Capítulo 6 The Voice Clinic Handbook

Principios y técnicas del Manual de terapia: aplicación en el manejo de la Disfonía.

Jacob Liberman.Consideraciones generalesEste capítulo es una introducción a la disciplina de la terapia manual y su aplicación a desórdenes vocales. La terapia manual examina el carácter y función del sistema músculoesqueletal, que se compone de articulaciones, ligamento, músculos y los tejidos blandos adyacentes que permiten el esqueleto humano ser flexible y capaz de responder a las demandas del cuerpo para el movimiento altamente complejo. La disciplina ofrece una interpretación fisiológica de la disfunción músculoesqueletal para que los problemas que surgen en el sistema se puedan diagnosticar con precisión y tratados.La palpación juega un papel importante en el examen y el procedimiento de diagnóstico. Visualización y palpación son dos de las tres herramientas clínicas más básicas con los que evaluar el mecanismo de la fuente sonora. El profesional debe ser capaz de evaluar el rango del movimiento para cualquier conjunto y el tono en los músculos y los tejidos blandos que están implicados en su función. Tecnicas de tratamiento cde terapia manual pueden ser aplicado para mejorar la movilidad de la articulación y restaurar el tono apropiado a los músculos y los tejidos blandos adyacentes. Osteópatas, por lo tanto, puede tener un enfoque ligeramente diferente de los quiroprácticos o los fisioterapeutas, y cada profesión puede justificar su diagnóstico de diferentes maneras. Sin embargo, todos ellos tratan a los pacientes con técnicas manuales.Este capítulo cubre los siguientes temas y su aplicación a trastornos de la voz: los principios que subyace a la terapia manual, la exploración física y la evaluación, diagnóstico funcional, las técnicas de tratamiento, sus resultados y contraindicaciones al tratamiento.

El enfoque tradicional de la disfoníaEn el pasado, la voz de los pacientes fue, en general, evaluada por un otorrinolaringólogo y, más recientemente, evalúa conjuntamente con los terapeutas del habla. El objetivo del tratamiento es eliminar los síntomas del paciente a pesar de que la etiología de la afección no podría haber sido bien entendida. El diagnóstico y tratamiento de las disfonías de los pacientes reflejaba esta tradición y fue, en cierta medida, limitado por ella. Lesiones orgánicas tendidas a caer en los dominios quirúrgicos y no-orgánicos (funcional) disfonías se pasaron a la terapeuta del habla.

Recientemente, como resultado del enfoque multidisciplinario, nuestra comprensión de la etiología de muchos tipos de disfonía ha mejorado. En particular, ha quedado más claro que el fracaso en una parte del tracto vocal, por ejemplo, patología de las cuerdas vocales, pueden surgir como resultado del fracaso en otra parte del aparato vocal, por ejemplo, un mecanismo visor bloqueado, cricotiroídeo. (visor se refiere al espacio cricotiroideo ) La disciplina de la terapia manual tiene una larga tradición de trabajar con la disfunción de las articulaciones y los músculos que ha surgido en respuesta a la postura del paciente o el uso habitual del músculo, un ejemplo es la lesión llamada por esfuerzo repetitivo (RSI). Parece lógico entonces, de aplicar este conocimiento y la comprensión de la laringe y ver si las técnicas de terapia manual pueden ser utilizadas para resolver la disfonía que es secundaria a la disfunción del aparato locomotor.

Los principios básicos de la terapia manualPara que la terapia manual tenga sentido y validez como modalidad de tratamiento, los siguientes principios deben tenerse en cuenta:

Estructura regula la funciónEl conocimiento detallado de la anatomía, fisiología, patología y la función mecánica de las estructuras es esencial. Las articulaciones tienen ejes específicos de movimiento y a menos que éstos sean conocidos y comprendidos por completo, su manipulación es de uso limitado y puede incluso causar daño.

Habilidades PalpatoriasEl terapeuta manual depende en gran medida sus habilidades para la palpación. Estos conocimientos adquiridos se utilizan para utilizar para evaluar la variedad de movimientos de la articulación, la calidad de los tejidos blandos circundantes y, en particular, los músculos que trabajan a través de una articulación en particular. Para ser capaces de manipular con éxito un conjunto, una imagen mental precisa que procede establecer lo siguiente:1 - La articulación del plano de movimiento2 - La dirección de la tracción entre las inserciones musculares y de su estado3 - La cápsula articular y los ligamentos que limitan relacionados con el movimiento articular.

El sistema mecánico como unidades funcionales interactivasLos músculos y las articulaciones no funcionan de manera aislada. Cualquier actividad mecánica debe considerarse en el contexto de todos los componentes que trabajan en concierto. Como resultado de ello, el terapeuta manual debe entender el sistema mecánico desbalanceado. En otras palabras, para entender los síntomas uno tiene que entender el sistema.

Sistemas compensatoriosPuede haber un número de vías neuromusculares disponible para los seres humanos para realizar una determinada tarea mecánica. Sin embargo, si el sistema de atención primaria diseñado para realizar una tarea falla, es razonable suponer que la contratación de la rama de vías secundarias para compensar el fracaso será menos eficiente, y por tanto más vulnerables a la degradación y el fracaso.

Corte en la compensaciónLa producción de los síntomas y signos pueden ser el resultado de un desglose de la remuneración. Como resultado, el eslabón más débil en el sistema mecánico falla con una consiguiente

disminución de la función apropiada de esa parte, aunque persiste un mayor esfuerzo en una parte diferente del mecanismo. Esto significa que el foco de atención para el terapeuta manual no es necesariamente el lugar del síntoma u Omisión, sino más bien el sitio donde la función anormal persiste. Tomemos, un ejemplo, una cuerda vocal inclinada que se ha desarrollado como resultado de largo tiempo de estiramiento de los pliegues. En la evaluación,uno debería ser un experto para encontrar una cerrada y bloqueada articulación cricotiroídea. El objetivo principal del tratamiento, entonces, se convertiría en el desbloqueo de la articulación cerrada con el fin de disminuir la tensión persistente ejercida sobre las cuerdas vocales. Esto debería tener lugar antes de tratar de rehabilitar a los músculos vocales.

Conformidad del pacienteEl paciente debe estar dispuesto y ser capaz de permitir el contacto físico necesario que participa en la terapia manual.

Anatomía funcional de la laringe: la perspectiva del terapeuta manual

Una revisión de la anatomía estructural y su función se puede encontrar en los capítulos 1,2, 4 y 5. Esta sección está destinada simplemente a reiterar los principios y los principales componentes funcionales que forman la base de la justificación de la aplicación de la terapia manual para el tratamiento de trastornos de la voz. Producción de la voz, o más bien la producción de ruido, es el resultado de tres elementos físicos que trabajan en concierto: 1. la fuente de energía: el aparato respiratorio; 2. la fuente de sonido: las cuerdas vocales y su primario mecanismo tensor 3. los resonadores: el tracto vocal.

La fuente de energía La anatomía funcional y la importancia de la fuente de energía en la producción vocal se describen en detalle en otra parte de este libro y no se discutirán aquí, baste decir que la terapia manual tiene un papel importante que desempeñar en la mejora de la movilidad de la caja torácica, articulación directa con el diafragma, y el tratamiento de restricciones en los músculos externos de la respiración y la disfunción columna torácica.

La fuente de sonido La producción de sonido puede ser considerada como la conversión del flujo de aire en energía sonora. Esto ocurre a nivel de las cuerdas vocales que resisten a la salida del aire expirado bajo presión y su resistencia es superada en parte por el aumento de la presión subglótica. Esto da como resultado repetidos escapes de aire en pequeñas cantidades y rápidamente , cortando efectivamente una columna de aire subglótico en bocanadas de presión. caladas (cortado) en La Presión del aire . analogía con un convertidor de AC DC a la que comúnmente se utiliza para describir este efecto.

Dentro de una clínica de la voz, la mayoría de los síntomas vocales y signos de racimo en el nivel de las cuerdas vocales. Como resultado, las cuerdas vocales han atraído un gran interés por la investigación, que a su vez, ha conducido al desarrollo de herramientas de diagnóstico y tratamiento junto a muchas técnicas de manejo del problema . El objetivo de estas técnicas es mejorar la función cuerdas vocales hasta niveles que sean aceptables para los pacientes.

Este enfoque, sin embargo, a menudo muestra escasa apreciación por el hecho de que las cuerdas vocales no funcionan de manera aislada. Estas son sólo un componente de un complejo mecanismo funcional. Este mecanismo es, a su vez, interrelacionado con otros sistemas musculares esenciales para la producción de la voz. Por lo tanto, aunque los síntomas vocales por lo general se manifiestan a nivel de las cuerdas vocales, las cuerdas vocales no son necesariamente el foco principal de atención para el terapeuta manual. El terapeuta manual se ocupa de localizar el sitio de la falla mecánica, en lugar del sitio de los síntomas. Anatómicamente (mecánicamente ), la fuente de sonido se compone de:

1. las cuerdas vocales / el musculo tiroaitenoideo y su anclaje funcional, y los músculos cricoaritenoideos posteriores 2. las articulaciones cricotiroidea, relacionados con los tejidos blandos y músculos cricotiroideo - el mecanismo tensor primario3. los cartílagos aritenoides y los tejidos blandos / inserciones musculares, para la posición isométrica de los aritenoides.

El paso se controla mediante la alteración de la longitud, el grosor y la rigidez de las cuerdas vocales. Esto se logra a través de un control coordinado de movimientos musculares de la viscera cricotiroidea y los cartílagos aritenoides, y los niveles de actividad que incluyen el musculo vocalico y los musculos cricoaritenoideos posteriores . En conjunto, estas actividades pueden aumentar o disminuir la tensión, el espesor y el cierre de las cuerdas vocales (véase también el capítulo 5).

Los resonadores Para el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se transforme en una voz reconocible,es necesario un resonador . Los resonadores son las paredes y las estructuras asociadas que rodean los espacios llenos de aire del tracto vocal.

Para los profesionales interesados en la evaluación de la musculatura del aparato vocal y para el terapeuta manual, es útil considerar las estructuras del tracto vocal de la siguiente manera:

1. Los músculos de suspensión. Estos pueden ser considerados como el grupo suspensorio inferiores y superiores del aparato tirohioideo. Se refieren a la suspensión de la laringe de la base del cráneo y la mandíbula, y se ancla la laringe a la caja torácica, de modo que su posición se mantiene estable pero flexible . Ellos también son responsables de alterar la longitud y la forma del tracto vocal que afectan a la resonancia y tono. 2. La musculatura de la faringe. Esta se compone de:

a. Los tres principales músculos constrictores, que son de particular importancia para la resonancia. Se adhieren a sus homólogos a través de una banda de la línea media delgada pero resistente de tejido fibroso (rafe) delante de la fascia prevertebral de la columna vertebral. Esto proporciona el anclaje posterosuperior de la faringe y la laringe.

b. Varios otros pequeños músculos faríngeos que contribuyen a la posición de la laringe durante la deglución (como estilo-, palato-, salpingofaríngeo) y tienen un papel menor en los resonadores

y en la formación de la cavidad del resonador. (Véase también el Capítulo 1).

La laringe en su conjunto Si tenemos en cuenta estos principios, podemos considerar la función laríngea en su conjunto, haciendo hincapié en las instrucciones de la tracción de los músculos individuales y sus combinaciones funcionales posibles durante la fonación. Los efectos de la actividad en todas o cualquiera de los musculos externos y su inserción fibrosa en la laringe debe ser incluido (Vilk et al man., 1996) (véase el apéndice 6.1). La posición de reposo de la visera cricotiroidea es un producto de una serie de fuerzas que tiran en direcciones diferentes (Figura 6.1). La actividad en cricoaritenoideo posterior (ACP) y músculos vocales tiende a abrir la visera, la actividad en el músculo cricotiroideo y un tiraje pasivo en el ligamento medial del cono tienden a cerrarla. Hay, sin embargo, varios factores externos que también deben ser considerados: el tirón en la membrana cricotraqueal inferior, la actividad de los músculos cricofaríngeo posterior y la actividad de los músculos de suspensión inferior. la inserción adjunta cricotraqueal abajo da lugar al fenómeno de «tirón de la tráquea. Esto ocurre durante la inspiración . Este hacia abajo y ligeramente hacia atrás tira de la laringe se suele considerar como la rotación cricoidesa en el arco inferior . Cuando el cartílago tiroides se mantiene fijo, también abre el visor acortando las cuerdas vocales. Es difícil, sin embargo, evaluar el efecto total de la tracción traqueal durante la inspiracion, ya que hay muchas variables muscular "que pueden afectarlo. Debido a que es difícil predecir el efecto neto sobre el cricoides, es extremadamente útil para evaluar usando la palpación, de forma pasiva y dinámica (Sundberg, ¬ ción personal de comunicación). Los posibles efectos en cambios de tono causada por la acción de los músculos de las cadenas musculares nombradas , el esternotiroideo y esternohioideo, también deberían ser tomados en cuenta (Sonni-nen. 1956; Vilkman et al .. 1996). El músculo cricofaríngeo se origina en el cartílago cricoides lateralmente, detrás del origen de l os cricotiroideos, y sus fibras viajan hacia atrás alrededor de la unión faringo-esofágica para conectarse entre sí en el rafe medio. Este músculo es parte de la "esfínter cricofaríngeo 'y, como tal, los contratos para evitar que el aire ingrese al esófago durante la respiración. Se relaja durante la deglución. La orientación horizontal de sus fibras inferiores tiende a anclarse en cartílago cricotiroideo posterior . como la laringe se eleva al incrementar el tono , las fibras oblicuas del constrictor inferior tienden a tirar hacia arriba del cartílago cricoides y ligeramente hacia atrás. Vale la pena señalar que este es el único músculo que inserta en el cartílago cricoides que se relaciona con la posición de la laringe en el cuello. El hueso hioides y sus inserciones musculares, en particular los músculos y la membrana tirohioidea , son de gran interés clínico para el terapeuta manual. Es caracteristico en pacientes disfónicos que esta zona se vuelve sensible al tacto. Palpación en reposo revela que el espacio entre la tiroides y el hioides está muy disminuido. Los músculos tirohioideo aproximan al cartílago tiroides y el hueso hioides, su contracción durante el discurso se correlaciona con el aumento de tono, pero no está relacionada con la actividad leve de apertura de la visera (Vilkman et al., 1996). Cuando estos músculos no se relajen, se convierten en crónicamente acortados y el paciente se quejará de dolor o malestar en esta área. Las observaciones clínicas indican que la manipulación de estos músculos no sólo reduce el dolor y el malestar, pero también se baja el tono de la voz y aumenta la resonancia. Tanto la posición vertical del hueso hioides (según lo determinado por la acción de los músculos superiores de suspensión y base de la lengua) y su distancia relativa de la columna cervical son de gran importancia para el terapeuta manual.

La articulación cricotiroidea tiene un movimiento complejo en forma vertical y rotatorio y en el eje horizontal . los pacientes disfonícos encuentran con frecuencia a dificultades para controlar los movimientos en esta articulación, lo que compromete su capacidad para modificar el largo y la tensión de las cuerdas vocales. Otros grupos musculares son entonces reclutados para compensar el uso ineficiente del mecanismo de la visera cricotiroidea. Los resultados de la palpación sugieren que muchos pacientes habitualmente tienen la visera cerrada, creando un estiramiento a largo plazo (mantenido) de las cuerdas vocales. Eventualmente esto lleva a la fatiga muscular, inclinando las cuerdas vocales y presentando una voz débil, emisión inestable.

Evaluación del paciente

El caso de la historia Es tentador no resistirse a leer "la historia clínica" si ya esta escrita . Sin embargo, la historia y la manera en que el paciente la presenta puede proporcionar información tanto mecánica y psicológica que es muy valiosa para decidir al momento de tratar , como abordar el tratamiento y la probable respuestas del paciente . En otras palabras, teniendo una historia detallada precisa con frecuencia nos conduce a un buen diagnóstico. El examinador suele confirmar lo que el paciente ya ha revelado.

El marco de la historia clínica es importante. Cuando el paciente muestra su historia es de vital importancia observar y escuchar con atención la forma en que está contada. Puede ser particularmente útil para prestar atención a las siguientes características: 1. las palabras que el paciente elija; 2. el estilo de la entrega (es decir, el lenguaje corporal, la fuerza muscular, especialmente la laringe); 3. la prosodia y la entonación; 4. la claridad y el flujo; 5. presencia o ausencia de emociones; 6. lo que el paciente omite .

Desde el punto de vista del terapeuta manual, hay tres partes distintas en la historia clínica. Deben ser diseñadas para obtener:

1. un marco de entendimiento sobre la vida del paciente y las circunstancias; 2. un historial médico convencional; 3. la exploración del paciente de la etiología de sus síntomas vocales.

El marco de la vida del paciente El marco de entendimiento incorpora información básica del paciente acerca de sus circunstancias (es decir, empleo, estado civil, hijos , actividades de ocio, etc) junto con las percepciones del terapeuta de las circunstancias del paciente (oral o tácita). Cuando Los pacientes se les pide describir sus síntomas y cómo viven el problema en sus

propias palabras. Es muy importante que los pacientes no sólo repitan lo que han venido diciendo a su médico de cabecera, especialista en ORL, profesor de canto o a otras persona involucradas. Algunos pacientes, a pesar de ser pedido su punto de vista, siguen repitiendo lo que han dicho sobre su condición. Esto puede indicar una falta de conciencia de sus dificultades. Los pacientes que siguen siendo incapaces de hablar de su propia experiencia, del problema pueden tener un alto grado de resistencia que impida su respuesta al tratamiento.El propósito de la sección de composición abierta de la entrevista es establecer qué parte de la queja del paciente es mecánico y en qué medida está relacionado con problemas emocionales. Información acerca de la aparición de los síntomas, ya sean agudas o de larga duración, es muy importante. Una historia de problemas de la voz que se remonta a la primera infancia es una información crucial, tanto emocional como mecánicamente.

La historia clínica convencional La historia clínica debe incluir la percepción de los pacientes sobre su salud en general, las enfermedades crónicas conocidas y cualquier medicamento. A Los pacientes se les pregunta específicamente sobre la historia psiquiátrica, el uso de tranquilizantes, somníferos y antidepresivos . cuando toma comprimidos de esta naturaleza son más propensos a tener un fuerte componente emocional en sus síntomas y pueden tener dificultades para asumir la responsabilidad de su salud. el trabajo de voz tiende a ser un continuo, en un extremo del cual se encuentran los componentes mecánicos y en el otro, lo emocional. La historia clínica debe dar una indicación de en qué parte del continuo está el problema. Los detalles sobre el bienestar de los pacientes en otros sistemas también deben ser buscado.

El tracto gastrointestinal El paciente debe ser interrogado acerca de los cambios en los hábitos intestinales, pérdida repentina de peso, pérdida de apetito, dificultades para tragar, vómitos, estreñimiento y diarrea con el fin de excluir patologías graves. En particular, los síntomas atribuibles a la esofagitis por reflujo se investigan, a causa de su impacto en la voz. Recientemente se ha demostrado la utilidad de añadir preguntas específicas acerca de los hábitos alimenticios en o alrededor de la adolescencia, a fin de excluir la posibilidad de anorexia / bulimia.

Sistema cardiovascular Cuestiones relativas a las palpitaciones, aumento de la frecuencia cardíaca o presión arterial elevada y algún tratamiento, no sólo dará una buena indicación en cuanto a la salud de los pacientes en general, pero también pueden proporcionar indicaciones útiles acerca de sus niveles de ansiedad. Del aparato respiratorio Es fundamental que el médico es consciente de las condiciones que puedan afectar a la respiración de los pacientes. Problemas tales como el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dificultad para respirar, o ataques de pánico que conducen a la hiperventilación o los sentimientos de asfixia son comunes. Es probable que afectan la capacidad del paciente para mantener una buena presión subglótica durante la fonación. los pacientes fumadores y bebedores sus habitos deberían ser discutidos , ya que ambos son irritantes para el tracto vocal. especialmente whisky y el brandy, además de producir irritación de la mucosa bucal y faríngeo en ocasiones puede excederse a la laringe. Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol pone a los pacientes en mayor riesgo de reflujo gastroesofagico desbordándose a la laringe, lo cual puede exacerbar cualquier condición existente en el pecho. Cuando los pacientes niegan fumar y /

o beber, es importante preguntar si alguna vez han hecho en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revela que a veces "se dio por vencido 'la semana anterior.

Sistema nervioso central " Una historia de dolor de cabeza, mareos, desmayos, visión doble, debilidad o temblores pueden indicar un problema neurológico subyacente.

Ginecología (si procede) Preguntas importantes incluyen el uso de anticonceptivos (en particular la píldora), la irregularidad periodo y el dolor, la menopausia y de cualquier terapia de reemplazo hormonal (TRH). Puede haber una relación significativa entre los síntomas vocales y las reglas. La historia obstétrica también puede ser relevante si hay alguna indicación de la frecuencia urinaria o incontinencia con apoyo de la respiración fuerte.

Musculoesqueléticos Cualquier antecedente de enfermedades crónicas que puedan afectar a la cabeza y / o la posición del torso pueden ser relevantes para la disfonía. Estas incluyen condiciones tales como la osteo-artritis o reuma ¬ TOID, cambios espinales degenerativos y los accidentes graves, especialmente lesiones de latigazo cervical y golpes directos a la laringe. Una historia de los miembros fracturados también puede ser relevante debido a los posibles efectos sobre la postura y la función muscular. Esto es de particular importancia para la producción de la voz debido a una disfunción en una parte del cuerpo pueden afectar el resto del esqueleto y la posición de la laringe. Del mismo modo, las condiciones específicas (por ejemplo, la espondilitis anquilosante, el disco prolapsado, escoliosis) podría afectar a la "fuente de energía".

Los patrones de sueño Los pacientes se les preguntó sobre su patrón de sueño ya que es conocido por ser un indicador sensible de las perturbaciones emocionales y la depresión.

Historial familiar Además de interrogar a los pacientes sobre su historia clínica propia, también es importante para explorar la historia de la familia para las cosas tales como la diabetes o cualquier otra enfermedad pertinente.

Propia percepción del paciente de su problema Finalmente los pacientes se les pide que ofrezcan sus propios pensamientos y explicación sobre el problema y sus ideas sobre la etiología posible. La respuesta del paciente a esa pregunta puede poner de manifiesto la necesidad de consuelo, o su resentimiento por tener que cumplir con la solicitud del médico remitente de un nuevo dictamen.

Exploración de etiología Si bien preguntando acerca de la historia clínica convencional, se pueden obtener conocimientos en los aspectos emocionales que conducen a los síntomas de disfonía. Por ejemplo, preguntas sobre el historial médico de la familia a menudo revelan importantes detalles traumáticos de la historia de los pacientes en el pasado por ejemplo, una adopción, o una división en la familia por el divorcio o una muerte. Los pacientes pueden no darse cuenta que esos datos son importantes para el clínico y omitir ellos cuando se les pregunta directamente acerca de su propia salud. Es sólo cuando se le preguntó acerca de los hermanos o los antecedentes familiares que la mitad-

hermanos y hermanas o padrastros se hará referencia a la adopción es un sacado a la luz. Del mismo modo, trauma reciente relacionado con el trabajo o personales podrían tener un impacto inmediato sobre la disfonía.Los pacientes también se les anima a discutir sus propios sentimientos acerca de cómo y por qué el problema ha surgido la voz. Esto no es un extra opcional, ya que puede ser el único indicio de los temores del paciente o las fantasías sobre sus síntomas.

Manifestaciones Mecánicas en producción de la voz hiperfuncionales La siguiente sección se describen algunos de los hallazgos clínicos más comunes, pero de ninguna manera es una lista exhaustiva. Tabla 6.1 se dispone a mostrar síntomas comunes en la columna de la izquierda y su significado sugerido para el profesional en la columna de la derecha. Como con todas las historias de casos y evaluaciones, el paciente describe sus síntomas al médico quien comenzará a formarse una imagen mental del paciente, y las preguntas o hipótesis que vienen a la mente. Estos serán confirmados o interrumpido como la historia del paciente se desarrolla. Estas "preguntas en la mente del profesional" son provocados por los comentarios de la paciente, que se describen en la columna de la izquierda. Ellos no se refieren necesariamente directamente en el orden en que los síntomas se presentan. Cuando es apropiado , los comentarios se detallan más abajo. Es importante para el profesional de distinguir entre las dificultades agudas y crónicas, y entre los problemas de la voz que son claramente audibles para todos , los que se sólo los oye un tercero conocido del paciente (por ejemplo, la profesora de canto, familiares o amigos) y los que sólo son evidentes para el paciente. Si los síntomas son claramente audible para todos, es muy probable que haya algún componente mecánico para el desorden global que debe estar sujeta al manipulador (u otro) tratamiento (por ejemplo, el paciente con nódulos vocales). Un complejo grupo de pacientes son los que presentan como resultado de la presión de los profesores, la familia o amigos. Un ejemplo común es el cantante, cuyo profesor de canto se queja de una calidad ajustada que es audible para el maestro, pero no para el paciente. El paciente busca ayuda para satisfacer el profesor y no para su propio beneficio. Otro ejemplo sería el paciente con una tos irritante que se presenta porque la familia ya no puede tolerar. El panorama se complica aún más cuando el problema sólo es audible, o sentida por el paciente. Profesionales usuarios de la voz , en particular, a menudo se presentan con una sensación de opresión o una pérdida de la resonancia que no puede ser fácil de escuchar, ni es demostrado.

Expectativas del paciente y los resultados del tratamiento Es útil para establecer cuáles son las expectativas del paciente son con respecto a el medio ¬ tratar y los resultados, especialmente en situaciones donde ni los síntomas ni la cuenta del paciente son claras o focalizadas. Una pregunta directa, sino abierto puede permitir al paciente estar en contacto y expresar sus deseos, angustias y esperanzas de resolver el problema. Cuando la historia es a la vez complicado y confuso que puede ser útil preguntar, por ejemplo, "Si yo tuviera una varita mágica, ¿qué condición o problema te gustaría transmitir?" Es igualmente importante establecer en cada sesión desde el punto subjetivo del paciente de vista si se sienten que sus expectativas se han cumplido.

Expectativas de los pacientes y los resultados del tratamiento

Es usual que se establezcan expectativas del paciente con respecto a los resultdos del tratamiento. Especialmente cuando los síntomas no tienen un foco claro para el paciente

Una directa pero siempre pregunta abierta puede permitir al paciente dejar que el exprese sus deseos, ansiedades, y esperanzas de resolver el problema . Cuando la historia es doblemente complicada esta puede servir para preguntar en determinada instancia “ si yo tuviera una varita mágica que condición del problema me gustaría quitar? . es igualmente importante establecer en cada sesión desde el punto de vista subjetivo del paciente si el siente que sus expectativas están siendo logradas

Las expectativas del terapeuta

La experiencia clínica sugiere que algunos objetivos cambiaran después de la primera sesión de manipulacion , seria el caso cuando el principal componente del problema de voz es una disfunción mecánica (véase la sección sobre el resultado del tratamiento). Sin embargo, "resistiendo" los pacientes que son incapaces de tolerar la manipulación no puede informar de los cambios e incluso se quejan de que los síntomas han empeorado. Si otros aspectos fisiológicos han sido excluidos de forma fiable, esto suele ser indicativo de un fuerte componente emocional al trastorno de la voz. Un cambio en el cuadro clínico y en la percepción del paciente de su problema es de esperar después de la manipulación. La razón de esto es que la terapia física es muy directa e interfiere inconscientemente con los patrones neuromusculares . Si las técnicas aplicadas han sido efectivas, es razonable esperar algún cambio en la conciencia del paciente .

Los síntomas de dolor / malestar Al tiempo que toma la historia, es importante para el médico determinar si los síntomas de dolor / malestar, presentado por la paciente, se derivan del sistema musculoesquelético. Además, el médico debe considerar si estos síntomas representan una disfunción mecánica (por ejemplo, por esfuerzo repetitivo) o en uproceso patológico subyacente (tumor, por ejemplo). En resumen, desde la historia del profesional deben haber desarrollado una comprensión mucho más clara de los componentes en la etiología de la dolencia del paciente. En particular, la importancia relativa de la hiperfunción vocal, problemas emocionales y / o componentes patológicos deben ser distinguibles, lo que permite al terapeuta construir un plan de gestión eficaz.

Evaluación: observación

Esta sección trata de la postura, la respiración y la laringe. Una combinación de preguntas abiertas y cerradas es útil en la obtención de material de la historia de caso. Este proceso puede ser aplicado cuando reunir los datos de observación es necesario para la evaluación . La sección de observación abierta de la evaluación comienza durante el interrogatorio clínico, mientras el paciente está utilizando activamente el lenguaje espontáneo y el idioma natural del cuerpo. En la segunda fase, el paciente se pone en una actitud pasiva mientras el médico observa los detalles específicos de su sistema músculo-esquelético y luego confirma los hallazgos de la palpación. La tercera fase está activo tanto para el paciente y el profesional. Se pide al paciente realizar tareas específicas vocales mientras que la terapeuta palpa la calidad y la amplitud de movimiento en las articulaciones y los músculos pertinentes.

Postura General y posición de la cabeza

La postura puede ser considerada como un factor que contribuye a la etiología de la disfonía cuando afecta a la posición de la laringe y el aparato respiratorio. En este contexto, lo siguiente puede ser considerado como verdadero , en la relación disfonías con la postura:

1. Condiciones que afectan la columna vertebral para respirar: las condiciones tales como la escoliosis y la espondilitis que afectan a la movilidad torácica en su conjunta y la simetría espinal limitara los movimientos de la caja torácica con la consiguiente perturbación de la eficacia de la respiración.

2. la postura habitual que da como resultados asimetría en la columna puede afectar a la posición de la laringe. La rotación del torso en relación con la columna lumbar y cervical tirará la laringe lejos de la línea media, a través de la fijación de los músculos inferiores de la suspensión. Igualmente, la posición de la cabeza también afecta a la posición de la laringe a través de la inserción de los músculos de suspensión superior.

3. Posición de la cabeza (cuadro 6.2) tiene un efecto directo sobre el mecanismo de producción de la voz de la siguiente manera:

a) afecta a la longitud inicial de reposo de los músculos de suspensión; b) desplazamiento antero posterior (por ejemplo, C / plataforma D) cambia la relación anatómica de las estructuras laríngeas tanto la fuente de sonido con los los resonadores; c) hiperlordosis (acompañado de hiperextensión cervical) tiene un efecto negativo en los resonadores, d) la cabeza inclinada interferirá en la simetría de los musculos suspensores

Posición de la cabeza, vista lateral

La posición de la cabeza afecta a la longitud inicial de los musculos de la suspensión en reposo. La longitud de los músculos de suspensión a su vez afecta la posición de la laringe en el compartimiento anterior del cuello. También afecta a la flexibilidad de movimiento vertical y lateral. Por ejemplo, cuando el cuello se extiende, los músculos suspensorios se estirarán , restringiendo así el movimiento de la laringe, sobre todo en sentido vertical. En casos extremos, el paciente encontrara dificultad para tragar. Él o ella necesitara una extensión adicional de la cabeza durante la deglución para disponer la elevación necesaria de la laringe. el termino plataforma cervicodorsales (C / plataforma D), se utiliza para describir una situación en la que toda la columna cervical se traduce en un adelantamiento en relación con la primera vértebra torácica, la creación de la famosa joroba "viuda". El C / plataforma D, acompañado secundariamente por una columna cerviovcal hiperlordótica , es la característica final de esta posición de la cabeza. Una vista lateral del paciente permite la evaluación del genihioideo estirado , que tiende a mover hacia delante la laringe y, a veces se puede identificar con una "papada".

Posición de la cabeza, vista anterior

la cabeza inclinada y la inclinación lateral de la columna cervical puede interferir con la simetría funcional de los músculos de suspensión. El tracto vocal en el lado caído puede ser comprimido. La restricción del espacio interno creado por esta compresión a menudo se puede observar en videostrobolaryngoscopy. La postura ha sido reconocido como de importancia en la producción de la voz y técnica vocal (la Técnica Alexander, Feldenkrais, 1949). Ha habido poca investigación, sin embargo, en cuanto a qué aspectos de la postura tienen relación directa con la producción de la voz. Vilkman et al. (1996) han investigado la posición de la laringe y la forma en la tracción de los músculos de suspensión puede afectar a la frecuencia fundamental, la información acerca de otros factores sigue siendo anecdótica. La postura se relaciona directamente con los patrones de respiración y, aunque esto va más allá del alcance de este capítulo, no debe ser olvidado. Clínicamente, dos anomalías funcionales importantes de la postura parece que se refieren directamente al mecanismo vocal. El primero es la desviación de la línea media de laringe y la segunda es la hiperextensión de la columna cervical con desplazamiento anterior de la cabeza (C / plataforma D).

Desviación LaringeaLos dos casos clínicos que siguen se refieren a la laringe desviación. Un cantante presentó en la clínica quejándose de dolor en la parte anterior derecha del cuello y la pérdida de calidad vocal y la flexibilidad. En la evaluación se encontró que tienen una desviación marcada de la laringe hacia la derecha. La palpación confirmó que el dolor se debe a una mayor actividad en los músculos de suspensión superior Derecha . La investigación adicional demostró que la condición se relacionó con la rotación del torso hacia la derecha con la inclinación lateral de la columna lumbar hacia la izquierda. Si bien es posible aliviar sus síntomas con la manipulación de tejidos blandos de la musculatura hipertónica, sin corrección postural es facilitar la lucha contra el giro de su torso a la línea media los síntomas rápidamente habría vuelto a aparecer. Una vez que el problema postural había sido entendido, era posible para el paciente identificar su habito de hacer frente a su público, mientras gira su torso en una pelvis fija hacia el director. Esta postura que ha desarrolladole permiten dirigirse a su público, mientras que al mismo tiempo, queda en condiciones de responder rápidamente a las señales del Director. Un joven bajo-barítono se presentó en la clínica, no puede cantar a menos que su cabeza este fija en una posición determinada. En la evaluación se encontró que tiene una laringe desviada y larga data problemas de postura. Siempre que trataba de cambiar su posición de la cabeza, parecía "perder el contacto con su mecanismo vocal y era incapaz de cantar. "La pérdida de contacto" en este contexto se refiere a la pérdida de la retroalimentación neuromuscular debido a los cambios en su postura habitual. Esto causó malestar agudo en los músculos desarrollando una cadena muscular de forma unilateral, ya que se abusa de forma asimétrica.

C / D plataforma

Clínicamente, parece que hay una alta incidencia de pacientes que acuden a nuestra clínica con marcada hiperextensión de la columna cervical y traslación anterior de la cabeza. Característicamente, la musculatura anterior del cuello llega a estar estirada e hipertónica, sobre todo los músculos de suspensión superior e inferior, privando al paciente de la flexibilidad necesaria para modificar la situación de laringe a diferentes alturas. En algunos pacientes se asocia

la plataforma cervicodorsales con signos neurológicos de adormecimiento y dolor que se irradia al brazo. Cuando esto ocurre, los pacientes también sufren de dolor crónico y dolor en el cuello y los hombros. Cuando la relación anatómica entre la cabeza, el torso y la laringe son revisados, la importancia de la postura de producción de la voz se vuelve obvia. Temas relacionados incluyen la disfunción de la articulación temporomandibular y el desalineamiento corporal como consecuencia de enfermedades como el síndrome de la pierna corta o escoliosis. También somos conscientes de la importancia de los músculos posteriores del cuello poderoso y su relación con la C / plataforma D, dolores de cabeza, etc Aunque estos están fuera del alcance de este capítulo, no debe pasarse por alto.Un cierto grado de actividad muscular asimétrica puede considerarse como «normal» (todos somos ya sea de derecha o zurdo). Sin embargo, en el largo plazo es probable que el uso muscular asimétrica contribuirá a la disfunción mecánica debido a la necesidad de un grupo de músculos a trabajar más duro con el fin de compensar el grupo menos activo. Un ejemplo de uso de los músculos asimétricos se puede ver en pacientes que constantemente la inclinación de la cabeza a un lado de la línea media. Es probable que los músculos en el lado opuesto, tirando el peso del cráneo, se convertirá en hipertonicoa en sus intentos de oponerse a la inclinación y las fuerzas gravitacionales.

Respiración

La evaluación de observación no estaría completo sin al menos brevemente consideraramos el patrón de respiración y el movimiento de la laringe durante el habla. El terapeuta debe observar la frecuencia respiratoria y la calidad (rapidez, superficialidad, etc), y tratar de identificar el patrón general de la respiración (por ejemplo, el pecho diafragmática, superiores, etc.) Él o ella también debe observar para el uso del aire adecuada durante la fonación. ¿ fona el paciente repetidamente con una inadecuada respiración y presión subglotica ? (Una descripción de la respiración se da en el capítulo 4.)

movimiento de la laringe: la cantidad de actividad observada Al tiempo que toma la historia clínica, se pudo observar y tomar nota:

1. el alcance y la dirección del movimiento vertical de la laringe 2. cualquier asimetría de la actividad de los músculos de suspensión a la izquierda y derecha: 3. oblicuidad de cualquier movimiento de la laringe durante el habla y la deglución (Esto no debe confundirse con la desviación de la laringe de la línea media observada mientras el paciente está "en reposo". Este último hallazgo se asocia con asimetría postural.); 4. patrones de actividad en los músculos de suspensión observables que sujetan la laringe. En guardia, para la actividad omohioideo evidente; 5. la calidad de los activos para tragar (signo de extensión de la cabeza). Algunos pacientes parecen ayudar a sus tragar por medio de una extensión adicional de la cabeza. Esto puede indicar los músculos tensos y una correa de la laringe habitualmente elevada .

Evaluación: la palpación

Cabe señalar que en esta sección nos referimos a las maniobras activas llevadas a cabo para evaluar la calidad muscular o para evaluar las estructuras profundas en reposo. El médico palpa de forma activa la musculatura laríngea y extensores del cuello a fin de evaluar el texto siguiente: 1. la posición de la laringe; 2. la calidad de los tejidos: ¿existe una marcada diferencia en la mayor parte de los músculos individuales entre las partes; se sienten 'fibrótico', es decir, hay una limitada capacidad para deformar o alargados a la palpación activa?; 3. el tono muscular; 4. amplitud del movimiento articular; 5. cualquier característica anatómica irregular; 6. dolor y sensibilidad derivadas de tejido muscular, cápsulas articulares y ligamentosa Se presta especial atención a la búsqueda de la suavidad en la unión tendino-óseo. (Esto es muy significativo en la terapia manual y donde no existe una causa patológica, por lo general indica una mayor actividad muscular y fatiga.) Los lectores deben referirse al Apéndice 6.2 para la lista completa.

Esternocleidomastoideo y los músculos parte inferior del cuello anterior (Figura 6.11)

El profesional debe evaluar la presencia de hipertonía, la asimetría y los cambios fibróticos. Se debe prestar especial atención a la escotadura supraesternal: ¿hay espacio reducido en la cabeza esternal?, ¿hay marcada irritabilidad traqueales / tos?; ¿Cómo están los músculos esternohioideo y esternotiroideo en reposo?; ¿a qué nivel está la laringe en reposo en el el cuello? La respuesta del paciente al examen puede ser revelador. Por ejemplo, una respuesta de una tos violenta incluso a la luz de la palpación de la escotadura tiroidea en algunos pacientes coincide con un alto grado de tensión, resistencia y ambivalencia al tratamiento. Esto es particularmente importante para los profesionales de la voz masculina (por ejemplo, bajo-barítonos) que ancla la laringe baja en el cuello para mantener la resonancia. Con el tiempo pueden perder la flexibilidad de la gama vocal. La laringe desciende con la edad. En algunos pacientes ancianos varones de la laringe puede haber caído tan bajo que el cricoides se encuentra por debajo del nivel de la escotadura esternal y es por tanto difícil de palpar. La muesca esternal y el estado de los músculos que rodean también es una de las claves de lo que sucede con el paciente globalmente

movimiento lateral laríngeo

El movimiento lateral de laringe se define como la cantidad de desplazamiento lateral de la laringe lejos de la línea media cuando el médico toma el cartílago tiroides y la laringe es desplazada lateralmente. El profesional debe evaluar la calidad de "desplazamiento lateral», en busca de un anclaje uni o bilateral . Una distinción debe hacerse entre el movimiento lateral disminuido debido a los músculos crónicamente hipertónicos y a los que se encuentra en los pacientes con ansiedad

debido a la sobrecarga transitoria de la laringe. Un lugar de la laringe puede estar relajado, pero la laringe hipertónicamente crónica puede que no . En algunos pacientes la laringe aparece impactado contra (o bien muy cerca de) la columna vertebral anterior, lo que interfiere con nel desplazamiento lateral.

Rotacion Laringe La rotación de la laringe es definida por el terapeuta como la capacidad de palpar el borde posterior del cartílago tiroides a cada lado y girar los dedos hacia el lado opuesto. Si el margen derecho es palpable y algo de rotación es posible hacia el lado opuesto,puede decirse que la laringe esta habitualmente rotada en sentido antihorario. La incapacidad para rotar la laringe a uno (o ambos lados) le dará una idea aproximada sobre el estado de tensión muscular. En esta maniobra al terapeuta también le sirve para evaluar el estado de algunos de la musculatura perilaríngea, particularmente el constrictor inferior y los músculos cricoaritenoideo posterior.

Hioides posición

El hueso hioides (Figura 6.2) es la estructura principal de la que se suspende la laringe. La mejor manera de sentir el hueso hioides es primero encontrar el cuerpo del hioides con el dedo medio, y luego deslizar el dedo y el pulgar hacia atrás hasta las astas mayores del hueso, mientras que meneando de un lado a otro. Hacer esto proporciona la sensación de que la estructura rígida por debajo de los dedos. También se desplaza hacia atrás la vaina carotídea. Los profesionales con formación médica puede estar más acostumbradosa al balanceo del hueso entre los dedos de ambas manos mientras está de pie detrás del paciente.

VISTA LATERAL VISTA SUPERIOR

El hueso hioides no tiene ningún punto de conexión común a cualquier otro hueso. Por ello, toda las fuerzas que operan directamente sobre el afectará a la posición de la laringe. Si el borde superior del hueso hioides es palpable el hioides se considera en una posición neutra . De vez en cuando la posición del hioides se percibe como más bien baja. Este hallazgo puede indicar falta de tonicidad en los músculos superiores de suspensión o un excesivo tiraje hacia abajo en los músculos de suspensión inferior. El examinador deberá determinar si el hueso hioides es palpable o esta escondido bajo la mandíbula. La angulación y la inclinación del hueso hioides son

importantes. Un ángulo agudo con relación a la mandíbula apretada sugiere hiogloso posterior o músculos estilohioideo o ligamento anterior tirohioideo. Inclinación lateral del hueso hioides puede estar relacionado tanto a la hipertonía unilateral (rigidez) de los músculos de suspensión superior o a la atracción unilateral de un músculo tirohioideo apretado. Cuando el hueso hioides parece tirarse hacia adelante en sentido anterior,del hiodes se sospecha de en un músculo geniohioideo apretado , dando al paciente la aparición de una mandíbula inferior corta.

FIG 6.3 PALPACION DEL HUESO HIODES

La rotación del hueso hioides se identifica cuando una asta mayor no se puede palpar posteriormente . Normalmente las astas posteriores debe ser palpable bilateralmente. Cuando uno de los cuernos es palpable mientras que el otro no lo es, el hioides está considerado para ser rotado hacia el lado no palpables.

Nota: La descripción de las conclusiones palpatorias encontradas y su significado no es en absoluto exhaustiva. Las observaciones descritas anteriormente se basan en los hallazgos clínicos más comunes, pero el profesional debe tener siempre en cuenta todas las fuerzas que pueden intervenir en el hueso hioides y considerar cada uno individualmente y colectivamente. Esto debería aplicarse a todos los resultados palpatoria dados en este libro.

Musculos Superior de la suspensiónEl grupo superior del músculo de suspensión consta de: estilohioideo, geniohioideo, hiogloso, milohioideo y vientre anterior y posterior del músculo digástrico (Figura 6.4).

Resultados Palpatorios

Palpar la superficie lateral del hueso hioides. Evaluar su posición en relación con el ángulo de la mandíbula (Figura 6.3). Evaluar desplazamiento lateral del hueso hioides lejos de la línea media. Clínicamente, es que una musculatura suprahioidea relajada permitirá el hueso hioides a caer cerca de la mitad de una pulgada por debajo del ángulo de la mandíbula. Un hioides muy alto puede meterse en el ángulo de la mandíbula. Una laringe que esta anclado puede deprimir el hioides. La suavidad , la inclinación unilateral del hueso hioides, la rotación o cualquier otra combinación se puede encontrar (véase más arriba). Musculo milohioideo

Note la dirección de Tiraje sobre el cuerpo Del hueso hiodes

MUSCULO ESTILOHIOIDEOTIRA EN DIRECCION POSTERIORY ELEVA

MUSCULO HIOGLOSO VIENTRES DEL DIGASTRICO MUSCULO GENIOHIOIDEO OCULTA LA INSERCION ACTUAN JUNTOS EN LA EL COMPONENTE ANTERIOR DEL CONTRICTOR MEDIO ELEVACION LE DA LA DIRECCION DE TIRAJE ENTRE EL ANGULO DE LAS SOBRE EL HUESO HIODES ASTAS MAYORES Y MENORES DEL HIODES Y EL LIGAMENTO ESTILOHIOIDEO

FIG 6.5 CARTILAGO TIROIDE, ARCO ANTERIOR DEL CRICOIDES MEMBRANA TIROHIOIDEA MARCADAS EN EL CUELLO

FIG 6.7 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO

Tirohioideo espacio / vacío

El tamaño relativo del espacio (distancia) entre el hueso hioides y el cartílago tiroides es evaluada. Es lógico suponer (aunque este autor no ha sido capaz de identificar cualquier punto de vista cuantitativo en la literatura) que un espacio razonable debe existir entre estas dos estructuras para acomodar los cambios en la longitud del tracto vocal (Aronson, 1985) (Figuras 6,6 , 6,9). Clínicamente, en pacientes que presenten síntomas hiperfuncionales, hay una alta incidencia en la que la brecha tirohioideo está ausente o disminuida en toda su longitud. Este hallazgo se combina a menudo con dolor o sensibilidad a lo largo de la membrana tirohioidea o el músculo tirohioideo. En ocasiones, el hioides no se encuentran en el mismo plano antero-posterior como el cartílago tiroides y se puede palpar no alineado por delante o por detrás de la escotadura tiroidea. El hioides también puede desviarse lateralmente en relación con el margen superior de la tiroides. La razón de la desviación debe ser cuidadosamente analizados para identificar cualquier disfunción muscular.

FIG 6.8 ABRIENDO EL ESPACIO TIROHIOIDEO

Musculo tirohioideo

Geniohioideo músculos Para mayores detalles anatómicos sobre los músculos genihioideo consulte el Capítulo 1.

Resultados Palpatoria (Figura 6.10)

Las musculos forman parte del suelo de la boca, y pueden situarse entre la sínfisis mentoniana anterior y el hueso hioides. Un breve espacio entre el hioides y de la sínfisis le indicará musculos genihioideos crónicamente acortado y tensos . De vez en cuando hiperfunción genihioidea presenta como la suavidad y la rigidez general, combinada con una posición de la laringe anterior

Membrane tirohioidea

Musculo cricotiroideo

muy por delante de la columna vertebral. En el caso extremo, el mentón casi parece fundirse con el cartílago tiroides.

Los músculos inferiores de suspensión Estos son los músculos esternotiroideo y esternohioideo.

6.10 estirando el musculo geniohioideo

Resultados Palpatorios

Estos músculos son largos, con vientres delgados que son difíciles de evaluar por palpación directa No obstante, su calidad se puede deducir mediante la evaluación del nivel de reposo de la laringe y estirando hacia arriba y lateralmente. Los hallazgos anormales incluyen una laringe baja y anclada, sobre todo en profesionales de la voz, los usuarios que se les ha enseñado a cantar en una laringe habitualmente baja. Típicamente , pacientes experimentan cierto alivio a sus síntomas cuando estos músculos se estiran y relajan. Una mejora en la gama vocal también se notará después de la relajación de estos músculos. La hiperactividad de estos músculos puede estar relacionado con los síntomas de la tos seca e irritación crónica.

Cricotiroideo mecanismo de visera

El mecanismo de la visera cricotiroidea es de importancia crítica al normal funcionamiento de la laringe , sin embargo, tiene un rango relativamente pequeño de movimiento y los músculos cricotiroideo operando cerca de las dos articulaciones son también relativamente pequeñas (véase el capítulo 5). Como mejorar habilidades para la palpación, sin embargo, es posible evaluar la calidad y la amplitud del movimiento cricoides en relación con el tiroides y viceversa (ver Blaugrund, Taira y Isshiki, 1991). Asimismo, es posible evaluar los músculos cricotiroideo para la suavidad, la hipertonía y la diferencia en la masa muscular entre los lados. Poco se ha escrito sobre la posición de reposo de la articulación cricotiroidea al (Vilkman et al., 1996), pero es razonable suponer que el conjunto pueda "descansar" en algún lugar del rango-medio entre máxima apertura y cierre.

Clínicamente, en pacientes que presentan un panorama con disfonía hiperkinetica hay una alta incidencia de una visera cerrada habitualmente cricotiroidea. Otros hallazgos frecuentes asociados con disfonía son la fatiga y el visor cricotiroideo que esta 'bloqueado' en el punto medio del rango, la visera que se cierra normalmente en tonos más altos, pero que no se abre plenamente a fin de producir tonos en un cómodo margen inferior (voz de pecho). Clínicamente, se observa que el visor cricotiroideo no sólo puede mostrar una disminución en el rango de movimiento, pero también puede bloquear en cualquier posición alrededor de su eje principal de circulación.

Fig 6.11 abriendo el visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo)

Resultadoa Palpatoria (Figura 6.11)

Palpar la brecha anterior "entre el arco del cricoides y el cartílago tiroides con la laringe en reposo. Tanto el hueco, y el borde anterior del cricoides deben ser claramente palpable, pero los resultados pueden variar entre la apertura completa y cierre. La ternura indican tensión y fatiga. No es infrecuente que un prominente arco anterior sea palpable (el arco cricoideo proyectado anteriormenete por debajo del borde inferior del cartílago tiroides). Esto indica que, además de la rotación alrededor del eje vertical a través de las articulaciones cricotiroidea, hay también un elemento de translación anterior (deslizamiento) de la cricoides en la tiroides. Esto es todavía incierto si se trata de un movimiento fisiológico o patológico. Puede referirse a un fracaso de la estabilización conjunta de la porción oblicua de los músculos cricotiroideo consecuente con el estiramiento de la cápsula articular y los ligamentos anteroinferior, o pueden ser debidos a la flexión de las astas inferiores del cartílago tiroides. Un hallazgo más raro es un arco del cricoides que se retiró posteriormente. Es importante recordar que los datos clínicos se basan en los resultados de la palpación que no siempre pueden tener variación anatómica en cuenta, pero puede ser verificada en la laringoscopia indirecta, mientras el paciente realiza una tarea vocal que requiere un cambio de rango medio de tonos altos o bajos .

Cricotiroideo músculos Estos músculos tienen dos vientres : uno se extiende oblicuamente hacia atrás para estabilizar la articulación cricotiroidea, la otra asciende de forma más pronunciada y rota la articulación, el cierre de la visera (ver Capítulo 1).

Palpacion historia hallazgos El examinador puede palpar la brecha cricotiroideo anterior, y luego mover los dos dedos índice lateralmente alrededor y sobre el tercio anterior del anillo cricoides, buscando los vientres de los músculos. hallazgos anormales significativos incluyen sensibilidad y la diferencia en la masa muscular entre las partes.

Los constrictores faríngeos

Estos incluyen el inferior, medio y constrictor superior. El constricción inferior tiene dos cuerpos, el crico y tirofaríngeo. El constrictor de ambas partes se unan al del otro lado en un rafe delgado, fibroso posterior firme. A pesar de un plano del tejido que se extiende entre esta y las estructuras de la columna, el rafe proporciona un grado de conexión fibrosa posterior entre la laringe y el esqueleto.

resultados Palpatorios

La calidad de los músculos constrictores puede ser juzgada con una maniobra específica. La laringe se eleva hacia delante y girar lateralmente fuera de la línea media. Este descubre y estira los músculos constrictor inferior de un lado y luego se puede palpar detrás del cricoides y el borde posterior del cartílago tiroides. Los hallazgos anormales de la musculatura hipertónica se identifican en los movimientos específicos de la maniobra de evaluación los cuales no son posibles. Las razones del fracaso de esta maniobra son un lugar de anclaje de la laringe, la rotación u otro tipo de combinación.

EL MUSCULO CRICOARITENOIDEO POSTERIOR Y LA ARTICULACION CRICOARITENOIDEA

El cartílago aritenoides es palpapble en y en todo su rango de movimiento puede ser evaluada . También es posible evaluar la calidad de los músculos posteriores y cricoaritenoideo e interaritenoideo que se adhieren a estos cartílagos posteriormente y comparar la ternura y la hipertonía. técnicas de manipulación también se puede aplicar a ellos cuando sea necesario. Sin embargo, las maniobras necesarias para el examen de las articulaciones cricoaritenoidea están fuera del alcance de este capítulo, ya que requieren alta especialización habilidades para la palpación y técnicas.

Manipulación de gestión: objetivos y plan de tratamiento

La historia y la evaluación de los pacientes disfónicos por el terapeuta manual debe resultar en un diagnóstico funcional y plan de manejo. Sin embargo, el tratamiento requiere un enfoque flexible, guiado por la respuesta del paciente, en lugar de un plan rígido que se establezcan de antemano y luego seguido religiosamente durante un número determinado de sesiones. Sin embargo, a pesar de que las técnicas de tratamiento actuales se ajustan según sea necesario conforme avanza el tratamiento, los objetivos claros pueden y deben ser identificados antes del tratamiento.

A los efectos de la discusión, los factores etiológicos en la disfonía (que impulsan los objetivos del plan de tratamiento) se dividirá en los factores que afectan:

1. Postura general incluyendo la posición de la cabeza. 2. postura laringea(A) los músculos de suspensión (I) suprahioideos (II) infrahioideos (B) el complejo tirohioideo (C) las articulaciones cricotiroidea (D) los músculos laríngeos intrínsecos. 3. Otros grupos musculares. Cabe señalar que, en realidad, estos factores son siempre indisociables.

Relajación La relajación de un músculo voluntario puede ser definido como el logro de máxima longitud de reposo de ese músculo después de la actividad. A fin de mantener eficaz y adecuadamente el tono muscular, el concepto de la relajación es importante, pero es fácil dar por sentado. Un problema importante para los pacientes es que carecen de la capacidad propioceptiva para reconocer cuando siguen 'manteneniendo los músculos en su estado activo, es decir, contratados y voluminosos. Esto parece ser debido a los hábitos Neuromusculares profundamente arraigados Como resultado, los músculos siempre mantenidos en este estado puede llegar a ser cortosY fibroticos de manera permanente de modo que el paciente ya no es capaz de lograr relajarlos aunque supiera cómo. técnicas de corrección postural pasiva, como la técnica de Alexander, a menudo no tienen en cuenta que estos pacientes pueden ser incapaces de corregir su postura debido a las zonas de la columna vertebral que son rígidos y duros con musculos acortados y fibrosados . esto requiere una manipulación directa para restablecer la movilidad articular de manera que la corrección postural puede tener lugar sin movimientos compensatorios y trasladarse a otro lugar en el sistema. La observación clínica sugiere que los músculos rara vez regresan a su longitud de reposo original después de la actividad a menos que se apliquen las medidas externas, tales como el masaje o estiramientos. Un error común cuando se trabaja con los pacientes es llamar la atención sobre un grupo de músculos apretados y pedir al paciente que se relaje. Frecuentemente se responden con una disculpa "Estoy tratando de relajarme», pero cuanto más intentan menos probabilidades habrá de liberar la tensión y cualquier experiencia útil se pierde. El aprendizaje no puede tener lugar cuando los pacientes se sienten ansiosos y acusado o cuando están activamente "tratando de complacer" al profesional. Es paradójico que esperar un paciente que está muy duro pueda relajarse en esas condiciones .Como un fracaso para relajar los músculos después de la actividad es equivalente a la hiperfunción mientras que la producción de la voz requiere una constante y compleja actividad, es fácil ver por qué la aplicación del enfoque del terapeuta manual y las técnicas tienen mucho que ofrecer en la evaluación global y el tratamiento de la disfonía . la producción vocal es una actividad profundamente inconsciente para la mayoría de los pacientes, los patrones mucho de los cuales fueron establecidas muy temprano en la vida, y con frecuencia se ven afectados o alterados por la emoción. Conocimiento consciente de la sensibilidad en el área de la laringe es igualmente limitada y la combinación de estos factores produce un terreno fértil para el desarrollo de las actividades musculares hiperfuncionales o disfuncionales.Siempre pautas sencillas y sensatas son seguidas, la manipulación es una forma segura, no invasiva

y fiable de tratamiento. Nunca se arriesgue. Los siguientes puntos deben considerarse siempre antes del tratamiento de manipulación para garantizar la seguridad del paciente y médico.

Corrección postural

Aunque hay un considerable debate sobre si los cambios posturales duraderos pueden llevarse a cabo, la experiencia clínica sugiere que los pacientes pueden aumentar su "conciencia corporal" y puede lograr un efecto duradero en sus síntomas. También son capaces de desarrollar una cierta comprensión de la forma en que sus patrones emocionales pueden contribuir a sus síntomas físicos. Inicialmente, el terapeuta manual altera los patrones posturales a través de la manipulación pasiva, interfiriendo con los patrones establecidos neuromusculares que había determinado la postura habitual del paciente y el lenguaje corporal. El paciente puede experimentar la nueva postura y la mayor libertad de circulación que le permita. Por lo general, dolor y sensibilidad disminuirá a medida que la postura, la longitud y el tono muscular se alteran con la manipulación. El problema es que el paciente tiene que encontrar alguna manera de 'mantencion o repitiendo la nueva postura para que el tratamiento tenga éxito. Problemas similares se producen cuando se altera los patrones de respiración y este tema se aborda en el capítulo 8. Dado que los cambios se introducen en el sistema de residencia habitual a través patrones neuromusculares mediante las técnicas de manipulación pasiva, el practicante comenzará a introducir técnicas de energía muscular (véase el apéndice 6.3 de este capítulo) una vez que el facultativo esta satisfecho que el paciente a internalizado los nuevos patrones neuromusculares es el objetivo para reforzar una muscular de trabajo específico en el plano de su acción, mientras el paciente esta de acuerdo con las instrucciones del médico. Una vez que el médico esté convencido de que el paciente tiene interiorizado el nuevo patrón neuromuscular (hábitos) para la nueva postura o actividad muscular, un conjunto de ejercicios para reforzar puede ser iniciada. El éxito del tratamiento es un conjunto de dependencias en cierta medida, de la capacidad del profesional para comunicar lo que se requiere para el paciente.

Técnicas Algunas de las técnicas específicas más útil ahora se describirán. Sin embargo, se advierte al lector a seguir el protocolo de evaluación figura en el apéndice 6.2 (protocolo de Lieber-man) y tener en cuenta los principios que constituyen la base de la terapia manual . Las técnicas se describirán en el orden en que se han presentado en el plan de tratamiento, con técnicas pasivas descrito en primera instancia , seguido por actividades especificas donde sea necesario aplicarlas. Por último, se describen los ejercicios que ayudan a establecer los patrones neuromusculares .

Tecnicas activas cuando están son aplicables

Advertencia. Cualquier técnica de terapia manual en la cara anterior del cuello debe evitar la presión profunda y mantener por delante del paquete neurovascular y del cuerpo carotídeo. desplazamiento energético posterior de la vaina o compresión accidental de grandes vasos puede causar la pérdida abrupta de la presión arterial, o incluso aflojar las placas de ateroma en los ancianos. El hueso hioides y los cartílagos laríngeos son estructuras delicadas. El profesional tiene que estar completamente familiarizado con su forma y función y llevar a cabo las técnicas de tratamiento con cuidado. "

postura general postura general del paciente es evaluado utilizando el concepto de una 'imaginaria línea de plomada "que se ejecuta a través del oído del paciente, el hombro y la cadera para que el peso se

realiza entre la bola y media del pie. Cuando el peso se lleva ante rior o posterior a esta línea de las curvas de la columna vertebral será exagerado. Con desequilibrio prolongado muscular de la columna lumbar puede ser hiperlordótica y la columna torácica hipercifóticos. Hay una traslación anterior de la posición de la cabeza , llevando a un estante de CD, columna cervical y hiperlordótica e hiperextensión de la articulación atlantooccipital

El objetivo de la terapia manual es reducir la curvatura excesiva. Debido a la forma en que está estructurada la columna vertebral, la columna torácica tiene una movilidad relativamente baja . Como resultado, es la zona más probable que se vuelvan rígidos o fijos, en parte debido a su estructura inherente y, en parte debido a los patrones posturales habituales desarrolladas por los pacientes. Estas dos características parecen estar indisolublemente unidas y con frecuencia han demostrado ser la clave de muchos problemas de postura. Corrección de la plataforma de CD por lo general depende de la mejora de

la movilidad en los segmentos torácicos superiores. Las técnicas más eficaces para lograr este aumento de la movilidad son los siguientes: 1. de empuje de alta velocidad (HVT); 2. técnicas de tejidos blandos; 3. elásticos de segmentos específicos. HVT es una técnica diseñada para lograr un movimiento relativo entre dos segmentos espinales que se encuentran juntos ( adyacentes ) . A medida que la rigidez es liberada, hay un clic en característico, como se escuchó cuando la gente se truenan los dedos juntas. Esto se conoce como 'gaps'. Esta técnica sólo debe ser intentado por experiementados profesionales terapeutas manuales. técnicas de tejido blando incluyen estiramiento, amasamiento, la inhibición y la tracción rítmica. Somier tiene como objetivo mejorar la movilidad entre los dos segmentos adyacentes, pero utiliza diversos instrumentos y no necesariamente tienen por objeto "clic" o "vacío" de la articulación. La elección de la técnica es en función de la edad del paciente. Estado de la columna vertebral y las patologías subyacentes. técnicas de tejido blando como el estiramiento son consideradas la más segura. Para conseguir una mejora de la movilidad torácica, los músculos del pecho, como el pectoral mayor y menor, tendrá que ser estirada para acomodar la extensión torácica. Una vez que la mecánica de la columna torácica se han mejorado, la traslacionción posterior de toda la columna cervical se hace posible. Esta traslación se puede alcanzar estirando el grupo anterior de los músculos flexores del cuello , en particular el esternocleidomastoideo. movimiento de flexión en la articulación atlanto-occipital puede ser mejorado por el estiramiento intensivo del grupo de los músculos suboccipitales (Figura 6.13). Otra parte importante de este trabajo es la necesidad de mejorar la movilidad de la caja torácica, como la rigidez en desarrollo que aquí puede exacerbar los problemas relacionados con la postura.

Fig 6.13 posicion de los dedos bajo el occipucio para estirar los músculos suboccippitales

Fig 6.14 posicion de las manos para la tracción de cuello con descenso del hombro derecho

Muchas de estas técnicas requieren conocimientos especializados y capacitación y es mejor hecho por un profesional. Sin embargo, la mejora de la conciencia del paciente de los problemas posturales, junto con consejos sobre ejercicios de estiramiento puede ser útil todavía. El siguiente ejercicio es útil: el paciente está en decúbito supino en el suelo con las rodillas flexionadas y los pies separados. La barbilla debe estar metida en las manos y los vinculados y se remonta por encima de la cabeza. Aconsejan el paciente a respirar profundamente y asegurarse de que la zona lumbar no se arquee mientras que los brazos se estiran hacia arriba y atrás sobre la cabeza. La gravedad se estira y relaja los músculos permitiendo que el peso de los brazos para estirar la caja torácica a través de la inserción de los músculos pectorales, para así ampliar la espina dorsal. Para mejorar esta técnica se puede poner una toalla enrollada bajo el occipucio para garantizar la flexión completa de la articulación atlanto-occipital. Desviación de la laringe de la línea media, asociada con la rotación torácica, responde a la corrección postural. Desrotación del torso puede consistir en: la corrección de la escoliosis torácica y sólo debe ser realizado por un experto.

Postura laríngea Dentro de este grupo, se presta especial atención a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la disfunción de los elementos específicos de la laringe y el tracto vocal.

Objetivos del tratamiento El objetivo general del tratamiento es la mejora de la movilidad articular, la restauración de la simetría de la función muscular y, lo más importante, con lo que a nivel consciente son los habituales patrones anormales de postura que necesitan ser corregidos. Los objetivos específicos de tratamiento incluyen: 1. estiramiento y relajación de los músculos hipertónicos; 2. Mejorar el movimiento de la articulación CT a través de técnicas directas de tejidos blandos que rodean la musculatura de la articulación

3. mejorar la función del mecanismo tirohoideo a través de trabajo especifico de tejidos blandos asociados a la musculatura.

(A) músculos supensorios (I) suprahioideos grupo de suspensión La musculatura de suspensión suprahioideos incluye el geniohioideo, geniogloso, hiogloso, milohioideo, estilogloso y músculos estilohioideo. Son importantes en el posicionamiento de la lengua y al tragar. Cuando estos músculos se ponen tensos y acortados necesitan ser estirados con el fin de permitir la libertad qu la laringe se mueva en el plano antero-posterior (Figuras 6.7, 6.8 y 6.10). El paciente se encuentra cómodamente en decúbito supino, con la cabeza ligeramente estabilizada por la mano del terapeuta . Los tejidos entre el ángulo de la mandíbula y el borde superior del hueso hioides son empujados hacia abajo y hacia el lado contralateral, estirando suavemente los músculos suprahioideos unilateralmente. La misma técnica se aplica luego de la misma manera que el grupo de músculos en el lado opuesto. Con los músculos suprahioideos relajados , debería ser posible sentir toda la superficie superior del hueso hioides. Una vez que esto es posible, el hueso hioides en sí mismo puede ser utilizado como una palanca, y el proceso de estiramiento continuo con el pulgar de una mano para empujar el borde superior del hueso hioides y lateralmente, mientras que la otra parte sigue apoyando la cabeza del paciente . El mismo proceso se repite para el lado contralateral. maniobra de resistencia activa de los músculos suprahioideos Un ejemplo de una maniobra de resistencia activa para el grupo de músculos suprahioideos estaría donde se pide al paciente que trague mientras el médico presiona suavemente hacia abajo en el borde superior del hueso hioides, resistiendo el alza y movimiento del hioides

(Ii) los músculos infrahioideos de suspensión La musculatura de suspensión infrahioideos incluye los músculos esternohioideo y sternotirohioideo. Para estirar los músculos esternotiroideo, que se estabilizan con el pulgar de una mano, mientras que el otro ejerce una presión hacia arriba y lateral del cartílago tiroides (Figura 6.15). La misma maniobra se repite en el lado contralateral. Bilaterales estiramiento de estos músculos se puede conseguir con el arco anterior del cricoides como una palanca y levantándola hacia arriba. Una técnica similar se utiliza para el músculo tirohioideo, cuando el hueso hioides se estabiliza con una mano y el músculo se estira suavemente con la otra. Este Estiramiento unilateral aplicado individualmente puede ser particularmente útil cuando se detecta una asimetría.

Fig 6.15 posicion de los dedos para estirar el musculo esternotirohioideo

translocación posterior del cuello, la reducción de la lordosis excesiva de la columna cervical y la hiperextensión de la articulación atlantooccipital todo ayuda para lograr la relajación de estos músculos. estiramientos de la cadena muscular en su totalidad el se pueden aplicar mediante el uso de la elevación laringe en todo su conjunto como una palanca, empujando lateralmente de lado a lado, mientras que la cabeza del paciente se estabiliza o girar hacia el lado contralateral. Del mismo modo, un tramo anterior se podrá aplicar si la laringe no se mantiene en una posición retraída.

(B) El complejo tirohioideo (Figuras 6.6, 6.7, 6.8and 6,9) Se debe prestar especial atención a la complejidad del músculo tirohioideo, que tiene un papel importante en el control de la longitud del tracto vocal y en la alteración de tono. Coloque el índice y el pulgar de una mano en el borde inferior del hueso hioides y el pulgar y el índice de la otra mano en el borde superior del cartílago tiroides. Los músculos tirohioideo que puede ser directamente estirada tirando suavemente de estas dos estructuras separándolas . Otra técnica útil es de corte del hueso hioides lejos del cartílago tiroides lage ¬ ejerciendo una suave presión sobre el hueso hioides a cambio lateralmente, mientras que una leve presión sobre el cartílago tiroides lateralmente en la dirección opuesta. técnicas Directa de tejidos blandos también se puede aplicar al vientre del músculo tirohioideo.

(C) la articulación cricotirohiodea y sus musculos (Figuras 6.9 y 6.11) El cricotiroideo (articulación TC) es la articulación principal en el mecanismo tensor. Puede llegar a ser restringidos en su rango de movimientos. Es posible que se encuentre siempre cerrada, manteniendo las cuerdas vocales estiradas y alargadas de forma permanente (suponiendo que el aritenoides mantenga algún tipo de oposición y nosolo el colapso anterior), o en una posición media-abierto, del que se puede cerrar, pero no abrir más. En raras ocasiones puede ser mantenido abierto, evitando así el alrgamiento de las cuerdas vocales y reducir seriamente la tesitura más alta. Debido a que el conjunto de la TC es la base de la palanca principal, es obligatorio mejorar su función si está dañado o limitada. Esto se logra mejor por la acción directa sobre la articulación , con el pulgar de una mano para tirar hacia abajo en la cara anterior de la arcada inferior cricoides, mientras se estabiliza el cartílago laríngeo a nivel de la inserción del músculo cricotiroideo con el

pulgar de la otra parte. Una suave presión se puede aplicar a ambos cartílagos, aumentando gradualmente la brecha entre ellos para mantener la articulación en su posición abierta. Durante la inspiración, también es posible combinar el efecto de la apertura de la tracción traqueal en la articulación para ayudar a la apertura de la visera, que se encuentra en una posición cerrada. Otra técnica útil consiste en tomar directamente el cartílago tiroides entre el pulgar y el segundo dedo en el arco del cricoides y en un agarre similar con la otra mano, y girando cada cartílago alrededor del eje vertical de la laringe. El paciente a menudo puede ayudar en las maniobras mediante la producción de un bostezo, tono bajo o crujido vocal, cualquiera de las cuales se tienden a acortar las cuerdas vocales y mantener abierta de la articulación de TC. los músculos cricotiroideo , musculos principales del mecanismo tensor. Se puede acceder directamente a través de las técnicas de tejido blando. Estas técnicas pueden ser aplicadas específicamente a los vientres oblicuos y verticales del músculo cricotiroideo bilateral o unilateral.

(D) La musculatura laríngea intrínseca músculos palpables para ser considerado en este ámbito incluyen los músculos de anclaje de los pliegues vocales posteriormente, el cricoaritenoide posterior (ACP) y algunos músculos de los músculos implicados en el posicionamiento isométrico del cartílago aritenoides / movimiento de la articulación cricoaritenoidea , PCA, e indirectamente, lateral cricoaritenoide (ACV) y interaritenoideo. Además, aunque no se clasifican como músculos “intrinsicos” de la laringe, a efectos de tratamiento que incluyen los músculos constrictores faríngeos en este grupo. En general, estos grupos musculares son mucho menos accesibles que las descritas anteriormente. Pueden ser tratadas específicamente con técnicas manuales, pero que, necesariamente, implica el trabajar en la cara posterior de la laringe, lo que tiene que ser palparse a través de la pared faríngea lateral. Acceso a los músculos intrínsecos y la aplicación de las técnicas requiere una gran habilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeñas estructuras y para evaluar el tono muscular y la calidad del movimiento de la articulación cricoaritenoide. También requiere sensibilidad y habilidad para introducir al paciente a estas técnicas, ya que es probable que se sienta ansioso y protección de sus vías respiratorias. Estos factores hacen que la discusión de un tratamiento específico para los músculos intrínsecos más allá del alcance de este capítulo.

Otros músculos grupos Musculatura relacionada con la articulación temporomandibular (ATM) síntomas relacionados con la ATM puede ser parte del complejo de la disfunción vocal. Los pacientes que tienen la mandíbula habitualmente cerrada, sufren de inflamación de la mandíbula apertura asimétrica o informe nocturna rechinar de los dientes tienen muchas probabilidades de beneficiarse de técnicas de manipulación aplicada al sistema ATM. Los músculos asociados con función ATM (y la disfunción) son poderosos e incluyen el masetero, el temporal y pterigoideo (medial y lateral). El tratamiento específico consiste en la intervención directa de la articulación temporomandibular y la aplicación de las técnicas de tejido blandos asociados a músculos mencionados anteriormente.

Músculo esternocleidomastoideo (SCM) Generalmente es necesario para relajar los músculos antes de la SCM correa sean accesibles. técnicas de tejido blando se extiende a estos músculos sólo se debe aplicar de manera unilateral. El estiramiento debe ser aplicada superficialmente y lateralmente sólo por la proximidad de este músculo en el cuerpo carotídeo y la vaina carotídea y sus inclusiones. La ubicación del seno

carotídeo y los efectos de la manipulación al respecto debe tenerse constantemente en cuenta por el profesional durante este procedimiento.

músculos palatales técnicas de tejido blando puede ser aplicado directamente en la musculatura palatina intraoral. El trabajo intraoral es, sin embargo, invasivo para el paciente y se realiza mejor por un médico bien calificado y con experiencia.

El resultado del tratamiento después de la manipulación especifica laríngea : mecanismo de control de tono y del tracto vocal

La siguiente lista resume los beneficios potenciales de la manipulación específica de la laringe, el mecanismo de lanzamiento y el tracto vocal. Es evidente que el profesional se centrará en los síntomas presentes durante el tratamiento lo que no todos los pacientes dará cuenta de todos estos beneficios. 1. Una reducción inmediata del tono . . 2. Disminución de la ronquera (cuando está presente y no debido a la patología de las cuerdas vocales). 3. La facilidad de la deglución y la sensación de "apertura". Desaparición de la sensación de nudo en la garganta. 4. Disminución en el dolor y el malestar. 5. Aumento de la resistencia y la flexibilidad vocal (mejora de la gama y una mejor negociación de el pasaje vocal). 6. Mejor control del vibrato. 7. Aumento de la resonancia. 8. Disminución de los síntomas asociados (por ejemplo, catarro, dolor de garganta, etc.) 9. Reducción específica de la ternura de los músculos tirohioideo y las membranas. 10. Eliminación de la laringe "clic" durante la deglución y la reducción de crepitación laríngea. 11. Disminución de la actividad muscular visible en el compartimiento anterior del cuello durante el habla y el canto. Algunos de los beneficios del tratamiento anterior se correlacionan bien con la mejora de la función vocal que se observa durante el seguimiento por laringoscopia. Los siguientes cambios en la laringe "conjunto" pueden ser visto: • reducción en la compresión de las estructuras laterales supraglotis; • reducción en la compresión excesiva interaritenoideo con solapamiento de los vértices y / o colapso anterior del aritenoides; • mejora de la simetría de la aducción aritenoides con simetría de fase mayor de la generación de ondas de la mucosa; • La reducción de la constricción falsa veces (medialización y compresión lateral)

mejor aposición de las cuerdas vocales; • Alargamiento del tracto vocal que representa un mayor rango de movimiento de la articulación cricotiroidea.

A veces los objetivos de la terapia no se limita únicamente a la resolución de los síntomas físicos. Algunos de los beneficios más amplios de la terapia de manipulación se describen a

continuación: 1. Control mejorado sobre los grupos de músculos específicos. La gente rara vez son conscientes de la forma en que llevan a cabo tareas mecánicas. Como resultado, la actividad muscular tiende a extenderse fuera del grupo de músculos que son necesarios para una tarea específica, dando lugar a una respuesta muscular más global. Por ejemplo, al aprender nuevas actividades físicas, tales como tocar el piano, la tensión no sólo se observa a nivel local en los dedos, las manos y el antebrazo, sino en todo el cuerpo. ¬ la manipulación ayuda a desarrollar una mayor conciencia de los grupos musculares individuales, permitiendo que la actividad física para ser más eficientes y menos agotadora. 2. Mejora de la curación /recuperación , tiempo de recuperación después de una lesión. Aunque los pacientes siempre pueden recaer o dañarse a sí mismos, la observación clínica sugiere que la recuperación de una lesión tratada a traves de la manipulación es más rápida. Se ha sugerido que la relajación de los tejidos produce un aumento en el flujo sanguíneo y el drenaje linfático, que puede ser responsable de las mejoras en la curación y / o tiempo de recuperación. 3, La somatización el paciente comienza a reconocer las dificultades emocionales como una parte integral del problema de voz. El paciente puede entonces ser capaz de aceptar el asesoramiento o un ciclo completo de la psicoterapia como la forma más adecuada de tratamiento. Advertencia Algunos pacientes reportan una "cura" tras un período de sesiones de la manipulación. Estos "milagros", si bien es muy halagador, deben ser tratados con precaución por el médico ya que pueden ser indicativos de fuertes factores emocionales en la etiología de las condiciones . lesiones Real, o los patrones habituales de uso indebido muscular, siempre tienen tiempo para sanar o alterar, por lo que es importante determinar por qué el paciente ha tenido una rápida solución al resto de sus síntomas. A veces los pacientes no son realmente 'mucho mejor', pero tienen miedo de perder la esperanza, o no son capaces de tolerar su propia decepción a su falta de mejoría. A veces son simplemente ansioso por complacer a su terapeuta. Hay otros pacientes que realmente mejoran porque sus síntomas eran en gran parte ¬ eran psicosomaticos y han respondido a los cuidados y la atención ofrecida por su terapeuta. En ocasiones los pacientes con enfermedades psicosomáticas se vuelven ansiosos con buen cuidado y atención, en caso de que el terapeuta debe descubrir las verdaderas razones emocionales para su condición. Estos pacientes pueden tener una "huida hacia la salud" para protegerlos de sí mismos ¬ ponerse en contacto con los sentimientos dolorosos o hacer frente a situaciones difíciles en sus vidas. Puede haber muchas otras razones, pero todos ellos tienden a ser basadas en emociones y forman parte de la relación paciente / médico.

Contraindicaciones y efectos secundarios: consideraciones físicas y emocionales Consideraciones físicas

1. patologías orgánicas local que podrían afectar los huesos y el tejido blando (por ejemplo, cicatrices dolorosas). 2. Anatomía que se desvía de lo normal, por ejemplo, ampliada / organismos prominentes carótida, ligamentos estilohioideo osificado. 3. Condiciones sistémicas, por ejemplo, insuficiencia cardíaca, arteriopatía carotídea conocida, la diabetes, la artritis reumatoide, la osteoporosis, la artrosis cervical severa y inestabilidad de la columna cervical.

4. Los pacientes que hacen moretones con facilidad (por ejemplo, aquellos en tratamiento anticoagulante) pueden someterse a una manipulación pero que requerirá de un enfoque particularmente suave, así como tranquilidad. 5. Los pacientes con enfermedades oculares (como desprendimiento de retina) deben ser tratados con cuidado. Los pacientes que experimentan dolor excesivo e incomodidad durante la manipulación puede tensarse más que comunicar su malestar a terapeuta y aumentar su presión intra-ocular. El aumento de la presión, a su vez,activa el desprendimiento de la retina en los pacientes que son vulnerables. Si bien no es directamente un resultado de la manipulación, el desprendimiento de retina puede ocurrir de manera indirecta, en respuesta a la misma. 6. Enfermedades neurológicas. disfunción musculoesqueléticos derivados de daños neurológicos ¬ cal o enfermedad también puede responder a la manipulación, pero los objetivos del tratamiento ya no puede ser considerada «curativas». En cambio, el profesional trabaja para aliviar el dolor y el malestar y ayudar al paciente a mantener un cierto nivel de control bien durante tanto tiempo como sea posible.

consideraciones emocionales y contraindicaciones: absoluta o relativa

1. Laringe bajo vigilancia (véase la sección sobre diagnóstico). Estos pacientes no deben comenzar hasta que la manipulación son conscientes de su tendencia a contraer o "apretar" los músculos laríngeos, independientemente de su razón consciente o inconsciente para hacerlo. Los intentos de manipular la laringe antes de que el paciente ha publicado la resistencia puede resultar en daño físico. 2. Abuso. Los antecedentes de abuso, ya sea sexual, física o emocional y con independencia de que el conocimiento de los abusos es consciente o inconsciente, es una contraindicación absoluta para la terapia de manipulación. 3. Hipersensibilidad / bajo umbral de dolor. Los pacientes que son hipersensibles al tacto o que tienen un umbral del dolor muy bajo son con frecuencia incapaces de tolerar la manipulación. Estos pacientes pueden tener una necesidad de aferrarse a sus síntomas como una defensa contra la ansiedad profunda. Esta necesidad se debe respetar siempre por el profesional. 4. Los trastornos de personalidad (borderline psicóticos por ejemplo). A veces los pacientes se ponen de manifiesto una historia psiquiátrica o, en el curso de la historia clínica y el tratamiento, mostrar respuestas inapropiadas que sugieren que una enfermedad psiquiátrica puede estar presente. Estos pacientes suelen no ser adecuado para la terapia de manipulación. 5. Los pacientes que son ambivalentes frente al tratamiento. Algunos pacientes no son claras en cuanto a la naturaleza de su problema y ambivalente con respecto a recibir tratamiento. Estos pacientes pueden caer en cualquiera de las siguientes categorías, y representan contraindicaciones relativas de proceder con la terapia de manipulación: (A) Aquellos que han promovido el tratamiento en la solicitud o sugerencia de un médico, profesor de canto o un familiar. Estos pacientes, cuando se le preguntó, no son conscientes de ningún problema y puede estar respondiendo a las necesidades de otros en vez de su propia necesidad de tratamiento. (B) Aquellos que necesitan consuelo y consejo, pero que no consideran el tratamiento según sea necesario. (C) Todos aquellos que claramente presente con disfunción vocal que es secundaria a un estado emocional. 6. La "vigilancia" del paciente (sin antecedentes conocidos de abuso). Estos pacientes tienen una necesidad de defenderse a sí mismos que deben ser comprendidas cuando sea posible y respetar siempre.

7. El paciente se proyecta. Los pacientes que son incapaces de expresar sus sentimientos puede dejar de llorar después de una experiencia emocional dolorosa. Sin darse cuenta de sus senti-mientos ¬ de tristeza y su necesidad de llorar que rara vez buscan tratamiento adecuado, pero a menudo somatizan su estado emocional en la garganta y la voz de los síntomas y buscar ayuda para estos en su lugar. Cuando se trabaja con estos pacientes el terapeuta a menudo comienzan a experimentar lo que el paciente no puede, y se siente triste y llorosa irracionalmente. A menos que estos pacientes pueden hacerse una idea de sus sentimientos y aprender a expresarlas, no es probable que sea capaz de responder a la manipulación de tratamiento , e incluso pueden ser de alta resistencia. Si el tratamiento continúa existe el riesgo de que el profesional puede ser elaborado sin saberlo, en una relación donde se convierten en "el abusador y el paciente" el abusado ". Esta situación es probable que sea representada de manera habitual e inconsciente del paciente de relacionarse con los demás y su anticipación de los demás como se refieren a él / ella. Lo contrario también puede ocurrir, que los profesionales sobresimpatizen desarrollará relaciones de dependencia.8. Los pacientes que están demasiado centrados en la laringe. Algunos pacientes, particularmente aquellos que son profesionales de la voz , parecen centrar la atención inadecuada en su laringe. El profesional tiene que desarrollar una idea clara de cuánto de la queja del paciente se relaciona con componentes orgánicos o mecánicos, componentes de sobrecarga y fatiga, y cómo gran parte del problema es el resultado de mayores niveles de ansiedad. Una fina línea debe ser trazada entre los que asisten al problema físico y desviar la atención lejos de exceso de la laringe, recordar al paciente que la laringe y la producción de la voz es sólo un producto del resto de la personalidad. A menos que estos pacientes sean conscientes de sus voces y no tienen vida propia la manipulación, laríngea colude con el paciente un estado irreal en su mente

Los efectos secundariosUna ventaja importante del tratamiento manipulativo es que hay relativamente pocos efectos secundarios. Sin embargo, los pacientes deben ser advertidos de que pueden sufrir una ligera molestia en la zona tratada durante unos 24 a 48 horas. Si el paciente refiere dolor y el malestar durante un período más largo, los factores emocionales deben ser considersdos. A veces los pacientes informan de una baja en el tono vocal. Esto es particularmente común en los profesionales de la voz o cuando la laringe se libera a una menor posición en el cuello. Un aumento en el tono, pueden presentarse en pacientes que habitualmente bajan la laringe, y realizan una elevación de cuello. De vez en cuando un aumento en el catarro se reporta, que suele ser beneficioso, pero desconcertante para el paciente.

Consideraciones adicionales para la terapia manual

El concepto de "normal"Comentarios relativos a "resultados normales en el examen y la evaluación del sistema musculoesquelético que se producen frecuentemente. En particular, el concepto de "asimetría normal» no se plantea, ya que es un hallazgo frecuente, tanto en la salud y la población vocalmente disfónico . La experiencia clínica sugiere que esta confusión entre «resultados normales» y «resultados comunes" pueden dificultar nuestra comprensión de la disfunción, su diagnóstico y tratamiento. Es importante recordar que muchas veces no nos vea "normal" los fenómenos de la clínica de la voz, en los pacientes con una denuncia vocales. La asimetría, en nuestra opinión, es una parte muy importante de la etiología. El hecho de que se puede observar en la población normal no significa que estas personas no están en el camino "al desarrollo de problemas de la voz, puede ser sólo que todavía no han alcanzado el punto donde se rompe

muscular y mecánica la compensación . Podría ser útil para revertir el argumento y plantear la siguiente pregunta: "¿Cuántos pacientes que desarrollan problemas hiperfuncionales presentan una laringe normal en el examen global?

Las diferencias en la fisonomía de cada paciente, la flexibilidad del tejido y la comprensión

Durante el curso del tratamiento de manipulación, los ejercicios y consejos que se dan a los pacientes, la existencia de la fuerza muscular razonable, la presencia de patrones neuromusculares, la conciencia corporal del paciente y el conocimiento de la anatomía del paciente se implica y supone a menudo. Esto no necesariamente puede ser el caso. Las siguientes cosas se dan por sentadas.

(A) La existencia de una buena musculatura abdominalA Medida que el bebé aprende a pasar a la tendencia de la posición erecta se trata principalmente que los músculos extensores se activan cuando el sistema neuromuscular está dirigido a toda la extensión. Los músculos abdominales no son parte de este desarrollo. Una buena parte de la musculatura abdominal existirá donde los pacientes han adquirido a través de ejercicios y actividades deportivas durante su desarrollo. La falta de una buena musculatura abdominal es un problema particular en la sociedad occidental, donde se gasta una gran parte de nuestro tiempo sentados.A medida que el diafragma se informó como el principal músculo de la inspiración (Hixon y colaboradores, 1991), la respiración diafragmática tanto, es probable que deba ser unmanera efi ciente y natural de respirar. Sin embargo, muchos pacientes utilizan parte superior del pecho o un patron clavicular de la respiración o la respiración a veces incluso paradójica, cuando el diafragma se mantiene relajado en la inhalación. Cuando la respiración diafragmática es intro ducida en el marco del régimen de la terapia de la voz el trabajo debe ser estrechamente monitorizados. Algunos pacientes son incapaces de liberar el diafragma sin la ayuda de manipulación específicas para que puedan hacerse con el control voluntario sobre el músculo y para identificar las sensaciones (retroalimentación) asociados con su uso. Este aspecto de la obra se complementa al de la terapeuta del habla, cuando los pacientes son resistentes o tienen dificultades para realizar los ejercicios de respiración se describe en el capítulo 7.

Ejercicios y consejos

Hay veces en que es conveniente introducir al paciente a hacer ejercicios para ayudar a estabilizar o mantener nuevos hábitos neuromusculares. Estos pueden incluir ejercicios vocales. Es importante recordar que estos serán practicados fuera de la supervisión profesional y pueden ser abierto a interpretaciones erróneas. Nuestra experiencia clínica muestra que los pacientes pueden ser muy "creativo" y entusiasta en el cumplimiento de los ejercicios que asesoramos. Sin embargo, cuando han de demostrar lo que en-pie de nuestro asesoramiento deban realizar los ejercicios sugeridos, los pacientes pueden producir resultados que no guardan semejanza con los ejercicios que teníamos en mente. las dificultades de los pacientes en la realización de ejercicios sugeridos pueden estar asociados con su falta de conocimiento y conciencia de su propia anatomía o puede relacionarse con sus Necesidad de participar y asumir la responsabilidad de su propia salud.

Demandas conflictivas en los grupos musculares

Es importante tener en cuenta que la postura y la respiración puede crear las demandas

contradictorias en el mismo grupo de músculos. postura equilibrada se consigue con el grupo de musculos la extensores y flexores . En la posición erecta lo que significa que los músculos abdominales deben mantener el aumento del tono de sinergia con los extensores (músculos de la espalda). Para la respiración diafragmática, la relajación de los músculos abdominales es necesaria para acomodar el descenso del diafragma, creando una demanda en conflicto. Un equilibrio que debe haber entre mantener el apoyo postural y permitiendo la liberación abdominal durante la respiración diafragmática.

Los pacientes cuya constitución emocional les impide «tener nuevas experiencias

Algunos pacientes tienen muchas dificultades para participar activamente en el plan de tratamiento. Estos pacientes pueden ser física o emocional restringida. Al igual que algunos pacientes están físicamente rígidos e incapaces de responder a la manipulación, para que otros puedan ser emocionalmente rígido o frágiles para que sean resistentes al cambio. Estos pacientes necesitarán modificaciones en su plan de tratamiento y pronóstico.

«El espectáculo debe continuar"Esta frase es muy utilizada por los artistas intérpretes o ejecutantes y refleja el estado omnipotente de la mente que está presente en la industria del espectáculo desde la dirección hasta el último miembro del coro. Se produce una gran presión y, a veces poco realistas a los cantantes jóvenes en particular. En su angustia e incapacidad para desviar la presión, los jóvenes cantantes pueden proyectarlo a su terapeuta o médico, esperando que el nivel de apoyo que les permitan cumplir las expectativas asociadas con la frase. Una dinámica interesante puede tener lugar cuando el terapeuta le pide que demostrar y proporcionar habilidades terapéuticas es solo para "salvar el día". Porque a nadie le gusta admitir el fracaso, el terapeuta intentará cumplir con las expectativas del paciente. Sin embargo, existe el peligro de que el terapeuta puede perder el contacto con la realidad, que, en este contexto, es la limitación impuesta a los paciente y el profesional de la fisiología y la tasa de curación en los tejidos. En nuestra clínica sentimos generalmente que no es aconsejable la administración de medicamentos anti-inflamatorios no sólo para "ayuda" pacientes a través de un rendimiento al tiempo que sus tejidos y sistema mecánico no se encuentran en un estado adecuado para llevar a cabo. En nuestra experiencia, este es un aumento sólo del daño a largo plazo.

EstrésUna nota importante sobre el estrés. A menudo sugieren a nuestros pacientes de que sus problemas están relacionados con el estrés. La mayoría de la gente considera el estrés relacionado con problemas maritales , la desintegración de la relación o el duelo. Muchos eventos son estresantes, de tratar de definir sería irrelevante, ya que los factores de estrés varían de persona a persona. De hecho, tratamos con el estrés de nuestras vidas. Por lo tanto, no es sorprendente que muchos pacientes responden con ira a la sugerencia de que su problema es la voz relacionada con el estrés. Muchos responderán "Pero no me siento estresado" con sentimiento genuino. Sin embargo, el estrés en sí no es el problema, es la incapacidad para hacer frente a un estrés adicional que está en juego aquí.Los pacientes suelen responder mejor a la idea de que es la acumulación de factores de estrés en sus vidas en ese preciso momento ya su incapacidad para manejar este estrés adicional que les está causando los problemas. Anteriormente, en el capítulo el concepto de un desglose de la remuneración de un sistema mecánico se discutió y el mismo concepto de una crisis emocional de la indemnización puede ser visto como aplicable en este caso.

ResumenEn resumen, el papel de la manipulación en el contexto de la clínica multidisciplinaria es heterogénea pero singularmente valiosa. La terapia manual ofrece una visión diferente de la historia y el examen físico. Su papel es lo complementario al proceso a través de:(A) desarrollo de una comprensión completa de la queja del paciente;(B) la prestación de un diagnóstico funcional;(C) asistencia en la determinación de la etiología de la queja;(D) una mayor comprensión de las expectativas del paciente;(E) desarrollo de un plan de tratamiento que, en su caso, pueda utilizar plenamente sus habilidades.

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