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Lillian A. MundtKristy Shanahan

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crrtl:r pclo i1t.o srrirqur'neL)..r\si:l c(rnrr) lr(,il tjilei:rco L'lrtlii c()lrtf:1-co ria artr'rolf, aelerrtc.

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i3. I-ist:u e csqllrrlr.iliza: os iis rit:os cle clrilrs rPitcliris crlc PorlclrrsL-t ellco1-rt1 c1as e|t-r LllI c\i-utte ric lirina CLe rotiltit. iCentificar.sua:litt-l r,:s. c cr pr I i ;1; .ir.l ir. i1tt iron in cr e cl r-rr ca.

12.13.I ..1

1.;.i6.

t2 Lillian A. Mundt & Kristy Shanahan

sisrema urinrio formado por quatro compo-nentes principais: o rim, onde a urina formadaa partir da filtrao do sangue; os ureteres, que

conduzem a urina at a bexiga, a bexiga, que armazenaa urina produzida; e a uretra, a qual transporta a urinapara excreo (Figuras 2.1 a2.4). Os rins so rgos pares,localizados na regio dorsolombar. So essenciais paraa manuteno da homeostase, incluindo a regulao defluidos corporais, o balano cido-base, o balano eletro-ltico e a excreo de resduos; tambm esto relacionados manuteno da presso sangunea e da eritropoiese. Afuno renal influenciada por volume, presso e compo-sio sanguneos, assim como por hormnios das gln-dulas adrenal e piruitria.

A imporrncia do fluxo sanguneo para os rins noprocesso de formao da urina no pode ser subestima-da. Os produtos finais do merabolismo so removidosdo sistema circulatrio para a urina e excretados do cor-po por meio dos rins. Na ausncia de presso e volumesanguneos apropriados, a urina no pode ser formada.O sistema circulatrio crucial para a reteno de gua emolculas orgnicas essenciais a partir do filtrado renalinicial, a fim de impedir a desidratao e a perda de nu-trientes essenciais.

A formao da urina envolve complexos processos defiltrao do sangue; reabsoro de substncias essenciais,incluindo a gua; e seceo rubular de determinadassubstncias. Aps a formao no rim, a urina desloca-se

Ureler

Bexiga

l'

Ureter

lltr^-

Bexiga

Vagina

Uretra

Figura 2.2 Trato urinrio feminino -

viso lateral. (Adaptada, compermisso, de Anatomical Chart Company, lnc, Skokie, lL, USA.)

pelo ureter at o interior da bexiga, onde armazenadtemporariamente antes de ser excretada atravs da uretra

ANATOMIA RENAL

Os rins esto situados na parede posterior da cavidadabdominal, a cada lado da coluna vertebral. Em virrudda localizao anatmica do fgado, o rim direito enconrra-se ligeiramente mais abaixo do rim esquerdo. O rin um rgo em forma de feijo, e sua borda medial cortm uma indentao, o hilo renal, atravs do qual a artria renal penetra no rim, e a veia renal e o ureter deixalro rim. Cada rim recoberto por uma cpsula e encimad,pelaglndula adrenal, uma glndula endcrina (Figura2.5 e 2.6).

A estrutura incerna do rim consiste em trs regiero crtex, a medula e a Pelve renal. O crrex a carnadexterna do rim, situado logo abaixo da cpsula renaRegies do crtex, denominadas colunas renais, esterdem-se para o interior da medula renal ou para regiemdias do rim. Os vasos sanguneos que alimentamcrtex e a medula atravessam as colunas renais. Tarrbm no inrerior da medula situam-se as Pirmides renais rriangulares, localizadas enrre as colunas renai:As pontas das pirmides renais, as papilas, projerarr-se para o interior de um espao em forma de funil, urclice meno, e vrios clices menores renem-se, fot

-Reto

Prstata

Uretra

Figuta 2.1 Trato urinrio masculino -

viso lateral. (Adaptada, compermisso, de Anatomical Chart Company, Inc, Skokie, IL, USA.)

Artria gstrica

tutria heptica com!{lGlndula

Clice maior

PelveRenal

Rimdireito

Artria e veiarnals

Artria e veiagonadais direitas

(testiculares ou ovarianas)

Bexiga urinriaFundo da bexiga

Prega interuretricastio do ureter

Trgono da bexiga urinriaColo da bexiga

Artria esplnica

Artria e veiailacas comuns

direitas e esquerdas

Artria e veiailacas internas

direitas e esquerdas

Esago

Artria e veia gonadais esquerdas(testiculares ou ovarianas)

Artria mesentrica superiorArtria msentrica inferior

Veia cava ineriorAorta abdominal

suprarrenalca ineriores esquerdas

supran6nal

i\rta suprarrenal mdia esquerdaCpsula ibrosa

Clice menorClice maiorCrtexSeio renalPelve renalMedula (pirmide)Papila da pirmideBase da pirmide

Coluna renal(de Betin)

lnundbulo

Veia rnicae.siquerda

Hilo

Uretra

l4 Lillian A. Mundt & KristY Shanahan

Veias hePticasDiaragma

Glndulasuprr:renalRimdireito

Ureterdireito

Artriae veiagonadais

Bexiga

Veia cavainerior

Nfrons

Veia ilacaexterna

'Aortaabdominal 651;."ArtriarenalVeiarenalVeia ilacacomum PelveArtria renalilaca comumVeia ilacainternaArtria ilacaintenaArtria ilacaexterna

,1'Ureter

urinria ( Pirmidesda medula

Septos de Bertin

A

Figura 2.4 Estruturas do trato urinrio (A)' e corte transversal do rim (B)

mando um clice maiol' Os clices maiores unem-seior-rndo a pelve renal, que consiste em uma ttP"it^1:do ureter superior. O hilo abre-se nesre esPao' o seloi*"t, .to qul

"sto localizados a pelve renal e os vasos

sansuneos renais."-"";;;;;" e a medula renais contm os tbulos renais'

o.,. i.t.l.r.- os tbuios dos nfrons e os dutos coleto-;;.. ;;;;;;*i-rd'*t"te L milho' ou Pouco mais' de,ranorr, .-.rd, rim' O nfron a principal unidade fun-cional do rim.

B

No interior do crtex renal, as clulas da arterolaaferente estabelecem contato com s clulas da mculail;;; do rbulo d'istal, formando o aparelho iustaglo-;;;;i";. o aparelho justaglomerular.e as clulas ot -l:..r1, d..tr. d tbulo convoluto distal mantm a Pressaosansunea em uma caxa relativamente constante' inde-;;;r;;.nre das flutuaes da presso sanguneaila."r:;;;i" r.g,,l,ao da dilatao e da.constrio daarterola aferente, por meio de um mecanismo conheci-" r" irtabach'tib'ioglomerular' Alm disso' a enina'

Prstata

Cpsula

Seio renalPelve renal

Artria renal

Veia renal

Figuta 1.5 O rim.

Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Craff I5

Rim Esquerdo Seccionado

Glndula adrenal

Padro doparnquima renal

-

Cpsula

-

CrtexVasos retos arteriais

Medula

Artria segmentar supenor

Artria segmentar anterossuperaor

Clice menor

Clice maior

Artriasegmentarposteriot

---

-Glomrulo.-- iustamedular

Arterola aferentei -.-Glomrulocofiical

\ "

-

"lul I lEl ulu uvr trLa

Arterola eerente

Ala de Henle

Veia e artria arqueadasVeia e artriainterlobularesVeia e artriainlerlobares

Artria segmentar anteroineriorPelve renalMedula (pirmide)Seio renalColuna renalCrtexArtria interloba

Artria segmentar inferior

Artrias arqueadas

Raios medularesCpsula ibrosa

Ureter

Figura 2.6 Rim esquerdo seccionado.

..ma enzima produzida pelas clulas justaglomerulares,

.r secretada e reage com o angiotensinognio precursor:ro sangue! produzindo angiotensina l. A angiotensina I-.:ra\/essa os pulmes, onde a enzima convesoa de an-giotensina a modifica em angiotensina ll ativa. A angio-::nsina II promove vasoconstrio sistmica, estimulaoia reabsoro de sdio no tbulo convoluco proximal etesencadeamento da liberao do hormnio aldosterona::ia glndula acirenal e do hormnio antidiurtico (HAD,::mbm conhecido como vasoPressina) pela glndula pi-:*:rria. O conjunco dessas aes contribui para a lnanu-:.rco da presso arterial sistmica.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO NFRON

--

nron (Figura 2.7) a unidade furrcional do rim, e h-r:Lr\ir.nadamente 1 milho) ou Pouco mais, de nFrons:::'. .ada rim. O nfron consiste em uma rede capiiar, deno--::ada glomrulo (cambm referido como orPsu[o re-

nal . c um tbulo longo, dividido em trs Partes: o tbuloconvoluto proximal, a ala de Henle e o tbulo convolutodistal. Cada nFron desemboca em um tbulo coletor, ao.-

--=- outros nrons esto conectados. Nfrons situados::-::;rralmente no interior do crtex so denominadosr: r-r:S corricais. Os nfrons que se estendem profunda-

::-:. ;la n-redula so denominados nfrons justameclula-

res. Cada nfron consiste em duas pores principais: umglomrulo e um tbulo. Vrias regies do nfron diferemencre si anaromicamente e consistem em diferentes riposde epitlio, associados a diFerentes funes.

A urina enro coletada na peive renal e desembocano ureter. O glomrulo e os tbulos convolutos locali-zam-seno crtex renal, enquanto a ala de Henle estende--se ao interior da medula (Figura 2.8).

FLUXO SANGUNEO RENAL E O GLOMRULOOs rins recebem um grande fluxo sanguneo. Aproximada-mente 20 a25o/o do sangue que dei-ra o ventrculo esquerdodo corao entra nos rins atravs das artrias renais (Figu-ra2.9). Esse fato significa que, em um adulro normal, osangue passa acravs dos rins em ufita taxa de aproximada-rnente 1.200 ml/min, ou 600 mLf ninf rim. Aps a arlriarenal entrar no rim, ela se divide em ramos menores, acserem formadas milhares de pequenas arterolas (Figu-ra2.lO). Estas arterolas so denominadas arrerolas afe-rentes, ulrra vez que conduzem o sangue Para os nfrons.Er-rto, cada arterola aferente forma a rede capilar de un.tglomrulo. O glomrulo singular pelo fato de consisrir'em um tuo capilar situado entre duas arterolas. em vezde estar entre uma arterola e uma vnula. O glomruio circundado por uma estrutllra denominada cpsula de

I6 Lillian A Mundt & KristY Shanahan

Duto coletor

]..-

,llMedual

Artria arqueafls -.-Veia arqueada --

Tbuloconvoluto Proximal

Tbulo convoluto distal

Capilares Peritubulares

Ramo descendente

Ramo ascendente

rea cribriorme

Figua 2.7 O nfron' (Com permisso de Anatomical Chart Co')

Bowman (cpsula glomerular)' e o esPao formado entre a;;;il;;;iome'i'lo corresponde ao esPao de Bowman(Figuras 2.ll e2.12)'

A camada externa (parieml) d'a cpsula de Bowman ."-;;;;;;;r epirlio "t",,,o'o' Estatamada epitelial re-."''r" *Ui" uma lmina basal delgada' A camada internai;,iii#b ilrp;;l' de BowmJn composta po-r clu-i;.ry;i;r"*,^dtt'o"'inadas podcitos' os podcitosaoresentam diversos Processos d extenso' aderindo-se

a

ffi;;;tt.. b"'i que reveste o endotlio escamoso e;;;J" do s c ap ilare's gl o m e rulare s (F i gut a 2' l2): il: :il;;, ;t clulas ndoteliais aPle:e.n?m carga nega,ua';;;;;;o barreira de negtividade' cujafuno con-;;;;;;;;P;lir a maioria daslrotenas plasmticas' a fimil;;;;;;..d" d'1"

' f"cii do

"ng"' os processos de

extenso do, podcitos'formam um r"de elaborada de

;;;;;;;t;.",' t""" 'i, denominadas fendas de filra-

co. Em conlunto, """

t'-'das formam uma barreira:h-?;;;' fti'*'; sansue' criando o ultrafiltrado'

Como resulrado de sua estrutura especial' a parede

glomerular atua como um ultrafiltro' que bastante per-

mevel gua. A presso d'o sangue. no.interior do glo-

mrulo fora a gua e os solutoi dissolvidos de massa

molecular inferior a 50'000 dltons atravs da membrana

.#;;;;ip...,"autt Dara o interior do espao de Bo-;;;.';"rante do "g''"' incluindo clulas sangu-;;;;;t;"";s plasmtical e molculas grandes' deixa o;t*";;P.u^,"t'iot' tferente e alcan[a uma segundai"" .rpit.i denominada capilares peritubulares' que en-volve os tbulos.

A TORMAO DE URINAAoroximadamentel20ml/min'ouumquinto'dofluxo;:li.i,;.r,l'i hli"ao atravs dos glomrulos' for-mando o que .orrn..'do lomo ultrafiltrdo' o qual

adi-

ffi;#;;f.o.."'d, medida que se desloca arravs;;nron (riguras 2'13 e2'14)' o ultrafiltrado apresenta;;*-, c,posiao do plasma sanguneo' porm nor-malmente encontra-se livre de protenas' exceto

por cerca

de 10 mg/dl a. p'o"i"" J" 'l*o peso molecular'' A1-

Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Craff l7

Lquidontersticialdiludo

ulll

ltltlit

Lquidointersticial

concentrado

Cpsulaglomerular

\

COBTEX RENAL

Tbulo Tbuloconvoluto convolutoproximal distal

Dutocoletor

Figura 2.8 Neste esquema, o nefron oiestendido e os vasos sanguneos circundantesoram removidos para ilustrar os dierentesseSmentos do tbulo. A reabsoro de sdioe de gua est indicada. (De Cohen BJ, TaylorlJ. Memmler's The Human Body in Healthand Disease. 1Oth Ed. Baltimore: LippincottWilliams & Wilkins, 2005.)

Ramodescendente

Ala deHenle

MEDULA RENAL

soio 1Na*; -* gua (H2O)

Aorta abdominal

I]))

III

Figura 2.9 Fluxos sanguneos renal arterial e venoso atraves do rim.

I8 Lillian A. Mundt & Kriss Shanahan

Glomrulojustamedular

Arterola aferenteGlomrulo

cortical

Ala de Henle(poro terminal)

Arterola eferenteArterolaaferente

Arterolaeerente

Membranabasal

Capilaresglomerulares

Espaourinrio

Artria e veiainterlobular

Artria e veiaarqueada

Artria e veiainterlobar

Podcito

Clula endotelialenestrada

Figwa 2.12 O glomerulo (corpsculo renal) e a barreira de filtracodo glomrulo. (Com permisso de Anatomical Chart Co.)

idendficao precoce de doena renal crnica, recomend.a--se que os laboratrios clnicos tambm relarem a TFGe,junramenre-com valores de creatinina srica, quando esrafoi medida.3 A TFGe deve basear-s" .r"

"qr.rro abrevia-da do estudo Modificao de Diera .- o..r" Renalr,t(MDRD) que se adequ a rea da superfcie corporal, sema necessidade de medida da altura e do peso, nem d.e co_leta de urina,24 horas. O valor relarado a TFGe deve sermultiplicado por 1,212 se o paciente for afro-americano.6

REABSORO TUBULARA medida que o ulrrafilrrado, rambm conhecid.o comofiltrado glomerular, arravessa os rbulos proximais,uma grande quanridade de gua, clorero de sdio, bicar_

Epitlioparietal (capsular)

Espao capsularPolo vascular Epitlio

visceral(glomerular)Arterola eerente

Capilarglomerular

Polo tubular

Tbulo convolutoproximal

Borda emescova(microvilosidades)

Cpsula deBowman

"-:JVasos retos

arteriaisMedula

Ala de Henle

Figura 2.1I A cpsula deBowman, o tufo glomerulare o aparelho justaglome-rular. (De Gartner H. ColorAtlas of Histology. 3rd Ed.Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins, 2001.)

Figua 2.IO A pirmide renal com os vasos sanguneos correspon_dentes. (Com permisso de Anatomical Chart Co.!

guns dos produros filrrados incluem gua, glicose, elerr-litos, aminocidos, ureia, cido rico, ciearinina e amnia.A taxa de filtrao, taxa de filtrao glomerular, propor_cional ao tamanho corporal e, porcanto, varia de^acord.ocom a idade e o sexo. A taxa de filrrao glomerular umindicador importante da funo renal,lendo utilizad,a,para monitorar a progresso de doenas renais. Ela podeser calculada por testes de clearance ou pelo clculo de umataxa de filtrao glomerular estimad (TFGe). Os resresde clearance requerem a coleta de uma amosrra de urina de24 horas, juntamente com uma amostra de sangue. para a

Aparelhojustag lo m e ru lar:Clulas justaglomerularesMcula densa

Espao capsular

Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Craff l9

FiltraoClulas e protenaspermanecem no sangu

Tbuloconvolutoproximal

ReabsoroSecreo

Drogas H* K*Arterolaerent

CaFilares3nnerulares

Tbuloconvolutodistal

Glicose

Amino-cidos

gua(eeito do HAD)

Reabsoro Na*lEfeito da aldosterona)Bicarbonato

Capilaresperitubulares

lra 2.13 Formao de urina por iltrao, reabsoro, secreo e eeitos hormonais. (De Premkumar K. The Massage Connection Anatomya-c

-.siology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 200a.)

oS,

r-

a-:ato, potssio, clcio, aminocidos, fosfato, protena,:!:ose, e outras substncias com fenmeno de trans-r--e mximo necessrias ao organismo so reabsorvi-tr. e retornam corrente sangunea. Essas substnciassr reabsorvidas em propores variadas, de modo que-

lrocenas e a glicose, por exemplo, so quase total--.:1Ee reabsorvidas, ao passo que o cloreto de sdio :=-\sorvido apenas parcialmente, e no h reabsoro

@ rinraao do sanguepara o nfron

Espaourinrio(de Bowman)

rrerblaaBefite

CEn:da*rrte

I @ Reabsorodo iltradopara o sangue

Capilaresperitubulares

de creatinina. Mais de 807o do filtrado reabsorvido notbulo proximal; a strutura singular do tbulo proxi-mal possibilita essa reabsoro. As clulas epiteliais que..u"tt.- essa poro do tbulo aPresentam uma bordaem escova com microvilosidades, a qual confere umagrande rea superficial para a reabsoro e a secreo.Essas microvilosidades contm diversas enzimas, comoa anidrase carbnica, que auxiliam .r"rr. p.o..rro.'

Hormnio antidiurtico (HAD)

:->Toxinas,ureiacreatinina(urina)

Sangue comgua esubstnciasreabsorvidas

--r

o Secreo tubulado sangue parao filtrado

Reabsorode gua sobefeitos do HAD

Aminocidos, glicose, sdiopotssio e gua

ftEa 2.t 4 Filtrao e processamento tubular do ultrafiltrado glomerular

o

20 Lillian A. Mundt & Kristy Shanahan

$nias oom hansporte rnxinro (Tm) so aque_las quase rotalmente reabsorvidas pelos rbulos renaisquando sua concentrao no plasma encontra-se dentrodos limites normais. Quando a concenrrao plasmtica excedida, a substncia deixa de ser reabsorvid.

",

po.r..rro,aparece na urina. A glicose uma substncia Tm de limiarelevado, u.r.r,a-vez que em geral no observada na urinaat que a concenrrao plasmrica exceda cerca de 160a180 mg/dl. Algumas das dernais substncias limiares in-cluem cloreto de sdio, aminocidos, porssio, crearininae cido ascrbico. medida que o filrrdo desloca-se pelostbulos, diversas substncias so adicionadas pelo p..r-so de secreo tubular. Sulfaros, glicurondeoi, hip,r."tor,ons hidrognio e frmacos como a penicilina, so algu-mas das substncias secretadas no trbulo proximal. ltrotbulo proximal, os ons hidrognio so riocados peiosons sdio do bicarbonaro de sdio. Os ons hidrogenioento combinam-se com o bicarbonato no filtrado, origi-nando cido carbnico, o quai, na presena de anidrasecarbnica, clivado em gua e clixido de carbono. Ento,o dixido de carbono difunde-se para fora do tbulo erndireo ao interstcio e, porranto, tanto o sdio como obicarbonato so reabsorvidos.

Assim como o tbulo proxirnal, o ramo descendenteda ala de Henle basranre permevel gua, conrudo, areabsoro de solutos no ocorre nesta regio da ala.8 Oramo ascendente, entretanto, praticamente impermevel gua, porm h reabsoro ariva de sdio, clrero, cl-cio e magnsio. Em virtude da perda de clorero de sdio,o fluido que deixa a ala de Henle apresenra osmolalid.a-de menor que o plasma. Nesra se do tbulo e na suaporo resrante, ons hidrognio e an-rnia so secretados.

O mecanismo que permire a absoro de gua a parrir dala descendenre e a reabsoro de soluro desprvido degua no ramo ascendente denominado multipticaoem contacorrente (Figura 2.lS). H um conjunro de va_sos sanguneos

- os yasos retos

- paralelo ala de Henle,

que possui a mesma configurao que ela. Nos vasos reros,solutos difundem-se do intersrcio medular para o ramoascendente e, em seguida) para fora do ramo ascendente,retornando ao interstcio. A gua, entretanto, desloca-seem direo oposta, ou deixa o ramo descendente e retor-na ao ramo ascendente. O efeito final consiste na rerenosomente de soluto, e no de gua, no interstcio medular.Esse processo, associado reabsoro de soluro a parrir daala ascenclente de Henle, resulta em um intersrcio hiper-tnico, provocando, assirn, a reabsoro de gr_ra a partirdo ramo descendente e do tubo coleror. Cerci de gro dofiltrado glomerular reabsorvido ar que esre alcance orbulo distal.e A ureia tambm reabsorvida no d.uto co-letor. Parte da reabsoro passiva e parte requer energiapara o transporre arivo atravs das clulas.

SECREO TUBULARContrariamente reabsoro, que remove substnciasdos tbulos para reteno no organismo, a secreo rubu-lar envolve o envio de n.rolculas do sangue nos capilaresperitubulares para o filtrado tubular, visando slla excre-o. O processo de secreo tubular (a) remove produrosfiaais exgenos indesejveis que no so filtrados peloglomrulo, incluindo diversos medicamentos e toxinas, e(b) promove a secreo de ons hidrognio e ourros onsque auxiliam na regulao do balano ciclo-base e de ele-

Figura 2.15 O mecanismo em contra-corrente e o hormnio antidiurtico naconcentraco da urina. (De premkumarK. The Massage Connection Anatomyand Physiology. Baltimore: LippincottWrlliams & Wilkins, 2004.)

EooE(fE0)E(.C

p=:

300 _

400_.--

600 -.--

'!!i{F!&&r{+iilt.,il

tt

Glomrulo

Tbuloproximal

CrtexMedula

NaCl eu reia

1.200

800

-

lLquidoI inters-I ticiat

:,1

I,t

1 200 __

Vasos retos I riquioo iI intersticial I Ala de Henle

Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Craff 2l

rlitos. Medicamentos e substncias exgenas frequente-mente esto ligados a protenas carreadoras e) portanto,no podem ser removidos da circulao durante a filtra-o glomerular. A fim de serem removidas da circulaopelo organismo, essas substncias exgenas desenvolvemmaior afinidade pelas clulas do tbulo convoluto proxi-mal do que por suas molculas carreadoras, sendo entorransportadas para o filtrado tubular atravs das clulasrubulares. Diversos ons so tambm secretados, incluin-do ons hidrognio, ons amnio, ons sdio, ons pots-sio, ons bicarbonato, cido rico e alguns cidos e basesfracos. Grande parte desta atividade requer transportearivo pelas clulas e gasto de energia.

O papel do rim na seceo de ons e no balanocido-baseOs rins e os pulmes desempenham papel crucial na re-gulao do balano cido-base. No rim, trs mecanismossecretrios desempenham um papel-chave na manutenoda homeostase do pH sanguneo. Esses trs mecanismosdependem direta ou indiretamente da secreo tubular decido na forma de ons hidrognio (ons H.), e alguns, dasecreo ou reabsoro de lcali na forma de on bicarbo-nato (HCO,-). Estes mecanismos so (a) em condies deacidose sangunea, ons Ht so secretados em troca de onssdio e bicarbonato, (b) tambm em condies de acido-se, amnia difunde-se para o interior do lmen tubular e,subsequentemente, ons sdio so reabsorvidos, enquantoons amnio so excretados, e (c) em condies de alcalosesangunea, a secreo tubular de H- minimizada e bicar-bonato adicional secretado pelo organismo. A amniasecretada combina-se com ons hidrognio, originandoons amnio (NHr- + H. : NH4.) no lmen tubular, fato

que ajuda a regular a concentrao de ons hidrognio (H.)na urina. ons hidrognio so produzidos como produtosfinais do metabolismo, sendo geralmente secretados. O bi-carbonato tambm pode ser secretado, contudo, com maisfrequncia reabsorvido (geralmente at l00o) pa^ra auxi-liar na manuteno do pH sanguneo apropriado.'"

A principal funo dos tbulos distal e coletor con-siste no ajuste do pH, da osmolalidade e do teor de elerr-litos da urina, assim como na regulao daquelas subs-tncias ainda presentes no filtrado. Potssio, amnia eons hidrognio so secretados por esta poro do nfron,enquanto sdio e bicarbonato so reabsorvidos por ummecanismo diverso do observado no tbulo proximal.

EFETTOS HORMONATS SOBRE O RrM E PRODUODE URINA

ons potssio so tambm permutados por ons sdio,sendo esta troca intensificada pela aldosterona, a qual secretade pelo crtex adrenal. A aldosterona aumenta osdio sanguneo que, por suavez, aumenta agtacorPo-ral, medida que a gua segue o sal, elevando a pressosangunea. A liberao de aldosterona tambm desenca-deada pela angiotensina II, conforme supracitado. A libe-rao de aldosterona pela via da angiotensina conribuipara a hipertenso, sendo este processo alvo de terapiaanti-hipertensiva (Figura 2.16). A absoro de gua naporo distal do nfron regulada pelo HAD, secretadopela glndula pituitria. Quando o organismo necessiraconservar gua,o HAD secretado e tornaas paredes dostbulos distal e coletor muito permeveis, permitindo as-sim a reabsoro de gua. Se o corpo apresenta um exces-so de gua, a produo de HAD menor, as paredes dostbulos tornam-se menos permeveis e o volume de uri-

Angiotensina I 3.

Mecanismo de hipertenso renovascular1. A estenose da artria renal causa reduo do luxo sanguneo aos rins.2. Os rins secretam renina em resposta.3. A renina combina-se com angiotensinognio no fgado, formando angiotensina L4. Nos pulmes e em outros rgos bem-vascularizados, a angiotensina I convertida

m angiotensina ll, um vasoconstritor.

Figura 2.16 O ciclo renina--angiotensina-aldosterona e ahipertenso. (Com permisso deAnatomical Chart Co.)

22 llliun A. Mundt & Kristy Shanahan

na excrerada aumenta. Uma quantidad.e insuficiente deHAD resulra em diabetes insipido. A excreo de HAD,quando no necessria, denomina_se sndiome da se-:.!!o inapropriada do hormnio antidiurtico (S|HAD).A.SIHAD pode ser uma complicao de rraumarismo cra_nlano, pneumonia, crescimento tumoral e d.eterminad.osmedicamentos. A SIHAD uma condiao de .".."ao::_lr1i:" de HAD apesar de uma hipotonlcidade phsa_:::i_::i votume de plasma normal o,.,

",r_".r..o, queresulra em volume plasmrico elevado, osmolaridadesri_ca balxa, osmolaridade urinria elevada, sdio plasmricobaixo e teor de sdio na urina acima do'normal.

VOLUME URINruO FINALDos aproximados 120 ml/min filtrados no glomrulo,apenas uma mdia de 1, mL/min excrerad.o ,ra fo.m. deurina. Esra quanddade pode variar de 0,3 mL, na desid.ra_tao, a 15 mL na hidratao excessiva. para um adulto, ovolume mdio dirio normal de urina de aproximada_menre 1,.200 a 1.500 mL, com maior produo d.e urinaduranre o.dia do que noite. Co.rtudo, *

-Laa normalpode ser de 600 a2.000 mL/24 h.tt potiria consisre emum eumenro anormal do volume de urina (>2.500 mL),como observado no diaberes inspido e ,ro diaberes mllito. Oligria uma reduo no volume ,ri.r.io, .ornoocorre no choque e na nefrire aguda. Em um aduko, fre_quenremenre definida como

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2.

3.

QUESTES PARA ESTUDOI. Compare e diferencie os processos de reabsoro e se-

creo rubular.Identifique as partes do rim.Identifique as estruturas do nfron que esto envolvi-das na formao e na excreo de urina.Liste os principais constiruinres da urina.Pacienres com diaberes ripicamenre excretam maio-res volumes de urina; este faco denominado:a. oligriab. anriac. poliriad. piriaA barreira de filtrao glomerular composta por:a. endotlio capilar, membrana basal e aparelho jus-

taglomerularb. endotlio capilar, podcitos e membrana basalc. podcitos, hilo e membrana basald. endotlio capilar, podciros e aparelho jusraglo-

merular7. O limiar renal da glicose de 160 a 180 mg/dl. Isso

rePresenta:a. a concentrao de ghcose nos vasos retosb. a taxa mxima de reabsoro de glicose no cbulo

renalc. a concentrao plasmrica acima da qual a glicose

excretada na urinad. o nvel plasmtico ao incio da reabsoro de glico-

se no nfron

Qual das alternativas abaixo no consiste em um me-canismo para manter o pH sanguneo arravs do rim?a. excreo de cido acticob. excreo de ons hidrognioc. excreo de ons amniod. reabsoro de bicarbonaro

Qual destas estruturas urinrias est envolvida nomecanismo de troca em contracorrente?a. a arterola aferenteb. a arterola eferentec. o conjunto dos vasos retosd. o aparelho justaglomerularA aidosrerona est envolvida na reabsoro de:a. potssiob. sdioc. bicarbonatod. on hidrognio

Coso 2.1 Tom .lones, um homem de 6l anos, banqueiro,mostrava-se saudvel ate perder o controle de seu carro, atingirum poste de iluminaco e sofrer trauma craniano. Durante a re-cuperao, enquanto hospitalizado na unidade de terapia inten-siva, ele desenvolveu pneumonia hospitalar. Durante sua longahospitalizao, Tom passou a exibir sinais de depresso, sendotratado com inibidor seletivo da recaptao de serotonina. Suadepresso no regrediu em 2 semanas, e a dosagem do antide-pressivo foi aumentada. Seis dias aps o aumento da dosagem,seu enfermeiro observou que o paciente apresentava confusoe letargia. A presso sangunea de Tom mostrava-se ligeiramen-te elevada. Os resultados de seu exame de sangue foram:

Sdio srico: 121 mEq/L, diminudoUreia: l9 mg/dL, diminudoCloreto srico: 85 mEq/1, diminudocido rico serico'.2,2 mg/dl, diminudoOs demais testes do peril qumico sanguneo e de eletrlitos

mostraram-se normais, alm de seus testes de tireoide e cortisolencontrarem-se na faixa de normalidade.

O medico de Tom solicitou ento um exame de osmolaridadeserica e urinria e tambem de nivel de sdio na urina. Tom foi postoem um regime de restrico de gua e foi-lhe administrado salina lVatravs de um tubo de gastrostomia. A osmolaridade srica mostra-va-se baixa, ao passo que a osmolaridade urinria apresentava-seelevada e o sdio na urina mostrava-se elevado.

l. Que condio apresenta plasma hipotnico, com os-molaridade srica mais baixa e osmolaridade urinriamais elevada e um nvel de sdio na urina elevado,com nvel de sdio plasmtico mais baixo?

2. Que ourro distrbio est associado ao HAD?5. Que condies apresentadas pelo paciente esro asso-

ciados a SIHAD?4. De que forma o HAD afeta o organismo?

REFERNCIAS

1. ShawSTJr, Benson ES. Renalfunctionandirsevaluarion. Em: Davi-dson I, HenryJB, eds. Todd-Sanford's Clinical Diagnosis by Labora-cory Merhods. 15th Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1974:84-98.

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3. NKDEP - Recursos. Sugestes para laboratrios. (Revisado em fe-vereiro de 2O07) hrrp:l I nkdep.nih.gov/resources/laboracory_repor-ting.htm

4. LeveyAS, BoschJP, LewisJB, et al. A more accurare method to es-timate glomerular filtration rate From serum creatinine: a newpredicrion equation. Modification oFDiet in Renal Disease StudyGroup. Ann Intern Med 7999;1,30(6):461 470.

5. Levey AS, Greene T, Kusek J\V, Beck GJ, MDRD Study Group. Asimplified equation to predict glomerular filtration rare from se-rum crearinine.J Am Soc Nephrol 2000;1 l:40828.

4.

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2O Lillian A' Mundt & Kristy Shanahan

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