Capitulo36

5/30/2018 Capitulo36

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427DEFINICIN DE LA ENTIDAD PATOLGICA

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. En esta entidad se produce unainflamacin aguda del pncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenme-nos de reparacin y cicatrizacin o, menos frecuentemente, de una respuesta inflamatoriasistmica que puede producir la afectacin de otros sistemas (circulatorio, respiratorio oexcretor renal) dando lugar al desarrollo de fallo orgnico (FO) e incluso al fallecimiento delpaciente. A ello contribuye tambin la aparicin de infecciones pancreticas debido a unfenmeno de traslocacin bacteriana.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Diagnstico de pancreatitis aguda

Se detalla en la figura 36-1.

Diagnstico etiolgico

Se expone en la figura 36-2.

CLASIFICACIN Y PREDICCIN DE GRAVEDAD

La clasificacin de Atlanta define la PA como leve o grave segn presente o no complica-ciones (tabla 36-1). Sin embargo, algunas de estas complicaciones tardan das (necrosis)o semanas (seudoquiste) en aparecer. Por ello, se ha diseado una serie de estrategiasdiagnsticas de gravedad que intentan predecir si el paciente va a desarrollar una PA grave.Existen varias escalas que tiene en comn un elevado valor predictivo negativo (si predicenenfermedad leve, el paciente tendr una excelente evolucin) pero tambin un valor predic-tivo positivo medio o bajo (bastantes pacientes con prediccin de gravedad tienen un cursoleve). La escala ms contrastada es el APACHE II (http://www.globalrph.com/apacheii.htm).Se puede calcular en cualquier momento la evolucin de la PA, incluso durante las primeras

horas (a diferencia de las escalas clsicas de Ranson y Glasgow que se determinan a las48 h desde el ingreso del paciente). Su principal desventaja es que precisa de la recogidade 14 factores. Un punto de corte de 8 puntos parece razonable para mantener el objetivode un valor predictivo negativo elevado y as evitar subestimar la gravedad. Recientemente

Pancreatitis agudaE. de Madaria Pascual y J. Martnez Sempere

Seccin

IV

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IV. Vas biliares y pncreas

se ha publicado el sistema BISAP que recoge slo 5 variables (tabla 36-2). Con un valor

predictivo similar al del APACHE II, supone una gran simplificacin y es tambin aplicable alinicio de la enfermedad.Otro factor predictivo de gravedad universalmente utilizado es la protena C reactiva

(PCR). Su pico en suero se alcanza tras al menos 48 h de evolucin de la enfermedad (no

Figura 36-1. Diagnstico de pancreatitis aguda. TC: tomografa computarizada; LSN: lmite superior de lanormalidad.

Paciente consospecha de

pancreatitis aguda

AnamnesisExploracin fsica

Analtica de sangre (A)Radiografa de trax y abdomen

Cumple ambos criterios?1. Amilasemia > x 3 LSN (B)

2. Dolor abdominal (C)

Tiene clnicaatpica? (D)

Prueba de imagen:TC y/o ecografa

abdominal

Pancreatitis aguda

Cumple 2 de lossiguientes criterios?

1. Amilasemia > x 3 LSN2. Dolor abdominal

3. Prueba de imagen

No

S

No

S

S

Pancreatitisagudaimprobableo pocoprobable

No

(A) Se debe solicitar amilasa, GOT, GPT, GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio yhemograma. La lipasa puede ser til en cuadros de varios das de evolucin (aclaramiento ms lento queamilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con medicin de amilasa dando falsos negativos).En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal tambin se puede medir amilasuria, elevada enpacientes con pancreatitis.(B) Amilasemia mayor de 3 veces el LSN.(C) Dolor epigstrico intenso de corta evolucin irradiado a espalda de forma transfixiva o en cinturn yfrecuentemente acompaado de nuseas y vmitos.(D) Es muy importante barajar cuadros con hiperamilasemia y dolor abdominal diferentes de la pancreatitisy con diferente manejo: colecistitis (Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho); colangitis (fiebre

elevada, ictericia); isquemia mesentrica aguda (factores de riesgo cardiovascular marcados, arteriopata);perforacin de vscera hueca (peritonismo); cetoacidosis diabtica, obstruccin intestinal (peristaltismo delucha); apendicitis aguda (defensa en fosa ilaca derecha); patologa ginecolgica (dolor en hemiabdomeninferior, no eleva lipasa).


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Pancreatitis aguda

Valorar:Pancreatitis

autoinmune (J)Pancreatitis de causa

gentica (K)Disfuncin de esfnter

de Oddi (L)

Paciente con pancreatitis aguda

Anamnesis (A)Analtica (B)

Ecografa abdominal (C)

BiliarAlcohol

HipercalcemiaHipertrigliceridemia

FrmacosYatrognica (D)

Infecciosa (E)Hereditaria

Positivo?

Pruebas de imagen (F):TC, USE,

Colangio-RM

Tumores (G)Pancreatitis crnica

Alteraciones anatmicas (H)Microlitiasis (I)

Positivo?

S No

S No

Figura 36-2. Diagnstico etiolgico en la pancreatitis aguda (PA). TC: tomografa computarizada; USE:ultrasonografa endoscpica; RM: resonancia magntica; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endos-cpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; CTPH: colangiografa transparietoheptica.

(A) Son importantes los antecedentes familiares de pancreatitis (origen hereditario), el antecedente deetilismo, el diagnstico previo de litiasis biliar, el hiperparatiroidismo, las dislipemias, los fmacos que seconsumen y desde cundo.(B) Valores de GPT > 180 U/l en la analtica de urgencias (posteriormente se normaliza) sugieren etiologabiliar. GGT aislada elevada, VCM elevado o aumento de transferrina deficiente en hidratos de carbonopuede hacer sospechar etiologa etlica.(C) En ocasiones, una primera ecografa falla en el diagnstico de colelitiasis por la presencia de leoparaltico en los primeros das de ingreso. En caso de sospecha de etiologa biliar se puede realizar unasegunda ecografa unos das ms tarde.(D) Yatrognica: CPRE, PAAF o biopsia pancretica, CTPH, ciruga.(E) Sospechar si hay un cuadro infeccioso que precede a la pancreatitis. Puede ser viral, bacteriana o parasi-taria (Ascarisque infesta coldoco-Wirsung). Segn la sospecha se deben solicitar pruebas especficas.(F) Se debe individualizar en qu pacientes continuar el estudio etiolgico con pruebas de imagen. Existecontroversia sobre si debe realizarse TC, USE o RM tras un nico episodio de PA leve idioptica. En casode sospecha de etiologa biliar no demostrada por ecografa se debe descartar microlitiasis mediante USE.Los pacientes > 50 aos pueden beneficiarse de pruebas de imagen para descartar neoplasias. Tambines recomendable realizarlas en caso de recidiva de pancreatitis idioptica.(G) Tumores pancreticos, de coldoco distal o ampulomas. La neoplasia mucinosa papilar intraductal esuna causa tpica de pancreatitis recurrente, al producir moco que obstruye el flujo pancretico.(H) Pncreas divisum, duplicacin duodenal, quiste coledocal, divertculo duodenal que incluya a la papila.(I) La microlitiasis vesicular no detectada en las ecografas es causa frecuente de pancreatitis idioptica.Actualmente la ecoendoscopia es la prueba ms til en su diagnstico. Tambin se puede analizar almicroscopio la bilis en busca de cristales (tcnica cada vez menos utilizada).(J) Rara vez da el cuadro tpico de PA. Sospechar en caso de elevacin de IgG4 srica, alteraciones morfo-lgicas pancreticas tpicas de esta entidad, asociacin con otras enfermedades autoinmunes, presenciade lesiones renales, pulmonares, salivares, lacrimales o estenosis biliares inexplicadas.(K) En PA idioptica recidivante se puede realizar un estudio gentico buscando mutaciones en los genesPRSS1, CFTR, del quimotripsingeno C y SPINK1.(L) Se diagnostica mediante manometra del esfnter de Oddi, pero se debe seleccionar bien a los pacien-tes ya que dicha tcnica se asocia a pancreatitis iatrognica hasta en un 25% de los casos.


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es til su medicin antes de ese tiempo). Sus valores sricos se han correlacionado con lapresencia de necrosis pancretica con un punto de corte de 150 mg/l.

La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito < 44%) al ingreso del paciente y la faltade elevacin de ste a las 24 h hace improbable la presencia de necrosis. Nitrgeno ureicoen sangre (blood urea nitrogen, BUN) aumentado al ingreso (> 20 mg/dl) o que se eleva alas 24 h se ha asociado con mortalidad. La presencia de derrame pleural en la radiografade trax realizada en urgencias predice una mala evolucin. Un ndice de masa corporal 30 kg/m2se asocia con mayor frecuencia a una PA grave y a mortalidad. Aadiendo la

obesidad a la escala de APACHE II se ha confeccionado la escala APACHE-O que tambin hademostrado tener valor pronstico.La aparicin de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es

persistente (dura > 48 h) o multiorgnico. ste suele estar precedido de un sndrome de

Tabla 36-1 Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda.Clasificacin de Atlanta

Complicaciones locales:

Necrosis: reas focales o difusas de parnquima pancreticono viable, tpicamente asociadas a necrosis de la grasa peripencretica

Seudoquiste: colecciones de jugo pancretico rodeadas por una pared de tejido de granulacino fibroso que se desarrolla como consecuencia de una PA, pancreatitis crnicao traumatismo pancretico

Absceso: coleccin de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidaddel pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla trasuna PA o un traumatismo pancretico

Complicaciones sistmicas:

Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg

Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl tras rehidratacin Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h

Tabla 36-2 Sistema pronstico BISAP

Blood urea nitrogen(BUN) BUN > 25 mg/dlImpaired mental status Alteracin de la concienciaSystemic inflammatory response Presencia de criterios de SRIS*syndrome(SIRS)Age Edad > 60 aosPleural effusion Presencia de derrame pleural en radiografa

de trax

*Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:1. Frecuencia cardaca > 90 lpm.2. Temperatura > 38 C o < 36 C.3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2< 32 mmHg.4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3o > 10% inmaduros.

PA: pancreatitis aguda.


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Pancreatitis aguda

respuesta inflamatoria sistmica, que tambin es un marcador de gravedad, sobre todo sies persistente (vase definicin en pie de tabla 36-2).

La tomografa computarizada (TC) tiene un papel fundamental en la confirmacin de lagravedad de una PA ya que es el patrn oro para el diagnstico de complicaciones locales,especialmente la necrosis. Para ello debe realizarse con contraste y define la necrosiscomo la ausencia de realce de la glndula pancretica en la fase parenquimatosa. Ademspermite definir la presencia de colecciones lquidas as como su posible evolucin a seudo-quistes. Debe realizarse en los pacientes con una PA potencialmente grave estimada porlos factores antes descritos y no antes de las primeras 72 h desde el inicio de los sntomas

ya que podra subestimar la gravedad de la PA. Existe un ndice-TC con implicaciones pro-nsticas (tabla 36-3).

Con todos estos datos, el Club Espaol Pancretico ha publicado muy recientemente unconsenso sobre el manejo de la PA en el que se indica que la combinacin de 2 o ms delos factores pronsticos actualmente disponibles es til para predecir la gravedad. En lasprimeras 24 h: impresin clnica, APACHE II o APACHE-O > 8. A las 48 h: criterios de Ransono Glasgow 3, PCR > 150 mg/l y hematocrito y su modificacin con la fluidoterapia. Alcuarto da: TC dinmica con contraste, adems de la cuantificacin de FO en cualquiermomento.

TRATAMIENTO

Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enferme-dad (generalmente en la primera semana de evolucin) o debido a infeccin de necrosispancretica (ms all de la segunda semana). En consecuencia, la prevencin, la detecciny la correccin precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte ymonitorizacin). Las complicaciones locales (necrosis pancretica, colecciones) son causade morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad.

Medidas de soporte

Al ingreso, todo paciente con PA debe seguir una monitorizacin de las constantes vitalesy parmetros analticos (fig. 36-3) que permitan: a)detectar precozmente FO (desaturacin,

Tabla 36-3 ndice-TC

Colecciones agudas (escala de Balthazar) Necrosis

Balthazar Puntos Necrosis (%) Puntos

A 0B 1 0 0C 2 0-30 2D 3 30-50 4E 4 > 50 6

El ndice-TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje denecrosis. A: pncreas normal; B: pncreas aumentado de tamao; C: rarefaccin de la grasa peripancretica; D: unacoleccin; E: ms de una coleccin.


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Figura 36-3. Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgnico; SRIS: sndrome de respuesta inflama-toria sistmica; PCR: protena C reactiva; BUN: nitrgeno ureico en sangre; TC: tomografa computarizada;TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CPRE: colangiopancreatografa retr-grada endoscpica.

Pancreatitis potencialmente graveValorar ingreso en UCI (F)

TC abdominal a partir 72 h (G)Soporte nutricional (H)

Valorar profilaxis TVP-TEPValorar indicacin CPRE (I)

Paciente conpancreatitis aguda

Monitorizacin de constantes (A)Analticas de control (B)

Fluidoterapia (C)Analgesia (D)

Prediccin de gravedad?APACHE II o APACHE-O 8

Ranson o Imrie 3

FO mltiple o persistenteSRIS persistente (E)

PCR >150 mg/l a partir 48 hHematocrito > 44%

BUN > 20 mg/dl

Pancreatitis sin prediccinde gravedad

Dieta oralValorar tratamiento etiolgico

SNo

(A) Se medir idealmente cada 4 h, hasta la estabilizacin del paciente: temperatura, frecuencia cardaca,

frecuencia respiratoria, presin arterial y diuresis. Monitorizar saturacin de O2de forma continua los pri-

meros das; en pacientes con saturacin de oxgeno baja (< 95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o

disnea se debe realizar una gasometra arterial.

(B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolucin de hematocrito y BUN-urea con fluidoterapia) y

diarias hasta estabilizacin del paciente.

(C) Guiada por exploracin fsica, diuresis y analtica.

(D) Pauta (vase ejemplo en el texto).

(E) SRIS persistente: > 48 h (vase definicin en pie de tabla 36-2).

(F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desar-

rollarlo.

(G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl.

(H) Su indicacin en la mayora de estudios de calidad fueron: APACHE II 8 puntos, Imrie o Ranson 3

puntos o PCR > 150 mg/l.

(I) Vase texto.

oliguria, aumento de creatinina, hipotensin) o alto riesgo de desarrollo de FO; b)guiar

el aporte de fluidos (hemoconcentracin, aumento de BUN), y c)detectar complicaciones

(hipocalcemia, hiperglucemia). En pacientes con riesgo de sobrecarga de fluidos (cardiopa-


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Pancreatitis aguda

ta, hemodilisis, oliguria que no responde a sobrecarga de fluidos) puede ser necesariollevar a cabo la medicin de la presin venosa central o incluso la colocacin de un catterde Swan-Ganz para la medicin de la precarga cardaca.

Un tema de especial importancia es la fluidoterapia. A pesar de que universalmente sereconoce la necesidad de una administracin precoz abundante de fluidos para prevenir elFO y probablemente la necrosis pancretica, no se ha demostrado su beneficio ni existeevidencia directa alguna para recomendar pautas concretas.

A falta de pautas basadas en la evidencia podemos recomendar una serie de medidas orien-tativas: puesto que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de lquido en retroperitoneo,vasodilatacin, vmitos e incremento de prdidas insensibles, todo paciente (salvo aquelloscon riesgo elevado de edema agudo de pulmn) debe recibir unos aportes diarios de fluidossuperiores a los normales (en nuestra unidad se pautan al menos entre 3 y 4 l diarios segnel caso). Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratacin, hematocritoelevado (> 44%), urea elevada (> 43 mg/dl, o BUN > 20 mg/dl) o que a las 12-24 h de ingre-so presentan un incremento de estos valores, se beneficiaran de una carga extra de fluidos

(p. ej., se puede dar uno o varios bolos de suero fisiolgico [500-1.000 ml] a pasar en 30-60 min junto con una perfusin diaria de fluidos generosa). La diuresis es extraordina-riamente til en el manejo de los fluidos; se debe perseguir una diuresis de 40-50 ml/h(alrededor de 400 ml/8 h). Una diuresis menor requiere mayor aporte de fluidos (adminis-trar bolos de suero fisiolgico comprobando la diuresis y valorar si se debe aumentar laperfusin diaria de fluidos). En caso de bajas diuresis es recomendable sondar al paciente.En caso de no mostrar respuesta a la administracin de fluidoterapia abundante se debesopesar la medicin de la presin venosa central de cara a valorar el inicio de tratamientocon diurticos o la aplicacin de otras medidas de soporte. Un error comn es el inicio deltratamiento con diurticos antes de una adecuada expansin de volumen. Cada vez que se

explore al paciente se debe monitorizar la aparicin de signos de sobrecarga (ingurgitacinyugular, crepitantes, edemas).

Analgesia

El principal sntoma que presenta el paciente es un intenso dolor abdominal y es primor-dial aliviarlo mediante la administracin de una analgesia eficaz. En este contexto, no hayfrmacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar varios medicamentoscomo metamizol, opiceos (no est demostrado que la morfina empeore el curso de la PAal producir hipertona del esfnter de Oddi como se afirmaba en el pasado; en un estudio

piloto frente a metamizol se concluy que la utilizacin de morfina no produca un deterioroen la evolucin de la PA aunque, paradjicamente, el dolor se controlaba mejor con meta-mizol), anestsicos por va intravenosa (procana), AINE, anestesia epidural, etc. A falta derecomendaciones basadas en la evidencia se puede proponer la siguiente pauta: a)primerescaln: 2 g de metamizol cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10mg) subcutneas cada 4 h; b)segundo escaln: bomba de analgesia de 6-8 g de metami-zol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemtico en500 ml de suero fisiolgico en perfusin continua durante 24 h, con rescate con morfina omeperidina subcutneas, y c)tercer escaln: analgesia epidural.

Soporte nutricional

La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que el paciente puede comenzar la alimen-tacin oral en pocos das. En general, el momento de intentar reintroducir la dieta oral es


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cuando el paciente permanece asintomtico, con presencia de peristaltismo. Se puede rei-niciar la ingesta oral con una dieta blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado no seencontraron ventajas con un inicio ms gradual, con tolerancia inicial a lquidos). Sin embar-go en un estado de gran catabolismo, la PA grave y el leo paraltico, el dolor abdominal, lacompresin del tubo digestivo por colecciones y la posibilidad (no demostrada todava) deun empeoramiento del cuadro al estimular el pncreas con alimentos hacen aconsejable elsoporte nutricional. Existe evidencia cientfica para recomendar la nutricin enteral por son-da nasoyeyunal (con extremo al menos en ngulo de Treitz) en comparacin con la nutricinparenteral; puesto que se asocia a un coste y a una incidencia de infecciones y complica-ciones metablicas (hiperglucemia) menores, as como a un descenso de las intervencio-nes quirrgicas y a una menor estancia hospitalaria. En un metanlisis reciente tambinse describe una menor mortalidad en pacientes bajo nutricin enteral frente a parenteral.En 2 ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polmica respecto al diseo de dichos estu-dios, no se ha podido demostrar que la nutricin por sonda nasoyeyunal sea superior a lanasogstrica. Las diferencias en la composicin de la nutricin enteral tampoco se asocian

claramente a ventajas. En condiciones ideales, el inicio de la nutricin enteral debe serprecoz: en las primeras 48 h. En caso de no ser posible la nutricin enteral, se debe optarpor la parenteral. Se recomienda su inicio a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgode hiperglucemia e infecciones.

Complicaciones de la pancreatitis aguda

Necrosis pancretica y sus complicaciones

La necrosis pancretica en un marcador de gravedad, ya que se asocia a desarrollo de FO

precoz (por la propia PA) y tardo (asociado a infeccin de necrosis), pero no todo pacientecon PA necrosante desarrolla FO, ni todo paciente con FO presenta esta complicacin.

El beneficio de la profilaxis antibitica de la infeccin de necrosis pancretica slo se hademostrado en ensayos clnicos de baja calidad metodolgica. Los estudios de alta calidady los ltimos metanlisis no muestran ninguna ventaja que apoye su uso, por lo que actual-mente no se puede recomendar.

La infeccin de necrosis se debe sospechar cuando persiste la respuesta inflamato-ria sistmica del paciente ms all de la primera o la segunda semana de evolucin, ocuando tras una mejora inicial de sta el paciente empeora (aparece de nuevo leucoci-tosis, aumento de la frecuencia cardaca y/o respiratoria y fiebre). Ante un paciente de

estas caractersticas se debe descartar la presencia de focos infecciosos nosocomialesfrecuentes (como flebitis-infeccin de catter, neumona o infeccin urinaria) y, en casode fiebre sin foco aparente, se recomienda realizar una puncin-aspiracin con aguja finade la necrosis guiada por ecografa o TC. Se debe realizar tincin de Gram y cultivo de lamuestra. La tincin de Gram tiene un alto poder predictivo positivo y negativo de infeccinpancretica y puede hacerse en un corto plazo de tiempo. En caso de puncin aparente-mente estril con un paciente en el que persiste el cuadro inflamatorio, se puede repetiren una semana. En un paciente con sospecha de infeccin de necrosis es recomendableadministrar tratamiento antibitico emprico (para iniciarlo no se debe esperar a tener elresultado de la puncin). Se puede utilizar un carbapenem (1 g/8 h i.v. de imipenem o

meropenem) o ciprofloxacino asociado o no a metronidazol. En caso de observarse baci-los gramnegativos en la puncin se prolongar este rgimen antibitico hasta disponerde antibiograma; en caso de ser grampositivos se recomienda la administracin de van-comicina intravenosa.


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Pancreatitis aguda

Clsicamente, la necrosis pancretica infectada se trataba con ciruga abierta (necrosec-toma y drenaje con lavados posquirrgicos) que si es posible dado que la mortalidad dela ciruga ms precoz es muy elevada debe demorarse a la tercera o cuarta semanade evolucin. Recientemente se ha publicado un ensayo clnico aleatorizado multicntricoen el que se comparaba la ciruga abierta con un tratamiento escalonado basado en primerlugar en el drenaje percutneo o endoscpico de la necrosis y, en caso de mala evolu-cin, se proceda a una necrosectoma retroperitoneal videoasistida (tcnica mnimamenteinvasiva) con drenajes. Esta ltima estrategia se asoci a varas ventajas: un tercio delos pacientes pudo evitar la ciruga (nico tratamiento el drenaje), se produjeron menorescomplicaciones a corto y largo plazo, y el coste fue menor que el de la ciruga abierta. Otrasopciones, no estudiadas en ensayos aleatorizados, son la necrosectoma endoscpica o eldrenaje percutneo intensivo.

En la prctica clnica se debera recomendar un manejo multidisciplinario de la necrosisinfectada entre gastroenterlogos, cirujanos y radilogos que tuviera en cuenta bsicamen-te 3 factores: el tiempo de evolucin, el estado del paciente y la experiencia local.

Colecciones abdominales y retroperitoneales

En general slo se deben tratar aquellas colecciones sintomticas (dolor, vmitos porcompresin del tubo digestivo, etc.) o complicadas (infeccin, seudoaneurisma, rotura,etc.). El manejo depende principalmente de: a)el tiempo de evolucin (si < 4 semanas,puesto que no hay pared definida, se debe evitar la ciruga y debe ser drenado de formapercutnea o endoscpica); b)la presencia en su seno de necrosis (restos semislidoshacen que el drenaje endoscpico o percutneo sea inefectivo y se asocie a sobreinfeccin:debe realizarse drenaje quirrgico o necrosectoma endoscpica), y c)la comunicacin con

Wirsung (en caso de comunicacin sobre todo si hay una estenosis de Wirsung asocia-da el drenaje percutneo se asociar al desarrollo de fstula pancretica a piel y se debe-r valorar drenaje endoscpico o quirrgico).

Tratamiento de la pancreatitis aguda biliar:utilidad de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y momentode la colecistectoma

Todo paciente con PA en el que se demuestra la presencia de coledocolitiasis precisa una

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica(CPRE) para su extraccin. La polmicaviene cuando se analiza el momento de llevar a cabo esta tcnica. Hay consenso en reco-mendar la CPRE urgente en pacientes con PA asociada a colangitis aguda. Los primerosensayos clnicos aleatorizados mostraban un beneficio para la CPRE precoz (primeras 72 h)en la PA con prediccin de gravedad. En los ltimos estudios realizados, de mayor calidadmetodolgica, y en un metanlisis reciente no se ha encontrado ningn beneficio en el usode CPRE precoz en PA biliar. No obstante, se pueden individualizar los casos: un pacientecon PA biliar y coledocolitiasis que presenta de forma precoz FO puede necesitar una CPREsiempre que exista una elevada sospecha de obstruccin biliar y ante la posibilidad de quela mala evolucin se deba a una sepsis biliar.

Todo paciente con PA biliar precisa algn tipo de profilaxis de nuevos episodios, ya que el25% de las recidivas ocurre en un perodo de 6 meses, a lo que se aade otro 25% de com-plicaciones biliares no pancreticas (clico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis y colan-gitis). En pacientes con riesgo quirrgico asumible se debe realizar una colecistectoma,


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idealmente con colangiografa intraoperatoria para descartar coledocolitiasis asociada: encaso contrario es til una colangio-RM previa a la ciruga. En general se debe intervenir loantes posible: idealmente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve. Estudios retrospec-tivos sugieren que aquellos pacientes con PA biliar con colecciones se benefician de unacolecistectoma diferida (menor incidencia de complicaciones). Habitualmente, en estoscasos se sigue la evolucin de las colecciones por tcnicas de imagen y se interviene alpaciente cuando stas se reabsorben o no son clnicamente relevantes; o, si est indicado,se realiza junto al tratamiento quirrgico de stas. En pacientes con alto riesgo quirrgicose puede optar por una CPRE con esfinterotoma como profilaxis de nuevos episodios, yaque disminuye eficazmente la posibilidad de recidiva. Por ltimo, en pacientes que rechacentodo tratamiento invasivo o de muy alto riesgo, se puede optar por la administracin decido ursodeoxiclico (10 mg/kg/da en 2 tomas), aunque su utilidad en la profilaxis de laPA no ha sido bien estudiada.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica(EC) y grado de recomendacin (GR)

Recomendaciones teraputicas EC GR

La monitorizacin inicial de los pacientes y las medidas de soporte, 4 Cen especial la prevencin de la hipoxemia y el adecuado aporte de fluidos,

son fundamentales para detectar tempranamente la aparicinde complicaciones y evitar el desarrollo de fallo orgnico

Aunque la administracin de analgesia es indispensable en el tratamiento 2b Bde la pancreatitis aguda, no existe evidencia suficiente para recomendarun determinado tipo de analgsicos

La nutricin artificial no es aconsejable en la pancreatitis aguda leve 1b A

En la pancreatitis aguda grave, la nutricin enteral liberada distalmenteal ngulo de Treitz es de eleccin debido a que produce una menor incidencia 1a Ade infecciones y disminuye la necesidad de ciruga y la estancia hospitalariaen comparacin con la nutricin parenteral que estara indicada slo cuandoaquella no se tolera

La nutricin enteral se debe iniciar dentro de las primeras 48 h de ingreso 2b Bhospitalario mientras que el inicio de la nutricin parenteral es recomendablea partir del quinto da

La nutricin enteral liberada en el estmago es tan eficaz como si se 2b Bperfunde distalmente

Con la informacin actual, no es aconsejable la administracin 2a Bde profilaxis antibitica de la infeccin de la necrosis pancretica

El tratamiento de eleccin de la necrosis infectada es la necrosectoma 3b By el drenaje, que deben ser realizados a ser posible en la tercera o cuartasemana de evolucin de la enfermedad, junto con cobertura antibiticacon carbapenem (o vancomicina si los grmenes son grampositivos).Este tratamiento antibitico puede permitir el retraso de la necrosectomao incluso hacerla innecesaria


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Pancreatitis aguda

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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La utilizacin de tcnicas invasivas no quirrgicas como el drenaje 1b Apercutneo o endoscpico junto con necrosectoma mnimamente invasivasi fuera necesaria puede sustituir a las tcnicas quirrgicas clsicas

El manejo de las colecciones pancreticas y peripancreticas sintomticas 4 Cdepende del tiempo de evolucin y de la presencia de restos necrticos

en su interior, as como de su comunicacin con el conducto pancreticoprincipal. Las colecciones lquidas sintomticas se deben tratar mediantedrenaje percutneo

En caso de seudoquiste, si hay restos necrticos se aconseja el drenaje 3a Bquirrgico. En ausencia de estos restos, el tratamiento de eleccin serel drenaje endoscpico si existe comunicacin con el conducto pancreticoprincipal y el drenaje percutneo o endoscpico en caso de ausenciade comunicacin; la ciruga se reserva como segunda alternativaen estos supuestos

En caso necesario, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica urgente 1b Acon extraccin de litiasis est indicada cuando en una pancreatitis agudade origen biliar exista colangitis o signos de obstruccin biliar en pancreatitisgrave


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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE

Hay que consensuar una clasificacin de gravedad orientada a la toma precoz de deci-

siones.

Se precisan marcadores pronsticos ms precisos, que manteniendo un elevado valorpredictivo negativo incrementen el valor predictivo positivo.

Se debe perfilar la mejor pauta de fluidoterapia en pacientes con pancreatitis aguda:fluidoterapia abundante precoz basada en objetivos claros o fluidoterapia ms con-servadora para evitar complicaciones respiratorias?

Se debe aclarar el papel de la nutricin nasogstrica (de fcil instauracin) frente anasoenteral en la pancreatitis aguda grave.

Se precisan nuevos estudios sobre el tratamiento de la necrosis pancretica infectada

mediante tcnicas mnimamente invasivas.

Se deben investigar nuevos frmacos especficos que mejoren el pronstico de estaenfermedad.

Capitulo36

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