, 2002) e 85% (DILLNER, 2000), mas a relação causal
ainda não foi confirmada (POW-SANG, 2002). Um estudo caso-controle na Suécia
demonstrou que a fimose aumenta o risco relativo de câncer do pênis em 65 vezes
3. Um estudo caso-controle, realizado por Reddy et al na Índia (nCASOS= 26;
nCONTROLE= 160), demonstrou atipia leve a moderada no epitélio escamoso do
prepúcio apenas dos pacientes com fimose (REDDY, 1984). Nesse mesmo estudo,
observou-se que pacientes com fimose e acúmulo de esmegma apresentavam
hiperqueratose no epitélio escamoso do prepúcio.
3 DILLNER, 2000 apud HELLBERG, D. On some possible etiological factors of cervix and penis cancer. Uppsala University, Sweden: Academic Dissertation, 1987.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 17
2.4.1.3. Dermatoses do pênis relacionadas ao carcinoma epidermóide
A pele da genitália masculina é semelhante à do restante do tegumento,
sendo a única exceção aquela localizada na face interna do prepúcio e na glande,
onde o epitélio não é queratinizado. Portanto, dermatoses comumente conhecidas,
em sua localização extragenital, podem afetar igualmente o pênis. Algumas doenças
dermatológicas, no entanto, mesmo as benignas do ponto de vista histológico,
podem estar intimamente relacionadas ao carcinoma epidermóide do pênis (LYNCH,
2002). São citadas:
Líquen escleroso
O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica que pode acometer
a região anogenital de homens e, principalmente, de mulheres. Apesar das
características benignas, sabe-se que aproximadamente 5% das mulheres com
líquen escleroso vulvar evoluem com o aparecimento de carcinoma epidermóide
genital (KAMARASHEV, 1997) (WAKELIN, 1997). Nos homens, os poucos trabalhos
publicados sobre o assunto divergem em muito nos resultados (IVE, 1992) (RIDDEL,
2000) (BAILIS, 2001). Powell et al realizaram um estudo retrospectivo com 20 casos
de carcinoma epidermóide de pênis e evidenciaram características histopatológicas
de líquen escleroso em 50% (POWELL, 2001). Em contrapartida, outro estudo
retrospectivo, com portadores de líquen escleroso peniano, encontrou características
de carcinoma epidermóide em apenas 6% (NASCA, 1999). Hipocromia, atrofia e
xerose com ou sem descamação são algumas das características clínicas típicas do
líquen escleroso do pênis. É comum o surgimento de fimose, durante a evolução da
doença, dificultando a higiene e levando ao acúmulo de bactérias e esmegma. Às
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 18
vezes, os pacientes apresentam fissuras devido à menor elasticidade da pele
afetada. O acompanhamento clínico desses pacientes permite que a detecção de
transformação maligna, apesar de pouco freqüente, seja precoce.
Balanite pseudoepiteliomatosa micácea e xerótica de Civatte
A balanite pseudoepiteliomatosa micácea e xerótica de Civatte é uma
condição rara, benigna e de patogenia desconhecida. Foi inicialmente descrita em
1961 por Lortad-Jacob e Civatte 4 e caracteriza-se por uma lesão em placa, solitária,
bem delimitada, com descamação micácea (laminada) e superfície ceratótica,
localizada na glande (JOHNSON, 1999) (LYNCH, 2002) (MICALI, 1996) (IVE, 1992).
O diagnóstico é confirmado através de exame histopatológico que mostra acentuada
hiperceratose e hiperplasia da epiderme, cujas pontes interpapilares se estendem
profundamente na derme onde há denso infiltrado polimorfonuclear (JOHNSON,
1999).
Alguns autores sugerem que seja uma forma de piodermite ou de resposta
pseudoepiteliomatosa à infecção de qualquer etiologia, enquanto outros sugerem
que seja uma variante do líquen escleroso (IVE, 1992), já que pode haver atrofia e
perda da elasticidade do prepúcio. Atualmente, tem sido considerada como um
tumor de baixo potencial de malignidade, mas sua degeneração para o carcinoma
epidermóide já foi descrita.
Balanite crônica recorrente
Qualquer processo inflamatório na região da glande é considerado, a
princípio, uma balanite. No caso do prepúcio, a inflamação é denominada postite. 4 JOHNSON, 1999 apud LORTAD-JACOB, E., CIVATTE, J. Balanite pseudoepitheliomateuse, keratosique micacée. Bull Soc Fr Dermatol Syphilol 1961, v. 68, p.164.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 19
Conseqüentemente, quando a glande e o prepúcio são afetados pelo processo
inflamatório, ele passa a ser denominado balanopostite (ENGLISH III, 1997). As
infecções, de modo geral, são as maiores responsáveis pelo surgimento da balanite
e/ou balanopostite. A causa mais freqüente de balanite infecciosa é a Candida sp,
seguida pelo Streptococcus sp. Em relação às infecções virais, o herpes simples é
bastante freqüente. Alguns estudos têm sugerido que a balanopostite estaria
associada a infecções subclínicas do HPV na glande e no prepúcio, mas não se
sabe se, nesses casos, a infecção viral seria causa ou conseqüência da inflamação
(ENGLISH III, 1997). A prevalência dessas infecções é geralmente muito maior nos
homens não circuncisados.
A balanite não infecciosa pode ser causada por qualquer condição
inflamatória que acometa a região da glande, sendo as causas mais freqüentes:
reação a medicamentos (eritema fixo, eritema multiforme, por exemplo); dermatite de
contato alérgica ou por irritante primário; dermatite seborréica; trauma; psoríase;
dermatites liquenóides (líquen plano, líquen nítido, por exemplo) e doenças bolhosas
(BUNKER, 2001) (ENGLISH III, 1997).
O carcinoma epidermóide in situ do pênis pode, muitas vezes, simular
doenças inflamatórias benignas como as balanopostites, por exemplo.
Leucoplasia
A leucoplasia peniana é um achado clínico sem representação histopatológica
específica que pode surgir em decorrência de irritantes químicos, físicos ou agentes
biológicos (HPV). Qualquer lesão brancacenta localizada na mucosa genital ou oral
pode ser descrita como leucoplásica. Em 80% dessas lesões, o exame
histopatológico mostra alterações reacionais benignas; em 17%, há graus variáveis
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 20
de displasia ou carcinoma epidermóide in situ; e em 3%, podem ser encontradas
características de carcinoma epidermóide invasivo (ELDER, 1997). A associação
entre leucoplasia e o carcinoma epidermóide in situ é citada em alguns trabalhos
(HAMID, 2002) (LYNCH, 2002) e acredita-se que 7 a 13% das lesões leucoplásicas
não tratadas evoluem para carcinoma epidermóide (ELDER, 1997).
Atualmente, sabe-se que o termo leucoplasia corresponde apenas à
aparência clínica das lesões e tem sido menos usado em virtude da inespecificidade
do seu significado.
Corno cutâneo
O corno cutâneo peniano é raro e localiza-se mais comumente na glande.
Caracteriza-se por uma protuberância sólida, constituída de ceratina sobre área
eritêmato-edematosa. Pode ser encontrado em associação com verrugas virais,
nevos melanocíticos, áreas de traumatismo, ceratoacantoma, neoplasia intra-
epitelial, carcinoma verrucoso e carcinoma de células escamosas (LYNCH, 2002)
(MICALI, 1996) (YEAGER, 1990).
2.4.1.4. Tabagismo
O tabagismo aumenta em 2,8 vezes o risco relativo de desenvolver câncer do
pênis (MADEN, 1993) (HARISH, 1995). Provavelmente, as substâncias
carcinogênicas encontradas no cigarro favoreceriam a transformação maligna de
uma lesão precursora no local, da mesma forma como em outros tipos de câncer.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 21
2.4.1.5. Radiação ultravioleta
A radiação ultravioleta também tem sido incluída entre os fatores
carcinogênicos relacionados ao carcinoma epidermóide do pênis (PETTAWAY,
2000). A maior incidência desse tipo de tumor em portadores de psoríase, tratados
com PUVA sem proteção da genitália, confirma essa relação (IVE, 1992). Nesses
casos, observou-se que o risco para o aparecimento do carcinoma epidermóide na
região genital seria dose dependente; por isso, pacientes que receberam altas doses
de PUVA apresentaram um risco relativo 91 vezes maior do que a população geral
(STERN, 2002).
2.4.1.6. Fatores mecânicos
Fatores, como trauma local, fricção, calor, maceração e inflamação, são
considerados contribuintes adicionais à carcinogênese da genitália masculina
(BUNKER, 2001)
2.4.1.7. Idade avançada
De modo geral, a maioria dos trabalhos demonstra que a idade média dos
portadores de câncer do pênis fica entre 50 e 70 anos (NARAYANA, 1982) (LOPES,
1996) (MICALI, 1996).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 22
.5. Características clínicas
A caracterização clínica do carcinoma epidermóide do pênis exige a descrição
da localização do tumor, do seu tamanho, das características da superfície, da
mobilidade da lesão, e se existe comprometimento do(s) corpo(s) cavernoso(s) e/ou
esponjoso. A pele da base do corpo do pênis e da região escrotal deve ser
examinada a fim de excluir a extensão da neoplasia. Os gânglios da região inguinal
devem ser palpados bilateralmente, mas nem sempre a presença de adenomegalia
é indicadora de metástase (POW-SANG, 2002).
Do ponto de vista morfológico, as características são variadas e, assim,
podem ter:
limites: bem ou mal definidos;
superfície: lisa, irregular, vegetante, erosada, ulcerada, ceratósica,
descamativa, crostosa;
cor: tons de castanho, cinza, vermelho e branco.
Portanto, qualquer lesão peniana pode levantar a suspeita de neoplasia,
principalmente se persistir após duas ou três semanas de tratamento e observação
(POW-SANG, 2002).
Na grande maioria dos casos, a lesão é assintomática (HERR, 2001) , o que
influencia no tempo que os pacientes levam para procurar atendimento médico e, em
conseqüência, do prognóstico de cada caso. Estima-se que aproximadamente 50%
dos pacientes demorem mais de um ano após o surgimento da lesão para procurar
atendimento médico (HAMID, 2002) (HERR, 2001) . A queixa de prurido e/ou dor,
que pode estender-se à região inguinal, quando há acometimento ganglionar,
também é comum (MICALI, 1996). A idade média dos pacientes com carcinoma
epidermóide do pênis fica em torno dos 60 anos (SORIA, 1998).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 23
2.5.1. Carcinoma epidermóide in situ
O carcinoma epidermóide in situ do pênis pode ter morfologia variada tanto
em relação à lesão dermatológica elementar como em relação à cor, sendo comum
a presença de uma combinação de padrões, seja entre um paciente e outro, seja em
um mesmo paciente (AZEVEDO, 2001).
No exame clínico das lesões de carcinoma epidermóide in situ do pênis,
podem ser encontradas máculas, pápulas, placas, erosões e/ou vegetações, com
superfície lisa e brilhante ou ceratósica e descamativa, de coloração brancacenta,
rosada, vermelha, violácea, acastanhada, acinzentada e/ou enegrecidas. Em geral, o
crescimento dessas lesões é lento e se dá por expansão horizontal de modo que, no
momento do diagnóstico, áreas extensas do pênis podem estar acometidas
(AZEVEDO, 2001).
2.5.2. Carcinoma epidermóide invasivo
O carcinoma epidermóide invasivo do pênis pode apresentar diferentes
aspectos clínicos e histopatológicos. A nomenclatura ampla e controversa também
contribui para aumentar a dificuldade na subdivisão das diferentes formas clínicas
desse tumor. Na literatura consultada, apenas alguns autores se propuseram a
identificar as diferenças encontradas em cada uma das apresentações clínicas do
carcinoma epidermóide invasivo do pênis (BEZERRA, 2001) (SCHWARTZ, 1995).
2.5.2.1. Carcinoma epidermóide invasivo clássico
A apresentação clínica do carcinoma epidermóide invasivo do pênis varia
desde uma pequena área de induração, eritematosa, discretamente elevada ou com
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 24
crescimento condilomatoso, até uma lesão extensa e destrutiva, que pode levar a
auto-amputação do órgão (MICALI, 1996).
A lesão primária pode surgir em qualquer local do pênis, mas existem áreas
mais favoráveis ao crescimento do tumor, como podemos constatar na ordem de
freqüência das regiões citadas na maioria das publicações. Em 48% dos casos, a
neoplasia se desenvolve na glande; em 21%, no prepúcio; em 9%, na glande e no
prepúcio; em 6%, no sulco bálano-prepucial; e, em menos de 2% dos casos, no
corpo do pênis (POW-SANG, 2002) (SORIA, 1998) (BURGERS, 1992).
De acordo com Soria et al, os dois sinais mais freqüentemente encontrados
nos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis são: lesão tumoral (40 a 65%
dos casos) e ulceração (26 a 40% dos casos) (SORIA, 1998).
Segundo Burgers et al, o carcinoma epidermóide do pênis apresenta dois
padrões de crescimento: papilomatoso ou em placa. O padrão de crescimento
papilomatoso é observado, quando ocorre a formação de massas vegetantes e
irregulares devido à confluência de lesões verrucosas, exofíticas, localizadas na
glande ou na superfície mucosa do prepúcio. À medida que aumentam de tamanho,
pode haver necrose e ulceração nessas massas pela redução do suprimento
sanguíneo. O padrão de crescimento em placa é observado nos casos em que uma
pequena lesão eritematosa, em alto relevo, comumente centrada por ulceração
pequena e superficial, estende-se superficialmente à medida que invade os tecidos
mais profundos (BURGERS, 1992).
O surgimento de metástases para os linfonodos inguinais pode ser
influenciado pelo padrão de crescimento tumoral e pela extensão do
comprometimento do corpo do pênis. Os pacientes, com 75% de comprometimento
do corpo do pênis e com um padrão de crescimento tumoral em placa, apresentam
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 25
uma incidência superior de metástase inguinal (LUCIA, 1992). A metástase
hematogênica à distância para outros órgãos, como pulmão, fígado e ossos, ocorre
em menos de 10% dos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis (HAMID,
2002).
A presença de linfonodomegalia inguinal palpável, nos portadores de
carcinoma epidermóide invasivo do pênis, nem sempre é indicadora de metástase.
Em geral, na ocasião do diagnóstico, 58% dos pacientes apresentam linfonodos
inguinais palpáveis e aumentados de tamanho. Desses, 45% representam
metástases, enquanto que o restante traduz apenas uma reação inflamatória
secundária à infecção no tumor (MICALI, 1996). Por outro lado, nos pacientes sem
linfonodos inguinais palpáveis, a metástase inguinal é diagnosticada em 20% dos
pacientes sem linfonodos palpáveis (ALGABA, 2002) (BURGERS, 1992).
2.5.2.2. Carcinoma verrucoso
O carcinoma verrucoso pode ser encontrado na genitália, na mucosa oral e na
região plantar, sendo descrita uma nomenclatura específica para cada um desses
locais (SCHWARTZ, 1995). Na região anogenital, a sua denominação mais
freqüente é a de tumor de Buscke-Lowënsten (SCHWARTZ, 1990). Mas, ainda
assim, sua nomenclatura é vasta e são muitos os textos que se referem ao
carcinoma verrucoso da genitália como condiloma acuminado gigante, condiloma
gigante maligno e carcinoma condiloma-like. Para a maior parte dos autores, o tumor
de Buscke-Lowënsten é sinônimo de carcinoma verrucoso, mas alguns o
consideram como uma entidade separada, ou como sendo um meio termo entre a
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 26
verruga viral e o carcinoma verrucoso 5 .
A patogenia exata do carcinoma verrucoso é desconhecida, mas existem
muitos trabalhos correlacionando-o à infecção por alguns HPV, principalmente os
subtipos 6, 11, 16 e 18. Por outro lado, existem diversas publicações em que a
pesquisa de HPV nessas lesões mostrou-se negativa.
A freqüência dos casos de carcinoma verrucoso varia entre 5 e 24% de todas
as neoplasias do pênis (SCHWARTZ, 1990). Todavia, como a maior parte dos
trabalhos publicados sobre este tumor se refere a casos isolados, sua freqüência
exata não é conhecida.
O carcinoma verrucoso pode ser encontrado em homens com idade entre 18
e 86 anos, sendo mais freqüente naqueles com menos de 50 anos (quase 60%). A
localização mais comum é na porção distal do pênis, incluindo a glande, o sulco
bálano-prepucial e o prepúcio. A lesão se inicia como uma ou múltiplas pápulas,
eritêmato-acastanhadas ou acinzentadas, de superfície verrucosa, confluentes
quando crescem de tamanho, levando ao aspecto vegetante característico em
“couve-flor”, associado a odor desagradável (SCHWARTZ, 1990) (SHERMAN, 1991)
(SCHWARTZ, 1995). O seu crescimento é lento e contínuo e é freqüente a invasão
de estruturas profundas, podendo causar compressão do corpo cavernoso e da
uretra, além da destruição de tecidos subjacentes (SCHWARTZ, 1990).
O comportamento biológico do carcinoma verrucoso não deve ser comparado
ao do carcinoma epidermóide clássico bem diferenciado. Quando existe
adenomegalia na cadeia inguinal superficial, é mais provável que seja por infecção
5 SCHWATZ, R.A., 1995 apud BOGOMOLETZ, W.V., POTET, F., MOLAS, G. Condylomata acuminate, giant condyloma acuminatum (Buschke-Loewenstein tumour) and verrucous squamous cell carcinoma carcinoma of the perianal and anoretal region: A continuous precancerous spectrum ? Histopathology 1985, v. 9, p. 1155-1169.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 27
secundária do tumor ou pela presença de um carcinoma epidermóide clássico
adjacente. A ocorrência de metástases nesses casos é muito pequena.
O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com o condiloma
acuminado, o corno cutâneo e o carcinoma epidermóide invasivo com aspecto
clínico condilomatoso (carcinoma condilomatoso) (YEAGER, 1990) (SCHWARTZ,
1995). Menos freqüentemente, outras dermatoses, como ceratose seborréica, nevo
melanocítico, carcinoma basocelular, melanoma maligno e linfoma cutâneo de
Hodgkin, podem adquirir um aspecto verrucoso simulando um carcinoma verrucoso
(SCHWARTZ, 1990).
O diagnóstico do carcinoma verrucoso do pênis necessita de uma correlação
dos achados clínicos e histopatológicos (SCHWARTZ, 1990); isto será descrito na
seção destinada ao diagnóstico.
2.5.2.3. Carcinoma epidermóide condilomatoso
Em 2000, foi descrita uma variante do carcinoma epidermóide do pênis
denominada carcinoma condilomatoso (CUBILLA, 2000). A etiologia está
relacionada à infecção pelo HPV e a prevalência varia entre 4 e 22% dos tumores do
pênis (BEZERRA, 2001). Clinicamente, caracteriza-se pela presença de uma massa
endurecida, branco-acinzentada, com aspecto “em couve-flor” (ou seja, a superfície
é papilomatosa com componentes exofíticos e endofíticos), localizada na glande
e/ou no prepúcio, de modo contínuo, incluindo o sulco balanoprepucial (CUBILLA,
2000). É um tumor de crescimento lento e de comportamento menos agressivo que
o carcinoma epidermóide invasivo clássico, apesar do risco de metástase para os
linfonodos inguinais. Devido ao seu aspecto clínico, o diagnóstico diferencial deve
ser feito com o tumor de Buscke-Lowënstein (carcinoma verrucoso) (BEZERRA,
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 28
2001). Os critérios histopatológicos para auxiliar na classificação desses tumores
serão descritos adiante.
2.5.2.4. Carcinoma epidermóide basalóide
O carcinoma epidermóide basalóide do pênis é pouco freqüente e há bastante
diferença entre a sua morfologia e a do carcinoma epidermóide clássico. Além disso,
parece ser mais agressivo e ter maior freqüência de metástase inguinal. Tais
conclusões podem não ser definitivas em virtude da pequena quantidade de estudos
sobre essa variante do carcinoma epidermóide.
Acomete homens com idade média de 52 anos e localiza-se
preferencialmente na glande, incluindo o meato uretral, mas pode estender-se até o
sulco coronal e o prepúcio. Clinicamente, caracteriza-se por uma massa sólida,
irregular, branco-acinzentada, achatada ou discretamente elevada, às vezes com a
superfície ulcerada, e medindo entre 2 e 10 cm (CUBILLA, 1998). Em um estudo
com 15 pacientes, foi encontrado DNA de HPV 16 em 9 dos 11 casos analisados
(CUBILLA, 1998).
2.6. Diagnóstico
2.6.1. Exame histopatológico
O diagnóstico do carcinoma epidermóide do pênis é determinado pelo exame
histopatológico da lesão suspeita. Dependendo do aspecto clínico da lesão, algumas
considerações devem ser ressaltadas. Por exemplo, nos casos em que a lesão é
mal delimitada, ou coexistem morfologias variadas, é preferível a realização de mais
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 29
de uma biópsia, a fim de aumentar a sensibilidade do exame. Quando a suspeita é
de um carcinoma verrucoso, a biópsia deve ser profunda o suficiente para
ultrapassar a camada córnea hiperceratótica e permitir o exame de toda a espessura
da epiderme e da derme. Do contrário, o carcinoma verrucoso pode ter o diagnóstico
errôneo de hiperplasia pseudocarcinomatosa (YEAGER, 1990).
As células escamosas atípicas apresentam grande variabilidade de tamanho e
forma, hiperplasia e hipercromasia do núcleo, ausência de pontes intercelulares,
ceratinização de células individuais e a presença de figuras mitóticas (ELDER,
1997). A diferenciação das células do carcinoma epidermóide ocorre em direção à
ceratinização.
As características histopatológicas dos carcinomas epidermóides in situ e
invasivo do pênis serão descritas a seguir.
2.6.1.1. Carcinoma epidermóide in situ
O carcinoma epidermóide in situ do pênis é uma neoplasia intra-epitelial e o
exame histopatológico demonstra as seguintes alterações (LUCIA, 1992):
camada córnea: hiperceratose e/ou paraceratose
epiderme: acantose; ceratinócitos com núcleo hipercromático,
pleomórfico, às vezes vacuolizados, se estendem desde a membrana
basal até a superfície de maneira desordenada (“em ventania”);
ceratinização individual de algumas células cujo citoplasma é mais
eosinofílico e o núcleo, hipercromático (disceratose); células
multinucleadas; presença de mitoses atípicas.
As características descritas acima podem ser encontradas nas lesões
descritas como doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat ou papulose bowenóide.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 30
Mas, segundo alguns autores, na doença de Bowen, encontram-se mais células
vacuolizadas na camada superior da epiderme e, na papulose bowenóide, a atipia
citológica é menos evidente (ELDER, 1997).
2.6.1.2. Carcinoma epidermóide invasivo
O carcinoma epidermóide invasivo do pênis caracteriza-se pela invasão dos
tecidos subjacentes. É formado por massas irregulares de células escamosas
normais e células escamosas atípicas, que se proliferam para baixo, em direção à
derme. Pérolas córneas (camadas concêntricas de células escamosas em
diferenciação) são comumente observadas no carcinoma epidermóide invasivo
(ELDER, 1997). O diagnóstico histológico do tumor primário e dos linfonodos
suspeitos é imprescindível para elaborar as estratégias terapêuticas (ALGABA,
2002).
Segundo Broders (BRODERS, 1921, 1932), o grau de diferenciação de uma
neoplasia é diretamente proporcional à capacidade das células de proliferar, infiltrar
e metastatizar. O grau de diferenciação do tumor é determinado através da
observação qualitativa e quantitativa de características, como atipia celular, mitoses,
disceratose. Quanto maior for o número de células atípicas, mitoses e disceratose,
menos diferenciado é o tumor. Neste trabalho, foi usada uma classificação de
Broders modificada na qual o tumor é classificado em: bem diferenciado (grau I),
quando tem menos de 25% das células indiferenciadas; moderadamente
diferenciado (grau II), quando 25 a 75% das células são indiferenciadas; e
indiferenciado (grau III), quando mais de 75% das células são indiferenciadas
(SLATON, 2001) (BEZERRA, 2001) (LOPES, 1996).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 31
2.6.1.2.1. Carcinoma verrucoso
O carcinoma verrucoso é uma neoplasia bem diferenciada que possui padrão
de crescimento endofítico e exofítico.
As características histopatológicas que permitem o seu diagnóstico são
(SCHWARTZ, 1995) (ELDER, 1997):
a porção superficial do tumor é semelhante a uma verruga viral na qual
se observa hiperceratose, papilomatose e acantose;
hiperceratose e, às vezes, paraceratose com camada granulosa
proeminente onde podem ser observados ceratinócitos com
vacuolização semelhante à dos coilócitos;
epiderme exofítica com hiperplasia exuberante;
projeções de epitélio bem diferenciado em direção à derme, que
apresenta estroma edematoso e infiltrado inflamatório crônico linfo-
histiocitário, principalmente nos focos de invasão;
cistos de ceratina nas projeções que comprimem a derme;
atipia nuclear, figuras mitóticas, disceratose, pérolas córneas e
ceratinócitos multinucleados são raros ou ausentes.
Alguns casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis podem ter padrões
clínicos e histológicos de lesão verrucosa, mas os achados de células
indiferenciadas agrupadas direcionam o diagnóstico para o carcinoma epidermóide
invasivo clássico (SCHWARTZ,1990).
2.6.1.2.2. Carcinoma condilomatoso
Os critérios diagnósticos definidos para o diagnóstico do carcinoma
condilomatoso são (CUBILLA, 2000):
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 32
acantose, hiperceratose, paraceratose e formação de cistos córneos;
papilomatose com papilas de extremidades arredondadas ou pontudas
e estroma fibrovascular, confluentes na periferia;
numerosos coilócitos com núcleos grandes, hipercromáticos,
freqüentemente binucleados;
mitoses freqüentes.
2.6.1.2.3. Carcinoma epidermóide basalóide
As características histopatológicas do carcinoma epidermóide basalóide do
pênis são as seguintes (CUBILLA, 1998):
ceratinócitos pequenos, uniformes, basofílicos, com nucléolo
pequeno, formando massas tumorais que descem em direção à
derme, com numerosas mitoses;
normalmente, as massas tumorais não formam paliçada periférica e
são separadas umas das outras por estroma fibroso ou hialinizado;
ceratinização focal e necrose individual ocasional;
freqüentemente, o tumor mede mais de 10 mm de profundidade e
invade o corpo cavernoso; às vezes, invade apenas a fascia de
Buck, o dartos e a uretra;
invasão perineural e/ou vascular são é freqüentes;
pode haver infiltrado inflamatório crônico;
pode haver associação com carcinoma in situ, carcinoma verrucoso
ou carcinoma epidermóide clássico, adjacentes.
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 33
2.6.2. Estagiamento
O estagiamento do carcinoma epidermóide do pênis é baseado tanto no
exame da lesão primária e dos linfonodos regionais como na pesquisa das
metástases à distância. Em virtude da raridade dessa neoplasia, todos os sistemas
de estagiamento propostos foram elaborados a partir de estudos retrospectivos com
um número relativamente pequeno de casos. Alguns deles têm melhor aplicação no
auxílio das estratégias de tratamento e outros, no diagnóstico, sendo sempre úteis
na avaliação do prognóstico (ANEXO I).
A classificação, de acordo com a Union International Contre le Cancer (UICC)/
1987 (TNM), é de difícil aplicação prática, uma vez que necessita da informação da
profundidade da infiltração do tumor e da extensão do acometimento nodal
(LINDEGAARD, 1996). Na classificação dos tumores malignos, segundo a UICC/
1997 (TNM), as modificações permitiram a inclusão de casos não classificados no
sistema de estagiamento anterior (TNM, 1997). Ainda assim, o estagiamento, de
acordo com a UICC/ 1997 (TNM), só pode ser aplicado no pós-operatório e,n
mesmo cumprindo tal exigência, existem casos em que não se consegue classificar
o tumor.
Segundo Emerson et al, a profundidade da invasão tumoral e a presença de
invasão vascular são importantes fatores prognósticos no carcinoma epidermóide do
pênis (EMERSON, 2001).
Os exames de imagem podem ser usados como auxiliares para identificar a
profundidade da invasão tumoral, particularmente em relação à infiltração do(s)
corpo(s) cavernoso(s). No entanto, as imagens captadas pelo ultra-som do pênis são
de difícil interpretação e não têm sensibilidade suficiente para avaliar a infiltração
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 34
microscópica do órgão. Também pode ser utilizada a ressonância magnética no
caso de o ultra-som ser inconclusivo (ALGABA, 2002).
CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 36
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CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 37
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CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 38
SCHWARTZ, R.A.,JANNIGER, C.K. Bowenoid papulosis. Journal of the American Academy of Dermatology v., n. 2, p. 261-264, 1991. SHERMAN, R.N., FUNG, H.K.,FLYNN, K.J. Verrucous carcinoma (Buschke-Lowenstein tumor). International Journal of Dermatology v., n. 10, p. 730-3, 1991. SLATON, J.W., et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of pooly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. The Journal of Urology v., n. p. 1138-1142, 2001. SORIA, J.-C., THEODORE, C.,GERBAULET, A. Carcinome épidermoïde de la verge. Bull Cancer v., n. 9, p. 773-784, 1998. STERN, R.S., BAGHERI, S.,NICHOLS, K. The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A (PUVA) for psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology v., n. 33-39, 2002. VILLA, L.L.,LOPES, A. Human papillomavirus DNA sequences in penile carcinoma in Brazil. International Journal of Cancer v., n. p. 853-855, 1986. WAKELIN, S.H.,MARREN, P. Lichen sclerosus in women. Clinics in Dermatology v., n. p. 155-169, 1997. WIENER, J.S., et al. Prevalence of human papillomavirus types 16 and 18 in squamous-cell carcinoma of the penis: a retrospective analysis of primary and metastatic lesions by differential polymerase chain reaction. International Journal of Cancer v., n. p. 694-701, 1992. YEAGER, J.K., FINDLAY, R.F.,MCALEER, I.M. Penile verrucous carcinoma. Arch Dermatol v., n. 9, p. 1208-10, 1990.
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 35
CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA
3.1. Delineamento do estudo: série de casos.
3.2. Estratégia de busca dos casos
Foram incluídos no estudo todos os casos de carcinoma epidermóide in situ e
invasivo do pênis atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital, entre janeiro
de 2001 e julho de 2004, que preencheram o termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO II). Além disso, foram pesquisados, no banco de dados do
Ambulatório de Dermatologia Genital e no arquivo nosológico do Serviço de
Anatomia Patológica (SAP), todos os casos de carcinoma epidermóide do pênis
cadastrados no HUCFF/ UFRJ desde a sua inauguração, em março de 1978, até
julho de 2004.
Localização dos casos no SAP:
Os diagnósticos histopatológicos firmados no HUCFF/ UFRJ são registrados
sob os códigos da nomenclatura sistematizada de medicina (SNOMED/ 1980).
Devido à heterogeneidade da nomenclatura empregada nos laudos dos exames
histopatológicos, foram pesquisados todos os códigos da SNOMED aplicáveis aos
carcinomas epidermóides in situ e invasivo do pênis (QUADRO 1) e o resultado
obtido foi cruzado com os códigos correspondentes à localização no pênis
(QUADRO 2).
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 36
QUADRO 1: Códigos da SNOMED aplicáveis ao carcinoma epidermóide in situ e/ ou invasivo.
M.7400/8 Displasia grave
M.8000/3 Neoplasia maligna – tumor não classificado
M.8010/2 Carcinoma in situ intra-epitelial
M.8010/3 Carcinoma epitelial maligno
M.8070/2 Carcinoma de células escamosas in situ
M.8070/3 Carcinoma de células escamosas
M.8071/3 Carcinoma de células escamosas não-ceratinizado
M.8072/3 Carcinoma de células escamosas do tipo grandes células não-ceratinizado
M.8073/3 Carcinoma de células escamosas do tipo pequenas células não-ceratinizado
M.8076/2 Carcinoma de células escamosas in situ com questionada invasão do estroma
M.8076/5 Carcinoma micro-invasivo de células escamosas
M.8080/2 Eritroplasia de Queyrat
M.8081/3 Doença de Bowen
QUADRO 2: Códigos da SNOMED aplicáveis à localização no pênis.
T.76000 Pênis
T.76300 Glande do pênis
T.76330 Prepúcio do pênis
3.3. Instrumento da coleta de dados
Foi aplicado um protocolo (ANEXO III) contendo informações sobre as
variáveis do estudo: o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis (in situ
x invasivo); o ano do diagnóstico; idade na época do diagnóstico e raça dos
pacientes; a presença de fatores supostamente relacionados ao risco de
desenvolver câncer do pênis; as características clínicas e histopatológicas do tumor;
o estagiamento; o tratamento e o prognóstico de cada caso.
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 37
O protocolo de pesquisa foi preenchido com base na revisão dos prontuários
médicos, na entrevista e no exame físico dos pacientes acessíveis e na revisão das
lâminas histopatológicas referentes às biópsias e/ou peças cirúrgicas de todos os
casos incluídos no estudo. Foi feita a documentação fotográfica dos casos antes de
serem submetidos ao tratamento cirúrgico.
Os pacientes que não estavam em acompanhamento regular no Ambulatório
de Dermatologia Genital, isto é, aqueles diagnosticados antes de 2001, foram
contactados por carta ou telefone.
A seguir, algumas considerações sobre as variáveis do estudo:
Aspectos epidemiológicos: foram pesquisados o ano do diagnóstico
histopatológico e a idade dos pacientes nesta ocasião, além da raça.
Fatores supostamente relacionados ao risco de desenvolver carcinoma
epidermóide do pênis:
Os achados encontrados na entrevista e no exame físico dos pacientes
avaliados pessoalmente foram complementados com a revisão do prontuário e das
lâminas dos exames histopatológicos.
Infecção pelo HPV: foram pesquisadas evidências clínicas, histológicas e
moleculares, e comportamento sexual facilitador da infecção pelo HPV.
Características clínicas sugestivas de verruga genital: pápulas
únicas ou múltiplas, confluentes ou não, com superfície ceratósica
ou vegetante, irregular e de qualquer coloração, localizadas no
pênis ou adjacências;
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 38
Características histopatológicas: acantose, papilomatose e
hiperceratose leve (paraceratose, nas regiões de mucosa);
prolongamento dos cones interpapilares; os ceratinócitos
encontram-se ordenados e alguns mostram vacuolização
perinuclear, com núcleos hipercromáticos (coilócitos) (ELDER,
1997).
Características moleculares: foram pesquisadas em material de
biopsia a fresco, demonstradas através da técnica da extração e
amplificação do DNA, da reação em cadeia da polimerase (PCR) e
do Southern-blotting, utilizando-se sondas específicas para os HPV
6 /11 e 16/18 (a técnica detalhada encontra-se no ANEXO IV).
Condições facilitadoras da infecção pelo HPV: outras doenças
sexualmente transmissíveis, uso de imunossupressores,
multiplicidade de parceiras(os) sexuais, coito sem preservativo.
Fimose:
Características clínicas: prepúcio não retrátil, impedindo a
exposição da glande, que pode estar aderida ao folheto interno do
prepúcio.
Presença do prepúcio: foi investigada se havia história pregressa de
postectomia e nos casos positivos qual teria sido a indicação da cirurgia.
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 39
Líquen escleroso:
Características clínicas: hipocromia ou acromia, entremeada ou não
por eritema, com brilho céreo ou nacarado, superfície ceratósica ou
não, podendo haver áreas de erosão ou fissuras e anel de
constricção no corpo do pênis e/ou fimose.
Características histopatológicas: hiperceratose com tampão córneo
folicular (exceto nas áreas de mucosa), epiderme atrófica com
degeneração hidrópica das células da membrana basal, edema e
homogeneização do colágeno na derme superior onde há
diminuição ou ausência das fibras elásticas, infiltrado inflamatório
na derme superficial e/ ou média (ELDER, 1997).
Co-fatores para a carcinogênese: história pregressa de neoplasias, tabagismo,
uso de imunossupressores.
Aspectos clínicos dos tumores: na entrevista, no exame físico e/ou na revisão do
prontuário foram registrados:
Tempo de evolução: intervalo de tempo decorrido entre a percepção
da lesão e o diagnóstico histopatológico da neoplasia.
Sintomas locais
Aspectos morfológicos do tumor: lesão dermatológica elementar,
cor, tamanho e número de lesões.
Localização: glande, prepúcio e/ou corpo do pênis.
Adenomegalia inguinal
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 40
Tratamento instituído
Estagiamento: segundo a UICC/ 1997 (TNM) (TABELAS 1e 2).
TABELA 1: Estagiamento de acordo com a UICC/ 1997 (TNM).
UNION INTERNACIONAL CONTRE LE CANCER – 1997 (TNM)
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso não invasivo
T1 Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial
T2 Tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernoso
T3 Tumor que invade a uretra ou a próstrata
T4 Tumor que invade outras estruturas adjacentes
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
No Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 Metástase em um único linfonodo inguinal superficial
N2 Metástase em linfonodos inguinais superficiais múltiplos/ bilaterais
N3 Metástase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundo(s) ou pélvico(s), uni- ou bilateral(ais)
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástases distantes
M1 Metástase à distância
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 41
TABELA 2: Grupamento por estágios segundo a UICC/ 1997 (TNM).
GRUPAMENTO POR ESTÁGIOS - UICC/ 1997 (TNM)
Estádio 0 Tis
Ta N0 N0
M0 M0
Estádio I T1 N0 M0 Estádio II T1
T2 N1 N0, N1
M0 M0
Estádio III T1 T2 T3
N2 N2 N0, N1, N2
M0 M0 M0
Estádio IV T4 Qualquer T Qualquer T
Qualquer N N3 Qualquer N
M0 M0 M1
Evolução após o tratamento: tempo de acompanhamento ambulatorial e
freqüência de recidivas, metástases e óbitos.
Aspectos histopatológicos dos tumores: as biópsias e/ou as peças cirúrgicas de
todos os casos foram analisadas pela mestranda e por uma única
dermatopatologista (Prof. Tullia Cuzzi), considerando-se os seguintes parâmetros:
Padrão histológico do tumor (ELDER, 1997):
In situ: neoplasia restrita à epiderme, acantótica, cujos ceratinócitos
apresentam núcleo hipercromático, pleomórfico e, às vezes,
vacuolizados, estendo-se desde a membrana basal até a superfície de
maneira desordenada (“em ventania”); pode haver ceratinização
individual de algumas células que adquirem o citoplasma mais
eosinofílico e o núcleo hipercromático (disceratose); é comum a
presença de células multinucleadas; mitoses atípicas também podem
ser encontradas; a camada córnea pode se mostrar com hiperceratose
e/ou paraceratose.
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 42
Invasivo: a neoplasia não está restrita à epiderme e invade os tecidos
subjacentes; há massas irregulares de células epiteliais, compostas
por células escamosas normais e atípicas, que se proliferam para
baixo, em direção à derme; é comum a presença de pérolas córneas.
Verrucoso: hiperplasia exuberante da epiderme, com aspecto exofítico
e projeções em direção à derme (papilomatose), onde se observam
cistos de queratina; hiperceratose e, às vezes, paraceratose com
camada granulosa proeminente em que podem ser observados
ceratinócitos com vacuolização semelhante à dos coilócitos; atipia
nuclear, ceratinização individual e pérolas córneas ausentes; derme
com estroma edematoso e infiltrado inflamatório crônico linfo-
histiocitário, principalmente nos focos de invasão.
Infiltrado inflamatório: analisado qualitativa e quantitativamente nos
parâmetros analisados. O infiltrado inflamatório foi classificado em relação à
intensidade em: leve, moderado e denso.
Alterações peritumorais: analisadas nos casos de carcinoma epidermóide in
situ e invasivo do pênis.
Sugestivas de infecção pelo HPV (descritas na página 37).
Sugestivas de líquen escleroso (descritas na página 38).
Invasão tecidual e/ou vascular: avaliação realizada nos parâmetros
avaliados apenas nos casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis. A
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 43
invasão vascular foi definida como a presença de êmbolos tumorais no
interior de espaços delimitados por endotélio.
Grau de diferenciação do tumor: foi usada uma classificação modificada de
Broders na qual o tumor é classificado da seguinte forma (SLATON, 2001)
(BEZERRA, 2001) (LOPES, 1996):
bem diferenciado (grau I): menos de 25% das células são
indiferenciadas;
moderadamente diferenciado (grau II): entre 25 e 75% das células
são indiferenciadas;
indiferenciado (grau III): mais de 75% das células são
indiferenciadas.
CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 44
BEZERRA, A.L.R., et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNA
prevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis. The American Journal of Surgical Pathology.2001. v., n.5: p. 673-678.
ELDER, D., Ed. Lever's Histopathology of The Skin. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997. LOPES, A., et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145
patients treated with amputation and lymphadenectomy. The Journal of Urology.1996. v., n.5: p. 1637-1642.
SLATON, J.W., et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of pooly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. The Journal of Urology.2001. v.: p. 1138-1142.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 44
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 4.1. Freqüência de casos:
Entre março de 1978 e julho de 2004, foram encontrados 34 casos de
carcinoma epidermóide do pênis no HUCFF/ UFRJ, sendo 8 in situ e 26 invasivos.
GRÁFICO 1: Distribuição de acordo com o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis: in situ e invasivo.
IN SITU 23,5% (n= 8)
INVASIVO 76,5 % (n= 26)
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 45
4.2. Distribuição de acordo com o ano do diagnóstico:
GRÁFICO 2: Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico histopatológico, no HUCFF/ UFRJ (1978 - 2004).
12
1
3
1 1 1 1
43 3
21
2
7
1 1
0
2
4
6
8
10
1980
1987
1988
1989
1990
1990
1992
1993
1995
1996
1997
1999
2000
2001
2002
2003
2004
ANO
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
CA EPIDERMÓIDE DOPÊNIS (n= 34)
GRÁFICO 3: Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico, segundo o padrão histológico, no HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004).
1 12 2
1 112
12
1 1 1
3
1
32
12
5
0
2
4
6
8
10
1980
1987
1988
1989
1990
1992
1993
1995
1996
1997
1999
2000
2001
2002
2003
2004
ANO
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 46
4.3. Características demográficas dos pacientes:
4.3.1. Idade na época do diagnóstico:
GRÁFICO 4: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico.
2
1 1
4
1
2
1
9
3
9
1
0
2
4
6
8
10
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90IDADE (ANOS)
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
QUADRO 3: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico.
IDADE (anos) CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO
PÊNIS
21 – 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 – 80
81- 90
TOTAL
In situ 2 0 1 1 1 3 0 8
Invasivo 0 1 4 2 9 9 1 26
Total 2 1 5 3 10 12 1 34
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 47
QUADRO 4: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade mínima, máxima, média e a mediana, no momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS
IN SITU INVASIVO TOTAL
Idade mínima 21 38 21
Idade máxima 80 86 86
Idade média ± DP* (anos) 54,7 ± 22,4 64,7 ± 12,5 62,4 ± 15,6
Mediana 57 66,5 65
* DP= desvio padrão
4.3.2. Raça:
GRÁFICO 5: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico.
5
16
2
5
13
2
0
4
8
12
16
20
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
BRANCA PARDA NEGRA DNI *
IN SITU (n= 8)
INVASIVO (n=26)
* DNI: dado não informado
QUADRO 5: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico.
RAÇA
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE DO PÊNIS BRANCA PARDA NEGRA DNI *
TOTAL
In situ 5 2 1 0 8 Invasivo 16 5 3 2 26 Total 21 7 4 2 34
* DNI: dado não informado
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 49
Características moleculares:
A pesquisa do HPV nas lesões tumorais foi realizada através da técnica de
extração e de amplificação do DNA viral e da reação em cadeia da polimerase
(PCR). Foram utilizadas amostras das biópsias e/ou peças cirúrgicas dos casos de
carcinoma epidermóide in situ e invasivo obtidas de material a fresco (n= 6). Quanto
aos demais casos, não houve material a fresco para a realização da técnica.
Em nenhum dos casos analisados foi encontrado DNA do HPV (QUADRO 8).
Conseqüentemente, o seguimento com a técnica do Southern-boltting com as
sondas específicas para os HPV 6 e 11 / 16 e 18 não foi realizada.
QUADRO 8: Resultado da reação em cadeia da polimerase (PCR) na pesquisa do HPV, comparados aos resultados da pesquisa da globina, nos casos com material a fresco.
NOME PCR HPV PCR GLOBINA
PRG ** + nd
AP 1** * +
AP 1 - -
JNS # ** -
ABC ** - +
CBO ** - +
MFS ** - nd
1 Neste caso, a pesquisa foi realizada em dois fragmentos. + ou - : Amostras positivas ou negativas para PCR de HPV ou gene de Globina. nd: Não determinado. # : Resultado com amplificação inespecífica. ** : Nestas amostras, também foram utilizados nested PCR, em razão da não amplificação em condições normais de PCR.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 50
Fatores supostamente associados ao maior risco de infecção pelo HPV:
História de doenças sexualmente transmissíveis:
QUADRO 9: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis, identificados pelas iniciais do nome, de acordo com a história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis (DST), segundo o padrão histológico.
DST
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
DO PÊNIS / NOME DOS PACIENTES HPV SÍFILIS GONORRÉIA HIV
NMM X X
LPS X X
AIS X
IN S
ITU
EAF X X
AP X X
AFM X
INVA
SIVO
MFS X
Dado não informado: n= 22; Número de casos sem história de DST: n= 5.
História pregressa de uso de imunossupressores:
Nenhum dos 34 pacientes tinha história de tratamentos com
drogas imunossupressoras.
Número de parceiras(os) sexuais
Esta informação só foi obtida em 5 casos que afirmaram ter uma
única parceira (n IN SITU = 2; n INVASIVO = 3).
Apenas um paciente, com diagnóstico de carcinoma
epidermóide in situ, referiu ter relações homossexuais.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 51
Uso de preservativos
Esta informação só foi obtida em 5 casos que afirmaram nunca
ter usado preservativo.
Fatores que podem estar associados a comportamento de risco para a
infecção pelo HPV:
Etilismo:
GRÁFICO 6: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de etilismo, segundo o padrão histológico.
4
8
3 3
8
0
2
4
6
8
10
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
ETILISTA** EX-ETILISTA NÃO-ETILISTA
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
* informação não conhecida: n= 8 ** etilista social: n= 5; etilista pesado: n= 5; quantidade não conhecida: n= 2
Uso de drogas ilícitas:
Em relação ao uso de drogas, três pacientes afirmaram ser
usuários de cocaína. Todos esses tinham o diagnóstico de carcinoma
epidermóide in situ do pênis e HIV. Quanto aos demais casos (n= 31),
essa informação não pôde ser confirmada.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 52
4.4.2. Fimose
Características clínicas:
QUADRO 10: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de fimose, segundo o padrão histológico.
HISTÓRIA DE FIMOSE
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE
TOTAL
In situ 0 3 8
Invasivo 5 2 26
Total 5 5 34
Número de casos que não forneceram esta informação: n= 24.
4.4.3. Presença do prepúcio
Durante a entrevista, o exame físico e/ou a revisão dos prontuários,
evidências da presença do prepúcio ou da realização de postectomia prévia foram
demonstradas em 13 casos. Nos 21 casos restantes, essa informação não foi obtida.
Embora com essa restrição, o QUADRO 10 permite melhor comparação entre os
dados encontrados.
No grupo dos pacientes não circuncisados, três pacientes, com idade de 62,
62 e 66 anos, apresentavam fimose no momento do diagnóstico do carcinoma
epidermóide invasivo do pênis. Além disso, o paciente com 66 anos também tinha
história de balanite crônica recorrente.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 53
QUADRO 11: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história pregressa de postectomia, segundo o padrão histológico.
HISTÓRIA DE POSTECTOMIA
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE DNI *
TOTAL
In situ 0 3 5 8
Invasivo 2 8 16 26
Total 2 11 21 34
* DNI: dado não informado
Os dois únicos pacientes submetidos à postectomia possuíam:
Idade de 37 anos na ocasião da postectomia, que foi realizada em
decorrência de fimose. Após cinco meses, teve o diagnóstico de
carcinoma epidermóide invasivo do pênis.
Idade de 50 anos na ocasião da postectomia, realizada em
decorrência de fimose por balanite crônica recorrente. Posteriormente,
teve condiloma acuminado, não tratado, e, no período de dezessete
anos, desenvolveu uma lesão cujo diagnóstico foi de carcinoma
epidermóide invasivo do pênis.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 54
4.4.4. Líquen escleroso
Características clínicas:
QUADRO 12: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características clínicas sugestivas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS DE
LÍQUEN ESCLEROSO
TOTAL
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE DO PENIS
PRESENTES AUSENTES DNI *
In situ 2 3 3 8
Invasivo 2 4 20 26
Total 4 7 23 34
Características histopatológicas:
QUADRO 13: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características histopatológicas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
DE LÍQUEN ESCLEROSO
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
DO PÊNIS
PRESENTE AUSENTE
TOTAL
In situ 0 8 8
Invasivo 3 23 26
Total 3 31 34
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 55
4.4.5. Fatores que podem influenciar na carcinogênese
História pregressa de outras neoplasias
Nenhum dos casos tinha história pregressa de outro tipo de
neoplasia.
Tabagismo
GRÁFICO 7: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de tabagismo, segundo o padrão histológico.
1
9
1
6
45
0
2
4
6
8
10
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
FUMANTE** EX-FUMANTE NÃO-FUMANTE
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
* informação não conhecida: n= 7. ** ≤ 1 maço/ dia: n= 7; 2 maços/ dia: n= 1; cachimbo: n= 1.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 56
4.5. Aspectos clínicos dos tumores
4.5.1. Tempo de evolução: GRÁFICO 8: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo médio de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.
1
5
3
6
1 1 1
3
1 1
0
2
4
6
8
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
< 6 7 - 12 13 - 18 19 - 24 > 25
(MESES)
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
DNI: 11 casos
QUADRO 14: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo mínimo, máximo, médio e a mediana, de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNISTEMPO (meses) IN SITU ** INVASIVO *** TOTAL
Tempo mínimo 6 4 4
Tempo máximo 60 120 120
Tempo médio ± DP* 18,4 ± 27,9 19,8 ± 18,8 18,8 ± 25,1
Mediana 12 10 12
* DP= desvio padrão. ** informação obtida em 7 casos. *** informação obtida em 16 casos.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 57
4.5.2. Sintomas locais
GRÁFICO 9: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais segundo o padrão histopatológico.
5
5
3
3
3
3
10
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NÚMERO DE CASOS
DOR *
PRURIDO
DOR + PRURIDO
ASSINTOMÁTICO
DNI **
INVASIVO (n= 26)IN SITU (n= 8)
* entre esses pacientes com carcinoma epidermóide invasivo, um também tinha disúria e um outro
tinha incontinência urinária.
** DNI: dado não informado.
QUADRO 15: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histopatológico.
SINTOMAS LOCAISCARCINOMA EPIDERMÓIDE
DO PÊNIS DOR PRURIDO DOR + PRURIDO ASSINTOMÁTICO DNI *
TOTAL
In situ 2 3 0 3 0 8
Invasivo 10 3 3 5 5 26
Total 12 6 3 8 5 34
* DNI: dado não informado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 58
4.5.3. Aspectos morfológicos do tumor
Nos casos atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital, a lesão tumoral
foi fotografada antes do tratamento. A seguir, encontram-se ilustrados 5 desses
casos.
FOTO 1: Carcinoma epidermóide in situ do pênis. Paciente com 74 anos, apresentando mácula eritematosa, irregular, localizada na glande e prepúcio, associada a áreas de erosão. Foi tratado com 5-fluorouracil, 1 vez/ dia por 7 dias.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 59
FOTOS 2 e 3: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Lesão úlcero-vegetante localizada no prepúcio, de consistência endurecida, associada a pápulas brancacentas achatadas sugestivas de infecção pelo HPV, com evolução de aproximadamente 10 meses, em um paciente com 43 anos. Foi submetido a excisão ampla da lesão com sutura em “Y” e, posteriormente, a amputação parcial do órgão uma vez que as margens da primeira cirurgia encontravam-se comprometidas.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 60
FOTOS 4 e 5: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Paciente com 62 anos de idade, apresentando há 10 meses, lesões ulceradas com superfície verrucosa, localizadas na glande (exame dificultado pela presença de fimose) e na face dorsal do corpo do pênis. Foi submetido a amputação total do pênis.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 61
FOTOS 6 e 7: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Paciente com 65 anos, apresentando lesão vegetante com superfície ceratósica acometendo o prepúcio e a glande, com evolução de 2 anos. Foi submetido a amputação parcial do pênis.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 62
FOTO 8: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis (verrucoso). Paciente com 58 anos, com lesão úlcero-vegetante com superfície ceratósica, localizada na glande, persistente à aplicação de ATA, associada a líquen escleroso. O tempo de evolução da doença foi de 17 meses. O exame histopatológico mostrou carcinoma verrucoso associado a características de líquen escleroso e de infecção pelo HPV.
FOTO 9: Pós-operatório de amputação parcial do pênis.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 63
Lesão dermatológica elementar:
GRÁFICO 10: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar, segundo o padrão histológico.
1
18
1
5
1
1
2
1
3
1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
NÚMERO DE CASOS
MÁCULA
PÁPULA
EROSÃO
MÁCULA + EROSÃO
ULCERAÇÃO
VEGETAÇÃO
NÓDULO
VEGETAÇÃO +ÚLCERAÇÃO
DNI *
INVASIVO (n= 26)IN SITU (n= 8)
DNI *: dado não informado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 64
QUADRO 16: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar associado à ceratose, segundo o padrão histológico.
LESÕES ELEMENTARES ASSOCIADAS À CERATOSE
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE DO PÊNIS
PÁPULA
EROSÃO
ULCERAÇÃO VEGETAÇÃO
MÁCULA +
EROSÃO
VEGETAÇÃO +
ULCERAÇÃO
TOTAL
In situ 3 1 1 0 1 0 6
Invasivo 0 0 0 1 0 2 3
Total 3 1 1 1 1 1 9
Cor da lesão tumoral:
QUADRO 17: Distribuição das lesões dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a cor, segundo o padrão histológico.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS VARIAÇÕES DE COR IN SITU INVASIVO TOTAL
Brancacenta 3 * 4 ** 7
Acinzentada 0 2 2
Rosada 0 1 1
Avermelhada 4 1 5
Violácea 0 1 1
Castanho claro 0 1 1
Castanho escuro 1 0 1
Enegrecida 0 1 1
DNI *** 0 15 15
* um destes casos também possuía lesões violáceas;
** três casos apresentavam lesões de diferentes colorações associadas às lesões brancacentas:
acastanhadas, rosadas e avermelhadas, respectivamente.
*** DNI: dado não informado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 65
Tamanho da lesão tumoral:
GRÁFICO 11: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico.
1
45
14
3 34
0
3
6
9
12
15
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
< 0,5 0,6 - 2,0 2,1 - 5,0 > 5,1 DNI *(cm)
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
DNI *: dado não informado.
QUADRO 18: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico.
TAMANHO DA LESÃO (cm)
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS < 0,5 0,6 – 2,0
2,1 – 5,0 > 5,1 DNI *
TOTAL
In situ 1 4 0 0 3 8 Invasivo 0 5 14 3 4 26 Total 1 9 14 3 7 34
DNI *: dado não informado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 66
Número de lesões:
GRÁFICO 12: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o tipo histológico.
3
18
23
12
5
0
4
8
12
16
20
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
ÚNICA 2 - 5 6 - 10 > 10 DNI *NÚMERO DE LESÕES
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
DNI *: dado não informado.
QUADRO 19: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico.
LOCALIZAÇÃO
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO
PÊNIS ÚNICA 2 – 5 6 – 10 > 10 DNI *
TOTAL
In situ 3 2 0 1 2 8 Invasivo 18 3 0 0 5 26 Total 21 5 0 1 7 34
DNI *: dado não informado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 67
4.5.4. Localização do tumor:
GRÁFICO 13: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a localização do tumor, segundo o padrão histológico.
2
1
1
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 68
4.5.5. Adenomegalia inguinal
QUADRO 21: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença/ ausência de adenomegalia inguinal superficial, segundo o padrão histológico.
ADENOMEGALIA
CARCINOMA EPIDERMÓIDE
DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE
TOTAL
In situ 0 8 8
Invasivo * 13 11 24
Total 13 19 32 * Dados não informados em casos de carcinoma epidermóide invasivo: n= 2.
GRÁFICO 14: Distribuição de metástase nos casos de carcinoma epidermóide invasivo com adenomegalia inguinal superficial (n= 13).
AUSÊNCIA DE
METÁSTASE (n= 8)
METÁSTASE BILATERAL*
(n= 3)
METÁSTASE UNILATERA
L (n=2)
* Um desses casos também apresentava metástase para a pele sobrejacente aos gânglios afetados e
para os gânglios da cadeia ilíaca direita.
Número de casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis sem esta informação: n= 13.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 69
4.5.6. Tratamento instituído:
GRÁFICO 15: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tratamento instituído, segundo o padrão histológico.
3 2 1 2
22
0
5
10
15
20
25
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
TÓPICO TÓPICO +CIRÚRGICO
CIRÚRGICO
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
* Tipo de tratamento não conhecido (perdemos o contato): n= 4.
QUADRO 22: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os tratamentos instituídos, complementados ou não por tratamento cirúrgico, segundo o padrão histológico.
CARCINOMA
EPIDERMÓIDE DO PÊNIS
TIPO DE TRATAMENTO TÓPICO →
TRATAMENTO CIRÚRGICO
COMPLEMENTAR
Podofilina Não
Imiquimod Não
Ácido tricloroacético 90% Eletrocoagulação
5-fluorouracil Não
In situ
5-fluorouracil Excisão simples
Invasivo
Ácido tricloroacético 90%
Amputação parcial
Total
6
3
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 71
4.5.7. Estagiamento:
GRÁFICO 18: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o estágio, segundo a UICC, 1997 (TNM).
8
13
34
3
0
3
6
9
12
15
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
0 1 2 3 4ESTÁGIO
CA EPIDERMÓIDE DOPÊNIS (n= 34)
Número de casos sem estágio conhecido: n= 3.
4.5.8. Evolução após o tratamento
Tempo de acompanhamento ambulatorial:
Apenas 26 casos deram seguimento ao acompanhamento
ambulatorial após o tratamento (n IN SITU= 7; n INVASIVO= 19). Desses,
apenas 12 ainda comparecem às consultas agendadas. Quanto aos
demais casos, não podemos confirmar se ainda estão vivos.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 72
QUADRO 23: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes após o tratamento.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS
TEMPO (meses)
IN SITU INVASIVO TOTAL
Mínimo 5 2 2
Máximo 113 78 113
Médio ± DP * 37,4 ± 42,8 20,3 ± 22,2 27,7 ± 32,9
Mediana 18 15 14,5
Número de casos que não realizaram avaliação pós-operatória: n= 4. Número de pacientes que só retornaram na avaliação pós-operatória, mas não deram seguimento ao acompanhamento ambulatorial: n= 4.
Freqüência de recidivas:
GRÁFICO 19: Distribuição dos casos de acordo com a freqüência de recidiva local, segundo o padrão histológico.
57
16
0
4
8
12
16
20
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
RECIDIVA LOCAL AUSÊNCIA DE RECIDIVALOCAL
IN SITU * (n= 8)INVASIVO ** (n= 26)
* Um dos casos de carcinoma epidermóide in situ não realizou nenhum tratamento porque não retornou para a consulta. ** Entre os casos de carcinoma epidermóide invasivo, 5 não retornaram para o acompanhamento ambulatorial pós-operatório.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 73
Freqüência de metástases:
GRÁFICO 20: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide invasivo de acordo com a freqüência de metástase.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO (n= 26)
AUSÊNCIA DE METÁSTASE46% (n= 12)
METÁSTASE27% (n = 7)
Dados não informados: n= 7. O QUADRO 24 demonstra as características dos casos de carcinoma
epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva e metástase após o tratamento
cirúrgico.
No QUADRO 25, encontram-se, para cada caso estudado, o ano do
diagnóstico, a idade, o estado dos gânglios inguinais antes do tratamento, as
características morfotopográficas da lesão tumoral, o padrão histológico, o
tratamento instituído, o estágio e a evolução após o tratamento, segundo a
ocorrência de recidiva, metástase e/ ou óbito.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 74
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 75
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 76
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 77
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 78
4.6. Aspectos histopatológicos dos tumores
4.6.1. Infiltrado inflamatório:
A intensidade do infiltrado inflamatório encontrado nos tecidos circunjacentes
ao tumor foi bastante variável (GRÁFICO 21). Além disso, alguns casos
apresentavam particularidades, como por exemplo:
um caso de carcinoma epidermóide invasivo bem
diferenciado possuía um infiltrado intenso com grande
quantidade de plasmócitos e linfócitos;
um caso de carcinoma epidermóide invasivo,
moderadamente diferenciado com um infiltrado intenso,
apresentava reação granulomatosa de corpo estranho;
um caso de carcinoma epidermóide invasivo bem
diferenciado possuía um infiltrado moderado e a superfície
ulcerada.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 79
GRÁFICO 21: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide in situ / invasivo do pênis de acordo com a intensidade do infiltrado inflamatório, segundo o padrão histológico.
67
1
10
1
9
0
3
6
9
12
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
LEVE MODERADO INTENSO
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
4.6.2. Alterações peritumorais:
GRÁFICO 22: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo o tipo de alteração peritumoral, segundo o padrão histológico.
3
5
2
1
0
2
4
6
8
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
HPV LÍQUENESCLEROSO
HPV E LÍQUENESCLEROSO
IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 80
4.6.3. Invasão vascular e/ ou tecidual:
Entre os casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis, apenas 2
apresentaram imagens de êmbolos linfáticos compatíveis com invasão vascular. Nos
casos restantes (n= 24), essas imagens não foram observadas.
4.6.4. Grau de diferenciação do tumor:
GRÁFICO 23: Distribuição dos pacientes com carcinoma epidermóide invasivo de acordo com o grau de diferenciação.
21
5
0
5
10
15
20
25
NÚ
MER
O D
E C
ASO
S
I II III
INVASIVO
* I: bem diferenciado; II: moderadamente diferenciado; III: indiferenciado.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 81
FOTO 10: Carcinoma epidermóide in situ, com infiltrado inflamatório moderado.
FOTO 11: Carcinoma epidermóide in situ.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 82
FOTO 12: Carcinoma epidermóide in situ.
FOTO 13: Carcinoma
epidermóide invasivo
com acentuado
pleomorfismo
nuclear.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 83
FOTO 14: Carcinoma epidermóide invasivo.
FOTO 15: Carcinoma
epidermóide invasivo
com infiltrado
inflamatório
intenso.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 84
FOTO 16: Carcinoma epidermóide invasivo.
FOTO 17: Verruga vulgar que se encontrava ao lado do carcinoma epidermóide
invasivo da FOTO 16.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 85
FOTO 18: Carcinoma epidermóide invasivo. Coilócitos.
FOTO 19: Carcinoma verrucoso.
CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 86
FOTO 20: Carcinoma epidermóide com invasão dos corpos cavernosos.
FOTO 21: Carcinoma epidermóide invasivo. Êmbolos linfáticos.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 87
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO
A motivação para realizar este estudo surgiu da dificuldade com que nos
deparamos ao receber pacientes com lesões penianas. A proximidade física do
Ambulatório de Dermatologia Genital com o Ambulatório de Urologia favoreceu a
troca de experiências entre estas duas especialidades – aliadas ao suporte da
dermatopatologia – e permitiu a abordagem multidisciplinar de muitos casos, após o
início deste estudo, em 2001.
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ) recebe pacientes de diversas regiões do estado do
Rio de Janeiro, e mesmo de outras regiões do Brasil, para esclarecimento
diagnóstico, tratamento e acompanhamento especializado. Na maioria das vezes,
estes pacientes são encaminhados dos postos de saúde do Sistema Único de
Saúde (SUS), mas também de consultórios e hospitais particulares.
Em geral, no HUCFF/ UFRJ, os pacientes com suspeita de neoplasia na
genitália externa masculina são encaminhados aleatoriamente pela triagem para os
Ambulatórios de Dermatologia ou de Urologia. A partir de 2001, a interação entre
essas duas especialidades vem permitindo a realização do diagnóstico e a
instituição do tratamento mais adequado para cada caso. Antes desse período, a
falta de um registro único no hospital dificultava a pesquisa dos pacientes com
diagnóstico de câncer do pênis. Vem sendo implantado o registro centralizado dos
casos de câncer do HUCFF/ UFRJ (CACOM); no período dessa pesquisa, porém,
estava desatualizado.
A busca dos casos de carcinoma epidermóide do pênis foi feita através dos
arquivos nosológicos do Serviço de Anatomia Patológica (SAP) e do banco de dados
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 88
do Ambulatório de Dermatologia Genital. Em tese, todos os exames histopatológicos
das biópsias ou das peças de cirurgias realizadas no HUCFF e os exames de
lâminas externas são registrados no SAP. Como o diagnóstico do carcinoma
epidermóide do pênis é necessariamente histopatológico, foram pesquisados os
casos do arquivo nosológico do SAP, registrados de acordo com os códigos da
SNOMED (1980). Os pacientes sem número de prontuário, cujas biopsias não foram
realizadas no HUCFF nem a revisão da lâmina foi registrada no SAP, não podem ser
identificados. Além disso, erros de digitação na codificação dos laudos ou do número
dos prontuários impedem a identificação de alguns casos; quanto ao carcinoma
epidermóide do pênis, especialmente o in situ, diferentes denominações sinônimas
podem ser empregadas. E mais, como os laudos dos exames histopatológicos são
emitidos por diferentes patologistas, o termo escolhido depende da preferência de
cada um e é o funcionário responsável pela digitação que procura o código
SNOMED correspondente ao diagnóstico e à localização da lesão. No caso do
câncer do pênis, existem treze códigos aplicáveis ao diagnóstico de carcinoma
epidermóide (QUADRO 1) e três códigos aplicáveis à localização (QUADRO 2).
Para que a pesquisa nos códigos da SNOMED identificasse os pacientes com
diagnóstico de carcinoma epidermóide do pênis, foi necessário cruzar cada código
referente à localização do tumor com todos os códigos correspondentes às
sinonímias do carcinoma epidermóide. Os únicos códigos empregados referentes à
neoplasia foram: carcinoma in situ intra-epitelial, carcinoma epitelial maligno e
carcinoma de células escamosas. Em relação à localização do tumor, todos os três
códigos foram usados, sendo o mais encontrado áquele referente ao pênis, que
absorveu também casos localizados na glande e no prepúcio.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 89
O diagnóstico do carcinoma epidermóide é feito a partir do exame
histopatológico, também usado para classificar o tumor em in situ e invasivo. No
entanto, a inespecificidade das características morfotopográficas das lesões do
carcinoma epidermóide fez com que a terminologia usada para a denominação
dessas lesões, ao longo dos anos, se tornasse ampla e controversa.
Conseqüentemente, a análise comparativa dos trabalhos publicados sobre
carcinoma epidermóide do pênis pode ter vários fatores de confusão, a começar
pela terminologia usada.
Na verdade, eritroplasia de Queyrat, doença de Bowen, papulose bowenóide
são sinônimos de carcinoma epidermóide in situ, mas os autores que criaram essas
denominações acreditavam que cada uma delas apresentava características clínicas
específicas. Atualmente, sabe-se que os achados clínicos são suficientemente
variáveis a ponto de impedir que o termo carcinoma epidermóide in situ seja
substituído por uma dessas denominações. O carcinoma epidermóide invasivo
também possui diferentes sinonímias, criadas a partir de características clínicas e
histopatológicas, como é o caso do carcinoma condilomatoso e do carcinoma
verrucoso, também chamado de condiloma gigante de Bushcke-Lowenstein. Em
2000, Cubilla et al propuseram uma classificação dos tumores verruciformes do
pênis com a finalidade de auxiliar o diagnóstico e de unificar a terminologia
empregada nesses casos (CUBILLA, 2000). Os aspectos clínicos e histológicos do
carcinoma condilomatoso, porém, podem ser semelhantes aos encontrados no
carcinoma epidermóide invasivo clássico pouco diferenciado. Conseqüentemente,
essa denominação parece apenas aumentar a nomenclatura vasta e confusa do
carcinoma epidermóide do pênis.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 90
Em vinte e seis anos, isto é, desde a inauguração do HUCFF/ UFRJ, em
março de 1978 até julho de 2004, foram registrados 34 casos de carcinoma
epidermóide do pênis no SAP. Foi expressiva a predominância do carcinoma
epidermóide invasivo (n= 26) sobre o carcinoma epidermóide in situ (n= 8).
Provavelmente, essa diferença entre as freqüências resulta da dificuldade de acesso
aos serviços de saúde pública e do aspecto inespecífico, “benigno”, de muitos casos
de carcinoma epidermóide in situ. Entre os 34 casos diagnosticados, 12 foram
atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital após o início do estudo e 22
foram selecionados entre os do arquivo nosológico do SAP.
Todos os pacientes residiam no Estado do Rio de Janeiro, sendo a grande
maioria procedente da zona oeste (n= 28). Quatro pacientes residiam na Ilha do
Governador e dois, da zona sul. Nos registros de câncer do INCA/ Ministério da
Saúde, a taxa de incidência da neoplasia na genitália externa masculina em São
Paulo, em 1998, foi de 2,4 casos/ 100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2001), e, em Recife, em 1980, de 8,3 casos/ 100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1991). O registro de câncer de base populacional não existe no Rio de
Janeiro.
No registro dos casos de câncer do Ministério da Saúde e em muitos artigos
nacionais e internacionais, o câncer do pênis é empregado como termo geral, sem
especificar a linhagem celular da neoplasia. Sabe-se que o carcinoma epidermóide
do pênis representa quase a totalidade desses casos (97%); isso significa que
grande parte das informações encontradas nesses trabalhos pôde ser usada na
elaboração desta tese. Além disso, mesmo nos trabalhos de revisão ou estudos de
casos, que se referiam especificamente ao carcinoma epidermóide, os comentários
eram traçados, sem considerar as diferenças entre o comportamento dos padrões
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 91
histológicos do tumor in situ e invasivo. Esse foi um dos motivos que prejudicaram a
comparação dos resultados encontrados neste trabalho com os estudos
pesquisados na literatura.
A distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados
desde a inauguração do HUCFF/ UFRJ, foi uniforme ao longo dos anos. Todavia,
durante o ano de 2002, logo após o início da busca de casos no ambulatório de
Dermatologia Genital, houve um pico no número de casos diagnosticados (n= 7),
sendo que 5 correspondiam a carcinoma epidermóide invasivo. Na década de 80,
foram diagnosticados 7 casos de carcinoma epidermóide no HUCFF/ UFRJ (in situ,
n= 1; invasivo: n= 6). Na década seguinte, foram diagnosticados 15 casos (in situ, n=
3; invasivo: n= 12). E, entre o ano de 2000 e julho de 2004, 12 casos já tiveram esse
diagnóstico (in situ, n= 4; invasivo: n= 8). É provável que o aumento na incidência
dos casos neste hospital universitário se deva à maior procura pelos pacientes, mais
informados e menos constrangidos diante das modificações socioculturais
observadas ao longo dos anos. Além disso, a proximidade física dos Ambulatórios
de Dermatologia Genital e de Urologia permitiu que fosse examinado um número
maior de pacientes com lesões suspeitas, por ambas as partes. A elevação do
número de casos diagnosticados também se deve à maior experiência dos médicos
do Ambulatório de Dermatologia Genital em suspeitar de carcinoma do pênis em
lesões aparentemente “inocentes”.
O Ambulatório de Dermatologia Genital foi responsável pela avaliação inicial
de 7 casos de carcinoma epidermóide in situ (nT= 8) e de 9 casos de carcinoma
epidermóide invasivo (nT= 26), sendo 1 deles carcinoma verrucoso. O restante dos
casos foi avaliado, desde a entrada no hospital, no Ambulatório de Urologia (in situ:
1 caso; invasivo: 17 casos).
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 92
Em 1982, Narayana et al fizeram uma análise retrospectiva de 219 casos de
carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados entre 1936 e 1975, na Universidade
de Iowa (EUA), e demonstraram que a incidência do tumor diminuiu (NARAYANA,
1982). Frisch et al, em 1995, publicaram um trabalho com dados do registro de
câncer da Dinamarca, entre 1943 e 1990, mostrando que houve redução na
incidência do carcinoma epidermóide do pênis, sem que tivesse aumentado o
tamanho da população circuncisada (FRISCH, 1995). Acredita-se que as condições
mais satisfatórias do nível de escolaridade, da higiene, do padrão socioeconômico e,
em alguns casos, o maior número de homens submetidos à circuncisão neonatal
influem na redução no número de casos de carcinoma epidermóide do pênis
(MARCIAL, 2000) (LYNCH, 2002) (FRISCH, 1995) (NARAYANA, 1982). A nossa
casuística não foi suficiente para que pudéssemos verificar essa tendência de
incidência.
Villa et al, em 1986, publicaram um estudo com 18 casos de carcinoma
epidermóide do pênis, nos quais foi detectado DNA de HPV 18 em 7 casos (VILLA,
1986). Lopes et al, em 1996, avaliaram os fatores prognósticos de 145 casos de
carcinoma epidermóide tratados com amputação e linfadenectomia, entre 1953 e
1985 (LOPES, 1996). Em 2001, Bezerra et al concluíram que a presença do HPV
não influenciou no prognóstico de 82 pacientes com carcinoma epidermóide do
pênis submetidos à amputação e linfadenectomia bilateral (BEZERRA, 2001). Em
2001, esse mesmo autor publicou um trabalho com 125 casos de carcinoma
epidermóide diagnosticados entre 1953 e 1992, no qual sugeriu que as
características clinicopatológicas do carcinoma epidermóide condilomatoso seriam
influenciadas pela presença do HPV (BEZERRA, 2001). Nesses quatro artigos, o
diagnóstico e o tratamento dos pacientes foram realizados no Hospital A. C.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 93
Camargo, Fundação Antonio Prudente (São Paulo). Em comparação com esses
artigos, nosso estudo tem uma casuística menor, porém composta de carcinomas
epidermóides in situ e invasivos, diagnosticados desde a inauguração do HUCFF/
UFRJ, quando ainda não existia um programa de registro de casos, fundamental
para a realização de um trabalho de pesquisa em um hospital universitário de
grande porte.
Neste estudo 50% dos pacientes com carcinoma epidermóide in situ e 73%
daqueles com carcinoma epidermóide invasivo tinham mais de 61 anos. De modo
geral, os pacientes com carcinoma epidermóide in situ eram mais jovens (idade
média: 54,7 ± 22,4 anos; mediana: 57) do que os com tumor invasivo (idade média:
64,7 ± 12,5 anos; mediana: 66,5). Nos dois pacientes mais jovens (21 e 29 anos), o
carcinoma epidermóide era in situ. E o paciente mais idoso (86 anos) tinha
carcinoma epidermóide invasivo. Apesar de o carcinoma epidermóide do pênis ser
uma neoplasia que afeta homens acima dos 60 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004), em nossa casuística encontramos três pacientes com menos de 40 anos,
todos eles com história de fatores de risco para essa neoplasia. Os dois pacientes
mais jovens, com carcinoma epidermóide in situ, tinham história de infecção pelo
HPV e HIV. O terceiro mais jovem, com carcinoma epidermóide invasivo (38 anos),
apresentava fimose.
A distribuição dos casos de acordo com a raça não pôde ser avaliada com
segurança, uma vez que essa classificação é subjetiva diante da miscigenação da
população brasileira. Além disso, a informação foi obtida no prontuário em 26 casos.
Em nossa casuística, 62% eram brancos, 20,5%, pardos e 12%, negros. Se
compararmos com a distribuição racial dos homens no Brasil, teremos que 52,4%
são brancos, 39,4%, pardos e 6,5%, negros (IBGE, 2000). Sabe-se que a influência
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 94
racial não parece ter importância na predisposição ao carcinoma epidermóide do
pênis, o que sugere que a distribuição racial encontrada deva ser semelhante à da
população brasileira. Mas, devido ao tamanho da amostra estudada e à dificuldade
de se avaliar esta informação, essa diferença pode não ter significância.
A etiopatogenia do carcinoma epidermóide do pênis é desconhecida. Alguns
fatores encontrados na história pregressa de pacientes com câncer do pênis são
considerados fatores de risco. A infecção pelo HPV encontra-se intimamente
relacionada ao desenvolvimento do carcinoma epidermóide do pênis, sobretudo nos
casos de carcinoma verrucoso. A permanência do prepúcio nos homens que não
foram submetidos à circuncisão neonatal é com freqüência citada nos estudos sobre
o câncer do pênis (MADEN, 1993). A fimose é um achado comum nos portadores de
carcinoma epidermóide do pênis, em especial naqueles com história de balanite
crônica recorrente e/ou líquen escleroso. A história pregressa de outras doenças
sexualmente transmissíveis (além do HPV), os maus hábitos de higiene genital, o
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 95
casos de carcinoma epidermóide in situ, também portadores de HIV, e 1 caso de
carcinoma epidermóide invasivo. A respeito da utilização de preservativos, a
informação foi obtida em apenas 5 casos, que afirmaram nunca terem usado.
O tabagismo pode aumentar o risco de desenvolvimento do câncer do pênis.
Sabe-se que o cigarro pode influenciar no surgimento de neoplasia à distância,
apesar de as vias aéreas e digestivas superiores serem as únicas em contato direto
com as substâncias carcinogênicas provenientes dos metabólitos da nicotina
(HARISH, 1995). Entre os 27 casos analisados, 17 eram fumantes ou ex-fumantes e
desses, 15 tinham o diagnóstico de carcinoma epidermóide invasivo do pênis.
Ao estudar as características clínicas do tumor, a descrição incompleta da
anamnese e dos achados no exame físico prejudicou muito a análise de algumas
variáveis. O tempo de evolução da doença, por exemplo, só foi encontrado em 23
prontuários. Num levantamento comparativo, os pacientes com carcinoma
epidermóide in situ do pênis (tempo médio: 18,4 ± 27,9 meses; mediana: 12)
apresentaram um tempo de evolução um pouco inferior aos casos de carcinoma
epidermóide invasivo (tempo médio: 19,8 ± 18,8 meses; mediana: 10). O tempo de
evolução mínimo e máximo nos casos de carcinoma epidermóide in situ foi de 6 e 60
meses, respectivamente. E os casos de carcinoma epidermóide invasivo
apresentaram tempo mínimo e máximo de evolução de 4 e 120 meses,
respectivamente. Analisando a proximidade dos valores do tempo médio de
evolução dos casos de carcinoma epidermóide in situ e invasivo do pênis, supõe-se
que o carcinoma epidermóide invasivo tenha um comportamento mais agressivo, já
que o natural seria que o carcinoma epidermóide in situ não tratado evoluísse, com o
tempo, para a forma invasiva da doença. Pode-se considerar também que a lesão
precursora não foi detectada durante algum tempo, o que pode ter diminuído o
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 96
tempo de evolução dos casos com carcinoma epidermóide invasivo. Da mesma
forma, lesões de carcinoma epidermóide in situ podem ter características clínicas
inespecíficas, talvez não valorizadas pelo paciente nem pelo médico. Um outro
ponto é que o tempo de evolução da doença foi informado pelos pacientes durante a
anamnese, o que pode ter gerado dados incorretos. É possível que alguns deles
tenham subestimado o tempo informado devido à ignorância, ao constrangimento,
ou mesmo pela dificuldade de acesso aos centros de referência.
Quanto às características morfotopográficas, a glande foi a região do pênis
mais acometida pelo carcinoma epidermóide (58 % dos casos) sendo 3 casos in situ
e 16 casos invasivos. Em segundo lugar, a localização mais freqüente foi na glande
associada ao prepúcio (38,2 % dos casos), sendo 2 casos in situ e 6 casos
invasivos. O corpo do pênis encontrava-se acometido em 11,7 % dos casos (sempre
associado a outras localizações) e o prepúcio em 8,8 %.
Em comparação com a ordem de freqüência citada em alguns artigos de
revisão (POW-SANG, 2002) (SORIA, 1998) (BURGERS, 1992), nossos resultados
diferem principalmente na proporção de casos com lesão no prepúcio. De acordo
com os dados encontrados na literatura, o carcinoma epidermóide do pênis localiza-
se na glande, em 48% dos casos, no prepúcio, em 21% dos casos, na glande e no
prepúcio, em 9% dos casos, no sulco balanoprepucial, em 6% dos casos, e no corpo
do pênis, em menos de 2% dos casos. Em 1993, no Canadá, Maden et al,
publicaram um estudo caso-controle com 219 homens com câncer no pênis, sendo
que, a localização do tumor só era conhecida em 51 dos casos, sem distinguir o
padrão histológico, de modo que: 56,8 % encontrava-se na glande, 37,2 %, no
prepúcio e 5,8%, no corpo do pênis (MADEN, 1993). Outros estudos não citavam a
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 97
localização do tumor entre os resultados (VILLA, 1986) (NARAYANA, 1982)
(LOPES, 1996) (BEZERRA, 2001).
Não tem sido dada importância ao número de lesões observadas no exame
clínico dos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis, visto que é uma
informação pouco citada nos trabalhos publicados. Em nossa casuística, em 21
casos, o tumor consistia de uma única lesão e, desses, 18 eram de carcinomas
epidermóides invasivos. Em 5 casos, o tumor era formado por 2 a 5 lesões e, em 1
caso, por mais de 10 lesões. Naqueles com 2 a 5 lesões (n= 5), a neoplasia estava
localizada: na glande e no prepúcio em 2 casos; na glande e no corpo do pênis, em
1 caso; na glande, no prepúcio e no corpo do pênis em 1 caso; e, apenas na
glande, em 1 caso. Apenas um caso, de carcinoma epidermóide in situ, apresentava
mais de 10 lesões, espalhadas pela glande, prepúcio e face posterior do pênis.
Diante dos resultados, podemos perceber que a extensão do tumor, em alguns
casos, encontra-se relacionada ao número de lesões.
O tamanho da lesão do carcinoma epidermóide do pênis pode ser variável e
ter alguma relação com a etiopatogenia e o tempo de evolução de cada caso. Entre
as lesões dos 26 casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis, 14 mediam
entre 2,1 e 5,0 cm. Entre as lesões dos 8 casos de carcinoma epidermóide in situ do
pênis, 4 mediam entre 0,6 e 2,0 cm. No entanto, 7 casos (in situ: n= 3; invasivo= 4)
não foram classificados por falta de informação nos prontuários. A partir da análise
dos dados encontrados, observamos que todos os casos de carcinoma epidermóide
in situ do pênis mediam até 2 cm, sendo que, a maioria deles tinha entre 0,6 e 2,0
cm; todos os casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis tinham mais de 0,6
cm sendo que a maioria deles, entre 2,1 e 5,0 cm. Provavelmente, o carcinoma
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 98
epidermóide in situ aumenta de tamanho à medida que evolui para a forma invasiva
da doença.
O carcinoma epidermóide do pênis não tem características morfológicas
específicas, podendo até ser confundido com dermatoses benignas. Isso, por sua
vez, acaba retardando o diagnóstico correto e, conseqüentemente, agravando o
prognóstico dos pacientes. Nos resultados sobre a morfologia das lesões de
carcinoma epidermóide in situ do pênis, houve grande variabilidade das
apresentações clínicas: pápula (n= 1); mácula associada à erosão (n= 1); mácula
(n= 1); erosão (n= 1); e ulceração (n= 1). No caso do carcinoma epidermóide
invasivo do pênis, as lesões eram ulcerovegetantes (n= 18), vegetantes (n= 5),
nódulo (n= 1) e ulceração (n= 1). Podemos perceber que os estágios iniciais da
doença possuem características morfológicas diversificadas, o que contribui para a
demora do diagnóstico. Todavia, à medida que a neoplasia evolui, a lesão adquire
características mais comuns (vegetação, por exemplo) que sugerem o diagnóstico
da neoplasia peniana.
Algumas dermatoses benignas podem ser encontradas em associação com o
carcinoma epidermóide do pênis. Apesar da suspeita clínica de líquen escleroso em
4 casos (in situ: n= 2; invasivo: n= 2), só um foi confirmado histologicamente. No
entanto, a avaliação dos achados diagnósticos do líquen escleroso pode ter sido
prejudicada pelas alterações histológicas provocadas pela neoplasia. Além disso, a
biópsia pode ter sido realizada em um local onde os aspectos clínicos do líquen
escleroso não estivessem (tão) típicos. No paciente, com diagnóstico clínico e
histológico de líquen escleroso, que apresentava carcinoma verrucoso, também
foram encontradas alterações sugestivas de infecção pelo HPV. No restante dos
casos, foram encontradas características de infecção pelo HPV no exame clínico de
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 99
6 pacientes (in situ: n= 4; invasivo: n= 2), sendo que, desses, 4 apresentavam
alterações histológicas que confirmavam a suspeita de infecção pelo HPV.
O resultado da pesquisa molecular do HPV, pela técnica da extração e
amplificação do DNA e pela reação em cadeia da polimerase, nas amostras a fresco
(n= 6), foi negativo. Por isso, as sondas específicas para a tipagem do HPV não
foram utilizadas. Provavelmente, a baixa sensibilidade da técnica associada à falta
de padronização do tamanho das amostras coletadas, possa justificar esse resultado
já que foi observada uma grande variação do tamanho dos fragmentos de tecido
utilizados dificultando a digestão do material e, conseqüentemente, prejudicando o
resultado final. A pesquisa molecular do HPV nas amostras de parafina foi
inicialmente realizada em três casos de verruga genital, utilizados como controles
positivos visto que a pesquisa no material a fresco desses casos, demonstrou a
presença do HPV 16. Entretanto, o resultado negativo nessas três amostras de
parafina – inclusive na pesquisa, mais sensível, pela impregnação da prata – foi
atribuído à qualidade da parafina. Por conseguinte, não foi realizada a pesquisa do
HPV com as amostras obtidas dos blocos de parafina.
Na casuística apresentada, 5 pacientes tinham história de fimose, sendo que,
em 3 deles, esta foi observada juntamente com o carcinoma epidermóide invasivo
paraercientes ( seeomo cstória de )Tjose,J0.0001 Tc 0.042103w 19.69 86 Td[(ns essestecirabalh4( )]T1cnifec�ricona,)843o72aseo5(ive J-0.0003 Tc 18.442135 -19.05 85383 Td[(parcio f)s tr( senalgunmosrtig,)80 3 dtornoTJ0.0001 Tc 0.04221Tw 18 pad25%)80 POW-SANG,.480, senmde )]ve-sTj-0.0002 Tc 0.0441577 T*(HP[(levesseade(o)1(b)-de347ão e ), )]Ttr( senTw do5(ive na joas)-5(o)1(s, demastória de )Tjose,J )]sTj43o foi1cnifJ-0.0003 Tc 18.4421Tw -18(HP[(re�rijunna atarolu da ricProDe resmodo rf)s 13sos de o csecova)7ão eontrohdo
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 100
Os sintomas do carcinoma epidermóide do pênis podem ser variados e
existem inclusive casos assintomáticos (n= 8). Entre os casos de carcinoma
epidermóide in situ, os sintomas observados foram: prurido (n= 3) e dor (n= 2). Nos
casos de carcinoma epidermóide invasivo, a dor foi o sintoma mais freqüente
associada ao prurido (n= 3) ou não (n= 10). Os sintomas podem levar alguns meses
para surgir, até que a lesão se desenvolva, o que pode contribuir para a demora no
diagnóstico desses casos. De modo geral, os portadores de lesões assintomáticas
ou pruriginosas não procuram atendimento médico e fazem auto-medicação de
tópicos (antifúngicos, antibióticos e/ ou corticóides), que podem aliviar o prurido e
melhorar o aspecto da lesão, dando falsa impressão de melhora. Além disso, os
médicos que realizam o atendimento primário comumente prescrevem o uso desses
medicamentos tópicos para tratar possíveis dermatoses que fazem diagnóstico
diferencial com a neoplasia do pênis.
A presença de linfadenomegalia inguinal nos pacientes com carcinoma
epidermóide do pênis pode corresponder à adenopatia inflamatória reacional e/ ou à
metástase regional (MICALI, 1996). Entre os casos de carcinoma epidermóide
invasivo do pênis estudados neste trabalho, 50% apresentavam linfonodomegalia
inguinal, sendo que 38,4% eram metastáticas. Todos os pacientes com metástase
inguinal apresentavam linfonodos aumentados na região. Em contrapartida, nenhum
dos casos de carcinoma epidermóide in situ do pênis tinha gânglios inguinais
palpáveis ao exame. Os nossos resultados diferem dos apresentados na literatura
no que diz respeito ao número de pacientes com metástase inguinal nos casos em
que os linfonodos da região não eram suspeitos ao exame clínico. No entanto,
devemos considerar que, em nossa casuística, apenas sete pacientes com
carcinoma epidermóide invasivo do pênis foram submetidos à linfadenectomia.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 101
Os resultados do exame histopatológico apresentados neste trabalho também
merecem considerações. Assim como na maior parte da literatura consultada, é mais
freqüente o carcinoma epidermóide bem diferenciado, representando 80,8% dos
casos. Características do tipo moderadamente diferenciado foram encontradas em
apenas 19,2% deles. Em apenas 2 casos, foram encontradas imagens de êmbolos
linfáticos (invasão vascular), sendo que um deles era bem diferenciado e o outro
moderadamente diferenciado. Dermatoses peritumorais, que podem exercer
influência no desenvolvimento do tumor, como HPV e líquen escleroso, foram
encontradas em 11 casos. Desses, 72,8% possuíam características compatíveis
com infecção pelo HPV e 18,2%, características de líquen escleroso; 9%,
apresentavam características de ambas.
O carcinoma epidermóide do pênis pode ser tratado de modo tópico ou
cirúrgico, dependendo da extensão e da localização da neoplasia, e, principalmente,
do tipo histológico do tumor. No entanto, neste estudo, observamos que pacientes
com o mesmo padrão histológico e o mesmo estágio foram submetidos a
tratamentos diferentes, o que indica que características subjetivas, como a
experiência de cada médico, certamente influenciam na escolha do método
terapêutico para cada caso. Em alguns casos, a idade também pode influenciar na
opção do tratamento, uma vez que a amputação parcial ou total do pênis em
homens com vida sexual ativa reduz sobremaneira sua qualidade de vida. Em nossa
casuística, os pacientes com carcinoma epidermóide in situ foram tratados com:
podofilina (n= 1), 5-fluorouracil seguido (n= 1) ou não (n=1) de excisão simples,
eletrocoagulação seguida da aplicação de ácido tricloroacético 90% (n=1),
imiquimod (n= 1), criocirurgia (n= 1), e postectomia (n= 1). Nos casos de carcinoma
epidermóide invasivo, o tratamento mais freqüentemente instituído foi amputação
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 103
Durante a realização deste trabalho, percebemos que o exame dos pacientes,
por diferentes especialidades médicas, inclusive o exame histopatológico realizado
por diferentes patologistas, gera informações de difícil análise comparativa, o que
pode prejudicar a interpretação dos dados encontrados no prontuário. Isso
demonstra como assuntos com controvérsia acadêmica podem ter implicações
práticas que podem influenciar no resultado das pesquisas científicas. Dificuldades
de ordem prática (heterogeneidade no registro de casos, nas rotinas de investigação
diagnóstica, no estagiamento e nos protocolos de tratamento e acompanhamento
dos pacientes) e acadêmicas (profusão da nomenclatura e controvérsias
conceituais) foram colocadas em evidência desde o início deste trabalho.
Nem sempre os pacientes são encaminhados com suspeita de carcinoma do
pênis, sobretudo nos casos de carcinoma in situ. Alguns homens com lesões
dermatológicas localizadas no pênis são dirigidos a urologistas e outros a
dermatologistas. Os primeiros, em geral, não estão muito familiarizados com
doenças dermatológicas, enquanto que os últimos não conhecem bem detalhes
anatômicos da região.
A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo urologistas,
dermatologistas e patologistas, certamente contribuiria tanto para o diagnóstico
precoce do carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, como
ofereceriam um atendimento integral de melhor qualidade a estes pacientes.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 104
BEZERRA, A.L.R., et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNA prevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis. The American Journal of Surgical Pathology v., n. 5, p. 673-678, 2001. BEZERRA, A.L.R., et al. Human papillomavirus as a prognostic factor in carcinoma of the penis. Analysis of 82 patients treated with amputation and bilateral lymphadenectomy. Cancer v., n. 12, p. 2315-2321, 2001. BURGERS, J.K., BADALAMENT, R.A.,DRAGO, J.R. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis, and staging. Urologic Clinics of North America v., n. 2, p. 247-56, 1992. CUBILLA, A.L., et al. Warty (condilomatous) squamous cell carcinoma of the penis: a report of 11 cases and proposed classification of verrucous penile tumors. The American Journal of Surgical Pathology v., n. 4, p. 505-512, 2000. FRISCH, M., et al. Falling incidence of penis cancer in an uncircumcised population (Denmark 1943-90). BMJ v., n. p. 1471, 1995. HARISH, K.,RAVI, R. The role of tabacco in penile carcinoma. British Journal of Urology v., n. p. 375-377, 1995. IBGE (2000). Censo Demográfico da População do Brasil. LOPES, A., et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. The Journal of Urology v., n. 5, p. 1637-1642, 1996. LYNCH, D.F.J.,PETTAWAY, C.A. Tumors of the penis. In: WALSH, P.C., Campbell´s Urology. 8 ed. Elsevier Company, 2002, v., p. MADEN, C., et al. History of circumcision, medical conditions and sexual activity and risk of penile cancer. Journal of the National Cancer Institute v., n. 1, p. 19-24, 1993. MARCIAL, V.A., PURAS, A.,MARCIAL-VEGA, V.A. Neoplasms of the penis. In: JR., R.C.B.et al Cancer Medicine. 5 ed. BC Decker, 2000, v., p. MICALI, G., et al. Squamous cell carcinoma of the penis. Journal of the American Academy of Dermatology v., n. p. 432-451, 1996. MINISTÉRIODASAÚDE (1991). Câncer no Brasil - Dados dos Registros de Câncer de Base Populacional. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. 1. MINISTÉRIODASAÚDE (2004). Câncer de pênis. Rio de Janeiro, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.: 2.
CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 105
MINISTÉRIODASAÚDE/INCA (2001). Incidência de Câncer no Município de São Paulo, Brasil, 1997-1998. Mortalidade de Câncer no Município de São Paulo, Brasil. Tendências no Período de 1969-1998. MIRRA, A.P., LATORRE, M.D.R.D.D.O.,VENEZIANO, D.B. São Paulo: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER/ CONPREV. SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE/ FUNDAÇÃO ONCOCENTRO DE SÃO PAULO. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE/ PRO-AIM. FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO/ DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA. NARAYANA, A.S., et al. Carcinoma of the penis. Analysis of 219 cases. Cancer v., n. p. 2185-2191, 1982. POW-SANG, M.R., et al. Cancer of the penis. Cancer Control v., n. 4, p. 305-314, 2002. SORIA, J.-C., THEODORE, C.,GERBAULET, A. Carcinome épidermoïde de la verge. Bull Cancer v., n. 9, p. 773-784, 1998. VILLA, L.L.,LOPES, A. Human papillomavirus DNA sequences in penile carcinoma in Brazil. International Journal of Cancer v., n. p. 853-855, 1986.
CAPÍTULO 6 – CONCLUSÕES 104
CAPÍTULO 6 - CONCLUSÕES
O carcinoma epidermóide do pênis é uma doença rara e o diagnóstico é
realizado, na maioria dos casos, tardiamente.
Houve um predomínio de pacientes com idade superior a 61 anos,
principalmente naqueles com diagnóstico de carcinoma epidermóide invasivo.
Por outro lado, os dois pacientes mais jovens do estudo, com idade entre 21 e
30 anos, apresentavam carcinoma epidermóide in situ.
A partir da ausência de informações relevantes nos prontuários ficou evidente
a necessidade de elaborar protocolos para orientar o atendimento de rotina
dos pacientes com neoplasia do pênis.
Houve um predomínio de lesões únicas, localizadas na glande, isoladamente
ou associada ao prepúcio. Houve grande variabilidade das lesões
dermatológicas elementares e da coloração das lesões de carcinoma
epidermóide in situ. Nos casos de carcinoma epidermóide invasivo, o
predomínio foi de lesão vegetante e ulcerovegetante.
Em relação ao grau de diferenciação do tumor, houve predomínio dos casos
bem diferenciados, sendo que três deles (estágio 3, 4 e 4, respectivamente)
evoluíram com óbito.
O diagnóstico tardio é o principal responsável pelo desfecho desfavorável da
doença.
O atendimento multidisciplinar (dermatologia, urologia e patologia) aumenta a
possibilidade do diagnóstico precoce e permite a padronização do tratamento
e da avaliação dos casos.
CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES 105
CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES
Formulação e divulgação de rotinas para o atendimento dos pacientes com
suspeita de carcinoma epidermóide do pênis, entre os serviços da urologia,
dermatologia genital e anatomia patológica.
Estabelecer um programa multidisciplinar entre as especialidades de
dermatologia genital, urologia e patologia.
Pesquisar, através da técnica de extração de DNA, a presença do HPV nos
blocos de parafina das biopsias e peças cirúrgicas dos casos de carcinoma
epidermóide diagnosticados. Avaliar se a presença do HPV influenciaria nas
características morfotopográficas e na evolução da doença.
Elaborar materiais de divulgação com informações sobre o câncer do pênis
com a finalidade de aumentar o número de atendimentos de pacientes com
lesões na genitália masculina e, conseqüentemente, permitir o diagnóstico
mais precoce.
CAPÍTULO 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106
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QUADRO 24: Idade, aspecto clínico dos gânglios inguinais e tratamento instituído nos casos de carcinoma epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva, metástase e/ ou óbito.
JBO JBS RFP AA DMJ AGO HC JMR PRG
IDADE (anos) 78 62 66 86 50 62 76 43 43
GÂNGLIOS Normais Metástase
unilateral D
Metástase
bilateral
Palpáveis Metástase
unilateral
E
Normais Metástase
bilateral
Metástase
bilateral
Palpáveis
TRATAMENTO AP + L +
RT
AP + L (D)
+ QT
AP + L + QT
+ RT
AT AT + L +
QT + RT
AP + L AP + L AP + L +
QT
Postectomia
ESTÁGIO 3 2 4 3 3 4 4 3 1
RECIDIVA Não Não Linfonodos
bilaterais
Não Linfonodos
E
Não Linfonodos Linfonodos Local
TEMPO* 10 meses < 1 ano 3 meses 2 meses 4 meses
METÁSTASE Linfonodos
bilaterais
Linfonodos
E
Próstata →
disseminada
Linfonodos
bilaterais
Linfonodos
D
Pulmão Linfonodos
profundos
? Não
TEMPO* 6 meses 8 meses 10 meses 3 meses < 1 ano 2 anos 3 meses
ÓBITO ? ? Sim ** ? Sim Sim Sim ** Sim ** Não
* Intervalo de tempo entre o tratamento e o surgimento da recidiva e/ ou metástase. ** Óbito comprovadamente relacionado à neoplasia.
QUADRO 25: Características dos pacientes em relação à idade e ao ano do diagnóstico, adenomegalia inguinal, aspectos clínicos do tumor, padrão histológico, tratamento instituído e evolução pós-tratamento.
CARACTERÍSTICAS DO TUMOR
EVOLUÇÃO APÓS O
TRATAMENTO
ANO
NOME
IDADE (anos)
GÂNGLIOS
LOCAL
TAMANHO(cm)
MORFOLOGIA
IN SITU/ INVASIVO
TRATAMENTO
ESTÁGIO
RECIDIVA
METÁSTASE
ÓBITO
1980 ABS 72 Normais Glande 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?
1987 AGO 62 ? Prepúcio 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?
1987 FPS 57 Palpáveis Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?
1988 EFP 64 Normais Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?
1989 AAR 74 Normais Glande 2,1 a 5 Vegetação Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?
1989 JM 79 Normais Glande 0,6 a 2 Vegetação Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?
1989 AIS
43
Normais
Glande
?
Mácula In situ (EQ)
ELETRO →
ATA → 5-FU 0
Não
Não
?
1990 JBO
78
Normais
Glande
> 5,1
Úlcero-vegetante Invasivo AP + L + RT 3
Não
Linfonodos bilaterais
?
1992 ANC
67
Palpáveis
Glande e prepúcio
?
Ulceração Invasivo AP 1
Não
Não
?
1993 JOS
76
Palpáveis
Glande e prepúcio
?
Úlcero-vegetante Invasivo AT 1
?
?
?
1995 JBS
62
Metástase unilateral D
Glande
2,1 a 5
Úlcero-vegetante Invasivo AP+ L (D) + QT 2
Não
Linfonodos esquerdos
?
1995 RFP 66 Metástase bilateral
Glande e prepúcio
2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP+ L + QT +
RT
4 Linfonodos bilaterais
Próstata → disseminada
Sim
1995 AIB 75 Palpáveis Glande ? Úlcero-vegetante Invasivo AP 2 ? ? Sim
1995 LPS
21
Normais
Glande
0,6 a 2
Pápulas ceratóticas In situ (PB) 5-FU 0
Não
Não
Não
1996 AFM 71 Normais Glande 2,1 a 5 Vegetação Invasivo AP + L 1 Não Não Sim **
1996 CAA
80
Normais
Prepúcio
0,6 a 2
Pápulas ceratóticas In situ Não fez 0
-
-
?
1996 JAT 62 Normais Glande < 0,5 Erosão + ceratose In situ Criocirurgia 0 Não Não Não
1997 LFS 48 Normais Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não Não
1997 AA
86
Palpáveis
Glande
< 0,5
Vegetação Invasivo AT 3
Não
Linfonodos bilaterais
?
1997 MFS
38
Palpáveis
Glande
?
Úlcero-vegetante + ceratose Invasivo AT + QT 2
Não
Não
?
1999 JP
67
?
Glande e
prepúcio
0,6 a 2
Úlcero-vegetante Invasivo AP 1
?
?
Sim
1999 DMJ
50
Metástase
unilateral E
Glande,
prepúcio
e corpo
do pênis
> 5,1
? Invasivo
AT + L + QT +
RT 3
Linfonodos
E
Linfonodos D
Sim
2000 AGO 62 Normais Glande 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo AP + L 4 Não Pulmão Sim
2001 HC
76
Metástase bilateral
Glande
2,1 a 5
Úlcero-vegetante Invasivo AP + L 4
Linfonodos
Linfonodos profundos
Sim
2001 JMR Metástase
Invasivo AP + L + QT 3
43 bilateral Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Linfonodos ? Sim
2002 MR
80
Normais
Glande e prepúcio
2,1 a 5
Nódulo Invasivo Postectomia 1
Não
Não
Não
2002 ABC
77
Normais
Glande e prepúcio 0,6 a 2
Mácula + erosão + ceratose In situ Postectomia 0
Não
Não
Não
2002 JNS
62
Palpáveis
Glande e corpo do penis
2,1 a 5
Úlcero-vegetante Invasivo AT + QT 1
Não
Não
Não
2002 PRG 43 Palpáveis Prepúcio 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo Postectomia 1 Local * Não Não
2002 AP
67
Palpáveis
Glande e prepúcio
2,1 a 5
Vegetação + ceratose Invasivo AP 1
Não
Não
Não
2002 CBO 58 Palpáveis Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo ATA → AP 1 Não Não Não
2002 JGG
74
Normais
Glande e prepúcio 0,6 a 2
Mácula + erosão In situ
5-FU → excisão simples 0
Não
Não
Não
2003 EAF
52
Normais
Glande, prepúcio e corpo do pênis
?
Pápulas + ceratose In situ (PB)
Imiquimod →
ATA +
podofilina 0
Não
Não
Não
2004 NMM
29
Normais
Glande, prepúcio e corpo do pênis
?
Pápulas + ceratose In situ (PB) Podofilina 0
Não
Não
Não
* Após a recidiva local, o paciente foi submetido à amputação parcial do pênis.
** Óbito por complicações cardíacas.
“Sim”: significa óbito comprovadamente relacionado à neoplasia do pênis. No restante dos 4 casos de óbitos, apesar da afirmação dos familiares, a
neoplasia não foi considerada a causa mortis.
AP: amputação parcial; AT: amputação total; L: linfadenectomia; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; 5-FU: 5-fluorouracil (Efurix ®); ATA: ácido
tricloroacético.
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