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Funciones secretorasdel aparato digestivoAPiTULO 64

En toda la longitud del tuba digestive, las glan-dulas secretoras cumplen dos funciones funda-mentales. En primer lugar, en la mayoria de lasregiones desde la boca hastael extremo distal delIleon, se secretan enzimas digestivas. En segundolugar, las glandulae mucosas desde la boca hastael ano aportan moco para la lubricaci6n y protec-cion de todas lasregiones del tubo digestivo.Gran parte de las secreciones digestivas se for-

man s610como respuesta a la presencia de alimen-tos en el tubo digestivo y la cantidad secretada encada segmento es casi igual ala cantidad necesariapara. una digesti6n adecuada. Ademas, en algunaspartes del tubo digestivo, incluso los tipos de enzi-mas y de otros componentes de las secreciones va-rian de acuerdo con el tipo de alimento presente.Por tanto, el objetivo de este capitulo consiste endescribir las distintas secreciones alimentarias, susfunciones y la forma en que se regula su producci6n.

PRINCIP IOSGENERALESDE LA SECREC ION EN EL TUBODIGESTIVOTlipos a na to mic os de gla nd ula s

Existen varios tipos de glandulae que proporcionanlas divers as secreciones en el tubo digestive. En pri-mer lugar, la superficie del epitelio de la mayor partedel tubo digestivo posee literalmente miles de mill onesde gltindulas mucosas unicelulares Ilamadas celulasmucosas 0, a veces, celulas caliciformes por su aspecto.Responden sobre todo a estfmulos 0 irritaciones loca-les del epitelio y expulsan su moco directamente ha-

cia la superficie epitelial para que actue como lubri-cante protector frente a Ia excoriaeion y la digestion,En segundo lugar, muchas zonas superficiales deltubo digestive estan cubiertas por depresiones que re-presentan invaginaciones del epitelio hacia la sub-mucosa. En el intestino delgado, estas depresiones,llamadas criptas de Lieberhuhn, son profundas y con-tienen celulas secretoras especializadas. En la Figu-ra 64-1 se muestra una de estas cslules.En tercer lugar, en el est6mago yen la parte proxi-mal del duodeno se encuentra un gran mnnero deglandulae tubulares profundas. En la Figura 64-4puede observarse una glandula tubular tipica, en estecaso una glandula del est6mago secretora de acido ypepsin6geno.En euarto lugar, existen varias glandulas complejasasociadas al tubo digestive, como son lasgldndulas sa-Iioales, el pancreas y el hlgado, que proporcionansecreciones para la digesti6n 0emulsion de los alimen-tos. EI higado posee una estructura sumamente espe-cializada, que se estudia en el Capitulo 70. Las glandu-las salivales y el pancreas estan formados por glandulaeacinares del tipo mostrado en la Figura 64-2. Estasglandulae se encuentran fuera de las paredes del tubodigestive, por 1 0 que. en este aspecto, difieren de lasdemas glandulas digestivas. Contienen millones dedcinos revestidos por celulas glandulares secretoras;estos acinos confluyen en un sistema de conductos quedesembocan en el tubo digestive propiamente dicho.

Mecan ism os bas ice s de esfimulacionde lasglandulas del tube digestlvoEFECTO DEL CONTACTO DE LOS ALIMENTOS CON

EL EPITELIO. FuNCI6N DE LOS ESTiMuLos NERVIO-SOS ENTERICOS. La presencia mecanica de los

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890 Trotodo de fisiologfo medica

Flbranerviosa

Mitocondrias G ra nu lo s d ec im6geno

Ribosomas

FIGURA64-1. La formacl6n y secrecl6n de enzlmas y otrossusrcnclos secretoros constltuye una funcl6n caracteristlcade la celulo glandular.

alimentos en un deterrninado segmento del tubodigestivo suele estimular las glandulas de estazona y de otras adyacentes para que secreten can-tidades moderadas 0 grandes de jugos digestivos.Parte de este efecto local, en concreto la secreci6nde moeo por las celulas ealiciformes, se debe alaestimulaci6n producida por el eontacto directo delas celulas glandulares superficiales con los ali-mentos. Adsmas, la estimulaci6n epiteliallocal ac-tiva tambien al sistema neruioso enterico de la pa-red intestinal. Los tipos de estimulos que ejercenestos efectos son: 1) la estimulaci6n tactil; 2) lairritaeion qufrnica, y 3) la distensi6n de la paredintestinal. Los reflejos nerviosos asf desencadena-dos excitan la secreci6n tanto de las celulas muco-sas de la superficie epitelial intestinal, como de lasglandulae profundas de la pared.ESTIMULACION AUTONOMA DE LA SECRECIONESTIMULACI6N PARASIMPNrIcA. La estimula-ci6n de los nervios parasimpatieos del tuba digesti-vo aumenta, de forma casi invariable, los indicesde secrecion glandular. Asi sucede en especial conlas glandulae de la parte alta, que se encuentraninervadas por los nervios glosofarfngeo y vago,

como son las glandulae salivales, las esofagicas,las gastricas, el pancreas y las glandulae de Brun-ner del duodeno. Igual ocurre con las glandulas dela porcion distal del intestino grueso inervadas porlos nervios parasimpaticos pelvicos. La secreci6ndel resto del intestine delgado y de los dos terciosiniciales del intestino grueso depende fundamen-talmente de la respuesta a los estimulos nerviososy hormonales que afectan de manera local a cadasegmento del intestino.

ESTlMULACI6N SIMPATICA. La estimulaci6n delos nervios simpaticos de algunas zonas del tubodigestivo produce un aumento ligero 0 moderadode la secreci6n de algunas glandulae. AI contrario,

la estimulaci6n simpatica tambien induce la cons-tricci6n de los vasos sangufneos que irrigan lasglandulae. Por tanto, la estimulacion simpaticapuede tener un efecto doble. Por un lado, la esti-mulaci6n simpatica aislada suele provocar un lige-ro aumento de la secreci6n. Pero, SI al mismo tiem-po la estimulaci6n parasimpatica u hormonal estaya produciendo una copiosa secrecion de las glan-dulas, la estimulaci6n simpatica sobreafiadida lareducira, a veces en gran medida, sobre todo por ladisminuci6n del flujo sangufneo (vasoconstricci6n).

REGULACION HORMONAL DE LA SECRECl6NGLANDULAR. En el est6mago y el intestino, va-rias hormonas gastrolntestinales regulan el volu-men y el caracter de las secreciones. Estas hormo-nas se liberan por la mucosa gastrointestinal enrespuesta a la presencia de alimentos en la luz deltubo digestivo; a continuaci6n se absorb en y pasana la sangre, que las transporta hasta las glandu-las, donde estimulan la secreci6n. Este tipo de estf-mulo interviene sobre todo incrementando la pro-duccion de jugo gastrieo y de jugo pancreatico trasla llegada de alimentos al est6mago 0 al duodeno.Ademas, la estimulacion hormonal de la pared dela vesicula biliar hace que esta vierta la bilis alma-cenada en el duodeno. Se ha defendido que otrashormonas, de eficacia dudosa, podrian estimularla secreci6n de las glandulae del intestine delgado.Quimicamente, las hormonas gastrointestinalesson polipeptidos 0 derivados de ellos.

Mecanismos basicos de secreci6nde las celulas glandalares

SECREClON DE SUSTANCIAS ORGANiCAS. Aun-que no se conocen todos los mecanismos basicos dela funci6n de las celulas glandulares, los estudiosexperimentales han ayudado a demostrar los prin-cipios basicos de la secreci6n de las celulas glandu-lares, que se ilustran en la Figura 64-1.1. Los nutrientes necesarios para la formacionde la secreci6n deben difundir 0 transportarse deforma activa desde los capilares a la base de lascelulas glandulares.2, Muchas mitocondrias localizadas dentro dela celula cerca de su base utilizan la energia oxida-tiva para la formaci6n del trifosfato de adenosina(ATP).3. La energfa procedente del ATP, junto con elsustrato adecuado que aportan los nutrientes, seutiliza para la sintesis de las sustancias secretorasorganicas; esta stntesis tiene lugar casi exclusiva-mente en el reticulo endaplasmico y en el aparatode Golgi de la celula glandular. Los ribosomes uni-dos al reticulo son los responsables concretos de laformaci6n de las proteinas secretadas.4. Los productos de la secreci6n se transportana traves de los tubulos del reticule endoplasmico y

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en unos 20 minutos cubren el trayecto hacia lasvesiculas del aparato de Golgi.5. Dentro del aparato de Golgi, los materialesse modifican, sufren adiciones 0 se concentran y,por Ultimo, pasan al citoplasma en forma de vest-culas secretoras que se almacenan en los extremosapicales de las celulas secretoras.6. Estas vesiculas quedan almacenadas hastaque las senales de control nerviosas u hormonalesexpulsan su contenido hacia la superficie celular,10 que probablemente tiene lugar de la siguienteforma: la serial de control aumenta primero la per-meabilidad de la membrana celular para el calcic,con 10 que este penetra en la celula, A su vez, elcalcio hace que muchas de las vesiculas se fusio-nen con la membrana celular apical para despuesabrirse hacia la superficie a fin de vaciar su conte-nido hacia el exterior; este proceso se denominaexocitoeis.

SECRECION DE AGUA YELECTROLITOS. Unasegunda funci6n de las glandulae es Ia secreci6nsuficiente de agua y electr6litos junto con las sus-tancias organicas. A continuaci6n se describe unposible mecanismo por el que la estimulacion ner-viosa hace que pasen grandes cantidades de agua ysales a traves de las celulas glandulares, contribu-yendo as! ala expulsion por lavado de las sustan-cias organieas de los hordes secretores.1. La estimulacion nerviosa ejerce un efecto es-pecifico sobre la porcion basal de la membrana ce-lular que provoca el transporte activo de iones do-ruro hacia el interior.2. El aumento resultante de la electronegativi-

dad que induce el exceso de iones cloruro con carganegativa en el interior de la celula favorece la en-trada de iones positivos como los iones sodio.3. El exceso de iones, tanto positivos como ne-gativos, dentro de la celula crea una fuerza osm6ti-ca que determina la 6smosis de agua al interior,con 10 que aumenta el volumen y la presi6n hidros-tatica intracelulares y se hincha la celula.4. La presion intracelular se eleva y provocadiminutas roturas del borde secretor de la celulacon la salida subsiguiente de agua, electr61itos ymateriales organicos por el extremo secretor de lacelula glandular.Los siguientes hallazgos respaldan estes proce-sos secretores: en primer lugar, las terminacionesnerviosas de las celulas glandulares se encuentranprincipalmente en las bases de las celulas. En se-gundo lugar, estudios Uevados a cabo con microe-lectrodos han demostrado que el potencial eleetri-co normal a traves de la membrana de la basecelular es de 30 a 40 milivoltios, con el polo negati-vo en el interior de la celula y el positivo en el exte-rior. La estimulaci6n parasimpatica rnodifica estevoltaje de polarizaci6n hasta valores 10 a 20 rnili-voltios mas negativos de 1 0 normal. Este incremen-to del voltaje de polarizaci6n se produce un segun-

Funclones secretoras del tubo dlgestlvo 891do 0 mas despues de la llegada de la sefial nervio-sa, 10 que indica que obedece al movimiento deiones negativos (probablemente iones cloruro) atraves de la membrana en direcci6n a1 interior dela celula,Aunque este mecanismo secretor tiene todaviauna parte te6rica, explica c6mo los impulses ner-viosos pueden regular la secreci6n. Quiza, las hor-monas que actuan sobre Ia membrana celular ope-ren de modo analogo a la estimulaci6n nerviosa.

Propiedades lubricantes y pretectorasdel moce e importancia del mecoen el tube, digestiveEl moco es una secreci6n densa compuesta funda-mentalmente por agua, eleetr6litos y una mezcla devarias glueoproteinas formadas, a BU vez, por grandespolisacaridos unidos a cantidades mucho menores deprotemas. El moco muestra ligeras diferencias en lasdistintas partes del tubo digestive, pero en todas ellasposee varias caracteristicas importantes que 10 con-vierten en un excelente lubricants y protector de lapared gastrointestinal. En primer lugar, tiene unaealidad adherente que permite fijarse con fuerza a losaIimentos y a otras particulas, formando una finacapa sobre su superfieie. En segundo lugar, posee laconsistencia suficiente para eubrir 1a pared gastroin-testinal y evitar casi todo contacto real de las particu-las de alimentos con la mucosa. En tercer' lugar, suresistencia al deslizamiento es muy eseasa, por 1 0 quelas partfculas se desplazan a 1 0 largo del epitelio consuma facilidad. En cuarto lugar, el moeo hace que laspartfeulas fecales se adhieran entre ellas, ereandomasas fecales que se expulsan gracias a los movi-mientos intestinalss. En quinto lugar, es muy resis-tente a la digesti6n por las enzimas gastrointesti-nales ..En sexto lugar, las glucoprotefnas del moeo po-seen propiedades anf6teras, 1 0 que significa queamortiguan pequefias cantidades de acidos 0 alcalis;ademas, el moeo suele contener cantidadss modera-das de iones bicarbonate, que neutralizan especffica-mente los acidos.En resumen, el moco faeilita el deslizamiento de losalimentos a 1 0 largo del epitelio y evita la excoriaci6no dana qufmico del epitelio. Una persona se percatarealmente de la calidad lubricante del moco cuandosus glandulae salivales no secretan saliva, ya que, enestas circunstanciae, resulta extraordinariamente di-ftcil deglutir los alimentos s6lidos incluso aunque seingieran grandes cantidades de agua.

S EC RE CIO N D E S AL IVAGLANnULAS SALIVALESi CARACTERisTICAS UE

LA SALIVA. Las principales glandulae salivalesson las par6tidas, las submandibulares y las sub-linguales; ademas, hay much as glandulas bucalespequeftas. Como muestra el Cuadro 64-1, 1a secre-ci6n diaria normal de saliva oscila entre 800 y1500 mililitros, con un promedio de 1000 mili-litros.

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892 Tratado de fisiologfa medicaCUADRO 60-1. SECRECIQN DIARIA DE JUEGOS INTESTINALES

VolumendIarIo (mL) pH1 0 0 01 5 0 01 0 0 010001 8 0 020020 06700

6.7-7.01.(). .3.68.0-8.37. 87.5-8.08.(}8.97.5-8.0

SaHvaSec rec l6n gOs tr lc :aSecrecl6n pancreOtlcaB i l lsSecrecl6n dellntest1no delgadoSecrecI6n de las gl6ndulas deBrunnerSecrecI6n dellntestlno gruesoTotal

La saliva contiene dos tipos principales de secre-cion proteica: 1) una secrecion serosa rica en ptiali-na (una -amilasa), que es una enzima para digerirlos almidones, y 2) una secrecion mucosa que con-tiene mucina; que cum pie funciones de lubricaci6ny protecci6n de la superficie. Las glandulae par6ti-das secretan exdusivamente saliva serosa, mien-tras que las submandibulares y sublinguales se-cretan ambos tipos. Las glandulas bucales solosecretan moco. EI pH de la saliva es de 6.0 a 7.0,limites favorables para la accion digestiva de laptialina.SECRECI6N DE IONES EN LA SALIVA. La salivacontiene, sobre todo, grandes cantidades de ionespotasio y bicarbonate. Por otra parte, las concen-traciones de iones sodio y cloruro son varias vecesmenores en la saliva que en el plasma. La descrip-cion siguiente del mecanismo de secrecion de la sa-liva perrnite comprender estas concentraciones io-nicas tan peculiares.La Figura 64-2 ilustra la secrecion de la glandu-la submandibular, una glandula compuesta carac-teristica que contiene acinos y conductos salivales.La secreci6n salival se produce en dos fases: en laprimera intervienen los acinos y en la segunda, los

S ec re c i6 n p ri rn a ri a1. Ptialina2. Moco3 . U qui do e x tr ao e lu la r

{

A bs orc i6 n a ct iv a. d e N a+A bs orc 16 n p as iv a d e Ct"S ecrecl6n actlva de K+S ecre ci6 n d e He03

Sal iva

FIGURA 64-2. Formacl6n y secrecl6n de saliva par una glan-dula sallval submandibular.

conductos salivales. Los acinos secretan una secre-cion primaria que contienen ptialina, moco, 0 am-bas sustancias en una soluci6n de iones con unaeoncentracion no muy distinta de la del lfquido ex-tracelular. Cuando la secrecion primaria fluye porlos conductos, se establecen dos procesos de trans-porte activo que modifican de manera importantela composicion i6nica de la saliva.En primer lugar, se produce una reabsorci6n ac-tiva de iones sodio a 10 largo de todo el conductosalival y, al mismo tiempo, se secretan activamen-te iones potasio que se intercambian por los de so-dio. De esta forma, se reduce mucho la concentra-ci6n salival de iones sodio, al tiempo que aumentala de potasio. Sin embargo, la reabsorci6n de sodiosupera a la secreci6n de potasio, por 10que en losconductos salivales se crea una negatividad dealrededor de -70 milivoltios, 1 0 que, a su vez, facili-ta Ia reabsorci6n pasiva de cloruro; por tanto, lasconcentraciones salivales de iones cloruro caen aniveles muy bajos para acoplarse a las bajas con-centraciones de iones sodio ..En segundo lugar, el epitelio ductal secretaiones bicarbonato hacia la luz del conducto. Esto sedebe, al menos en parte, a un intercambio de bicar-bonato por cloruro, aunque tambien puede ser con-secuencia de un proceso de secrecion activa.EI resultado neto de estos procesos de transpor-te es que, en condiciones de reposo, las concentra-ciones salivales de los iones sodio y cloruro alcan-zan solo alrededor de 15 mEq/litro cada una, esdecir, entre la septima y la decima parte de susconcentraciones plasmaticas. A su vez, la concen-

tracion de iones potasio se aproxima a 30 mEqlLque es siete veces mayor que la del plasma y laconcentracion de iones bicarbonato es de 50 a 70mEq/litro, alrededor de dos a tres veces la delplasma.Durante Lasalivaci6n maxima, las concentracio-nes ionicas cambian de manera considerable por-que la velocidad de formacion de la secreeion pri-maria por los acinos aumenta hasta 20 veces. Enconsecuencia, esta secrecion acinar fluye por losconductos con una rapidez tal que el acondiciona-miento ductal de la secreci6n sereduce considera-blemente. Por eso, cuando se secretan cantidadescopiosas de saliva, la concentraci6n de cloruro s6-dico en ella aumenta hasta alrededor de la mitad 0dos terceras partes de la que se encuen tra en elplasma, mientras que la de potasio desciende a tans610 cuatro veces la del plasma.Ante una secreci6n excesiva de aldosterona, lareabsorcion de sodio y cloruro y la secreci6n de po-tasio experimentan un gran aumento, de maneraque la concentraci6n de cloruro s6dico llega casi aanularse en ocasiones, mientras que la de potasioaumenta incluso por encima de valores siete vecessuperiores a los plasmaticos.

FUNCIONES DE LA SALIVA EN RELACI6N CON LAHIGIENE BUCAL. En condiciones basales y de vi-

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gilia, cada minuto se secretan alrededor de 0.5 mi-lilitros de saliva, casi toda ella de tipo mucoso; du-rante el sueno, la secrecion resulta minima. Estasecrecion desempefia un papel muy importante enla preservacion de los tejidos bucales. La boca con-tiene grandes cantidades de bacteriaa patogenasque pueden destruir facilmente sus tejidos y provo-car caries dentales. La saliva ayuda a evitar estedeterioro de varias maneras. En primer lugar, elpropio flujo de la saliva ayuda a lavar y arrastrarlos germenes pat6genos y las particulas alimenti-cias que les proporcionan el sosten metab6lico. Ensegundo lugar, la saliva contiene varios factoresque destruyen las bacterias, entre elios iones tiocia-nato y distintas enzimas proteoliticas (la mas im-portante es la lisozima) que: 1) atacan a las bacte-rias; 2) favorecen la penetracion de los ionestiocianato para que puedan ejercer BU acci6n bacte-ricida; y 3) digieren las particulas alimenticias, con-tribuyendo as! ala eliminacion del sustrato metab6-Iico utilizado por la flora bucal. En tercer lugar, lasaliva suele contener cantidades significativas deanticuerpos que destruyen las bacterias bucales, in-cluidas algunas de las causantes de la caries dental.Por tanto, en ausencia de salivacion, los tejidos

bucales se ulceran y se infectan y se observan deinmediato caries dentales.REGULACI6N NERVIOSA DELASECRECI6N SALI-

VAL. La Figura 64-3 muestra las vfas nerviosasparasimpaticas que regulan Ia salivacion, Lasglandulas salivales estan controladas fundamen-talmente par setiales neroiosas parasimpaticasprocedentes de los nucleos salivales superior e in-ferior del tronco encefalico, Estos micleos se en-cuentran situados aproximadamente en la unionentre el bulbo y la protuberancia y son excitadostanto por los estimulos gustativos como por los es-timulos tactiles procedentes de la lengua y otraszonas de la boca y la faringe, Muchos estfmulosgustativos, especialmente los amargos (causadospar los acidos), desencadenan una copiosa secre-cion de saliva, a veces hasta 8 a 20 veces superiora la basal. Ademaa, determinados estimulos tacti-les, como la presencia de objetos lisos en la boca(un guijarro, por ejemplo), provocan una saliva-cion notable, mientras que los objetos rugosos laestimulan muy poco 0 incluso inhibe la secrecionde saliva.Las sefiales nerviosas que Hegan a los micleos

salivales desde centros superiores del sistema ner-vioso central tam bien pueden estimular 0 inhibirIa salivacion, Por ejemplo, cuando una personahuele 0 come sus alimentos favoritos, Ia salivaci6nes mayor que cuando huele 0 come alimentos queIe disgustan ..El area del apetito del encefalo, queregula en parte estos efectos, se encuentra en laproximidad de los centros parasimpaticos del hipo-talamo anterior y, en gran medida, responde a lassefiales procedentes de las areas del gusto y el olfa-to de la corteza cerebral 0 de la amigdala.

Funciones secretoras del tubo digestlvo 893

FIGURA64-3. Regulacl6n nerviosa poroslmpotlco de 10se-crecl6n saliva!.

La salivaci6n tambien puede producirse comorespuesta a los reflejos que se originan en el esto-mago y en la parte alta del intestino, sobre todocuando se degluten alimentos irritantes, 0 cuandola persona siente nauseas debidas a alguna altera-ci6n gastrointestinal. Es probable que la saliva de-glutida ayude a eliminar el factor irritativo deltubo digestivo, diluyendo 0 neutralizando las sus-tancias irritantes.La estimulaci6n simpatica tambien puedeaumentar la salivacion en cantidad moderada,

aunque mucho menos de 10 que 10hace la parasim-patica. Los nervios simpaticos se originan en losganglios cervicales superiores, desde donde viajanhasta las glandulae salivales acompafiando a losvasos sanguineos.Un segundo factor que tambien afecta a la secre-

cion es el aporte sanguineo de las glandulae, ya quela secrecion requiere siempre una nutrici6n adecua-da, Las sefiales nerviosas parasimpaticas que indu-cen una salivaci6n copiosa dilatan, tambien de formarnoderada, los vasos sanguineos. Ademas, Ia saliva-ci6n produce, por slmisma, una dilatacion vascular,facilitando asi el aporte nutritivo necesario para lascelulas secretoras. Parte de este efecto vasodilatadoradicional se debe a la calicreina secretada por lascelulas salivales activadas que, a su vez, actiia comouna enzima, escindiendo una de las proteinas san-guineas, una (X2-g10bulina,para que se forme bra-dicinina, sus tan cia intensamente vasodilatadora.

S EC R EC IO N E SO F.A .G IC ALas secreciones esofagicas son s610 de naturalezamucosa y proporcionan principalmente lubricacionpara la degluci6n. Gran parte del es6fago esta reves-

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894 Tratado de fisiologfa medicatido por gldndulas mucosas simples; en el extremogastrico y, en menor medida, en la porci6n inicial deles6fago existen muchas glandulae mucosas compues-tas. El moco secretado por estas ultimas, en la partesuperior del es6fago, evita la excoriaci6n de la mucosapar los alimentos recien llegados, mientras que lasglandulae compuestas cercanas a Is uni6n gastroeso-fagica protegen la pared del es6fago de la digestionpor los jugos gastricos acidos que a menudo refluyendesde el est6mago hacia la porci6n inferior del es6fa-go. A pesar de esta proteccion, a veces se producenulceras pepticas del extreme gastrico del es6fago.

. . . .S EC R EC IO N G A ST RIC ACarac te ris ticas de las secrec ionesg a str icos

Ademas de las celulas mucosecretoras que revis-ten la totalidad de Ia superficie del estomago, lamucosa gastrica posee dos tipos de glandulae tubu-lares importantes: las oxinticas (0 gastricas) y laspiloricas. Las glandulae oxmticas (formadoras deacido) secretan ticido clorhidrico, pepsinogeno, fac-tor intrinseco y moco. Las glandulae piloricas se-cretan sobre todo moco para la protecci6n de lamucosa pilorica; aunque tambien cierta cantidadde pepsin6geno y, 1 0 que es muy importante, la hor-monagastrina. Las glandulae oxfnticas se encuen-tran en las superficies interiores del cuerpo y fon-do gastrico, y constituyen alrededor del 80% delestomago ..Las glandulae pi16ricas se encuentranen el antro gastrico, el 20 % distal del est6mago.Secreciones de la s g landula s o xin fic as

En la Figura 64-4 aparece una glandula oxfnticatipica del estomago, formada por tres tipos de celu-las: 1) las celulas mucosas del cuello, que secretansobre todo moco y cierta cantidad de pepsin6geno;2) las celulas pepticas (0 principales), que secretangrandes cantidades de pepsin6geno, y 3) las celu-las parietales (u oxinticas), que segregan acidoclorhidrico y factor intrinseco. La seerecion de aci-do clorhfdrico por las celulas parietales diseurrepor los mecanismos especiales que siguen.MECANlSMO BAsICO DE LA SECRECI6N DE ACIDOCLORHIDRICO. Tras su estimulacion, las celulasparietales secretan una soluci6n acida que contie-ne a1rededor de 160 milimoles de acido clorhfdricopor Iitro; esta solucion es casi isot6nica con los li-quidos organicos, El pH de este acido es de 0.8, 1 0que demuestra su acidez extrema. A este pH, laconcentraci6n de iones hidr6geno es unos 3 millonesde veces superior a la de la sangre arterial. Paralograr esta concentraeion tan elevada, se precisanmas de 1500 calorias por litro de juga gastrico.La Figura 64-5 muestra un esquema de la es-tructura funcional de una celula parietal (tambien

Ep it e li o supe rf ic ia l

C elu la m uc os a d el c ue llo

Ce lu la s o xf nt ic a s (0 parletalas)

Ce lu la e p ept lc as (0 pr incipal)

FIGURA64-4. Glandula oxfntica del cuerpo gastrlco.

denominada celula oxfntica), con gran cantidadde canaUculos intracelulares ramificados. El acidoclorhidrico se forma en las proyecciones vellosasdel interior de estos canaliculos y despues es con-ducido por los canalfculos al exterior ..Se han propuesto varias teorias acerca de losposibles mecanismos qufmicos de formacion de aci-do clorhidrico. Una de eIlas es la que se muestra enla Figura 64-6 y consta de los siguientes pasos.1. El ion cloruro se transporta de forma activadesde el citoplasma de Ia celula parietal a la luz delos canallculos y los iones sodio se transportan deforma activa al exterior de la luz. EI conjunto deestos dos efectos crea un potencial negativo en los

canalfculos que oscila entre -40 y -70milivoltios yque, a su vez, induce Ia difusion de los iones pota-sio y de un pequefio mimero de iones sodio, todos

Ce lu la o x in tl ca(parietal)

Canalfculos

FIGURA 645, Anatomia esquem6tlca del cononculo deuna celula parietal (oxfntlca).

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Llquldo extracelu lar

FIGURA646. Mecanlsma pro-puesto para 10 secrecl6n de6cldo clorhldrlco. (las puntosmarcados con liP" senolonbombas actlvos y las Ifneas detrazos representan dlfuslon IIbrev osrnoss.)

Funciones secretoros del tuba digestlva 895

H + (155 mEqIL)

Calula par ieta l L uz de loscanfculos

Na+ Na+ . .. ~ --------~-------- Na+ ....--"CI- -- -_ ct- ~ ... CI- __ * ~CI-(173 mEqIL)

(Osmos is)H 2 0 - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - H 2 0

ellos de carga positiva, desde el citoplasma celularhacia los canalfculos. De esta forma, grandes can-tidades de cloruro potasico y cantidades muchomenores de cloruro s6dico penetran en el interiorde los cana1iculos ..2. En el citoplasma celular, el agua se disociaen iones hidr6geno e iones hidroxilo. Los primerosson secretados de manera activa hacia los cana-liculos, donde se intercambian por iones potasio;este intercambio activo esta catalizado por la H+,K+-ATPasa. Ademas, los iones sodio se reabsorbenpor un proceso activo gracias a una bomba de sodiodistinta. Por tanto, la mayor parte de los iones so-dio y potasio que habian difundido hacia los cana-liculos terminan por reabsorberse a1 eitoplasmaeelular y su lugar en los canalfculos es ocupado porlos iones hidr6geno. Por eso, en los canalfculos secrea una soluci6n fuerte de acido clorhfdrico quesecreta alexterior a traves del extremo abierto delcanaliculo en la luz de Ia glandula.3. El agua penetra en el canalfculo por un me-canismo osm6tico secundario a la secreci6n deiones dentro del canahculo. De este modo, la secre-ci6n final que penetra en los canaltculos contieneacido clorhidrico en una concentraci6n de 150 a160 mEqllitro, cloruro potasico en una concentra-ci6n de 15 mEq/litro y una pequefia cantidad decloruro s6dico.4. Par ultimo, el anhidrido carb6nico, generadodurante el metabolismo de Ia celula 0 procedentede la sangre, se combina con los iones hidroxilo(formados en el paso 2, cuando el agua se disocia)bajo la influencia de la anhidrasa carbonica paradar iones bicarbonato. Estos difunden fuera de 1acelula hacia e1 liquido extracelular par un inter-cambio con los iones cloruro extracelulares que pe-netran en la celula para, posteriormente, secretar-se al eanahculo.SECRECION Y ACTIVACIONDEL PEPSINOGENO.Las celulas peptic as y mucosas de las glandulae

gastricas secretan varies tipos ligeramente dis tin-tos de pepsin6geno. A pesar de ello, la funci6n detodos e110ses identica,Recien segregados, los pepsin6genos no poseenactividad digestiva. Sin embargo, en cuanto en-tran en contacto con la pepsina preformada y conel acido clorhidrico, se activan y se convierten enpepsina. En este proceso, la molecula de pepsin6-geno, con un peso molecular de alrededor de42500, se escinde para formar una molecula depepsina, cuyo peso molecular se aproxima a35000.La pepsin a es una enzi;na proteolitica activa enmedios muy acidos (su pH optimo osci1a entre 1.8 y3.5), pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierdegran parte de su actividad y, de hecho, se inactivapor completo en muy poco tiempo, Por eso, el acidoclorhidrico es tan necesario como la pepsina parala digestion proteica en el est6mago; se insistesobre este aspecto en el Capitulo 65.

SECREcrON DE OTRAS ENZlMAS. EI jugo gastrico con-tiene tambien pequenas cantidades de otras enzimas,como la lipasa gastrica, la amilasa gdstrica y una ge-latinaea, La lipasa gastrica tiene escasa importanciaeuantitativa y, en realidad, es una tributirasa, ya queejerce su actividad principal sobre Ia tributirina, unagrasa de la mantequilla, pero apenas posee actividadlipolitiea sobre las demas grasas. La amilasa gastricadesempena un papel menor en Ia digesti6n de los al-midones y la gelatinasa ayuda a lieuar algunos de losproteoglucanos de la came ..

SECRECION DE FACTOR INTRiNSECO. La sustanciafactor intrtnseco, esencial para la absorci6n de Ia vita-mina B1.2 en el ileon, es secretada por las celulas pa-rietales junto con el acido clorhidrico. Cuando se des-truyen las celulas parietales productoras de acido delest6mago, 1 0 que a menudo sucede en las gastritis cro-nicas, la persona no s610 presenta aclorhidria (falt ade secreci6n gastrica de acido), sino que a menudo su-fre tambien una anemia pernicioea debida a la faltade maduraci6n de los eritrocitos por ausencia de la

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896 Tratado de fisiologfa medicaestimulaci6n que la vitamin a B12 ejerce sobre la m e -dula osea, En el Capitulo 32 se expone con mas deta-lle este aspecto.GLANDULAS PILORICAS. SECRECION DE MOCO Y

GASTRINA. La estructura de las glandulas pilori-cas se parece a la de las oxfnticas, perocontienenpocas celulas pepticas y casi ninguna eelula parie-tal. En su lugar, existen muchas celulas mucosasidenticas a las del cuello de las glandulas gastri-cas. Como ya se ha dicho, estas celulas secretanpequeiias cantidades de pepsin6geno y,.sobre todo,grandes cantidades de un moco fluido que ayuda alubricar e1movimiento de los alimentos, al tiempoque protege la pared gastrica de la digesti6n porlas enzimas gastricas.Las glandulae pil6ricas secretan tambien la hor-mona gastrina, que desempeiia un papel funda-mental en el control de la secrecion gastrica, comose vera mas adelante.

CELULAS MUCOSAS SUPERFICJALES. La totali-dad de la superficie de la mucosa gastrica existen-te entre las glandulae posee una capa continua decelulas mucosas de un tipo especial, llamadas sim-plemente celulas mucosas superficiales, que se-gregan grandes cantidades de un moco mucho masoiscoso, practicamente insoluble, que cubre la mu-cosa con una capa de gel de un grosor casi siempremayor de 1milfmetro. Esta capa constituye un im-portante escudo protector de la pared gastrica que,ademas, contribuye a lubricar y facilitar el despla-zamiento de los alimentos.Otra caracteristiea de este moco es su alcalini-dad. Por eso, la pared gastrica subyacente normalnunca queda directamente expuesta a la secreciongastrica fuertemente acida y proteolitica. Hasta elmas leve contacto con los alimentos 0, sobre todo,una irritacion de la mucosa estimulan directamen-te la formacion de cantidades adicionales y copio-sas de este moco denso, viscoso y alcalino por lascelulas mucosas superficiales.

Regulacion de tc seereclen gastrlcapor los mecanismos nerviososy hormonalesFoctores basicasQue estimulan 10secreciongostrica: acetllcolina, 9ostr/na e histamina

Los neurotransmisores u hormonas principalesque estimulan directamente la secreci6n de lasglandulae gastricas son la acetilcolina, la gastrinay 1a histamina. Todas ellas se unen primero a losreceptores especificos de la cadena que culmina enla secrecion gastrica, A continuacion, los recepto-res activan los procesos de secrecion. La acetilcoli-na estimula la secrecion de todos los tipos de celu-las secretoras de las glandulas gastricas, es decir,

la secrecion de pepsin6geno por las celulas pepti-cas, de acido clorhidrico por las celulas parietalesy de moco por las celulas mucosas. A su vez, tantola gastrina como la histamina estimulan de mane-ra concreta e intensa la secreci6n de acido por lascelulas parietales, pero su efecto sobre las demascelulas secretoras gastricas es escaso.Estimulacion de la secreclen,gastrica de acldoLAs CELULAS PARIETALES SON LAS UmCAS QUE

SECRETAN ACIDO CLORHtDRICO. Las celulas parie-tales, situadas en la profundidad de las glandulasdel cuerpo del estomago, son las unicas que secre-tan acido clorhfdrico. Como ya se seiial6 con ante-rioridad en este capitulo, la acidez del liquido se-cretado por estas celulas es extrema y el pH puedebajar hasta 0.8. No obstante, la secreci6n de esteacido esta sometida a un control constante por se-:fi.alesendocrinas y nerviosas, Adsmas, las celulasparietales operan en intima relacion con otro tipode celula, denominada celula enterocromafin, cuyafuncion primordial es la secrecion de histamina.Las celulas enterocromafines se encuentran ad-yacentes a los recesos profundos de las glandulaegastricas y, en consecuencia, liberan la histaminaen contacto directo con las celulas parietales de laspropias glandulae. La tasa de formaci6n y secre-cion de acido clorhfdrico por las celulas parietalesse relaciona directamente con la cantidad de hista-mina liberada por las celulas enterocromafines. Asu vez, estas ultimas son estimuladas por la secre-ci6n de histamina por diversos mecanismos: 1) qui-za, el mecanismo mas poderoso que estimula la se-creci6n de histamina sea la hormonagastrina, quese forma casi exclusivamente en el antro de la mu-cosa gastrica en respuesta a las proteinas de lacarne y otros alimentos. 2) Ademas, las celulas en-terocromafmes reciben una estimulaci6n menor dela acetilcolina liberada desde las terminaciones delos nervios vagales y quiza de otras sustancias hor-monales menos conocidas, secretadas por el siste-ma nervioso enterico de la pared gastrica. Prime-ro, se expondra el mecanismo de control de lascelulas enterocromafines por la gastrina y la regu-lacion subsiguiente de la secrecion de acido clorhi-drico por las celulas parietales.

ESTIMULACION DE LASECRECION DE ACIDO PORLA GASTRINA. La gastrina es una hormona secre-tada por las celulas de gastrina, tambien denomi-nadas celulas G, que se encuentran en las gltindu-las piloricas de la porcion distal del estomago, Lagastrina es un polipeptido grande que se secretaen dos formas, una de mayor tamaiio, Hamada G-34, que contiene 34 aminoacidos, y otra mas pe-queiia, G-17, con 17 aminoacidos, Aunque ambasson importantes, la forma mas pequefia abundamas.

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Cuando Ia carne u otros alimentos que contienenprotefnas llegan hasta elantro, algunas de las pro-tefnas de estes alimentos ejercen un efecto estimu-lador especial y directo sobre las celulas de gastri-na de las glandulae piloricas, Estas liberangastrina a los jugos digestivos del est6mago. Lamezcla energica de los jugos gaatricos transportade inmediato la gastrina hacia las celulas cromafi-nes del cuerpo del est6mago y provoca una libera-ci6n directa de histamina a las glandulas gtistri-cas profundae. La histamina actua can rapidez yestimula la secreci6n de acido clorhidrico por el es-t6mago.

Regulaclon de 10 secrecionde pepsln6genoLa regulaci6n de la secreci6n de pepsin6geno esmucho menos compleja que la de acido y se produ-ce como respuesta ados tipos de senales: 1) la esti-mulacion de las celulas pepticas por la acetilcolinaliberada desde los neruios vagos 0por el plexo ner-uioso enterico del est6mago, y 2) la estimulaci6n dela secreci6n peptica en respuesta al acido gastrico.Es probable que el aeido no estimule directamentelas celulas pepticas, sino que desencadene ciertosreflejos entericos adicionales que refuerzan los im-pulsos nerviosos originales recibidos por las celu-las pepticas, Por e50, la velocidad de secreei6n depepsinogeno, precursor de la enzima pepsin a res-pons able de la digesti6n de las protefnas, depende

en gran medida de la cantidad de aeido presente enel est6mago. La secreci6n de pepsin6geno de laspersonas sin capacidad para secretar cantidadesnormales de acido es muy escasa, incluso aunquelas celulas pepticas parezcan norrnales.INHIBICION POR RETROACCION DE LA

SECRECION GASTRICA .DEACIDO Y PEPSINOGENOPOR EFECTO DE LA BIPERACIDEZ DEL JUGOGAsTRICO. Cuando aumenta la acidez de los ju-gos gastricos (el pH desciende por debajo de 3.0), sebloquea el mecanismo de estimulaci6n de la secre-cion gastrica dependiente de la gastrina. Este efec-to es conseeuencia de dos factores. En primer lu-gar, un aumento excesivo de la acidez bloquea 0suprime la seereci6n de gastrina por las celulas G.En segundo lugar, parece que e1 acido produce unreflejo nervioso inhibidor que impide la secreci6ngastrica,Esta retroinhibicion de las glandulae gastricaspor el acido desempena un papel importante por-que protege al est6mago frente a una acidez y con-centraci6n de pepsin6geno excesivas, que podrianpropiciar las ulceras pepticas, Ademas de esteefecto protector, el mecanisme de retroaeci6n ayu-da a mantener un pH optimo para la funci6n de lasenzimas pepticas durante el proceso de digestionde las protemas, ya que este pH se aproxima a 3.0.

Funclones secretoros del tubo dlgestivo 897F oses de la secrecl6n gostrica

Se dice que la secreci6n gastrica sucede en tres fa-ses (tal como se muestra en Ia Figura 64-7): una rasecefalica, otra gdstrica y una intestinal. Como se des-prende de la exposicion siguiente, estas tres fases secontinuan,FAS.E CEFALICA. La fase cefalica de la secreci6ngastrica tiene lugar antes incluso de la entrada de losalimentos en el est6mago, sobre todo al empezar a in-gerirlos. Se debe a la vision, el olor, el tacto 0 el gustode los alimentos; cuanto mayor sea el apetito, mas in-tensa sera esta estimulaci6n. Las seiiales neur6genasque desencadenan la fase cefalica de secreci6n gastri-ca pueden originarse en la corteza cerebral 0 en loscentres del apetito de la amfgdala 0 del hipotalamo yse transmiten desde los nucleos motores dorsales delos nervios vagos al est6mago. Esta fase suele aportarel 20% de la secreci6n gastrica asociada a la ingesti6nde una comida.FASE GAsTRICA. Cuando los alimentos penetranen el est6mago, excitan: 1) los reflejos vagovagaleslargos, 2) los reflejos entericos locales, y 3) el mecanis-mo de la gastrina. A su vez, todo ella estimula la se-creci6n de juga gastrico durante varias horas, mien-tras los alimentos permanecen en el est6mago.La fase gastrica de secreci6n representa el 70 % dela secreci6n gastrica total, asociada con la ingesti6nde una comida y, par tanto, la mayor parte de la se-creci6n gastrica diaria total, que equivale a unos1500 mililitros.FASE INTESTINAL. La presencia de alimentos en laparte alta del intestino delgado, en.especial en el duo-deno, determina la secreci6n de cierta cantidad dejugo gastrico, en parte debido a las pequeiias cantida-des de gastrina liberadas por la mucosa duodenalcomo respuesta a la distensi6n., 0 en parte por esttmu-los quimicos analogos a los queexcitan el mecanismegastrico de la gastrina.

In hlb lclo n d e 10 sec reci6n gas tric apor lo s focto res In te stinole sAunque el quimo intestinal estimula la secreci6ngastrica durante Ia fase intestinal de la misma, para-d6jicamente suele inhibir la secreci6n durante la fase

gastrica, Esta inhibici6n obedece, al menos, adosefectos,1. La presencia de alimentos en el intestine delga-do inicia el reflejo enierogastrico, transmitido por elsistema nervioso mienterico, asi como por los nerviossimpaticos extrfnsecos y por los vagos, que inhibe lasecreci6n gastrica. La distensi6n del intestino delga-do, la presencia de acido en BU porci6n alta, la pres en-cia de productos de degradaci6n de las protein as 0 1airritaci6n de la mucosa pueden desencadenar este re-flejo, Se trata de una parte del mecanismo complejoestudiado en el Capitulo 63 por el que la ocupaci6ndel intestino reduce la velocidad del vaciamiento gas-trico.2. La presencia en las primer as porciones del in-testino delgado de acido, grasas, productos de degra-daci6n de las protefnas, lfquidos hipo e hiperosm6-tieos 0 de cualquier factor irritative provoca la

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898 Trotado de flslologfo medico

FIGURA64-7. Fosesde 10secrecl6n g6strlcoy s u r egu lo c lo n .

liberaci6n de varias hormonas intestinales. Una deellas es la secretina, de especial importancia para elcontrol de la secreci6n pancreatica, Sin embargo, re-sulta parad6jico que la secretin a inhiba la secreci6ngastrica, Existen otras tres hormonas (peptido inhibi-dor gastrico, polipeptido intestinal oosoactiuo y soma-tostatina) con efectos inhibidores ligeros 0moderadossobre la secreci6n gastrica.

El objetivo funcional de esta inhibici6n de la secre-ci6n de gastrina por los factores intestinales consiste,probablemente, en retrasar e1paso del quimo del es-t6mago mientras el intestino delgado permanezca lle-no 0 se encuentre hiperactivo, De hecho, el reflejo en-terogastrico mas estas hormonas inhibidoras suelenreducir la motilidad gastrica al mismo tiempo que lasecreci6n, tal como se expuso en el Capitulo 63.

SECRECION GAsTRICA .DURANTE LA FASE INTEBDIGESTIVA. Durante el pertodo interdigestivo, la ac-tividad digestiva en cualquier Iugar del tubo digesti-vo es escasa 0 nula y el est6mago se lirnita a segregarescasos mililitros de jugo gastrico por hora, Casi todaesta secreci6n corresponde a celulas no oxfnticas, 1 0que significa que esta. formada principalmente pormoco con escasa pepsina y casi nada de acido, Sin em-bargo, por desgracia, los estfmulos emocionales fuer-tes suelen aumentar la secreci6n gastriea interdiges-tiva hasta 50 mililitros por hora 0mas de un jugo muyaeido y peptico, por un mecanisme muy similar al dela fase cefalica de la secreci6n gastrica al comienzo deuna comida, Este aumento de la secreci6n secundarioa estfmulos emocionales parece ser uno de los facto-res etio16gicos que contribuyen a las ulceras pepticas,tal como se expone en el Capitulo 66.

Composlcion quim:ice de Ie g'oslrlnely de o tres ho rmones gas tro in testlnalesLa gastrina, La colecistocinina y la secretina songrandes polipeptidos con pesos moleculares pr6xi-

~AlimentosE I p ara sim pa tic o e xc ita lap ro du cc i6 n d e p ep sin a ydeacido

aferentesF a se ga st rl ca :1. Ae fl ej os n e rv lo s os

s e cr et or es l oc a le s2 . .A e fl ej os v aga le s3 . E stlm ula cl6 n p or

l a gas tr lna

Fase i n tes ti nal :1 . M e ca nism os n er vio so s2 . M e ca nlsm os h or mo na le s

mos a 2000, 4200 y 3400 respectivamente. Los cin-co aminoacidos terminales de las eadenas de gas-trina y de colecistocinina son identicos, La activi-dad funcional de la gastrina reside en los cuatroultimos aminoacidos y la de Ia colecistocinina, enlos ocho ultimos. Todos los aminoacidos de la mole-cula de secretina son esenciales.Una gastrina de sfntesis compuesta por los eua-tro aminoacidos terminales de la gastrina natural,mas el aminoacido alanina, posee las mismas pro-piedades fisiol6gicas que la gastrina natural. Esteproducto sintetico ha recibido el nombre de penta-gastrina.

S EC R EC IO N P A NC R EA TIC AEl pancreas, situado detras del est6mago y para-lelo a 131,es una glandula de gran tamafio cuya es-tructura interna se parece a la mostrada en la Fi-gura 64-2 para las glandulae salivales. Los acinospanereaticos secretan enzimas digestivas y, tantolos conductos pequeiios como los de mayor calibre,

liberan grandes cantidades de bicarbonato s6dico.El producto combinado de enzimas y bicarbonates6dico fluye por el gran conducto pancreatico, quesuele unirse al conducto hepatico inmediatamenteantes de la desembocadura en el duodeno por lapapila de Vater, rodeada por el esfinter de Oddi.La secreci6n de jugo pancreatico aumenta comorespuesta a la presencia de quimo en las porcionesaltas del intestino delgado, mientras que sus ca-racteristicas vienen determinadas, hasta ciertopunto, por los tipos de alimentos que integran esequimo.(El pancreas tambien secreta insulina, pero eltejido pancreatico no es el mismo que secreta el

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jugo pancreatico intestinal. La insulina se segregaa la sangre -no al intestino- por los islotes deLangerhans, dispersos a modo de islotes por elpancreas. Estos islotes se exponen con detalle en elCapitulo 78.)

Lasenzimos digestivas del pancreasLa secreci6n pancreatica contiene enzimas des-tinadas a la digesti6n de las tres clases principalesde alimentos: proteinas, hidratos de carbono y gra-sas. Tambien posee grandes cantidades de ionesbicarbonato, que desempefian un papel importan-te neutralizando el quimo acido que, procedentedel est6mago, llega al duodeno.Las enzimas proteoliticas mas importantes delpancreas son la tripsina, Ia quimiotripsina y 1acarboxipolipeptidaea. Menos importantes son va-

rias elastasas y nucleasas. La mas abundante detodas ellas es, con mucho, 1a tripsina, Esta y 1aqui-motripsina degradan las protefnas completas 0 yaparcialmente digeridas a peptidos de divers os ta-maries, aunque sin llegar a liberar los aminoacidosindividuales ..Por otra parte, la carboxipolipeptida-sa fracciona algunos peptidos en sus aminoacidosindividuales, completando asf la digesti6n de granparte de las protefnas hast a el estadio final de ami-noacidos.La enzima pancreatica que digiere los hidratosde carbono es la amilasa pancreatica, que hidroli-za los almidones, el glucogeno y la mayor parte delos hidratos de carbono restantes (salvo 1a celulo-sa) hasta formar dieacaridos y algunos trisacaridos.Las enzimas prineipales para la digestion de lasgrasas son: 1) la lipasa pancreatica, capaz de hi-drolizar las grasas neutras hasta acidos grasos ymonogliceridos, 2) la colesterol esterase, que hidro-liza los esteres de colesterol, y 3) la fosfolipasa, quesepara los acidos grasos de los fosfohpidos.Las celulas pancreaticas sintetizan las enzimasproteolfticas en sus formas inactivas tripsin6geno,quimiotripsinogeno y procarboxipolipeptidasa, to-das ellas sin actividad enzimatica, Estes compues-tos s610se activan cuando alcanzan la luz del intes-tino, 10que, en el caso del tripsin6geno, se debe a laaccion de una enzima llamada enterocinasa seere-tada por la mucosa intestinal cuando el quimo en-tra en contacto con la mucosa. Ademas, el tripsin6-geno puede activarse de forma autocatalitica porla tripsina ya formada a partir de tripsin6genopreexistente. Esta ultima aetiva tambien al qui-motripsin6geno para formar quimotripsina y a laprocarboxipolipeptidasa.LA SECRECION DEL INIDBIDOR DE LA TRIPSINAIMPIDE LA DIGESTION DEL pANCREAS. Convieneque las enzimas proteoltticas del jugo panereaticos610se activen en 1a1uz del intestino ya que, de 10contrario, 1atripsina y las demas enzimas podrian

Funciones secretoras del tubo dlgestivo 899digerir el propio pancreas. Por suerte, las mismascelulas que secretan las enzimas proteolfticas ha-cia los acinos pancreaticos segregan otra sustanciaHamada inhibidor de la tripsina. Esta sustancia seforma en el citoplasma de las oelulas glandulares eimpide la activacion de la tripsina tanto dentro delas celulas secretoras como en los acinos y conduc-tos panereaticos. Como la tripsina es la que activalas demas enzimas proteohticas del pancreas, elinhibidor de la tripsina evita tambien la activaci6nsecundaria de estas.Cuando se produce una lesion pancreatica graveo una obstrucci6n de los conductos, se acumulan aveces grandes cantidades de secrecion pancreaticaen las zonas lesionadas. En estas condiciones, pue-de contrarrestarse e1efecto del inhibidor de la trip-sina, en cuyo caso, las secreciones pancreaticas seactivan con rapidez y digieren la totalidad del pan-creas en pocas horas, provocando el cuadro llama-dopancreatitis aguda, que a menudo resulta mor-tal a causa del shock circulatorio concornitante;incluso aunque no produzca la muerte, suele oca-sionar una insuficiencia pancreatica definitiva.

seerecton de tones blcarbonatoAunque las enzimas del jugo pancreatico se se-cretan en su totalidad en los acinos de las glandu-las pancreaticas, los otros dos componentes impor-tantes del jugo pancreatico, los iones bicarbonato yel agua, son secretados en principio por las celulasepiteliales de los conductiUos y conductos que nacen

en los acinos. Mas adelante se vera que los mecanis-mos de estimulacion de Ia producci6n de enzimas yde iones bicarbonato y agua son muy diatintos.Cuando el pancreas recibe un estimulo para 1a se-creci6n de cantidades copiosas de jugo panereatico,la concentraci6n de iones bicarbonato puedeaumentar hasta incluso 145 mEq/L, valor easi cin-co veces mayor que el del plasma. Con ello, eljugopancreatico recibe una gran cantidad de alcalis,que sirve para neutralizar el acido clorhfdrico ver-tido en el duodeno desde el estomago,Las etapas basicas del mecanismo eelular de se-creci6n de bicarbonato s6dico en los conductillosy conductos pancreaticcs se muestran en la Figu-ra64-8. Son los siguientes:1. EI anhidrido carbonico difunde desde la san-gre hacia el interior de la celula, donde se combinacon el agua bajo la influencia de la anhidrasa car-bonica, dando asf acido carbonico (H2COa ). A suvez, el acido carb6nico se disocia en iones bicarbo-nato e hidr6geno (HCOa y H+). Luego, los primerosson transportados activamente, junto con los ionessodio (Na"), a traves del borde luminal de la celulay pasan a la luz del conducto.2. Los iones hidrogeno formados por Ia disocia-

ci6n del acido carb6nico en el interior de la celula

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900 Tratado de fisiologfa medicaSangre I Celulas ductales Lumen

FIGURA64-8. Secrecl6n de una soluc!6n Isosm6tlca de bl-carbonato s6dlco por los conductillos y conductos pancre6-tlcos.se intercambian por iones sodio a traves del bordesanguineo de la celula, tambien mediante un pro-ceso secundario de transporte activo. Este aportalos iones sodio que son transportados de forma ac-tiva a traves del borde luminal hacia el conductopancreatico, con el fin de facilitar la neutralidadelectrica de los iones bicarbonato secretados.3. EI movimiento de los iones sodio y bicarbo-nato desde la sangre a 1a luz ductal crea un gra-diente osm6tico, que se traduce en el paso de agua

por osmosis hacia el conducto pancreatico, hastaque se forma una soluci6n de bicarbonato casi com-pletamente isosmotica,

Regulaclon de la secreclonpancreatica.Esffmulosbasicos de la secreci6npancreatlca

Existen tres estimulos basicoa para la seerecionpancreatica:1. La acetilcolina, liberada par las terminaeio-nes nerviosas parasimpaticas y por otros nervioscolinergicos del sistema nervioso aut6nomo.2. La colecistocinina, secretada por la mucosadel duodena y las primeras porciones del yeyunocuando los alimentos penetran en ellas.3. La secretina, segregada por la misma muco-sa duodenal y yeyunal cuando llegan los alimentosmuy acidos al intestino.Las dos primeras sustancias, acetilcolina y cole-

cistocinina, estimulan a las celulas acinares delpancreas en mucha mayor medida que a las celu-

las ductales. Por eso, favorecen la produccion degrandes cantidades de enzimas pancreatic as di-gestivas con cantidades relativamente pequefiasde lfquido asociado. Sin el liquido, 1a mayoria delas enzirnas queda temporalmente almacenada enlos acinos y conductos hasta que una cantidad ma-yor de secreci6n Ifquida las arrastra hacia el duo-deno.La secretina, al contrario que las anteriores, es-timula fundamentalmente Ia secreci6n de gran descantidades de soluci6n de bicarbonato sodico por elepitelio pancreatico ductal y apenas actua sobre laproduccion enzimatica.EFECTOS MULTIPLICADORES DE LOS DlSTINTOS

ESTiMuLos. Cuando todos los estimulos de la se-creci6n pancreatica actuan al mismo tiempo, la se-creci6n es mucho mayor que la simple suma de lassecreciones producidas por cada uno de ellos, Portanto, se dice que los diversos estfmulos se multi-plican 0potencian entre si. En. consecuencia, lasecreci6n pancreatica procede de los efectos combi-nados de varios estimulos basicos y no de uno s610.Fosesde /0 secrec/on pancreafico

La secreci6n pancreatica sucede en tres fases,las mismas que las de la secreci6n gastrica: la fasecefalica, la rase gtistrica y la fase intestinal. Suscaracterfsticas son las siguientes.FASES CEFALICA Y GAsTRICA. Durante la fasecefalica de la secreci6n pancreatica, las misrnas se-nales nerviosas que producen la secreci6n gastricaestimulan la liberaci6n de acetilcolina en las ter-minaciones nerviosas vagales del pancreas. Ello setraduce en la secreci6n de cantidades moderadasde enzimas hacia los aeinos y conductos pancreati-cos, que aportan alrededor de120% de la secreci6ntotal de enzimas pancreaticas durante una comi-da. Sin embargo, como la cantidad de agua y elec-trclitos secretados junto con las enzimaa es escasa,fluye muypoea secreeion de los conductos pancrea-ticos hacia el intestine .Durante la fase gastrica continua 1a estimula-ci6n nerviosa de la secreci6n pancreatica y se aiia-de otro 5 a 10 % de las enzimas secretadas despuesde una comida, No obstante, la cantidad que llegaa1duodena sigue siendo escasa, debido a la falta desecreci6n de lfquido en cantidades significativas.FASE INTESTINAL. Cuando el quimo penetraen el intestino delgado, la secreci6n pancreatica sevuelve copiosa, sobre todo en respuesta a la hormo-na secretina. Ademas, la colecistocinina induce unaumento mucho mayor de la secreci6n de enzimas.LA SECRETINA ESTIMULA LA SECRECI6N DE GRANDES CANTIDADES DE BICARBONATO. NEUTRALIZA-CI6N DEL QUIMO ACIDO DEL EST6MAGO. La secre-tina es un polipeptido formado por 27 aminoacidos(peso molecular aproximado de 3400), que se en-cuentra en las llamadas celulas S de la mucosa delduodeno y yeyuno en una forma inactiva, laprose-

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cretina. Cuando el quimo acido, con un pH inferiora 4.5 6 5.0, penetra en el duodeno procedente delest6mago, provoca la liberaci6n y aetivaci6n de se-cretina, que pasa a la sangre. El unico componentedel quimo que estimula con verdadera potencia laliberaci6n de secretina es el acido clorhfdrico de Iasecreci6n gastrica, aunque algunos otros constitu-yentes, como los acidos grasos, contribuyen encierta medida a dicha liberaci6n.La secretina, a su vez, estimula al pancreas asegregar una gran cantidad de liquido con muchosiones bicarbonate (hasta 145 mEq/L) y con unaconcentraci6n baja de iones cloruro. Sin embargo,euando la estimulaci6n pancreatica s610 procedede la secretina, este liquido contiene pocas enzi-mas, ya que la secretina apenas estimula las celu-las acinares.El mecanismo de la secretina tiene gran impor-tancia por dos razones: la primera es que la secre-tina comienza a secretarse en la mucosa del intes-tina delgado cuando el pH del contenido duodenaldesciende por debajo de 4.5 6 5.0 Y su liberaci6naumenta mucho cuando el pH cae a 3.0. Ello haeeque el pancreas secrete de inmediato grandes can-tidades de juga con abundante bicarbonato s6dico.El resultado neto es la siguiente reacci6n en el con-tenido duodenal:

HCl + NaHCOs ----7 NaCI + H2COsEl acido carbonico se disocia inmediatamente enanhfdrido carb6nico y agua. El primero pasa a lasangre y es espirado por los pulmones, con 10quequeda una so1uci6n neutra de cloruro s6dieo en elduodeno. De esta forma, se neutraliza el contenidoacido que Uega al duodeno procedente del est6ma-go con el bloqueo eonsiguiente e inmediato de laactividad peptica del jugo gastrico. Como la muco-sa del intestine delgado no puede soportar la ac-ci6n del juga gastrico acido, se trata de un meca-nismo de proteccion esencial frente a las ulcerasduodenales, que se estudian con detalle en el Capt-~~M. -

La segunda raz6n es que la secreci6n de ionesbicarbonato por el pancreas proporciona un pHadecuado para la acci6n de las enzimas pancreati-cas; su funci6n 6ptima se logra en los medios neu-tros 0 ligeramente alcalinos, con un pH de 7.0 a8.0. POl' fortuna, el pH de la secreci6n de bicarbo-nato s6dico es, por termino medio, de 8.0.COLECISTOCININACONTROLDE LASECRECI6NDEENZlMAS DIGESTIVS PORELpANCREAS. La presen-cia de alimentos en la parte alta del intestinodelgado induce Ia Iiberaci6n de una segunda hor-mona.Ia colecistocinina, un polipeptido de 33 ami-noaeidos producido por otro grupo distinto de ce-Iulas de la mucosa del duodena y la parteproximal del yeyuno, las celulas I. La liberacionde colecistocinina depende de Ia presencia de pro-teosas y de peptonas (productos de la degradaci6n

Funclones secretoras del tubo dlgestlva 9mparcial de las proteinas) y de los acidos grasos decadena larga; el acido clorhfdrico del jugo gastricotambien estimula su liberaci6n, aunque en menormedida.La colecistocinina, como la secretina, pasa a lasangre y desde ella al pancreas, donde, en lugar deestimular la secreci6n de bicarbonato s6dico, pro-voca una liberaci6n de grandes cantidades de enzi-mas digestivas por las celulas acinares. Este efectoes similar al de Ia estimulaci6n vagal, pero inclusomas pronunciado que el de esta, ya que constituyeun 70 a 80 % de la secreci6n total de enzimas pan-creaticas digestivas despues de una comida.Las diferencias entre los efeetos estimulantes dela secretina y de la colecistooinina se muestran enIa Figura 64-9, en la que puede observarse: 1) lagran secreci6n de bicarbonato s6dico que tiene lu-gar en respuesta a Ia presencia de acido en el duo-deno y que se debe ala secretina; 2) un efecto dobleen respuesta aljab6n (una grasa), y 3) una intensasecreci6n de enzimas digestivas estimulada por lacoleeistocinina ante la presencia de peptonas.En. la Figura 64-10 se resumen los factores masimportantes que influyen en la regulaci6n de la se-creci6n pancreatica. La cantidad diaria total secre-tada es de alrededor de Llitro.

SECREC I6N DE BillS POR EL H iGADO;FUNC IONES DE LA ViA B IL IARUna de las muchas funciones del hfgado consiste

en la secreci6n de bilis E m cantidades que oscilanentre 600 y 1000mUdia. La bilis cumple dos fun-eiones importantes,En primer lugar, desempefia un papel significa-tivo en la digestion y absorci6n de lasgrasas, noporque contenga ninguna enzima que las digiera,

c : : : J Agua yNaHC03_Enzimas

FIGURA649. Secrecl6n de blcarbonato s6dlco (NOHCOs),agua y enzlmas par el pancreas. a causa de 1 0 presencia de6cldo (HCI), grasa (lab6n) 0soluclones de peptona en elduodena.

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Los acldos bil laressangulneos estlmulan lasecreci6n parenqulmatosa

. 1 . . 8 secretlna transportadapar la sangre estlmula Issecreclon ductal hep4tlca

La bills 58almacenay concentra hasts 15Vecp en la vesIculablllar

La estlmuleci6n vagalproduce una eontrae-cl6n dllbll de II!vesIcula billar

La colesclstoclnlnB ,porvia sangurnea produce:1.Contracclon vesicular2.Relajacl6n del estfnter de Oddl

FIGURA6411. Secrecl6n hepatica y vaclamlento vesicular.

dades comprenden la bilirrubina, el colesterol, lalecitina y los electr6litos habituales del plasma.Durante el proceso de concentraci6n vesicular sereabsorben grandes cantidades de agua y electr6li-t08 (salvo los iones calcio); la practice totalidad delres to de componentes, sobre todo las sales biliaresy las sustancias lipidicas colestero1 y lecitina, no sereabsorben con 10que su concentraci6n en 1a bilisvesicular es muy elevada.

VACIAMIENTO VESICULAR. FUNCI6N ESTIMULADORA DE LA COLECISTOCININA. Cuando se iniciala digestion de los alimentos en la porci6n superiordel tuba digestivo, la vesicula comienza a vaciarse,sobre todo en el momento en que los alimentos gra-sos a1canzan el duodeno, alrededor de 30 minutosdespues de una comida. La causa del vaciamientovesicular son las contracciones rftmicas de su pa-red, aunque para que el vaciamiento sea eficaztambien se necesita la relajaci6n simultanea delesfinter de Oddi, que vigila la desembocaduradel colsdoco en el duodeno.EI estimulo mas potente, con mucho, para lascontracciones vesiculares es la hormona colecisto-cinina, es decir, la misma que facilita el aumentode la secreci6n de enzimas digestivas por las Cl31u-las acinares del pancreas ..EI mayor estimulo parala secreci6n de colecistocinina a la sangre desde lascelulas de la mucosa duodenal es la entrada de ali-mentos grasos en el duodeno.

Ademas de la colecistocinina, las fibras nervio-sas secretoras de acetilcolina, tanto vagales comodel sistema nervioso enferico intestinal, tambienestimulan, aunqueen menor medida, las contrac-ciones vesiculares. Se trata de los mismos nerviosque excitan la motilidad y la secreci6n de otrasporciones altas del tubo digestivo.En resumen, la vesicula biliar vacfa hacia elduodena Ia bilis concentrada tras la estimulacionpor la colecistocinina que se libera en respuesta alos alimentos grasos. Si la comida carece de grasa,la vesicula apenas se vacia, pero si existen grandeecantidades de grasa, la vesicula suele evacuarsepor completo en 1hora.En la Figura 6411 se resume la secreci6n de labilis, su almacenamiento en la vesicula bihar y susalida final desde la vesicula al duodeno.

F uncion de las sales blliares en ladigestion y obscrclon de las grasasLas celulas hepaticas sintetizan alrededor de 0.6 gde sales biliares al dia, El precursor de estas saleses el colesterol procedente de la dieta 0 sintetizadoen los hepatocitos durante el metabolismo de lasgrasas. EI colesterol se convierte primero en ticido

c6lico 0 acida quenodesoxic6lico en cantidades casi

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904 Tratado de flslologramedica '\iguales. Estoe acidos se combinan, a su vez, sobretodo con la glicina y, en menor medida, con la tau-rina y forman los acidos biliares glueo y taurocon-jugados. Las sales de estos acidos, principalmentelas sales sodicas, seex.cretan por Ia bilis.Las sales biliares ejercen dos efectos importan-tes en el tubo digestive,En primer lugar, tienen una acci6n detergentesobre las particulas de grasa de los alimentos, quedisminuye BU tensi6n superficial y favorece la frag-mentaci6n de los globules en otros de tamafio me-nor por efecto de Ia agitaci6n del contenido intesti-nal. Esta es la Hamada funcion emulsionadora 0detergente de las sales biliares,En segundo lugar, e incluso mas importante quela anterior, las sales biliares ayudan a la absorci6nde: 1) los acidos grasos, 2) los monogliceridos, 3) elcolesterol, y 4) otros lipidos enel aparato digestivo.Para ello forman diminutos complejos llamadosmicelas con los lfpidos que, debido ala carga elec-trica aportada por las sales biliares, son solublesen el quimo. Los lipidos son transportados- deesta manera a Ia mucosa para su posterior absor-ci6n; en el Capitulo 65 se describe con detalle estemecanismo. En ausencia de sales biliares en eltubo digestivo, se excretarfan con las heces hastaun 40 % de los lfpidos ingeridos, con el consiguien-te deficit metab6lico por la perdida de estos nu-trientes.

CmCULACIONENTEROHEPATICA DE LAS SALES BI-LlARES. Casi el 94 % de las sales biliares se reabsor-be a la sangre del intestine delgado; la mit ad 1 0 hacepor difu.si6n a traves de la mucosa en las primerasporciones del intestino y el resto, por un proceso detransporte activo, en la mucosa del fleon distal. Unavez absorbidas, penetran en la sangre portal y retor-nan al higado, donde son captadas casi en su totali-dad por los hepatocitos durante el primer paso par lossinusoides venosos, para excretarse de nuevo ala bi-lis, En consecueneia, el 94% de todas las sales biliaresrecircula por Ia bilis; por termino medic, las sales bi-liares retornan a ella unas 18veces antes de su elimi-naci6n fecal. Las pequefias cantidades que se pierdenpor via fecal son sustituidas par nuevas sales sinteti-zadas en todo momento por los hepatocitos. Esta re-circulaeion de las sales biliares recibe el nombre decireulacion. enteroheptitica.

La cantidad de bilis que segrega el bigado cada dfadepende mueho de Ia disponibilidad de las sales bilia-res; cuanto mayor es la cantidad de sales biliares pre-sentes en la circulaci6n enterohepatica (de ordinario,tan. s610 2.5 gramos en total), mayor tambien resultala tasa de secreci6n biliar, De heche, Ia ingesti6n desales biliares en exceso incrementa la secreci6n. de bi-lis en varios cientos de mililitros al dta,Si una fistula biliar vierte durante varios dtas 0 se-manas sales biliares al exterior que no se reabsorbenen el Ileon, el bfgado aumentara 6 a 10 veces su pro-ducci6n, incrementando la tasa de secreci6n biliar enun intento de recuperar la normalidad. Esto demues-tra que la secreci6n diaria de sales biliares esta con-trolada activamente por la disponibilidad (0 falta de

disponibilidad) de sales biliares en la circulaci6n en-terohepatica,COLABORACI6N DE LA SECRETINA EN EL CON-TROL DE LA SECRECl6N BILIAR. Ademas delgran efecto estimulante de los acidos biliares 0 de lasecreci6n de bilis, la hormona secretina aumenta lasecreci6n biliar, a veces hasta mas del doble de su va-lor normal y durante varias horas despues de una co-mida. Este aumento de la secreci6n se debe, easi en sutotalidad, a la mayor cantidad de soluci6n acuosa ricaen bicarbonato secretada por las celulas epiteliales delos conductillos y conductos biliares y no a un aumen-to de la secreci6n por los hepatocitos ..A su vez, el bi-carbonato Uega al intestino delgado uniendose al pro-cedente del pancreas para neutralizar el acidoclorhidrico del est6mago. Par tanto, el mecanisme deretroacci6n de la secretina para la neutralizaci6n delacido duodenal no actua s610a traves de la secreci6npanereatica, sino que tambien influye en menor gra-do, en la secreci6n de los conductillos y conductos hi-liares del higado.

Sec recieSn hepatica d e co le stero ly form aclon de calculos blllaresLas sales biliares se forman en los hepatocitos apartir del colesterol y en este proceso tambien se se-cretan alrededor de 1a .2g/dia de colesterol hacia labilis. Se desconoce si el colesterol ejerce una funci6nespecffica en la bilis, aunque parece que se trata deun simple producto derivado de la formacion y secre-ci6n de las sales biliares,El colesterol es casi completamente insoluble enelagua pura, pero las sales biliares y la lecitina de labilis se combinan fisicamente con el y forman micelas

ultramicosc6picas solubles (si se encusntran en solu-ci6n coloidal), como se xplica con mayor detalle enel capitulo 65. Cuando laobilis se concentra en la ve-sicula bihar, las sales biliares y la lecitina se concen-tran a la par que el colesterol, manteniendolo en so-luci6n.En condiciones anomalas, el colesterol puede preci-pitar, induciendo la formacion de cdlculo de coleste-rol, tal como ilustra la Figura 64-12. Los distintos es-tados que favorecen la precipitaci6n del colesterolson: 1) una absorci6n excesiva de agua a partir de labilis; 2) una absorci6n excesiva de sales biliares y leci-tina de la bilis; 3) una secreci6n excesiva de colesterolhacia la bilis; y 4) una inflamacion del epitelio de lavesicula biEar. Estas dos ultimas circunstancias re-quieren una explicacion especial.La cantidad de colesterol existente en la bilis estadeterminada en parte por la cantidad de grasa que seingiere, ya que las celulas hepaticas sintetizan coles-terol como uno de los productos del metabolismo orga-nico de las grasas. Por esta raz6n, las personas quetoman una dieta con abundantes grasas durante mu-chos aiios tienen tendencia a presentar calculos bi-liares ..La inflamacion del epitelio vesicular suele oeasio-nar una infecci6n cr6nica larvada que altera las ca-racterfsticas absortivas de la mucosa vesicular, per-mitiendo a veces una absorci6n excesiva de agua ysales biliares, pero a expensas de una concentraci6n

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Cau se s d e lo s c alc ule s b il la re s:1. A bs orci6 n e xce slv a d el a gu a de l a b il ls2. Absorcl6n exceslva d e lo s a cld os blllares

d e la b ills3 . E x ce so de o ole ste ro l e n la bills4 . I nf lamac lOn d el e p lt el io

FIGURA64-12, Formacl6n de los cclculos blliares.

progresiva mayor de colesterol. En consecuencia, estecomienza a precipitar en forma de multiples cristalesdiminutos sobre la superficie de Ia mucosa inflamada,

S EC RE CIO NE S D EL IN TE ST IN ODELGADOS ecrecl6n de m oco por las glandulasde B runner del duodeno

En los primeros centimetros del duodeno, es-pecialmente entre el piloro y la papila de Vater,donde los jugos pancreaticos y la bilis llegan alduodeno, existe un amplio conjunto de glandulaemucosas compuestas llamadasglandulas de Brun-ner. Estas glandulae secretan una gran cantidadde moco alcalino en respuesta a: 1) los estfmulostactiles 0 irritantes de la mucosa que las cubre; 2)una estimulacion vagal que aumenta la secrecionpor las glandulae de Brunner, al mismo tiempoque la secreci6n gastrica; y 3) las hormonas gas-trointestinales, en especialla secretina.La funci6n del moco secretado por las glandulaede Brunner consiste en proteger la pared duodenalfrente a la digestion por el juga gastrico sumamen-te acido, Ademas, el moco contiene una gran canti-dad de iones bicarbonato que se suman a los de lasecrecion pancreatica y biliar para neutralizar alacido clorhidrico del est6mago que penetra en elduodeno.La estimulacion simpatica inhibe las glandulaede Brunner; por tanto, es probable que est a esti-mulaci6n deje desprotegido al bulbo duodenal ysea, quizas, uno de los factores por los que estaarea del tubo digestivo constituye el asiento de

Funciones secretoras del tubo dlgestlvQ 905ulceras peptic as en la mitad de los pacientes ulce-rosos.

S ecreci6n de los jugos digestivosin testinoles por las c rlp tasd e U eberkuh nA 1 0 largo de toda la superficie del intestino del-gado existen pequefias depresiones llamadas crip-tas de Lieberhiihn, una de las cuales se representaen la Figura 64-13. Las criptas se encuentran en-tre las vellosidades. Las superficies de las criptas yde las vellosidades intestinales estan cubiertas porun epitelio formado por dos tipos de celulas: 1) unmimero moderado de celulas caliciformes secrete-ras de un moco que lubrifica y protege la superficieintestinal, y 2) un gran mnnero de enterocitos que,en las criptas, secretan grandes cantidades de

agua y electr6litos, mientras que, en la superficiede las vellosidades, reabsorben el agua y los elec-tr6litos junto con los productos finales de la diges-tion. Los enterocitos de las criptas producen unacantidad aproximada de 1800 mUdia de secreci6nintestinal, formada casi en su tatalidad por lfquidoextracelular puro con un pH ligeramente alcalino,del orden de 7.5 a 8.0. Esta secreci6n se absorbecon gran rapidez por las vellosidades, pera esta cir-culaci6n de lfquido desde las criptas a las vellosi-dades aport a un vehicula acuoso para la absorci6nde las sustancias del quimo que entran en contactacon las vellosidades. As! pues, la funci6n primor-dial del intestine consiste en absorber los nutrien-tes y sus productos digeridos a la sangre.

MECANISMO DE SECRECION DEL UQUIDO ACUO-SO. Se desconoce cual es el mecanismo exaetoresponsable de la importante secreci6n de lfquidoacuoso en las criptas de Lieberkuhn, aunque pare-ce que existen al menos dos procesos actives: 1)

Ce lu la m u co sacal lc i forme

FIGURA64-13. Crlpta de L1eberkuhn, sltuada entre las vello-sldades de todos las reglones dellntestlno delgado y que se-creta liquldo extracelular casl puro,

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906 Tratado de flslologramedicauna secreci6n activa de iones cloruro en las erip-tas, y 2) una secreci6n activa de iones bicarbonato.La secreci6n de estos iones, especialmente la decloruro, produce un arrastre electrico de iones so-dio a traves de la membrana, y tambien alliquidosecretado. Por ultimc.el conjunto de los iones fad-lita el movimiento osm6tico del agua.

ENZIMAS DlGESTIVAS CONTENIDAS EN LASECRECI6N DEL INTESTINO DELGADO. Cuando se reco-ge la secreci6n del intestine delgado sin restos ce-lulares, apenas si contiene enzimas. Sin embargo,los enterocitos de la mucosa, sobre todo los que cu-bren las vellosidades, contienen enzimas digesti-vas que digieren sustancias alimenticias espeeffi-cas mientras se absorben a traves del epitelio,Estas enzimas son las siguientes: 1) varias pepti-dasas que fraccionan los pequeftos peptidos enaminoacidos; 2) cuatro enzimas que descomponenlos disacaridos en monosacaridos (sacarasa, mal-tasa, isomaltasa y lactase); y 3) pequefias cantida-des de lipasa intestinal, que escinde las grasasneutras en glicerol y acidos grasos. La mayor par-te, si no todas estas enzimas digestivas se encuen-tran en el ribete en cepillo de los enterocitos. Secree que catalizan la hidr6lisis de los alimentos so-bre la superficie externa de las microvellosidadesantes de que tenga lugar la absorci6n de los pro-ductos finales.Las celulas epiteliales de Ia profundidad de lascriptas de Lieberktihn se dividen continuamentepor mitosis y las nuevas emigran gradualmente a1 0 largo de la membrana. basal hacia el exterior delas criptas y en direcci6n a la punta de las vellosi-dades, de forma que el epitelio velloso se renuevade manera constante. Cuando las celulas de las ve-llosidades envejecen, se desprenden hacia las se-creciones intestinales. EI ciclo vital de cada celuladel epitelio intestinal es de unos 5 dfas. Este creci-miento rapido de nuevas celulas permite asimismounareparaci6n continua de las excoriaciones queafectan a Ia mucosa ..

Regulacion de las secrecionesdel inteslino delgadoESTiMuLos LOCALES. Con mucho, los factoresmas importantes para la regulacion de la secreci6ndel intestino delgado son varies reflejos nerviososlocales, sobre todo los iniciados por los estfmulostactiles 0 irritantes y por el aumento de la activi-dad nerviosa intestinal asociada con los movimien-tos gastrointestinales. Por eso, en su mayor parte,la secreci6n del intestine delgado responde simple-mente a la presencia de quimo en el intestino:cuanto mayor sea la cantidad de este, mayor serala secreci6n.REGULACI6N HORMONAL. Algunas de las hor-monas que estimulan la secreci6n en otras regio-

nes del tubo digestive, sobre todo la secretina y lacolecistocinina, tambien favorecen la secrecion delintestino delgado, Ademas, ciertos experimentosindican que otras sustancias hormonales extraidasde la mucosa del intestino delgado por el quimo po-drfan ayudar a controlar su secreci6n. Sin embar-go, es casi seguro que los mecanismos reflejos ente-ricos locales desempei'ian el papel mas importante.

S EC REC IO NE S D EL IN TE STIN O G RU ESOSECRECI6N DE MOCO. La mucosa del intestinogrueso, como la del delgado, tiene muchas criptasde Lieberkiihn, pero, a diferencia de la del intesti-no delgado, no contiene vellosidades. Ademas, lascelulas epiteliales casi no poseen enzimas. De he-cho, predominan las celulas mucosas que s610 se-cretan moco,Por eso, la secrecion principal del intestino grue-so es un moco que contiene cantidades moderadasde iones bicarbonate segregados por celulas epite-liales distintas de las productoras de moco, peroubicadas entre estas,La secreci6n de moco esta regulada sobre todopor la estimulaci6n tactil directa de las celulas mu-cosas de la superficie interna del intestino grueso ypor los reflej os nerviosos locales que se originan enlas celulas mucosas de las criptas de Lieberkiihn.La estimulaci6n de los nervios pelvicos de la medu-la espinal, que transportan la inervaci6n parasim-patica al espacio comprendido pOTla mitad a las

dos terceras partes distales' del intestino grueso,produce igualmente un aumento notable de la se-crecion de moco que, como se ha visto en e1Capitu-lo 63, se combina tambien con un incremento delperistaltismo calico. Por tanto, durante una esti-mulaci6n parasimpatica extrema, a menudo se-cundaria a trastornos emocionales, puede secre-tarse en el intestine grueso tal cantidad de moco,que la persona acaba expulsando moco viscoso in-cluso cada 30 minutos; el material fecal contenidoen este moco es escaso 0nulo.EI moco del intestino grueso protege su paredfrente a las excoriaciones, pero, ademas, proper-ciona un medio adherente que mantiene unida lamateria fecal. Asimismo protege la pared intesti-nal de la gran actividad bacteriana existente en elinterior de las heces y su alcalinidad (pH de 8.0debido a la gran eantidad de bicarbonato s6dico)ofrece una barrera que mantiene los acidos fecalesalejados de la pared intestinal.DIARREA POR SECRECI6N DE AGUA Y ELECTR6.LITOS COMO RESPUESTA A LAmRITACI6N Siem-pre que se produce una gran irritaci6n del intesti-no grueso, como sucede en las enteritis debidas ainfecciones bacterianas agudas, la mucosa secretagrandes cantidades de agua y electr6litos ademasde la solucion viscosa normal de moco alcalino. De

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esta forma se diluyen los factores irritantes y seestimula un rapido progreso de las heces hacia elano, E I resultado es una diarrea con perdida degrandes cantidades de agua y electr6litos. AImis-mo tiempo, la diarrea arrastra los factores irritan-tea y contribuye a una recuperaci6n mas rapida dela enfermedad.

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