CARBONATE DE LITHIUM

CARBONATE DE LITHIUM

(Lithium carbonate)

International Programme on Chemical Safety

Poisons Information Monograph 309

Pharmaceutical

1. NOM

1.1 Substance

Carbonate de Lithium

1.2 Groupe

Systme nerveux; psycholeptique; antipsychotique

1.3 Synonyme

Aucun

1.4 Numros d'identification

1.4.1 Numro CAS

554-13-2

1.4.2 Autres numros

Code ATC: N05AN01

1.5 Noms Commerciaux

Camcolit; Carbolith; Eskalith; Hypnorex; Lentolith; Liskonum; Lithicarb; Lithizine; Lithonate; Maniprex; Neurolepsin; Neurolithium; Plenur; Thralithe; Thralithe LP, Quilonorm;

1.6 Fabricants, importateurs

2. RESUME

2.1 Risques principaux et organes-cibles

Il existe 3 organes cibles principaux du carbonate de lithium, qu'il s'agisse d'une exposition aigue ou chronique:

* le systme nerveux central avec comme risque majeur l'apparition d'une encphalopathie toxique (d'abord troubles de l'excitabilit neuro-musculaire puis dpression).

* le rein: du fait de son limination rnale exclusive, tout surdosage en lithium aboutit la cration d'un "cercle vicieux" par l'hypovolmie qui va diminuer la filtration glomrulaire, par l'aggravation d'une insuffisance rnale pr-existante, etc.

* l'appareil cardio-vasculaire ave dshydratation, trouble du rythme et collapsus.

2.2 Rsum des effets cliniques

L'intoxication aigu est surtout reprsente par la prise massive ponctuelle (tentative de suicide, en pratique peu frquente) ou l'ingestion accidentelle chez l'enfant (trs rare).

Le tableau clinique comprend des vomissements, des diarrhes et un tat d'obnubilation avec myoclonies. En l'absence de traitement, peuvent apparaitre des complications avec coma (ventuellement convulsif), troubles du rythme cardiaque et collapsus.

Le surdosage thrapeutique chronique est beaucoup plus frquent; il peut se voir dans de multiples circonstances soit par un accroissement progressif des taux sanguins, soit lors d'un surdosage aigu chez un patient trait. Le tableau clinique es identique celui de l'intoxication aigue, mais volontiers plus grave et d'volution plus prolonge.

2.3 Diagnostic

Le diagnostic de surdosage peut tre voqu en prsence de nauses, vomissements, diarrhes, tremblements, obnubilation voire dbut de coma chez un patient trait par sels de lithium; le dlai d'apparition des symptmes sera toutefois retard lors d'une intoxication volontaire aigu en l'absence de traitement antrieur. Le dosage en urgence de la lithimie permettra de confirmer le diagnostic.

2.4 Conduite tenir et principes du traitement

En fonction des circonstances de l'intoxication (aigu ou chronique), de l'importance du tableau bio-clinique et de la lithimie:

* hospitalisation en milieu spcialis

* arrt du traitement si surdosage chronique

* vacuation digestive si prise massive rcente

* mesures de ranimation symptomatique

(intubation/ventilation, correction des troubles

ioniques, ... etc)

* puration rnale ou extrarnale.

3. PROPRITES PHYSICO-CHIMIQUES

3.1 Origine de la substance

Le lithium est un mtal alcalin (N 3 dans la

classification de Mendeleiev) extrmement ractif et n'existe

pas l'tat libre sous forme de mtal dans la nature. Il se

prsente donc toujours l'tat ionis, sous forme de sel

monovalent.

On l'obtient par lectrolyse partir de plusieurs minerais

naturels silicats (spodumne, lpidolite, ptalite,

amblygonite et triphylite) (Morel et al., 1983).

3.2 Structure chimique

Formule

(2 Li+, CO32-)

Poids molculaire: 73,89

L'atome est en fait un mlange de 2 isotopes et sa masse

atomique est de 6,94

3.3 Caractristiques physiques

3.3.1 Couleur

Blanche

3.3.2 Etat

Poudre granuleuse

3.3.3 Description

Poudre lgre inodore.

Densit = 2,11

Point de fusion = 618C

pH trs lgrement alcalin

Lgrement soluble dans l'eau (1 g pour 100 mL d'eau

20C ou 140 mL d'eau bouillante), pratiquement

insoluble dans l'alcool.

(Windholz, 1983; Morel et al., 1983; Reynolds,

1996)

3.4 Autres caractristiques

3.4.1 Dure de premption

La dure de premption lgale est de 3 ans

rcente(en France et peut varier selon les

lgislations en vigueur) temprature ambiante (20C).

En fait, il n'y a pas de modification de l'aspect du

comprim ni de sa teneur en principe actif au bout de

5 ans.

Il n'y a pas d'apparition de produit de dgradation

toxique.

3.4.2 Stockage

Rcipients bien clos sans autres prcautions

recommandes par le fabricant.

Le carbonate de lithium est photostable (pas de

dcomposition la lumire).

4. UTILISATIONS

4.1 Indications

4.1.1 Indications

4.1.2 Description

- indication majeure = prvention ou

attnuation des rechutes de psychose

maniaco-dpressive (dpression bipolaire) ou de

dpression unipolaire.

Efficacit dans 80% des cas pour diminuer la

frquence et la gravit des rechutes.

- traitement de l'accs maniaque en cas de rsistance

aux neuroleptiques.

- exceptionnellement: schizophrnie dysthymique,

traitement de certaines hyperthyrodies graves et

certaines leucopnies svres.

Le carbonate est le sel de lithium le plus utilis en

thrapeutique.

Le gluconate de lithium est aussi employ en pratique

courante; les autres sels (citrate, sulfate, etc.) ont

une utilisation beaucoup plus rare, mais posent les

mmes problmes toxiques (Reynolds, 1996).

4.2 Posologie

4.2.1 Adultes

Adaptation progressive des doses en fonction de

la lithimie pour obtenir un taux srique compris

entre 0,6 et 1,5 mmol/L ou mEq/L.

On commence avec 500 1200 mg/j de carbonate de

lithium et on dose la lithimie environ une semaine

aprs le dbut du traitement soit 5 demi-vies

plasmatiques. Ensuite, l'obtention d'un taux efficace

se fait par "ttonnements".

Chez les patients gs, la posologie efficace sera

souvent infrieure celle de l'adulte jeune

(Reynolds, 1996).

4.2.2 Enfants

Sans objet (pas d'indication pdiatrique).

4.3 Contre-Indications

Contre-indications formelles:

- grossesse: le lithium passe le placenta et est tratogne

(cf 9.4.15.1.). Il faudra toujours s'assurer de l'absence de

grossesse volutive avant la mise en route du traitement et

instaurer une contraception efficace chez la femme en

priode d'activit gnitale.

- Allaitement: le lithium passe galement dans le lait

maternel (cf 9.4.15.2.).

- Insuffisance rnale svre.

- Insuffisance cardiaque ncessitant la prescription d'un

rgime dsod et de diurtiques thiazidiques.

- Malade indiciplin, ne comprenant pas ou refusant de

comprendre l'intrt et la ncessit de la surveillance

biologique.

Contre-indications relatives ou prcautions d'emploi:

- Insuffisance rnale modre: l'valuation de la fonction

rnale (dosage de la cratinine et mesure de la clairance de

la cratinine) est indispensable avant la mise en route du

traitement; une insuffisance rnale modre ncessite une

adaptation posologique.

- Troubles du rythme cardiaque: un ECG de rfrence est

souhaitable avant de dbuter le traitement, des anomalies de

la repolarisation sans traduction clinique tant frquentes

sous lithium.

- Hypothyrodie: la recherche d'une hypothyrodie fruste

(interrogatoire, examen clinique, dosage de la TSH) et son

traitement sont galement indispensables avant la mise en

route du traitement (Reynolds, 1996).

5. VOIES D'ENTRE

5.1 Orale

C'est la seule voie d'administration chez l'homme.

5.2 Inhalation

Pas de donnes

5.3 Percutane

McCarty et al. (1994) ont tudi la possibilit d'un

passage percutan chez les usagers de bains bouillonnants

contenant comme dsinfectant de l'hypochlorite de lithium_;

ils n'ont pas observ de diffrence significative dans les

lithimies des sujets exposs comparativement un groupe de

tmoins et ont conclu qu'il n'y avait pas d'absorption

cutane du lithium dans ces circonstances.

5.4 Oculaire

Pas de donnes

5.5 Parentrale

Pas de donnes

5.6 Autres

Pas de donnes

6. PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES

6.1 Absorption par voie d'exposition

L'absorption digestive est presque totale puisque moins

de 1% d'une dose de lithium administre per os est limine

par les fcs et que 98% de la dose ingre est retrouve

dans les urines. Elle est complte en 6 8 heures et les

taux sriques atteignent une valeur maximale en 0,5 4

heures.

La cintique d'absorption du lithium se trouve

considrablement modifie lors d'ingestion de doses massives

de prparations libration prolonge (Astruc et al.,

1999).

Il n'a jamais t constat de troubles gastriques, ni

d'alcalose mtabolique lors de l'administration chronique de

carbonate de lithium. En effet, ce sel est compltement

neutralis en bicarbonate par la secrtion d'acide gastrique

et facilement limin par le rein.

6.2 Distribution

Le volume de distribution apparent est en moyenne de 0,8

1/kg (0,7 1,4 1/kg).

Le lithium circule l'tat libre dans le sang et sa

distribution est voisine de celle de l'eau totale (moiti

dans le milieu extracellulaire et moiti dans le milieu

intracellulaire). Il n'y a pas de fixation sur les protines

plasmatiques.

L'ion lithium diffuse passivement en quelques heures dans

tous les tissus; sa pntration est plus lente dans le

cerveau (2 jours). L'affinit du lithium pour les diffrents

tissus varie dans l'ordre dcroissant suivant: rein, coeur,

muscle, foie, cerveau.

L'tat d'quilibre n'est atteint qu'aprs au moins 4 ou 5

jours de traitement. La concentration de lithium dans le

tissu crbral est approximativement identique la

concentration srique. La concentration dans le liquide

cphalo-rachidien est variable, pouvant atteindre 50 % du

taux plasmatique.

L'quilibre entre le srum et les tissus est dynamique.

La lithimie est le plus souvent un reflet acceptable du taux

de lithium intra-celullaire et est utilise pour surveiller

un traitement au lithium.

Toutefois chez certains sujets, la corrlation est mauvaise

et il existe des cas d'intoxication avec lithimie normale et

hyperconcentration intracellulaire.

Des donnes rcentes semblent indiquer que certains facteurs

gntiques individuels (groupe HLA B35) ou familiaux

favoriseraient cette accumulation intracellulaire du

lithium.

Ainsi, chez ces sujets, il est ncessaire de doser le lithium

intra-rythrocytaire, le globule rouge tant considr comme

un bon reflet cellulaire priphrique des phnomnes

cellulaires centraux.

En pratique, le rapport Li rythrocytaire sur Li plasmatique

est infrieur 0,5. Son lvation traduit une accumulation

intrarytrocytaire de lithium, facteur de toxicit (Bismuth

et al., 1987).

Enfin, le lithium passe la barrire placentaire et dans le

lait maternel; chez l'homme, les taux sriques foetaux et

maternels sont identiques.

(Nielsen-Kufsk & Amdisen, 1979; Amdisen, 1988; Reynolds,

1996)

6.3 Demi-vie aprs administration orale

La demi-vie d'limination du lithium est en moyenne de

24 heures aprs administration d'une dose unique . En cas de

traitement chronique, elle s'lve 30 40 heures et peut

atteindre 58 heures au bout de 1 an de traitement.

Elle est significativement corrle avec la clairance rnale

de la cratinine et l'ge.

Ferron et al. (1995) ont montr que dans l'intoxication aigu

du sujet trait par le lithium au long cours, la demi-vie est

de l'ordre de 19 29 heures. Elle peut s'lever jusqu'

36,5-79,5 heures lors d'intoxications chroniques.

6.4 Mtabolisme

Il n'y a aucun catabolisme de l'ion lithium.

6.5 Elimination et excretion

Le lithium est presque exclusivement excrt par le rein

(95%), et trs faiblement par les fcs, la sueur et la

salive.

Cette limination passe par une filtration glomrulaire

libre, une rabsorption tubulaire active au niveau du tube

contourn proximal (75%) et une excrtion urinaire (25%). Il

semble qu' ce niveau le lithium suive les mmes mouvements

que le sodium et toutes les modifications de l'quilibre

hydrolectrolytique (hyperthermie, diarrhes, sudation

excessive) pourront perturber la cintique du lithium.

La clairance rnale du lithium est de l'ordre de 20 mL/min

chez un adulte sain ayant un rgime alimentaire normal. Elle

est indpendante, jusqu' un certain seuil, du taux de sa

concentration srique, mais est troitement corrle la

clairance de la cratinine (donc la fonction rnale du

patient).

* L'excrtion urinaire du lithium est augmente:

- au cours du dernier trimestre de la grossesse du fait de

l'accroissement de la filtration glomrulaire,

- en cas de rgime hypersod ce qui diminue la rabsorption

du sodium et donc celle du lithium.

* L'excrtion urinaire du lithium est diminue:

- chez les sujets gs du fait de la diminution de la

filtration glomrulaire,

- en cas de rgime dsod ce qui augmente la rabsorption

tubulaire du sodium et donc celle du lithium.

Des facteurs climatiques (froid) ou chronobiologiques (nuit)

augmenteraient l'limination urinaire du lithium; l'exercice

musculaire au contraire la ralentirait.

7. PHARMACOLOGIE ET TOXICOLOGIE

7.1 Mcanisme d'action

7.1.1 Toxicologique

Le mcanisme d'action du lithium en

intoxication aigu est encore mal compris. Dans la

plupart des cas il existe une corrlation entre

l'intensit du tableau clinique et les taux sriques.

Cependant, la susceptibilit et la tolrance

individuelle sont des facteurs importants, mais

surtout les circonstances d'intoxication (surdosage

chronique ou prise massive aigue) sont dterminantes

(Amidsen, 1988; Okusa & Crystal, 1994). En effet, la

correlation est meilleure lors d'une intoxication

aigue que chronique.

7.1.2 Pharmacodynamique

Le mcanisme exact de l'action du lithium est

encore mal connu; on a voqu une modulation du taux

de renouvellement des neurotransmetteurs passant par

une modification des transferts ioniques au niveau de

la membrane par le lithium, mais un effet sur les

rcepteurs post-synaptiques n'est pas exclu.

Au niveau molculaire, l'action du lithium pourrait

s'expliquer par un blocage de l'adnylcyclase et une

diminution de synthse de l'AMP cyclique (Dabrowski,

1982; Giroud et al., 1988; Okusa & Crystal, 1994).

Dans l'organisme, le cation lithium (Li+) a un

comportement chimique trs proche de celui du sodium

et va suivre les mmes mouvements.

7.2 Toxicit

7.2.1 Donnes humaines

7.2.1.1 Chez l'adulte

La dose toxique est estime 3 g

7.2.1.2 Chez l'enfant

La dose toxique est proche de 40 mg/kg

7.2.2 Donnes animales

DL50 per os chez le rat = 525 mg/kg

7.2.3 Donnes d'analyse in vitro

Non disponibles

7.3 Cancrognicit

Aucune augmentation de la mortalit par cancer n'a t

retrouve dans des tudes rcentes chez les sujets traits au

long cours. L'hypothse d'un effet leucmogne a dj t

voque mais non dmontre (cf 9.4.10.).

7.4 Tratognicit

L'effet tratogne du lithium est actuellement bien

dmontr, tant par des donnes exprimentales que cliniques

et pidmiologiques.

Le syndrome malformatif associe essentiellement (An, 1992)

des anomalies cardiaques avec dficience du septum

inter-ventriculaire, atrsie mitrale ou tricuspidienne,

coarctation aortique, maladie d'Ebstein. (cf 9.4.15.1.)

7.5 Mutagnicit

Aucun retentissement n'a t retrouv dose

thrapeutique sur la fertilit (spermatognse, ovulation).

Les tudes in vitro ou in vivo, dose thrapeutique,

permettent d'exclure une toxicit significative sur les

chromosomes humains.

7.6 Interactions

L'efficacit et la tolrance de la lithothrapie tant

lies la stabilit des concentrations sriques du lithium,

toute modification de la cintique du mtal par une

interaction mdicamenteuse peut tre l'origine d'une

inefficacit thrapeutique ou au contraire d'une toxicit. Le

sige prfrentiel de ces interactions pharmacocintiques est

rnal, et la plupart conduisent un risque d'intoxication

par le lithium. D'autres mdicaments peuvent modifier les

effets du lithium selon des mcanismes qui ne sont pas

toujours lucids.

Interactions sur l'limination rnale

Plusieurs notions sont retenir:

- toute modification de la filtration glomrumaire ou de la

rabsorption tubulaire du lithium est susceptible de

perturber son limination rnale.

- les mouvements du lithium suivent ceux du sodium, et il

semble exister une corrlation directe entre la rabsorption

tubulaire des deux ions.

- ainsi, toute dpletion sode, quelque soit son origine,

provoque une majoration de la rabsorption tubulaire du

lithium parallle l'augmentation de rabsorption du

sodium.

a) les traitements qui augmentent la rabsorption tubulaire

du lithium et la lithimie sont:

* les diurtiques, surtout les thiazidiques, le

furosemide,

* les anti-inflammatoires non-strodiens (sulindac,

diclofnac, ktoprofne, indomthacine... ), sauf

l'acide actylsalicylique,

* la clomtacine,

* les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (nalapril,

captopril),

* d'autres interactions sont beaucoup moins bien

documentes et leurs consquences mal values:

ttracycline, alphamthyl-dopa, mtronidazole,

haloperidol, carbamazepine, phenyntoine, thioridazine.

Certains neuroleptiques et antidpresseurs peuvent

diminuer discrtement la rabsorption tubulaire du

lithium. En pratique ces modifications n'ont pas de

retentissement clinique.

b) les traitements qui peuvent diminuer la rabsorption

tubulaire du lithium et donc la lithimie sont:

* les diurtiques osmotiques

* l'actazolamide

* les surchages sodes

* les corticodes (hydrocortisone, mthylprednisolone)

* la thophylline

* le cisplatine.

Autres interactions

L'association d'un neuroleptique la lithothrapie est une

ventualit frquente et peut expliquer la potentialisation

des tremblements ou de la rigidit musculaire. L'existence de

syndrome confusionnel li une interaction entre le lithium

et certains neuroleptiques (halopridol, chlorpromazine ou

thioridazine) est en ralit trs conteste. Ces

neuroleptiques pourraient cependant modifier la sensibilit

des rcepteurs membranaires au lithium et favoriser sa

diffusion passive l'intrieur des cellules (d'o l'intrt

d'ajuster la posologie en fonction des concentration

intrarythocytaires de lithium). Enfin, certains auteurs ont

rapport la possibilit de rinduction d'un syndrome malin

des neuroleptiques par le lithium.

Le lithium pourrait agir en synergie avec les curarisants

(pancuronium, succinylcholine) et prolonger le blocage

neuromusculaire; cette possibilit reste cependant trs mal

value. Enfin, l'association avec les sels d'iode ne semble

pas souhaitable (risque d'hypothyrodie).

D'autres interactions sont suspectes sur des tudes animales

et humaines (morphine, codine, dextropropoxyphne,

amphtamine, mthyphnidate), mais aucun effet clinique n'a

t rapport.

En pratique, le lithium peut tout fait tre associ ces

diffrentes thrapeutiques, la seule prcaution tant le

suivi rgulier des lithimies (Reynolds, 1996)

7.7 Principaux effets secondaires

Des effets secondaires sont frquents en dbut de

traitement et sont souvent proches de ceux rencontrs dans

les intoxications dbutantes. Ceux-ci disparaissent en

gnral lors de la poursuite du traitement. A la lumire des

nombreuses publications, il apparait que les effets

secondaires les plus frquents sont:

- tremblements et remaniement de l'activit de fond sur

l'EEG,

- syndrome gastrointestinal symptomatologie varie,

- syndrome polyuropolydypsique modr, rarement diabte

insipide vrai,

- prise de poids,

- gotre et/ou hypothyrodie.

(Robaglia & Jouglard, 1976; Lyskowski et al., 1982; Reynolds,

1996)

8. ANALYSES BIOLOGIQUES ET TOXICOLOGIQUES

8.1 Echantillonage

8.1.1 Prlvement de spcimens et d'chantillons

8.1.1.1 Analyses toxicologiques

Prlvement de 5mL de sang sur tube

sec pour la lithimie, en aucun cas sur

hparinate de lithium qui fausse les

rsultats (Lee & Klachko, 1996).

Pour le dosage du lithium

intra-rythrocytaire, prlvement de 5 mL de

sang sur hparinate de sodium (ne pas

utiliser l'EDTA ni l'hparinate de

lithium.

8.1.1.2 Analyses biomdicales

8.1.1.3 Analyse des gaz du sang artriel

8.1.1.4 Analyses hmatologiques

8.1.1.5 Autres analyses (non prcises)

8.1.2 Stockage des specimens et chantillons de laboratoire

8.1.2.1 Analyses toxicologiques

8.1.2.2 Analyses biomdicales

8.1.2.3 Analyse des gaz du sang artriel

8.1.2.4 Analyses hmatologiques

8.1.2.5 Autres analyses (non prciss)

8.1.3 Transport des spcimens et chantillons de laboratoire

8.1.3.1 Analyses toxicologiques

8.1.3.2 Analyses biomdicales

8.1.3.3 Analyse des gaz du sang artriel

8.1.3.4 Analyses hmatologiques

8.1.3.5 Autres analyses (non spcifies)

8.2 Analyses toxicologiques et interprtation

8.2.1 Tests sur le(s) lment(s) toxique(s) des chantillons

8.2.1.1 Test(s) qualitatif(s) simple(s)

8.2.1.2 Test(s) qualitatif(s) de confirmation

8.2.1.3 Mthode(s) quantitative(s) simple(s)

8.2.1.4 Mthode(s) quantitative(s) de confirmation

8.2.2 Tests sur les spcimens biologiques

8.2.2.1 Test(s) qualitatif(s) simple(s)

8.2.2.2 Test(s) qualitatif(s) de confirmation

8.2.2.3 Mthode(s) quantitative(s) simple(s)

8.2.2.4 Mthode(s) quantitative(s) de confirmation

Le dosage du lithium fait

actuellement appel uniquement la technique

de spectrophotomtrie d'mission de flamme,

qu'il s'agisse du dosage srique ou

intra-rythrocytaire.

8.2.2.5 Autre(s) mthode(s) spcifique(s)

8.2.3 Interprtation des analyses toxicologiques

8.3 Examens biomdicaux et interprtation

8.3.1 Examens biochimiques

8.3.1.1 Sang, plasma ou srum

Ionogramme avec ure et cratinine

et rserve alcaline. Enzymes musculaires

(CPK, LDH) la recherche d'une

rhabdomyolyse, complication du coma.

8.3.1.2 Urine

Ionogramme urinaire

8.3.1.3 Autres liquides biologiques

Analyse des gaz du sang artriel

Gaz du sang artriels: utiles pour apprcier

l'quilibre acido-basique.

8.3.3 Analyses hmatologiques

8.3.4 Interprtation des examens biochimiques

8.4 Autres examens biochimiques (diagnostic) et leur

interprtation

8.5 Interprtation globale de l'ensemble des analyses et

examens toxicologiques

Chez certains patients, l'existence de signes de

surdosage avec des lithimies normales rend ncessaire la

pratique du dosage intra-rythrocytaire du lithium. En effet,

chez ces malades, la lithimie est mal corrle avec les taux

intra-crbraux et on considre que le globule rouge est un

bon reflet priphrique des phnomnes centraux

d'accumulation. Le rapport Li rythrocytaire / Li plasmatique

doit tre infrieur 0,5. Son lvation traduit une

accumulation et doit inciter rduire la posologie (Bismuth

et al., 1987)

Valeurs indicatives de la lithimie

Taux thrapeutique:

Il se situe classiquement entre 0,6 et 0,8-0,9 ou mmol/L, et

toujours infrieur 1 mmol/L.

Taux toxique:

Les signes d'intoxication se voient partir de 1,5 mmol/L en

cas de surdosage chronique chez un malade trait. En cas de

prise massive unique, des taux 2 3 fois plus levs peuvent

tre retrouvs chez des malades asymptomatiques.

En effet, il n'y a pas de paralllisme strict entre le

tableau clinique et la lithimie. Celle-ci est toujours plus

significative (c'est un meilleur reflet des taux

intracellulaires crbraux) en cas de surdosage chronique

qu'en cas de prise massive unique du fait du dlai ncessaire

l'obtention de l'tat d'quilibre (4 5 jours en moyenne)

et si on pratiquait un lithium intra-rythrocytaire, on

trouverait une valeur basse.

Pour cette raison, la lithimie initiale ne permet pas de

prdire l'volution et le pronostic d'une intoxication,

ceux-ci dpendants notamment de la dure d'exposition des

taux levs de lithium.

Taux ltal:

Le pronostic vital est engag au del de 5 mEq/L, l encore

en cas de surdosage chez un malade trait. Des taux

suprieurs, compatibles avec une volution favorable, peuvent

se voir en cas d'ingestion massive ponctuelle.

(Bismuth et al., 1987; Ferron et al., 1995)

L'ensemble de ces examens va permettre de dterminer avec

prcision l'tat humoral du malade (en particulier son tat

d'hydratation et sa fonction rnale) et donc d'adapter au

mieux le traitement, notamment le traitement purateur,

conjointement avec le rsultat de la lithimie.

8.6 Rfrences bibliographiques

9. EFFETS CLINIQUES

9.1 Intoxication aigu

9.1.1 par ingestion

L'intoxication aigue est ralise dans 2

circonstances principales_: la prise massive unique

dans le cadre d'une tentative de suicide chez un

adulte (le plus souvent jeune et en bonne sant) et la

prise accidentelle (rare en pratique) d'un ou

plusieurs comprims chez un enfant.

Le tableau clinique de l'intoxication aigue est

relativement strotyp.

Il est toujours prcd d'une phase prodromique, qui

associe des troubles mineurs:

* digestifs: anorexie, tat nauseux permanent,

selles molles,

* neuropsychiques: somnolence, ralentissement

intellectuel, vertiges, tremblements distaux,

dysarthrie, dmarche plus ou moins brieuse.

La reconnaissance de ces signes impose un contrle de

la lithimie pour viter le passage au stade

suivant.

Cette symptomatologie ne doit pas tre confondue avec

les signes d'imprgnation plus ou moins transitoires

que l'on peut observer en dbut de traitement, qui

sont identiques mais minima.

L'intoxication confirme se voit pour une lithimie de

2 4 mmol/L et associe:

* un syndrome digestif avec vomissements et

diarrhes.

* un syndrome neuropsychique avec myoclonies

localises ou gnralises, crises convulsives,

coma vigil ou carus, hypertonie diffuse avec roue

dente et rflexes ostotendineux vifs.

* un syndrome humoral avec dshydratation intense,

insuffisance rnale fonctionnelle ou aggravation

d'une IRC prexistante, acidose mtabolique,

hypokalimie.

* un syndrome cardiovasculaire avec parfois des

troubles du rythme (dus l'hyperkalimie des

formes graves avec insuffisance rnale), mais

surtout un collapsus dans 10% des cas.

(Amidsen, 1988; Ellenhorn & Barceloux, 1988)

9.1.2 Inhalation

9.1.3 Contact cutan

9.1.4 Contact oculaire

9.1.5 Voie parentrale

9.1.6 Autre

9.2 Intoxication chronique

9.2.1 Par ingestion

L'intoxication chronique se manifeste en fait

sur le mode aig ou subaig, avec une symptomatologie

identique celle de l'intoxication aigue (cf 9.1.1.)

mais avec des valeurs de la lithimie qui sont,

symptomatologie gale, plus basses en cas de surdosage

chronique qu'en cas de prise massive unique (cf

8.2.2.).

Il s'agit de patients traits qui, pour des raisons

diverses, dveloppent un surdosage.

Les causes sont multiples:

* changement de spcialit, de dosage,...

* automdication

* surtout toutes les causes aboutissant une

dpltion hydrosode:

* rgime sans sel intempestif

* pertes hydrolectrolytiques importantes par

sudation excessive (fivre, sport intense rpt,

pratique exagre du sauna, ...), gastroentrite

avec diarrhe svre, ...etc,

* prescription concomittante de diurtiques,

thiazidiques surtout,

* atteinte rnale prexistante mconnue

Toutes ces circonstances entrainent une rabsorption

tubulaire accrue du lithium et des signes rapides

d'intoxication en raison de la faible marge entre

doses toxiques et doses thrapeutiques.

(Amidsen, 1988; Ellenhorn & Barceloux, 1988)

9.2.2 Inhalation

9.2.3 Contact cutan

9.2.4 Contact oculaire

9.2.5 Voie parentrale

9.2.6 Autre

9.3 Evolution, pronostic, cause de la mort

La dure d'volution du tableau est bien sr fonction

des doses absorbes initialement.

La rgression sous traitement des signes cliniques est

toujours beaucoup plus lente que celle des lithimies.

Il n'est pas rare dans les cas graves d'observer des

volutions prolonges au del de 10 15 jours, avec

persistance d'une encphalopathie toxique, alors mme que

sous l'influence d'un traitement bien conduit, les lithimies

sont revenues des taux voisins de 0. Ces observations

suggrent un relargage lent du lithium par le cerveau.

Il n'y a pas de rebond (aggravation du tableau clinique) lors

de la baisse de la lithimie sous traitement, ce qui va dans

le mme sens.

Les principales complications immdiates sont:

* le collapsus cardiovasculaire,

* les troubles du rythme, favoriss par

l'hyperkalimie,

* l'insuffisance rnale (fonctionnelle au dbut puis qui

peut s'organiciser secondairement en raison du

cercle vicieux rnal),

* le coma convulsif.

Le pronostic vital est mis en jeu pour des lithimies

suprieures 5 mEq/L (taux valable essentiellement en cas

d'intoxication chez un malade trait). En l'absence de

traitement, la mort survient par anoxie crbrale conscutive

au collapsus, au coma convulsif, l'oligo-anurie, une

ventuelle pneumopathie d'encombrement ou d'inhalation.

Des squelles neurologiques (syndrome crbelleux avec

ataxie, dysarthrie) peuvent persister dans les formes graves,

mme aprs traitement bien conduit (Von Hartitzsch et al.,

1972; Grignon & Bruguerolle, 1996; Roy et al., 1999; Amidsen,

1988; Bismuth, 2000)

9.4 Description systmatique des effets cliniques

9.4.1 Cardiovasculaires

En aigu:

* anomalies ECG avec aplatissement des ondes T,

braydcardie, rarement: extrasystoles, largissement

des complexes QRS, blocs auriculo-ventriculaires ces

troubles du rythme sont l'apanage des formes graves

avec hyperkalimie; possibilit d'infarctus du

myocarde sur coronaires saines (Perrier et al.,

1991)

* collapsus cardiovasculaire

* myocardite toxique, trs discute.

En chronique:

Modifications lectrocardiographiques sans traduction

clinique, marques par des altrations de l'onde T

(aplatissement, disparition ou inversion avec

ventuellement apparition d'une onde U) ne traduisant

qu'une imprgnation myocardique et s'observant pour des

lithimies thrapeutiques. Elles apparaissent rapidement

aprs le dbut du traitement (5 jours) et disparaissent

aussi rapidement son arrt.

Plus rarement on peut observer:

* des troubles du rythme et de la conduction

(bradycardie sinusale, hmibloc de branche

paroxystique, bloc atrio-ventriculaire, arythmie

ventriculaire avec extrasystoles ventriculaires

rcurrentes, allongement de l'espace QT et torsades

de pointe, beaucoup plus exceptionnellement arythmie

atriale),

* des variations tensionnelles,

* une myocardite.

En pratique, les effets cardiaques secondaires

l'utilisation de lithium sont peu frquents, souvent

bnins, et l'existence d'une pathologie cardiaque ne

constitue pas une contre-indication absolue leur

prescription. Un suivi lectrocardiographique est

cependant souhaitable si il existe des troubles connus du

rythme ou de la conduction (Mateer & Clark,

1982).

9.4.2 Pulmonaires

En aigu

* dpression modre des centres respiratoires

bulbaires, n'obligeant qu'assez rarement le

recours l'intubation.

* surtout: pneumopathies d'encombrement ou par

inhalation de liquide gastrique.

En chronique

Nant (aucun effet indsirable rapport).

9.4.3 Neuropsychiques

9.4.3.1 Systme nerveux central

En aigu

* dysarthrie, troubles de l'criture

* tremblements des extrmits,

* hypertonie gnralise,

* myoclonies diffuses,

* encphalopathie toxique non

spcifique,

* convulsions,

* coma.

En chronique:

* tremblement: de repos et d'attitude,

distal et bilatral, rarement important,

favoris par l'ge et certains terrains

(familial, snilit, antcdents

personnels ou familiaux de tremblement).

Sa frquence est mal dtermine (10

20%) et il reprsente en fait plutot un

signe d'imprgnation; il peut dans

certains cas rtrocder alors mme que le

traitement est poursuivi ou diminu. Il

est insensible aux antiparkinsoniens

usuels.

Cet effet secondaire est bnin mais toute

modification clinique brutale doit faire

voquer un dbut de surdosage.

* syndrome parkinsonien: typique, avec

prdominance de la rigidit, exceptionnel

doses thrapeutiques. Cet effet semble

plus corrl avec la dure du traitement

qu'avec le sexe, l'ge, la posologie, les

taux sriques ou la nature de la maladie

psychiatrique.

* modifications EEG: elles seraient

relativement frquentes taux

thrapeutique (suprieures 50%)

associant un remaniement de l'activit de

fond et un ralentissement des frquences.

Des signes irritatifs sont plus rarement

observs. Ces modifications ne

s'accompagnent qu'exceptionnellement de

manifestations cliniques et seraient

doses-dpendantes.

* encphalopathie: marque par une

dsorientation, des troubles de la

mmoire, des mouvements choriques, et

pouvant se voir en dehors de tout

surdosage (lithimie normale) et de toute

interaction mdicamenteuse. Son

apparition est favorise par une

infection intercurrente, une anorexie, un

rgime dsod ou un traitement

diurtique, et serait plus frquente chez

les schizophrnes. Elle rtrocde en

gnral l'arrt du traitement.

* crises convulsives: focalises ou

gnralises, exceptionnelles, de mme

que la dysarthrie ou l'ataxie.

* plus rcemment on a rapport la

possiblit d'un oedme de la papille avec

un aspect de pseudo-tumeur crbrale et

hypertension intracranienne isole.

* syndrome crbelleux: plusieurs cas

rapports; l'association

lithium-neuroleptiques semblerait

favoriser son apparition (Grignon &

Bruguerolle, 1996; Roy et al., 1999)

* effets psychologiques et psychiatriques:

varis, peu spcifiques, trs

controverss. Sensation de frein

intrieur , trouble de la personnalit,

perte de mmoire, modification de la

libido, hallucinations visuelles ou

tactiles, ... etc.

L'interprtation des tests psychologiques

raliss chez les patients traits sont

d'interprtation dlicate.

Enfin, il ne semble pas exister de risque de

dpendance avec le carbonate de lithium.

(Sansone & Ziegler, 1985)

9.4.3.2 Systme Nerveux Priphrique

En aigu:

Un cas de polyneuropathie diffuse (type

Guillain-Barr), authentifie par l'EMG,

survenant pendant une intoxication par

surdosage chronique, a t rapporte.

En chronique:

dysgueusie, paresthsies, arflexie

tendineuse, neuropathie axonale, sensations

d'anesthsie cutane, n'ont fait l'objet que

de cas cliniques isols.

9.4.3.3 Systme Nerveux Autonome

Nant (aigu et chronique)

9.4.3.4 Muscles lisses et stris

En chronique

* faiblesse musculaire, associe une

asthnie, pouvant apparatre en dbut de

traitement et qui disparat spontanment

en une quinzaine de jours, ventuellement

aprs diminution de posologie.

* myalgies et fasciculations,

exceptionnelles.

9.4.4 Digestifs

En aigu

Les signes gastro-intestinaux sont constants au dbut

de toute intoxication: nauses importantes,

vomissements, diarrhes. Ils doivent reprsenter un

signe d'alerte chez un malade trait.

En chronique

Syndrome gastro-intestinal bnin de type irritatif

(nauses, anorexie, douleurs digestives varies,

selles molles) dont l'intensit est fonction de la

posologie de lithium et ne ncessite pas, dans la

plupart des cas, l'interruption du traitement. Il

traduit en fait l'imprgnation en lithium et est

surtout observ en dbut du traitement; la persistance

et/ou l'aggravation doivent faire rechercher un

surdosage.

9.4.5 Hpatiques

Nant (aigu et chronique)

9.4.6 Nphro-urologiques

9.4.6.1 Rnal

En aigu

L'existence d'une insuffisance rnale (aigu

avec oligurie ou subaigue avec diurse

conserve et lvation de la cratinine) est

frquente au cours des intoxications par les

sels de lithium.

Elle est en rapport direct avec le mcanisme

d'apparition de l'intoxication quand il

s'agit d'un surdosage chez un patient trait,

(donc cause et non consquence de

l'intoxication):

* insuffisance rnale prexistante mconnue

qui va provoquer le surdosage et ensuite

s'aggraver du fait des perturbations

hydro-lectrolytiques,

* rduction de la filtration glomrulaire

du fait de l'hypovolmie induite par des

vomissements, des diarrhes, ...

* dpltion hydrosode induite par un

rgime sans sel intempestif, la

prescription de diurtiques thiazidiques,

...

L'absence de toxicit rnale directe du

lithium est actuellement admise par la

plupart des auteurs.

En chronique

* syndrome polyuro-polydipsique, frquent,

rvlant un diabte insipide

nphrognique total ou partiel,

d'apparition prcoce ou retarde,

rversible et dose-dpendant. Le lithium

agirait en effet en modifiant la rponse

du tubule collecteur l'ADH. Cet effet

indsirable n'impose pas toujours l'arrt

du traitement et peut rgresser

spontanment; les patients polyuriques

doivent cependant veiller compenser

soigneusement les pertes hydriques.

* syndrome nphrotique, exceptionnel et de

mcanisme inconnu (peut tre

immunitaire), rgressant rgulirement

l'arrt du traitement.

* nphropathie tubulo-interstitielle

chronique, avec des modifications

histologiques du rein apparaissant peu

spcifiques. La ralit de cette

nphrotoxicit directe du lithium est

cependant conteste, mais ncessite par

prudence un contrle rgulier des

fonctions rnales.

* la fonction glomrulaire est peu ou pas

affecte chez les patients sous lithium.

9.4.6.2 Autre

Nant (aigu et chronique)

9.4.7 Endocriniennes

Reconnu depuis 1967, le pouvoir gotrigne et

hypothyrodien du lithium a t rapport avec une

frquence variable (5 15%). L'expression clinique

n'est cependant pas obligatoire et l'on distingue les

hypothyrodies infracliniques (les plus frquentes),

le goitre euthyrodien et les hypothyrodies cliniques

avec ou sans goitre. Les examens biologiques montrent

en gnral une augmentation de la TSH ultrasensible et

une diminution de la T4 et du T3 test. L'arrt du

traitement et/ou l'opothrapie substitutive sont alors

ncessaires, et la rgression des troubles est

rgulire. Le mcanisme physiopathologique de cette

altration de la fonction thyrodienne est discut;

il serait en partie auto-immun, avec prsence trs

irrgulire d'anticorps anti-thyrodiens, mais un

effet inhibiteur direct du lithium sur la production

et la libration hormonale par la glande thyrode est

souvent voqu.

Quelques observations isoles font tat de

thyrotoxicoses survenues au cours d'une

mtallothrapie.

L'existence d'une affection thyrodienne correctement

quilibre ne constitue pas une contre-indication un

traitement par le lithium.

Exceptionnellement:

- trouble du mtabolisme des hydrates de carbone (avec

parfois diabte insulino-dpendant)

- hyperparathyrodisme primaire.

(Lazarus, 1982).

9.4.8 Dermatologiques

En aigu:

Nant

En chronique

Bien que rares elles mritent d'tre connues:

* ractions acniformes, les plus frquentes,

d'apparition prcoce et accompagnes d'une

hyperkratose l'histologie;

* ruptions maculopapuleuses et prurit pouvant

ncessiter l'interruption du traitement;

* folliculite hyperkratosique, d'apparition plus

tardive;

* exacerbation ou apparition d'un psoriasis,

identique au psoariasis vulgaire, mais moins tendu

et moins svre;

* d'autres manifestations ont t rapportes de faon

isole (purpura, ulcre cutan prtibial, alopcie,

prurit isol, oedme localis, lichen simplex,

stomatite lichnode).

9.4.9 ORL et Ophtalmo

En aigu

Nant

En chronique

Une augmentation de la concentration de sel (NaCl)

dans les larmes, voque lors d'un traitement au

lithium, pourrait tre responsable d'irritation

oculaire constate en dbut de traitement.

Ont aussi t rapports de faon trs exeptionnelle:

nystagmus, crise oculogyre, exophtalmie et sensations

de vision floue.

Une scheresse de la bouche et une sensation de soif

sont possibles mais rarement perues comme

invalidantes par les patients; elles doivent surtout

faire rechercher un syndrome polyuropolydypsique (cf

9.4.6.).

9.4.10 Hmatologiques

En aigu

Nant

En chronique

* induction d'une hyperleucocytose, en gnral

prcoce et toujours suprieure 10 000/mm3, en

gnral considre comme bnigne et n'imposant pas

l'arrt du traitement. Elle pourrait tre lie un

effet stimulant direct du lithium sur la

granulopose ou un effet indirect sur les

lymphocytes T supresseurs. Le lithium a d'ailleurs

t propos pour prvenir les leucopnies

post-chimiothrapiques. Plus rcemment on a suggr

que la stimulation de la production granulocytaire

pourrait favoriser la survenue d'hmopathie maligne

(leucmie mylode aigu ou chronique), mais aucune

tude pidmiologique n'est venu confirmer cette

hypothse.

* anmie aplastique, purpura, anmie mgaloblastique

ont t rapports mais la relation causale est

souvent douteuse.

9.4.11 Immunologiques

En aigu

Nant

En chronique

La possibilit d'un effet immuno-stimulant du lithium

a t largement tudie et il a mme t propos comme

adjuvant immunologique.

La mise en vidence chez certains patients d'anticorps

antithyrodiens n'a pas forcment de traduction

clinique et le risque d'effet secondaire thyrodien

apparat finalement trs faible.

La prsence d'anticorps anti-nuclaires parfois

constate ne s'est encore jamais accompagne d'une

induction de novo d'un lupus systmique.

9.4.12 Mtaboliques

9.4.12.1 Equilibre acido-basique

En aigu

Le lithium n'a pas d'action directe propre

sur l'quilibre acido-basique.

Les anomalies pouvant s'observer sont

secondaires l'insuffisance rnale, aux

troubles neuromusculaires (myoclonies, coma,

convulsions) sources d'acidose mtabolique,

l'encombrement pulmonaire source

d'hyperventilation ou au contraire la

dpression respiratoire rencontre dans les

formes graves.

En chronique

Nant

9.4.12.2 Equilibre hydro-lectrolytique

En aigu

La dpltion hydrosode est fondamentalement

une cause d'intoxication mais est aussi

aggrave par l'intoxication une fois

installe (problme du cercle vicieux

rnal).

En chronique

* oedmes des membres infrieurs: rares,

bnins, pouvant disparatre spontanment

malgr la poursuite du traitement. Dans

tous les cas ils doivent rendre trs

prudente l'ventuelle prescription de

diurtiques ou de rgime dsod. Leur

physiopathologie est partiellement

explique par la rtention sode constate

par certains auteurs au cours du

traitement.

* hypercalcmies avec hypermagnsmies,

classiquement rapportes sous lithium, en

fait d'incidence trs faible;

l'association avec un hyperparathyrodisme

primaire est loin d'tre dmontre.

* prise de poids non ngligeable, l'obsit

constate imposant souvent des mesures

dittiques soigneuses.

Son origine n'est vraisemblablement pas

univoque (effet insuline-like, rtention

hydrosode, correction de l'tat psychique,

absorption de larges quantits de boissons

caloriques lors d'un syndrome

polyuropolydypsique).

9.4.12.3 Autres manifestations mtaboliques

En aigu

Nant

En chronique

Augmentation de quelques diximes de degr de

la temprature centrale rapporte dans

certaines tudes; l'hypersudation en dbut

de traitement semble

exceptionnelle.

9.4.13 Ractions allergiques

En aigu

Nant

En chronique

Le lithium ne se conduit pas comme un haptne et

n'induit pas de sensibilisation; il n'existe pas de

raction d'hypersensibilit immdiate.

Pas de problme rpertori en exposition

professionnelle.

9.4.14 Autres manifestations cliniques

En aigu

Nant

En chronique

Rhumatologiques: une ostoporose chez les femmes

traites au long cours par du lithium ne peut tre

exclue.

9.4.15 Risques Particuliers

* Grossesse:

Le lithium passe le placenta 100% et est un agent

tratogne connu.

Il est responsable de malformations neurologiques

(hydrocphalie), sensorielles (oreille externe) et

surtout cardiaques de pronostic svre: communication

interventriculaire, coarctation aortique, atrsie

mitrale ou tricuspidienne, maladie de Ebstein (avec un

taux de 2,75% contre 0,05% dans la population

gnrale) associant anomalies de la tricuspide et du

coeur droit, communication interauriculaire.

Le risque tratogne global est de 5 8 % selon les

auteurs.

Le lithium est donc contre-indiqu pendant le 1er

trimestre de la grossesse et il faudra instaurer une

contraception efficace chez toute femme sous lithium

en priode d'activit gnitale.

Si il y a dsir d'enfant pendant le traitement, 2

attitudes sont possibles:

- soit arrter le lithium et le reprendre au 2me

trimestre de grossesse en adaptant les doses du fait

des conditions hmodynamiques propres l'tat

gravidique,

- soit poursuivre le traitement, toujours avec une

surveillance accrue de la lithimie (2 fois / mois),

en prvoyant des chographies spcialises rptes

partir de la 20me semaine de grossesse, date o

les malformations seront visibles et pourront amener

pratiquer une interruption thrapeutique de

grossesse.

En cas de poursuite du lithium jusqu'au terme, on

rduira les posologies de moiti 1 semaine avant

l'accouchement.

* Allaitement:

Le lithium passe dans le lait maternel (avec un taux

proche de celui du srum) et a t responsable

d'accidents srieux (cf 9.4.15.3). Il est donc

contre-indiqu pendant l'allaitement et on prconisera

l'allaitement artificiel.

* Nouveau-N:

Quelques intoxications d'volution le plus souvent

favorable ont t dcrites chez le nouveau-n de mre

traite au lithium (Flaherty & Krenzelok, 1997).

L'Apgar est sub-normal mais quelques heures aprs la

naissance, le tableau clinique apparait avec

hypotonie, abolition des rflexes, hypothermie,

tachypne et cyanose, arythmie, cardiomgalie. On

retrouve dans certains cas un gotre, le plus souvent

euthyrodien et spontanment rgressif.

(An., 1992)

* Dficits Enzymatiques:

Sans objet (pas de mtabolisme de l'ion

lithium).

9.5 Autres

9.6 Rsum

10. TRAITEMENT

10.1 Principes gnraux

* Hospitalisation en milieu spcialis de toute

suspicion d'intoxication aigue ou chronique

au lithium

* Arrt du mdicament s'il s'agit d'un surdosage

chronique

* Dosage en urgence de la lithimie. La lithimie sera

rpte toutes les 4 6 heures si le premier taux

suprieur 2 mmol/L. Il est ncessaire de rpter les

dosages car du fait de l'absorption rapide et de la

distribution et l'limination lentes du lithium, les

taux peuvent augmenter aprs le dosage initial

(Bismuth et al., 1987).

Selon le contexte (tentative de suicide), le dosage d'autres

toxiques (psychotropes, ...) sera ncessaire.

* Maintien des fonctions vitales (traitement

symptomatique de ranimation) qui reprsente

l'essentiel de la thrapeutique

* Evacuation digestive par lavage gastrique en cas

d'ingestion massive rcente (tentative de suicide)

* Epuration rnale (hydratation et apport de NaCl) ou

extrarnale (hmodialyse) discuter selon la gravit

du tableau clinique, la lithimie, la cintique

individuelle du lithium.

(Bismuth, 2000).

10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement

symptomatique

* Monitoring cardiovasculaire systmatique, mesure de

la pression veineuse centrale (PVC) ou sonde de Swan-Ganz

dans les formes graves du fait du risque de

collapsus.

* Intubation et ventilation assiste en cas de coma et/ou

encombrement bronchique important.

* Rhydratation et correction des pertes

hydrolectrolytiques et des dsordres acido-basiques.

* Anticonvulsivants (diazpam, ...) la demande si

ncessaire.

10.3 Dcontamination

* L'arrt du traitement est la 1re mesure

prendre s'il s'agit d'un surdosage chronique.

* Lavage gastrique en cas d'ingestion massive rcente, au

besoin sous intubation si l'tat de conscience du malade

le ncessite. Il peut tre pratiqu jusqu' 12 heures

aprs l'ingestion.

* L'adsorption du carbonate de lithium par le charbon

activ est nulle; son administration en fin de lavage

est donc sans intrt sauf en cas d'intoxication

polymdicamenteuse.

* L'irrigation intestinale totale s'est montre efficace

pour prvenir l'absorption digestive du lithium en cas

d'ingestion de doses massives (Scharman, 1997).

10.4 Elimination

Le traitement purateur est, en l'absence d'antidote,

le traitement spcifique des intoxications au lithium.

* L'hmodialyse est indique en cas de tableau clinique

grave quelle que soit la lithimie, de lithimie

suprieure 3,5 mmol/L, de troubles cardiovasculaires

et/ou d'insuffisance rnale importante contre-indiquant

la diurse force.

Les sances d'puration seront rptes jusqu' obtention

d'une lithimie < 1 mEq/L 6 8 heures aprs la dernire

sance.

La normalisation du lithium srique sous hmodialyse ne

signifie pas la gurison clinique du fait de l'accumulation

intracellulaire et du relargage lent.

(Jaeger et al., 1985-986; Jacobsen et al., 1987; Amidsen,

1988; Jaeger et al., 1993; Scharman, 1997)

10.5 Antidote

10.5.1 Adulte

Aucun

10.5.2 Enfant

Aucun

10.6 Discussion du traitement

Elle porte essentiellement sur les indications

respectives de la diurse force et de l'hmodialyse.

Les circonstances d'intoxication, l'valuation de l'tat

clinique initial, la surveillance de l'volution et

l'apprciation de la fonction rnale jouent un rle majeur

dans le choix du traitement purateur, au mme titre que le

rsultat de la lithimie.

En pratique:

* En cas de prise massive aigue (tentative de suicide), on

aura souvent recours la diurse force car il s'agit le

plus souvent de sujets jeunes fonction rnale normale

et prsentant une courte exposition des taux levs de

lithium, mme si la lithimie est leve (cf 8.2.2.).

* En cas de surdosage chronique cliniquement grave (tableau

neurologique et hmodynamique proccupant) et/ou

survenant sur un terrain risque (sujet ag, fonction

rnale altre, ...) l'hmodialyse sera toujours prfre

car levant plus la clairance du lithium que la diurse

force.

(Amidsen, 1988; Scharman, 1997)

11. CAS CLINIQUES

11.1 Littrature

* Une femme de 66 ans traite depuis 5 ans par

le lithium pour une psychose maniaco-depressive prsente

la suite d'une intervention sous anesthsie gnrale

(traumatisme du genou surinfect) une dtrioration

progressive de l'tat de conscience, une hypertonie, des

fasciculations et des mouvements convulsifs. La

lithimie l'admission est 4.4 mmol/L. Elle est

intube, ventile, et reoit du diazpam ainsi que du

furosmide pour une oligurie. Des sances d'hmodialyse

sont pratiques le 2me, 3me et 4me jour aprs

l'admission devant l'absence d'amlioration

neurologique. A la fin de la 3me sance d'hmodialyse,

on note une lgre amlioration. Les convulsions

disparaissent au 4me jour. Le retour la conscience

est total le 12me jour avec paralysie de l'avant-bras

droit et de la face. Elle quitte l'hpital le 30me

jour avec une persistence des mouvements extrapyramidaux

affectant le bras droit (Jaeger et al., 1985-1986).

* Un homme est admis en tat de coma avec hyperreflexie;

la lithimie est 14,6 mmol/L. Il developera un

collapsus cardiovasculaire, un diabte insipide et des

diarrhes profuses. Puis, un infarctus myocardique sur

coronaires saines. De nombreuses sances d'hmodialyse

seront ncessaires pour ramener la lithimie des

valeurs infra toxiques. Le patient gurira sans

squelles aprs traitement symptomatique (Perrier et

al., 1991).

12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

12.1 Mesures prventives

Un grand nombre d'intoxications et notamment par

surdosage chronique pourraient tre vites par le respect de

rgles simples:

* respect des contre-indications, des prcautions d'emploi

et des associations mdicamenteuses risque

(diurtiques) lors de la prescription,

* lithimies suffisament frquentes et ds l'apparition de

signes anormaux,

* surtout ducation sanitaire de chaque patient consistant

bien lui expliquer toutes les circonstances

favorisantes de dpletion hydrosode qui conduisent au

surdosage:

- rgime sans sel ou "amaigrissant" intempestif

- pertes excessives d'eau soit digestives lors d'une

gastroentrite soit par la sueur (fivre, exposition

prolonge la chaleur, sport intense rpt)