Carcinoma della mammella

Giulio Metro

S.C. Oncologia Medica – Ospedale Santa Maria della

Misericordia, Azienda Ospedaliera di Perugia

“Corso di laurea in tecniche di laboratorio biomedico”

8 Marzo 2016, Perugia

Incidenza e mortalità cancro-correlata

Siegel et al., 2014

Sixty-five year trend in cancer deathrates for women

Fattori di rischio del carcinoma mammario

Menarca precoceMenopausa tardivaEtà avanzata della prima gravidanza e nulliparitàObesitàAssunzione di alcool FumoUso di contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva in menopausaRadiazioni ionizzanti (soprattutto in età giovanile)Storia familiare

Oncogeni ed oncosoppressori nel carcinoma mammario

Circa il 10% dei tumori della mammella sono dovuti a mutazioni geniche

Sindr. Li-Fraumeni →mutazioni del gene p53

Sind. di Cowed → mutazione di PTEN

Sind. Atassia-teleangectasia → mutazione del gene AT

Mutazioni di BRCA1 e BRCA2

Mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2• Le donne che ereditano un allele mutato di BRCA1, identificato al

locus 17q21, hanno una probabilità del 60–80% di sviluppare nel corso del propria vita un tumore della mammella e di circa il 33% di sviluppare una neoplasia del’ovaio.

• Anche le mutazioni di BRCA-2, localizzato sul cromosoma 13q12, sono associate con un aumentato rischio di carcinoma mammario ed ovarico.

Diagnosi e screening

Lo screening mammografico è consigliato annualmente in donne >40 anniMicrocalcificazioni ed addensamenti rappresentazione la principale indicazione ad effettuare una biopsiaI noduli mammari maligni sono in genere:

- Duri- Non dolenti- Con margini irregolariAltri segni possono essere la retrazione del

capezzolo/cute, l’edema della cute con aspetto a buccia d’arancia, secrezione dal capezzolo (raro)

Carcinoma infiltrante della mammella in fase iniziale

La chirurgia è il trattamento di scelta

- chirurgia conservativa (quadrantectomia) + radioterapia sulla mammella residua

- mastectomia

La prognosi del carcinoma mammario operabile (stadio I-II) dipende da:

Grandezza del tumore primitivo fattore TCoinvolgimento metastatico dei linfonodi (no, si, n. dei linfonodi coinvolti) fattore NIstotipo (lobulare migliore di duttale) Caratteristiche biomolecolari della malattia:- espressione di recettori per estrogeni (ER) - espressione del recettore per progestinici (PgR)- indice proliferativo (Ki-67)- espressione di HER2- grado (G1, ben differenziato, G2 moderatamente differenziato, G3 scarsamente differenziato)

Immunoistochimica: recettore per l’estrogeno

Negativo Positivo

Circa il 60-70% dei tumori mammari sono positivi per il recettore estrogenico

Terapie ormonali per il carcinoma mammario

La prima terapia ormonale del carcinoma mammario: tamoxifen

Immunoistochimica: Ki 67

Il Ki-67 è un antigene nucleare presente nelle cellule tumorali in attiva proliferazione ma non in quelle in fase quiescente. I suoi livelli possono predire la sensibilità ad un trattamento chemioterapico

Chemioterapia del carcinoma mammario

Numerosi farmaci approvati da utilizzare come agenti singoli o in associazione

Le antracicline ed i taxani sono consederati i più efficaci

Nelle pazienti con carcinoma mammario HER2 positivo, l’associazione con trastuzumab ha cambiato la storia naturale della malattia.

• Iper-espresso (proteina di membrana e/o amplificato (oncogene) in ca. il 20-25% dei tumori della mammella

• Quando presente, costituisce un fattore associato con una peggiore sopravvivenza (tumore più aggressivo)

HER2 e tumore della mammella

Profili di espressione genica

L’uso dei microarrays ha consentito di identificare 534 geni, costituenti la intrinsec gene list, in base alla quale è stato possibile definire diversi sottotipi molecolari di carcinoma mammario

Eterogeneità del carcinoma mammario

Prat A, Perou; BCR 2011

Sottotipi di carcinoma mammario

In base ai profili di espressione genetica il tumore della mammella può essere classificato nei seguenti sottogruppi:

1) Luminal A: alti livelli di estrogeni (ER) e progestinici (PgR), basso grado, basso indice proliferativo (Ki-67), HER2=neg.

2) Luminal B: ER+ ed almeno uno delle seguenti condizioni: alto Ki-67, alto/medio grado, PgR neg. o poco espresso

3) HER2+: amplificazione del gene HER2 sul cromosoma 17

4) Basal-like: di solito ER-, PgR-, HER2- (triplo neg.) Frequente alto grado ed alto Ki-67. Sottotipo più frequente nelle pazienti con BRCA1/2 mutati.

Principi di terapia e prognosi

Luminal A: Molto responsivo alla terapia ormonale; Buona prognosi

Luminal B: può essere responsivo alla terapia ormonale. La prognosi è peggiore rispetto alle pazienti con malattia luminal A. La maggior parte viene trattata con chemioterapia ed endocrinoterapia.

HER-2+: storicamente cattiva prognosi ma l’impiego della terapia anti-HER2, in associazione a chemio/ormonoterapia, ha portato ad un netto miglioramento della prognosi

Basal-like: cattiva prognosi. Nessuna sensibilità a terapia ormonale. Precoce disseminazione viscerale.

Terapie sistemiche in base alla biologia tumorale

erb-b1EGFRHER1

neu Erb-b2HER2

Erb-b3HER3

Erb-b4HER4

LAPATINIB

TRASTUZUMAB

PERTUZUMAB

= Dominio tirosin-chinasico

HER2: bersaglio nel tumore della mammella

HER2 Overexpression Leads to Increased Signaling

Yarden et al. Nat Rev Mol Cell Biol 2001

IMMUNOISTOCHIMICA

Misurazione dell’iper-espressione proteica di HER2

DAKO HerceptestTM

1. Epitope retrievel solution 96°40 minutes incubation

2. Peroxidase block5 minutes incubation

3. Primary antibody application30 minutes incubation

4. Polymer HRP conjugate application30 minutes incubation

5. Chromogen application (DAB)10 minutes incubation

Intensità di colorazione “Score”

La colorazione di membrana si osserva in < 10% delle cellule tumorali

0

Una parziale e tenue colorazione di membrana si osserva in > 10% delle cellule tumorali

1+

Una debole-moderata completa colorazione di membrana si osserva in > 10% delle cellule tumorali

2+

Una moderata-forte completa colorazione di membrana si osserva in > 10% delle cellule tumorali

3+

Negativo

Positivo

DAKO HerceptestTM

Score “0” Score “1+”

Score “2+” Score “3+”

DAKO HerceptestTM

Valutazione dell’amplificazione genica di HER2

tramite FISH/CISH/SISH

Relazione tra score e trattamento con trastuzumab

0 o 1+ 2+ 3+

Score IIC all’HERCEPTEST

No Trastuzumab Si TrastuzumabTrastuzumab?

IN SITU HYBRIDIZATION:

use of probes to identify specific DNA o RNA sequences on tissue

specimens

TT

T TA A A ACC

G G

T T T T TG G GGC CCCA A A A

T T T T TG G GGC CCCA A A A

In situ hybridization

Denatured DNA probes can hybridize specifically to denaturated complementary target DNA

T T TA A A AC CG GT

Ibridazione

Probe

DNA Target

Hybrid

fluorescent/chromogenic

label

3’

3’

5’

5’

fluorescent/chromogenic

label

IN SITU HYBRIDIZATION:

FISH

IN SITU HYBRIDIZATION:

CISH/SISH

Wolff et al . Arch Path Lab Med 2007

Algoritmo IIC

Wolff et al . Arch Path Lab Med 2007

Algoritmo FISH

Elevata concordanza tra IIC vs. FISH dell’HER2

Dowsett et al. J Pathol 2003

1-yr OS

(%)

2-yr OS

(%)

5-yr OS

(%)

HER2+

trastuzumab86.6 63.2 23.4

HER2- 75.1 54.9 24.5

HER2+/no trastuzumab

70.2 41.3 13.2

HER2: da fattore prognostico negativoa fattore predittivo di risposta al trastuzumab

Dawood et al. J Clin Oncol 2010

P = 0.028

Trastuzumab prolunga la sopravvivenza di donne con carcinoma della mammella

metastatico

Sopravvivenza mediana (mesi)

IHC, immunohistochemistry; P, paclitaxel H, Herceptin; D, docetaxel; Carbo, carboplatin

H0648g

(IHC 3+)

M77001

BCIRG 007

US Oncology

(IHC 3+)

Smith et al 2001; Marty et al 2005

Robert et al 2006; Pegram et al 2007

Adjuvant Herceptin has an extensive evidence base with >13,000 patients treated in 4 major trials

Piccart-Gebhart et al 2005

Romond et al 2005; Slamon et al 2006

NCCTG N9831 (USA)

HERA (ex-USA) BCIRG 006 (global)

NSABP B-31 (USA)

IHC /

FISH

n=5,090

Observation

1 year

2 years

IHC /

FISH

n=3,505

1 year

1 year

FISH

n=3,222

1 year

1 year

IHC /

FISH

n=2,030 1 year

Docetaxel Docetaxel

+

carboplatin

Doxorubicin +

cyclophosphamide HerceptinStandard

CTx Paclitaxel

IHC, immunohistochemistry FISH, fluorescence in situ

hybridisation CTx, chemotherapy

Targeting HER 2 + Breast Cancer Cells

38*

Trastuzumab

Pertuzumab+

Trastuzumab

NewOld

Lapatinib

T-DM1

T-DM1 +

Pertuzumab

Newer HER 2

TKI (Afinitib,

Neratinib)

HSP90

InhibitorsSustaining

Proliferative

Signaling… … … …

What is the current state of HER2-targeted therapy in metastatic disease?

• Over the past decade, we have seen a nearly doubling of the overall survival for patients with metastatic HER2+ BC

• Since the pivotal publication of Slamon et al, in 2001, which showed an improvement from a 20-month to 25-month survival with integration of trastuzumab, to an improvement in OS with the addition of pertuzumab with docetaxel in the CLEOPATRA study, which is beyond 45 months.

Sunil Verma, 2014

Herceptin and pertuzumab bind to distinct epitopes on HER2 extracellular

domain

• Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity

• Inhibits HER2-mediated signalling

• Inhibits shedding and, thus, formation of new p95

• Inhibits HER2-related angiogenesis

Hubbard 2005

Herceptin

Pertuzumab

Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity

Prevents receptor dimerisation

Potent inhibitor of HER2/HER2-and HER2/HER3-mediated signalling pathways

Thisnewregimenmaybeprac ce-changinginHER2-posi ve

first-lineMBC

Docetaxel+Trastuzumab

orPaclitaxel+Trastuzumab

Docetaxel+

Trastuzumab+Pertuzumab

Old Standard of Care New Standard of Care

Current strategies for overcoming trastuzumab-resistance

• Sensitivity to anti-HER2 therapies remains despite progression to an anti-HER2 agent

44

T-DM1

Conclusioni

• Il carcinoma mammario ha vissuto incredibili avanzamentidi trattamento negli ultimi anni

• Il principale avanzamemento è costituitodall’identificazione di HER2 come bersaglio terapeutico

• L’affinamento di metodiche di genetica molecolarepermetterà di assegnare il miglior trattamento possibile aciascun sottotipo di tumore della mammella