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Accidentes cerebrovasculares

Ana María Sánchez Donaire

CAPÍTULO 2

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una pato-logía que supone un problema para la salud pú-blica en todo el mundo y entraña un elevado gastosanitario, económico y social. Los ACV o ictus re-presentan la tercera causa de muerte y la primerade incapacidad en los países desarrollados. En Es-paña es la segunda causa de mortalidad en varonesy la primera en mujeres; su incidencia es de 130-150 nuevos casos por cada 100.000 habitantes yaño; tiene una prevalencia del 7,5% en mayores de65 años (principal grupo de edad de riesgo) yafecta también de manera significativa a la pobla-ción entre 45-65 años. Todos estos datos ponen demanifiesto la importancia de una adecuada pre-vención primaria y secundaria y de un eficaz ma-nejo terapéutico.

En España, el Ministerio de Sanidad y Política So-cial ha elaborado una campaña sobre hábitos sa-ludables cuyo objetivo principal es fomentar es-tilos de vida saludables para prevenir el desarrollode enfermedades vasculares mediante el controlde los factores de riesgo, tanto en la poblaciónsana como en la que ya ha sufrido un ACV. Lasrecomendaciones de esta campaña, además de loscontroles sanitarios y el seguimiento del trata-miento, son principalmente el ejercicio físico, laalimentación baja en grasas y en sal y el abandonodel tabaquismo.

DEFINICIÓN

Se denomina ACV o ictus la interrupción real delaporte sanguíneo a una parte del cerebro que dalugar a la isquemia y muerte tisular de esa regióncerebral y a las consiguientes deficiencias neuroló-gicas. Por lo general, esta interrupción del aportesanguíneo ocurre de forma repentina, provocandounos déficits neurológicos que pueden ser leves ograves en función de la localización y la extensiónde la lesión cerebral.

Los ACV suelen clasificarse según las causas quelo producen:

n ACV isquémicos: oclusión de una arteria cerebral.• Causas: trombosis, embolia y reducción del

flujo sanguíneo.

n ACV hemorrágicos: rotura de un vaso sanguíneo.• Causas: hemorragia intracerebral y hemorra-

gia subaracnoidea.

FISIOPATOLOGÍA

Las células cerebrales necesitan un suministrocontinuo de sangre para conseguir oxígeno y nu-trientes y eliminar los productos de desecho delmetabolismo como el dióxido de carbono y elácido láctico.

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Por medio de los procesos de autorregulación delcerebro se conserva un flujo sanguíneo casi cons-tante de 750 ml/h. Así, las arterias cerebrales se di-latan o se contraen como reacción a los cambiosde presión arterial o de la tensión del dióxido decarbono. Si se interrumpe el flujo sanguíneo en al-gunos de los vasos del cerebro, éste es capaz de re-cibir un aporte adecuado de sangre a través de lacirculación colateral o mediante el desvío de lasangre de otros vasos; pero aun así, no se elimi-nan por completo los problemas de perfusión in-suficiente al tejido cerebral.

En caso de un ACV, por tanto, se produce isque-mia de la zona de tejido cerebral regada por losvasos dañados, lo que provoca hipoxia (disminu-ción del suministro de oxígeno) o anoxia (ausen-cia de oxígeno) e hipoglucemia. Estos procesoscausan un infarto o la muerte de las neuronas, asícomo una afectación del metabolismo cerebral enesa área concreta.

CLASIFICACIÓN DE LOS ACV

ACV isquémico

Desde el punto de vista etiológico se distinguenvarios tipos que se describen a continuación.

Ictus cardioembólicoLas embolias cerebrales suelen estar causadas porun émbolo que se desprende de alguna zona delcuerpo y viaja hacia las arterias cerebrales a travésde las arterias carótidas. Los émbolos cardiacos sonlos más frecuentes, aunque también pueden proce-der de las arterias carótidas, cerebrales y la aorta.

El émbolo tiende a alojarse en las partes distales delas arterias cerebrales media y posterior. Los pa-cientes con diagnóstico reciente de infarto agudode micardio, endocarditis bacteriana aguda, fibri-lación auricular o valvulopatía tienen mayor riesgode desarrollar estos ACV. Los síntomas suelen apa-recer durante la fase de vigilia y se asocian a las ma-niobras de Valsalva (Ver Imagen 1).

Ictus aterotrombóticoEste tipo de ictus suele relacionarse con el desa-rrollo de arterioesclerosis (endurecimiento de lasarterias).

Se produce de forma gradual el depósito de laplaca de ateroma en la parte interior de la pareddel vaso sanguíneo y éste pierde elasticidad y sevuelve rígido. El trombo ocluye gradualmente laluz del vaso y reduce el flujo sanguíneo hacia esaregión, lo que provoca una isquemia transitoriaque progresa hacia isquemia completa e infartocerebral. Transcurridas 72 horas la zona afectadase encuentra edematosa y necrótica y se desarro-llan cavidades.

Los vasos afectados con mayor frecuencia son laarteria carótida interna proximal y la cerebral an-terior. A causa de la oclusión progresiva, estos in-fartos tienden a ser de inicio lento y se manifies-tan en situaciones de reposo y durante el sueño.

Ictus lacunarLas lagunas son unas cavidades pequeñas y pro-fundas del cerebro. El ictus se produce por la oclu-

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Infarto en la arteria cerebral media

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Cuidados de enfermería en paciente con alteraciones neurológicas

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sión de los pequeños vasos que suministran san-gre a esa zona, lo que provoca el infarto y la ne-crosis. Por este motivo, los síntomas son más es-pecíficos que en los infartos de vasos de mayorcalibre (Ver Imagen 2).

La mayoría de estos infartos afectan a personasmayores con hipertensión arterial o diabetes me-llitus. La sucesión de varios infartos lacunarespuede dar lugar a un cuadro conocido como de-mencia multiinfarto, en el que se produce un de-terioro importante de las funciones mentales su-periores.

Ictus de etiología indeterminada(criptogénico)Se trata de un ACV en el que no se puede estable-cer de forma definitiva la causa etiológica, a pesarde haber realizado un estudio completo.

Ictus de etiología no habitualEs un grupo poco numeroso pero no menos im-portante. Sus causas pueden ser múltiples, entreellas:

n Arteriopatías inflamatorias: infecciosas, como lasífilis o la tuberculosis; y no infecciosas, como laarteritis de células grandes.

n Arteriopatías no inflamatorias: disecciones ar-teriales.

n Ictus migrañoso. n Estados trombofílicos: coagulopatías primarias. n Enfermedades metabólicas: homocistinuria, dis-

lipoproteínas hereditarias. n Encefalopatías mitocondriales. n Trombosis de senos venosos. n Síndromes neurocutáneos: esclerosis tuberculo-

sa, neurofibromatosis. n Enfermedades respiratorias: síndrome de ap-

nea obstructiva del sueño, síndrome de hipo-ventilación central.

n Enfermedades digestivas: colitis ulcerosa, en-fermedad de Crohn.

n Cáncer y trasplantes. n Embarazo y puerperio. n Iatrogenia y drogas de abuso.

ACV hemorrágico

Los ACV hemorrágicos son consecuencia de unarotura vascular espontánea o no traumática quepermite el paso de sangre al tejido cerebral o al es-pacio subaracnoideo. Esto daña o destruye lasneuronas en esa zona y puede provocar un au-mento de la presión intracraneal. Suelen ocurrirde forma repentina y dan lugar a una intensa afec-tación neurológica.

Hemorragia intracerebralLas hemorragias cerebrales afectan sobre todo alos adultos mayores con hipertensión mal contro-lada. Aunque se desconocen los mecanismos cau-sales precisos se ha planteado la hipótesis de quelas presiones sistólica y diastólica elevadas produ-cen cambios dentro de la pared arterial, lo queprovoca su ruptura, y con ello sobreviene la he-morragia intracerebral (Ver Imagen 3).

Las localizaciones más habituales son los gangliosbasales, el tálamo, el cerebelo y el tronco del encé-falo. La sintomatología se inicia de forma brusca concefalea intensa, produciéndose rápidamente una he-miplejia contralateral a la localización de la hemo-

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Ictus lacunar

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rragia. Las hemorragias intracerebrales tambiénpueden ser secundarias a un tratamiento anticoa-gulante, a trastornos hemorrágicos y a trauma tis-mos.

El pronóstico dependerá de la edad, la localiza-ción y el tamaño de la lesión y la rapidez con quela hemorragia produce desplazamiento y distor-sión del cerebro.

Una lesión de este tipo en expansión puede afec-tar al tejido cerebral adyacente y provocar un au-mento de la presión intracraneal, con sus corres-pondientes signos y síntomas.

Hemorragia subaracnoideaLas hemorragias subaracnoideas se deben gene-ralmente a la rotura de aneurismas intracranea-les, aunque también pueden ser secundarias auna hemorragia intracraneal que sangra en el es-pacio subaracnoideo. El aneurisma cerebral esuna dilatación localizada en un vaso sanguíneocerebral de origen congénito, traumático, ateros-clerótico o séptico.

El tipo más habitual de aneurisma es el sacu-lar, que adquiere forma de vejiga en la paredarterial y suele ser consecuencia de una debi-lidad congénita (Ver Imagen 4). Los aneuris-mas gigantes son similares a los saculares perode gran tamaño, tienden a romperse menosdebido a la aterosclerosis que desarrollan ensu pared, y a calcificarse y formar trombos ensu interior provocando una disminución delflujo sanguíneo. Además actúan como lesionesocupantes, comprimiendo así estructuras ve-cinas.

Los aneurismas fusiformes son dilataciones delas arterias sin un cuello y son consecuencia dela aterosclerosis; la pared sufre cambios dege-nerativos y el colesterol se deposita en ella. Nosuelen romperse ni provocar hemorragias. Selocalizan frecuentemente en la carótida interna yen las arterias basilares (Ver Imagen 5).

Los aneurismas sépticos son secundarios a em-bolias sépticas procedentes de una endocarditisbacteriana aguda o subaguda. Los émbolos sealojan en la pared de la arteria, debilitándola ydilatándola. Son poco frecuentes.

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Hemorragia intracerebral

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Aneurisma sacular

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La rotura de un aneurisma, por tanto, suele serconsecuencia de alguna actividad: la sangre pasadesde el vaso sanguíneo al espacio subaracnoi-deo, se disemina e irrita la corteza cerebral sub-yacente. Con frecuencia, después de la hemo-rragia sobreviene el vasoespasmo de la arteria, loque lleva a una isquemia e infarto cerebral. Estoocurre entre cuatro y doce días después de la he-morragia y pone así en peligro la recuperacióndel paciente.

Malformaciones arteriovenosas Son ovillos vasculares que forman comunicacio-nes anormales o fístulas entre los sistemas arterialy venoso. Estos van aumentando de tamaño gra-dualmente con el paso del tiempo y pueden llegara romperse dando lugar a una hemorragia en el te-jido cerebral o el espacio subaracnoideo.

Este tipo de malformaciones provoca el 10% de lashemorragias intracraneales y a menudo se puedenresecar quirúrgicamente de forma preventiva. Sonde origen congénito y se ha de sospechar ante unpaciente joven, normotenso, con historia de cefa-leas y convulsiones.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo no modificables

n Edad: el riesgo de sufrir un ACV se incrementaen más del doble por cada década de vida despuésde los 55 años.

n Raza: los afroamericanos tienen mayor riesgo demuerte e incapacidad por ACV que la raza blan-ca. Dentro de la raza blanca los asiáticos y los his-panos son los que tienen el riesgo más elevado.

n Sexo: la incidencia y la prevalencia son iguales enhombres y en mujeres, pero más de la mitad delas muertes por ACV se dan en mujeres.

n Herencia: ACV previo. El riesgo de sufrir un ACVes mayor en personas que ya lo han padecido.

Factores de riesgo modificables

n Hipertensión arterial (HTA): es el principal fac-tor de riesgo en la aparición de un ACV, tanto is-quémico como hemorrágico.• HTA en adultos: presión arterial sistólica

(PAS) ≥ 140 mmHg o presión arterial diastó-lica (PAD) ≥ 90 mmHg.

• La HTA tiene una prevalencia mayor en varo-nes jóvenes y en mujeres de edad avanzada.

• El adecuado manejo de la HTA sistólica ais-lada en personas mayores de 60 años reduce laincidencia total de ictus en un 36%.

n Diabetes mellitus (DM):• La DM de forma aislada no aumenta la pre-

valencia de ACV respecto a la población nodiabética; sin embargo, el control de los nive-les de glucemia reduce la aparición de ACV.

• La DM se asocia frecuentemente a la HTA, aniveles altos de colesterol y al sobrepeso y, porlo tanto, incrementa el riesgo de sufrir unACV.

• Las personas con DM mal controlada tienentres veces más riesgo de sufrir un ACV que laspersonas no diabéticas.

n Tabaquismo:

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Aneurisma fusiforme

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• El consumo de tabaco es un importante factorde riesgo de sufrir un ACV, ya que promuevela arterioesclerosis y aumenta los factores decoagulación de la sangre.

• El tabaquismo casi duplica el riesgo de unapersona de sufrir un ACV isquémico y au-menta el riesgo de hemorragia subaracnoidea.

• El riesgo es seis veces mayor en fumadoresque en no fumadores.

• El riesgo de ACV se reduce de forma impor-tante transcurridos entre dos y cuatro añostras abandonar el consumo de tabaco.

n Hipercolesterolemia: diversos estudios han su-gerido que existe una asociación entre los nive-les elevados de colesterol y el ictus isquémico.• La hipercolesterolemia es una enfermedad que

no produce síntomas inmediatos.• El colesterol es un lípido que se encuentra en

los tejidos corporales y en el plasma sanguíneoy que necesita lipoproteínas para su transporte:− Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL):

transportan el colesterol a distintas partes delcuerpo.

− Lipoproteínas de baja densidad (LDL):transportan el colesterol desde el hígado alresto del cuerpo, también a las arterias, paraque pueda ser utilizado por las células.

− Lipoproteínas de alta densidad (HDL):transportan el colesterol desde los tejidos alhígado para su excreción.

• La acumulación de lipoproteínas de baja densi-dad (LDL) en el interior de las paredes arterialeshace que se endurezcan y se conviertan en placaarterial, lo que produce estenosis y arteriosclero-sis. Esta placa bloquea los vasos sanguíneos ycontribuye a la formación de coágulos de sangre.

n Enfermedad cardiaca: es el segundo factor de ries-go de ACV más importante después de la HTA,especialmente la fibrilación auricular (FA). Éstase asocia por tanto con un elevado riesgo de ACV,provocado por un trombo que se forma en la au-rícula izquierda y que produce el bloqueo de unaarteria cerebral.

n Enfermedad vascular carotídea: es el estrecha-miento de las arterias carótidas existentes en elcuello que aportan la sangre que llega al cerebro.Las personas que sufren esta enfermedad tienenaumentado el riesgo de sufrir un ACV.

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad

En los países desarrollados las enfermedades cere-brovasculares (ECV) se sitúan en el tercer lugar delas causas de muerte, detrás de las enfermedadescoronarias y el cáncer. Además, son la causa másimportante de morbilidad y discapacidad a largoplazo. En España son la segunda causa de mortali-dad específica, por detrás del infarto agudo demiocardio en varones, y la primera en mujeres; sinembargo, se encuentra entre los países que tienenuna mortalidad más baja, tanto en hombres comoen mujeres, en comparación con los países delnorte de Europa como Países Bajos, Suiza, Irlanda,Islandia y los países nórdicos. En 2002, las enfer-medades cerebrovasculares (ECV) afectaron a másde 15 millones de personas en el mundo, de lascuales 5,5 millones murieron, 35.000 en España.

La distribución de la mortalidad de la ECV porcomunidades autónomas durante el periodo 1999-2002 muestra que fue más elevada en mujeres queen hombres. Las tasas más altas de mortalidadtanto en hombres como en mujeres se observaronen Andalucía y Murcia; sin embargo, las tasas es-tandarizadas por edad fueron similares paraambos sexos, aunque fueron superiores en las mu-jeres de Extremadura y Galicia.

Morbilidad: incidencia y prevalencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúala incidencia promedio mundial de la ECV en 200casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año.Sin embargo, numerosos estudios epidemiológicosrealizados han puesto de manifiesto la existencia de


marcadas diferencias en la incidencia, y ésta es máselevada en países del norte de Europa (como Fin-landia, donde se presentan 270 nuevos casos porcada 100.000 habitantes al año) que en el sur de Eu-ropa con 100 nuevos casos por cada 100.000 habi-tantes al año en Italia o Portugal. En España, los es-tudios realizados sobre el ictus tienen carácter localy son muy heterogéneos en lo que se refiere a gru-pos de edad y criterios diagnósticos empleados. Seconocen seis estudios de prevalencia y sólo tres deincidencia. Por tanto, la incidencia global de ictusen España no se conoce con precisión, aunque seestima que pueda oscilar entre 130-350 nuevoscasos por 100.000 habitantes al año. Las tasas semultiplican por diez en la población mayor de 75años y además entre un 5 y un 11% de la poblaciónmayor de 65 años refiere antecedentes clínicos deictus. En España los estudios de prevalencia deECV en la población mayor de 65 años estiman quees aproximadamente de un 7,5%, lo que suponeunos 400.00 ancianos afectados.

Los datos sobre prevalencia mundial son escasos,pero se estima que podría situarse entre 500 y 700casos por cada 100.000 habitantes al año.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ACV isquémico

Los signos y síntomas de los ACV se clasifican enfunción de la evolución sin tener en cuenta los fac-tores etiológicos ni las condiciones fisiopatoló gicas:

n Accidentes o ataques isquémicos transitorios. n Deficiencias neurológicas isquémicas reversibles. n Ictus en fase evolutiva. n Ictus completos.

Accidente isquémico transitorio (AIT)Es como una advertencia de ACV inminente yafecta fundamentalmente a mayores de 65 años.Consiste en un episodio isquémico localizado queproduce deficiencias neurológicas pasajeras quedependerán de la zona cerebral afectada (Ver Cua-

dro 1). Estas deficiencias aparecen de forma re-pentina y suelen desaparecer al cabo de unos mi-nutos o unas horas, aunque pueden continuar du-rante 24 horas, y cuando se resuelve el episodio serestablece la normalidad neurológica.

Es secundario a trastornos cerebrovasculares, co -mo la aterosclerosis, y también puede deberse amicroembolias procedentes de placas ateroscleró-ticas o de vasos extracraneales, como la carótidaexterna.

Déficit neurológico isquémico reversibleSimilar al AIT, salvo que persiste durante más de24 horas, generalmente de 24 a 48 horas. La re-cuperación funcional es casi completa, pero elriesgo de infartos posteriores es mayor que trasun AIT.

Ictus en evoluciónTambién llamado ictus en progresión, produce uncuadro de déficit neurológico creciente que evo-luciona durante horas o días. Hay un empeora-miento clínico durante los siete días siguientes alcomienzo de los síntomas.

Ictus completoEs la estabilización del estado del paciente conpersistencia del déficit neurológico. Se distingueentre ACV derechos e izquierdos según sea la lo-calización de la lesión en el hemisferio derecho oizquierdo, según se recoge en la Tabla 1.

Los signos y síntomas de los ACV dependerán dela localización y de la extensión de la lesión (VerImagen 6 y Tabla 2).

ACV hemorrágico


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Cuadro 1. Sistemas afectados por un AIT

Sistema carotídeo Debilidad o afasia

Sistema vertebrobasilar Afectará a los nervios craneales oproducirá caídas



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Principales arterias cerebrales

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Tabla 1. Manifestaciones según la localización del ictus

Alteraciones

Déficits motores

Lenguaje

Memoria

Visión

Oído

Comportamiento

Placa ateroma

Placa ateroma

Extracciónplaca ateroma

Antena carótidainterna

Antena carótida interna

Arteria carótidaexterna Arteria carótida

externa

Arteria carótidacomún Arteria carótida

común

Luz del vaso libre

Corte transversal de la arteria carótida

Corte longitudinal de la arteria carótida

Endarterectomíacarotídea

Hemisferio derecho

n Debilidad izquierda

n Alteración en el sentido del humor

n Desorientación en tiempo, lugar y personan No reconoce las caras

n Déficits espaciales visualesn Descuido del campo visual izquierdon Pérdida de la percepción de la profundidad

n Pérdida de la capacidad para oír variaciones de tono

n Impulsivon Eufóricon Confabulacionesn Sonríe con frecuencian Juicio deficienten Niega el padecimienton Sobreestima las habilidadesn No se da cuenta de los déficits neurológicos

Hemisferio izquierdo

n Debilidad derecha

n Afasia, agrafia y alexia

n No déficit

n No discrimina palabras ni letrasn Problemas de lecturan Déficits en el campo visual derecho

n No déficit

n Precavido, lenton Depresión o mala reacción a la enfermedad n Ansioso ante una nueva tarean Sentimientos de culpan Preocupación por el futuron Sentimientos de inutilidadn Rápido enojo y frustración

Las manifestaciones clínicas derivan de un cua-dro de hipertensión craneal: los nervios cranealesy el tejido cerebral se irritan por la presencia de lasangre y el cerebro comienza a inflamarse. Ade-

más, la interrupción del flujo sanguíneo en lasáreas irrigadas por la arteria puede provocar is-quemia cerebral y posiblemente infarto, por loque se presentarán síntomas derivados de esa is-



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quemia. Los síntomas aparecen de forma bruscacon cefalea intensa, además de hemiparesia con-tralateral. Pasados unos minutos puede instau-rarse un coma profundo con trastornos respira-torios y cardiacos que ponen en peligro la vidadel paciente.

Signos y síntomasn Los más comunes son: cefalea intensa de co-

mienzo brusco, náuseas o vómitos y rigidez decuello.

n Alteración del grado de consciencia: oscila en-tre irritabilidad, confusión y coma.

n Irritación meníngea: rigidez cervical, dolor en elcuello, la espalda y las piernas, vómitos, fotofo-

bia, fiebre y convulsiones.n Alteraciones sensitivas y motoras: pérdida senso-

rial, debilidad motora o hemiplejia contralateral.n Alteraciones de los nervios craneales: visión bo-

rrosa, ptosis, incapacidad de rotación de los ojos,dificultad en la deglución y en el habla.

Alteraciones debidas al aumento de la PIC: dila-tación de las pupilas, cambios en su tamaño y re-acción a la luz, cambios en las constantes vitalescomo aumento de la TA, ensanchamiento de lapresión del pulso, disminución de la frecuenciacardiaca y patrón respiratorio ineficaz.

Tabla 2. Localización y manifestaciones del ACV

Arteria cerebral anterior

Arteria cerebral media

Arteria cerebral posterior

Arteria vertebrobasilar

Arteria carótida interna

n Hemiparesia contralateral: brazo y pierna

n Trastornos en la memoria

n Cambios en el comportamiento y de la personalidad

n Afasia y amnesia

n Incontinencia de la vejiga

n Marcha apráxica

n Alteración del grado de consciencia: somnolencia o comatoso

n Hemiparesia contralateral: brazo y pierna

n Déficit sensorial contralateral

n Hemiapnosia homónima

n Rechazo o falta de atención al miembro afectado

n Afasia, anosmia, alexia, agrafia y acalculalia

n Déficit espacial, perceptual y en el campo visual

n Alteración del grado de consciencia: estupor, coma

n Posibles movimientos coreoatetoides

n Afasia, amnesia, alexia, agrafia, agnosia visual y ataxia

n Perseverancia

n Alteración del grado de consciencia: coma

n Pérdida de la memoria y confusión

n Disfunción en los nervios craneales

n Mirada fija

n Parálisis flácida

n Arreflexia, ataxia y vértigo

n Pérdida sensorial: entumecimiento

n Deficiencias visuales

n Hemiparesia contralateral

n Hemiapnosia, visión borrosa o ceguera

n Afasia

n Déficit sensorial



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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El diagnóstico del ACV se realiza mediante la ob-servación de los signos clínicos y se confirma conlos medios diagnósticos específicos para determi-nar la extensión y la localización de la lesión. Laspruebas diagnósticas más utilizadas son:

n TAC (tomografía axial computarizada) craneal.Revela el lugar del infarto (disminución de la den-sidad) o de la hemorragia (aumento de densidad).Es la prueba de elección en los pacientes inesta-bles. Generalmente existe dificultad para identifi-car las áreas isquémicas hasta que comienzan a ne-crosarse, aproximadamente pasadas 48-72 horas.

n Resonancia magnética. Revela el lugar de la le-sión tanto isquémica como hemorrágica, ademásdel desvío de estructuras cerebrales y el edemacerebral. Identifica de manera precoz los ACV is-quémicos.

n Punción lumbar. No se lleva a cabo de forma ru-tinaria para el diagnóstico de ACV; en los ACVisquémicos suele ser normal y en los hemorrá-gicos el líquido cefalorraquídeo es sanguinolen-to (xantocromía).

n Tomografía con emisión de positrones (TEP).Proporciona información sobre el metabolismocerebral y el flujo sanguíneo. Es útil en la iden-tificación del ACV isquémico, ya que muestralas áreas de reducción del metabolismo de la glu-cosa.

n Electroencefalograma (EEG). Muestra las ano-malías de la transmisión de los impulsos ner-viosos, por lo que ayuda a localizar la lesión.

n Angiografía cerebral. Se utiliza para determinarcon exactitud el punto de ruptura u oclusión eidentificar la circulación sanguínea colateral.

TRATAMIENTO DEL ACVISQUÉMICO

Medidas generales

n Apoyo respiratorio: mantenimiento de la vía aé-rea y suministro de O2 según necesidad.

n Líquidos intravenosos: para mantenimiento delequilibrio hidroelectrolítico. Se limitarán encaso de riesgo de aumento de la PIC.

n Colocación del paciente:• Reposo en cama durante el estadio agudo, el

nivel de actividad se incrementa a medida quemejora el estado del paciente.

• Postura funcional, con las articulaciones en li-gera flexión para evitar deformidades.

• Cabecero de la cama: puede estar bajo o planopara incrementar la perfusión cerebral.

• Si el paciente presenta parálisis lingual y abo-lición del reflejo tusígeno, se le colocará en de-cúbito lateral para evitar broncoaspiración yobstrucción de la vía aérea por la lengua.

n Dieta: ayunas en la fase aguda; después, dietascon bajo contenido en sodio. Si el paciente pre-senta disminución o ausencia de los reflejos nau-seosos y de deglución se colocará una sonda na-sogástrica para la administración de nutriciónenteral.

Farmacoterapia

FibrinolisisEs el tratamiento en la fase aguda del infarto cere-bral, aprobado por la Agencia Europea del Medi-camento (EMEA). La fibrinolisis se realiza conrtPA en dosis de 0,9 mg/kg de peso, adminis-trando el 10% en bolo en un minuto y el resto enbomba durante una hora.

n Criterios de inclusión:• Edad entre 18 y 80 años. • Diagnóstico clínico de ACV isquémico con dé-

ficit neurológico con afectación del lenguaje, dela función motora, de la capacidad cognitiva, dela mirada, de la visión o falta de atención.

• Comienzo de los síntomas dentro de las treshoras previas al inicio de la fibrinolisis.

• Sintomatología durante al menos 30 minutossin mejoría significativa.

• Aceptación por parte del paciente del trata-miento.



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• Voluntad y capacidad de cumplir el trata-miento.

n Criterios de exclusión:• No cumplir algún requisito de los señalados

anteriormente.• Convulsiones al inicio del ACV. • Síntomas sugestivos de hemorragia subarac-

noidea o antecedentes previos. • ACV en los tres meses anteriores. • Pacientes en tratamiento con anticoagulantes

orales. • Cirugía mayor o traumatismo grave en los

tres meses anteriores, masaje cardiaco externoo parto reciente.

• Enfermedades en curso como: endocarditisbacteriana, pericarditis, pancreatitis aguda,enfermedad gastrointestinal ulcerativa, neo-plasia en riesgo hemorrágico, hepatopatíagrave, cirrosis, varices esofágicas y hepatitisactiva.

n Complicaciones más frecuentes:• HTA. • Hemorragia. • Sobredosificación. • Reacciones anafilácticas. • Hemorragia intracraneal.

AnticoagulantesEn pacientes con ACV en evolución y AIT re-ciente e ictus cardioembólico. Se incluyen la he-parina sódica y la warfarina sódica. Los anticoa-gulantes son útiles durante 24-72 horas mientrasel ACV esté en evolución; una vez se ha comple-tado el ACV y el estado neurológico del pacientees estable estos ya no son útiles. El uso de hepari-nas de bajo peso molecular no es efectivo en el tra-tamiento de la fase aguda del ictus isquémico, porlo que se recomienda su empleo como profilaxisde tromboembolismo pulmonar durante su in-greso hospitalario.

Antiagregantes plaquetariosEl ácido acetilsalicílico, el clopidrogrel y la ticlopi-dina son útiles en la prevención del ACV. Su acción

se basa en la inhibición de la función plaquetaria,con lo cual habrá menos probabilidades de que seformen trombos.

Fármacos neuroprotectoresn Agentes antihipertensivos: el nimodipino es un

antagonista de los canales del calcio.n Un aumento o un descenso brusco de la TA pue-

de aumentar el tamaño del infarto debido a quela presión sistólica influye directamente en el flu-jo sanguíneo cerebral.

n Vasopresores: dopamina para mantener la per-fusión cerebral.

n Fármacos antiepilépticos: fenitoína y fenobarbi-tal. El 4% de los pacientes con ACV y AIT sufrenconvulsiones, que suelen producirse en las si-guientes 48 horas. Éstas aumentan la TA y la de-manda de oxígeno de las células cerebrales; portanto, es importante prevenir las convulsiones.

n Glucocorticoides (dexametasona) y diuréticos os-móticos (manitol): su función es prevenir o re-ducir el edema cerebral.

n Estatinas: su efecto es hipolipemiante y ademásejercen acción sobre la inflamación y son inmu-nomoduladores, por lo cual su uso en la fase agu-da del ictus mejora el pronóstico.

Tratamiento quirúrgico

n Embolectomía o trombectomía directa de losvasos del cuello o de las grandes arterias cere-brales para conseguir restablecer el flujo san-guíneo.

n Endarterectomía carotídea: extirpación quirúr-gica de las placas ateroscleróticas para incre-mentar el aporte de sangre al cerebro. Es el tra-tamiento de elección en pacientes con AIT quepresentan lesión en la bifurcación de la carótidao cerca de ella.

n By-pass arterial cerebral: anastomosis de un vasoextracraneal a un vaso intracraneal con el fin derestablecer el flujo sanguíneo al cerebro. Indicadaen pacientes con trastornos oclusivos carotíde-os y cerebrales en los que no es posible el trata-miento quirúrgico. El más utilizado es la deri-


vación de la arteria temporal media superficiala la arteria cerebral media.

TRATAMIENTO DEL ACVHEMORRÁGICO

El objetivo primordial del tratamiento es la pre-vención de una nueva hemorragia.

Medidas generales

n Mantener la TA baja. n Evitar las maniobras que produzcan un aumento

de la presión intracraneal: mantener el reposo encama, evitar el estreñimiento, vómitos, tos, etc.

n Administración de fármacos:• Analgesia debido a la frecuencia de cefaleas. • Glucocorticoides (dexametasona) y diuréti-

cos osmóticos (manitol) para prevenir o re-ducir el edema cerebral.

• Sedantes o tranquilizantes (para favorecer eldescanso).

• Emolientes de las heces: para prevenir el es-fuerzo en la defecación que aumenta la presiónintracraneal.

Hemorragias intraparenquimatosas

n Tratamiento farmacológico:• Anticoagulantes orales (acenocumarol).• Vitamina K, 2-5 ampollas al día como má-

ximo, o dos unidades de plasma que se puedenrepetir pasadas 6 horas. Existe riesgo de trom-bosis.

• Heparina IV: sulfato de protamina, puede oca-sionar grandes complicaciones vasculares, porlo que se valorará su administración de formaindividual.

n Tratamiento quirúrgico: trepanación. Si la he-morragia es de tamaño medio y su localizaciónes superficial puede ser extraída quirúrgica-mente mediante aspiración.

Hemorragias subaracnoideas

n Tratamiento farmacológico: administración deagentes antifibrinolíticos que impiden la lisis delcoágulo y por tanto la reincidencia hemorrágica.

n Tratamiento quirúrgico:• Craneotomía: se realiza la disección arterial y

colocación de un clip en el aneurisma. • Embolización endovascular con coil de pla-

tino (espirales): a través de la arteria femoral,se cateteriza la arteria carótida interna o la ba-silar y se introduce un microcatéter que lle-gará al aneurisma; allí se introducen los coilhasta conseguir la oclusión completa delaneurisma.

COMPLICACIONES

La principal complicación que tienen los ACV sonlas secuelas funcionales, tanto para el pacientecomo para los familiares.

ACV isquémico

n Transformación del ACV isquémico en hemo-rrágico: en el infarto producido por un émbolo,éste sufre un proceso de lisis y puede provocarla salida de sangre al tejido isquémico circun-dante.

n HTA: ocurre frecuentemente en la fase agudadel ictus como consecuencia de una HTA pre-via, del dolor o del propio proceso para así man-tener la presión de perfusión en la zona afec-tada.

ACV hemorrágico

Además de una nueva hemorragia o el resangradode la hemorragia producida, las complicacionesmás habituales son:

n Vasoespasmo: puede producirse inmediatamen-te después de la rotura del vaso, afectando a los


33


grandes vasos situados en el área de alrededor. n Hidrocefalia: las hemorragias subaracnoideas

pueden producir una hidrocefalia residual,bien por la obstrucción del líquido cefalorra-quídeo secundaria al hematoma o bien por ladisminución de su reabsorción.

Además de estas complicaciones específicas sepueden dar una serie de complicaciones comunesen ambos casos:

n Complicaciones cardiacas: insuficiencia cardia-ca, taquicardias, bradicardias, fibrilación auricular(es la arritmia que con más frecuencia se en-cuentra en la fase aguda del ictus), flutter auri-cular, extrasístoles y bloqueos.

n Complicaciones respiratorias: hipoxia, bron-coespasmo, edema pulmonar, infecciones res-piratorias y atelectasias secundarias a la inacti-vidad.

n Complicaciones renales y urinarias: obstruc-ción de la vía urinaria, infecciones del tracto uri-nario y pielonefritis.

n Complicaciones gastrointestinales: disfagia yprocesos obstructivos.

n Complicaciones neurológicas: hipertensión in-tracraneal, crisis epilépticas, agitación y dismi-nución del grado de conciencia, entre otras.

n Complicaciones musculoesqueléticas: incapaci-dad para deambular, pérdida de fuerza o sensi-bilidad generalizada o en una parte del cuerpo,rigidez articular, ausencia de movilidad.

n Complicaciones sistémicas: fiebre, dolor, des-nutrición.

PLAN DE CUIDADOS

Valoración de enfermería segúnHenderson

Respiraciónn Acumulación de secreciones en la vía respirato-

ria debido a la inmovilidad, a la disminución dela consciencia o a la existencia de trastornos enla deglución.

n Hay que destacar el riesgo de broncoaspiraciónque presentan estos pacientes en su fase aguda.

Comer y bebern Alteraciones de la conducta alimentaria, tanto en

alimentos sólidos como líquidos, debido a la di-ficultad para los movimientos de masticación oa la presencia de trastornos de la deglución, fre-cuentes en la fase aguda.

Eliminaciónn Alteraciones urinarias como incontinencia, re-

tención o urgencia urinaria como consecuenciade las alteraciones sensomotoras que impiden unadecuado control del esfínter urinario.

n Estreñimiento, relacionado con la inmovilidadque provoca una disminución de la motilidad in-testinal.

Dormir y descansarn Alteración del sueño por la afectación patológi-

ca y por las interrupciones durante la fase de sue-ño para las intervenciones terapéuticas.

Higiene/vestidon Dificultad o incapacidad para el aseo corporal dia-

rio, para vestirse y desvestirse y para el uso del re-trete, como consecuencia del deterioro de la movi-lidad física y la alteración en el proceso cognitivo.

Seguridadn Riesgo de deterioro de la integridad cutánea debi-

do a la disminución dela fuerza o de la movilidad,así como a la alteración en el proceso cognitivo.

n Riesgo de infección como consecuencia de la in-movilidad física y las técnicas terapéuticas agresi-vas.

Comunicaciónn Dificultad para formar frases, para expresarse y

comprender e incapacidad para hablar, debido ala presencia de un trastorno motor y sensitivo yal deterioro del proceso cognitivo.

Moverse y mantener una postura adecuadan Dificultad para mantener una postura adecuada


34



35

como consecuencia de la alteración sensomotora. n Dificultad para una movilización adecuada de-

bido a la alteración sensomotora y la disminuciónde la fuerza física.

Interrelación NANDA-NOC-NIC

En la Tabla 3 se presenta la planificación de cuidadosutilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC.

NANDA

00031 Limpieza ineficaz de las vías respiratoriasIncapacidad para eliminar las secreciones u

obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las

vías aéreas permeables

NOC

n 0403 Estado respiratorio: ventilación

Movimiento de entrada y salida del aire de los

pulmonesl 0403.01 Frecuencia respiratoria en el rango esperadol 0403.02 Ritmo respiratorio en el rango esperadol 0403.03 Profundidad de la respiraciónl 0403.04 Expansión torácica simétrical 0403.05 Facilidad de la respiraciónl 0403.09 Ausencia de utilización de músculos

accesoriosl 0403.16 Ausencia de dificultad respiratoria

n 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías

respiratorias

Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen

permeablesl 0410.01 Ausencia de fiebrel 0410.02 Ausencia de ansiedadl 0410.03 Ausencia de asfixial 0410.06 Movilización del esputo hacia fuera de las

vías respiratoriasl 0410.07 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

n 1918. Control de la aspiración

Acciones personales para prevenir el paso de partículas

líquidas o sólidas hacia los pulmonesl 1918.02 Evita factores de riesgol 1918.03 Se incorpora para comer o beberl 1918.04 Selecciona comidas según su capacidad

deglutoria

NIC

n 3390 Ayuda a la ventilación

Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo

óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y

dióxido de carbono en los pulmonesl Mantener una vía aérea permeablel Colocar al paciente de tal forma que se facilite la

concordancia ventilación/perfusiónl Ayudar en los frecuentes cambios de posiciónl Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y

tosl Observar si hay fatiga muscular respiratorial Enseñar técnicas de respiración

n 0840 Cambio de posición

Movimiento deliberado del paciente o de una parte

corporal para proporcionar el bienestar fisiológico o

psicológicol Proporcionar un colchón firmel Explicar al paciente que se le va a cambiar de

posiciónl Animar al paciente a participar en los cambios de

posiciónl Situar en posición terapéutica especificadal Colocar en posición de alineación corporal correctal Elevar el cabecero de la cama

n 3250 Mejorar la tos

Fomento de una inhalación profunda en el paciente

con la consiguiente generación de altas presiones

intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar

subyacente para la expulsión forzada de aire l Animar al paciente a que realice varias respiraciones

profundasl Enseñar al paciente a que inspire profundamente

varias veces, expire lentamente y que tosa al final de

la exhalaciónl Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias

inspiraciones máximas

n 3200 Precauciones para evitar la aspiración

Prevención o disminución al mínimo de los factores de

riesgo en el paciente con riesgo de aspiraciónl Vigilar el grado de consciencia, reflejos de tos,

reflejos de gases y de capacidad deglutival Colocación en 90º o lo más incorporado posiblel Mantener el equipo de aspiración disponible

Tabla 3. NANDA-NOC-NIC



36

NANDA

00102 Déficit de autocuidados: alimentaciónDeterioro de la habilidad para realizar o completar las

actividades alimentarias

NOC

n 0303 Cuidados personales: comer

Capacidad para preparar e ingerir comidal 0303.03 Maneja utensiliosl 0303.04 Coge comida con utensiliosl 0303.05 Coge tazas o vasosl 0303.06, 07, 08 Se lleva comida a la boca con los

dedos, con envases y con utensiliosl 0303.09 Bebe de una taza o vasol 0303.12 Mastica la comidal 0303.13 Deglute la comidal 0303.16 Corta la comida en pedacitosl 0303.17 Traga líquidos

n 1010 Estado de deglución

Medida en que se produce el tránsito de líquidos o

sólidos desde la boca hacia el estómago l 1010.01 Mantiene la comida en la bocal 1010.02 Controla las secreciones oralesl 1010.04 Capacidad de masticaciónl 1010.05 Distribución del bolo alimentario a la

hipofaringe en concordancia con el reflejo de

degluciónl 1010.07 Momento de formación del bolol 1010.10 Momento del reflejo de degluciónl 1010.12 Atragantamiento, tos o náuseasl 1010.13 Esfuerzo deglutorio aumentadol 1010.14 Reflujo gástricol 1010.16 Acepta la comida

n 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de

líquidos

Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un

periodo de 24 horasl 1008.01 Ingestión alimentaria orall 1008.03 Ingestión de líquidos oralesl 1008.04 Administración de líquidos IV

NIC

l Alimentación en pequeñas cantidadesl Evitar líquidos y utilizar agentes espesantesl Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un

bolo antes de la degluciónl Trocear los alimentos en porciones pequeñasl Romper o desmenuzar las píldoras antes de su

administraciónl Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30

o 45 minutos después de la alimentación

n 3160 Aspiración de las vías aéreas

Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante

la introducción de un catéter de aspiración en la vía

aérea oral o traqueall Determinar la necesidad de la aspiración orall Auscultar los sonidos respiratorios antes y después

de la aspiraciónl Informar al paciente y a la familia de la aspiraciónl Disponer de precauciones universales: guantes,

gafas y máscaral Abordar una vía nasal para la aspiración

nasotraqueal

n 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

Ayudar a una persona a comerl Crear un ambiente agradable durante la hora de la

comida (colocar cuñas, orinales y equipo de

aspiración fuera de la vista)l Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario,

como cortar la carne y pelar los huevosl Abrir los alimentos empaquetadosl Colocar al paciente en posición cómodal Proteger con un babero, si procedel Proporcionar dispositivos de adaptación para

facilitar que el paciente se alimente por sí mismo

n 1860 Terapia de la deglución

Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de

una deglución defectuosal Determinar la capacidad del paciente para centrar su

atención en el aprendizaje y realización de las tareas

de ingesta y degluciónl Retirar los factores de distracción del ambientel Disponer de intimidad para el pacientel Explicar el fundamento del régimen de deglución al

pacientel Proporcionar dispositivos de ayudal Ayudar al paciente a sentarse en una posición

erectal Enseñar al paciente a que abra y cierre la boca en

preparación para la manipulación de la comidal Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte

posterior de la boca y en el lado no afectadol Observar si hay signos o síntomas de aspiraciónl Vigilar los movimientos de la lengua del paciente

mientras comel Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y

tragar

Tabla 3. NANDA-NOC-NIC (continuación)



37

NANDA

00015 Riesgo de estreñimientoRiesgo de sufrir una disminución de la frecuencia

normal de defecación acompañado de eliminación

difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces

duras y secas

NOC

n 0501 Eliminación intestinal

Formación y evacuación de hecesl 0501.02 Control de movimientos intestinalesl 0501.03 Color de las hecesl 0501.04 Cantidad de heces en relación con la dietal 0501.05 Heces blandas y formadasl 0501.10 Estreñimientol 0501.11 Diarreal 0501.12 Facilidad de eliminación de hecesl 0501.13 Control de la eliminación de hecesl 0501.19 Tono muscular para la evacuación de hecesl 0501.21 Eliminación fecal sin ayuda

NIC

l Ayudar a mantener una posición sentada durante 30

minutos después de terminar de comerl Enseñar a la familia a cambiar de posición, alimentar

y vigilar al pacientel Enseñar a la familia las medidas de emergencia para

los ahogosl Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos

adecuada

n 1120 Terapia nutricional

Administración de alimentos y líquidos para apoyar los

procesos metabólicos en un paciente que está

malnutrido o con alto riesgo de malnutriciónl Determinar (en colaboración con el dietista) el

número de calorías y tipo de nutrientes necesarios

para satisfacer las exigencias de alimentaciónl Determinar las preferencias de comidas del paciente

considerando las preferencias culturales y religiosasl Animar al paciente a que seleccione alimentos

semiblandosl Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos

en calorías y proteínas y bebidas que puedan

consumirse fácilmentel Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en

fibra para evitar el estreñimientol Administrar alimentación enteral, cuando sea

precisol Suspender la alimentación por sonda a medida que

se tolere la ingesta orall Explicar al paciente y a la familia la dieta prescrita

n 0440 Entrenamiento intestinal

Ayudar al paciente en la educación del intestino para

que evacúe a intervalos determinadosl Proporcionar alimentos ricos en fibra o que hayan

sido identificados por el paciente como medio de

ayudal Asegurar una ingesta adecuada de líquidosl Dedicar a la defecación un tiempo coherente y sin

interrupcionesl Facilitar la intimidad del pacientel Administrar supositorios, si está indicadol Realizar digitalización rectal, si es precisol Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares

n 0450 Manejo del estreñimiento o impactación

Prevención y alivio del estreñimiento o impactaciónl Observar la aparición de signos y síntomas de

estreñimiento y de impactaciónl Vigilar la existencia de sonidos intestinalesl Identificar los factores (medicamentos, reposo en

cama y dieta) que pueden ser causa del

estreñimiento o que contribuyan a ellol Fomentar el aumento de ingesta de líquidos, a

menos que esté contraindicadol Administrar laxantes y enemas, si procedel Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibra




38

NANDA

00016 Deterioro de la eliminación urinariaDisfunción de la eliminación urinaria

NOC

n 0502 Continencia urinaria

Control de la eliminación de orina de la vejigal 0502.01 Reconoce la urgencia miccionall 0502.04 Orina en receptáculo adecuadol 0502.06 Micción > 150 ml cada vezl 0502.08 Capaz de comenzar e interrumpir el chorro

de la orinal 0502.09 Vacía la vejiga completamentel 0502.15 Ingesta hídrica en el rango esperado

n 0503. Eliminación urinaria

Recogida y descarga de la orinal 0503.01 Patrón de eliminaciónl 0503.02, 03, 04 y 05 Olor, cantidad, color y claridad

de la orinal 0503.11 Chorro de la orina con urgencial 0503.12 Incontinencia urinarial 0503.31 Micción frecuentel 0503.32 Retención urinarial 0503.34 Incontinencia por esfuerzol 0503.35 Incontinencia por urgencial 0503.36 Incontinencia funcional

NIC

l Instruir al paciente sobre el uso correcto de laxantesl Enseñar al paciente la relación entre la dieta, el

ejercicio y la ingesta de líquidos para evitar el

estreñimiento y la impactación

n 0430 Manejo intestinal

Establecimiento y mantenimiento de una evacuación

intestinal de esquema regularl Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la

frecuencia, consistencia, forma, volumen y colorl Observar si hay sonidos intestinalesl Valorar si hay signos y síntomas de diarrea,

estreñimiento e impactaciónl Evaluar la incontinencia fecall Administrar supositorios de glicerina, si es necesariol Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases,

si procedel Administrar líquidos calientes después de la comidas

n 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

Ayudar a otra persona en las eliminacionesl Ayudar al paciente en el aseo (cuña a intervalos

especificados)l Facilitar la intimidad durante la eliminaciónl Cambiar la ropa del paciente después de la eliminaciónl Instaurar un programa de aseo, si procedel Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo

u orinal), si procede

n 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a mantener la continencia y mantener la

integridad de la piel perineall Identificar las causas que producen la incontinencia

urinarial Explicar la etiología del problema y el fundamento

de las accionesl Comentar los procedimientos y los resultados

esperados por el pacientel Controlar periódicamente la eliminación urinaria,

incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen

y colorl Ayudar a seleccionar la prenda de incontinencia

adecuada para el manejo a corto plazo mientras se

determina un tratamiento definitivol Proporcionar prendas protectoras, si es necesariol Mostrar una respuesta positiva a cualquier

disminución de los episodios de incontinencial Limpiar la zona genital a intervalos regularesl Limitar los líquidos durante 2 o 3 horas antes de irse

a la cama

n 0620 Cuidados de la retención urinaria

Ayudar a aliviar la distensión de la vejigal Realizar una evaluación urinaria exhaustiva

centrándose en la retenciónl Proporcionar intimidad para la eliminaciónl Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el

abdomen, frotando la parte inferior del muslo o

haciendo correr agua




39

NANDA

00095 Deterioro del patrón de sueñoTrastorno de la cantidad y calidad del sueño

(suspensión de la consciencia periódica) limitado en el

tiempo

00047 Riesgo de deterioro de la integridadcutáneaRiesgo de que la piel se vea negativamente afectada

NOC

n 2002 Bienestar

Alcance de la percepción positiva del estado de salud y

de las circunstancias vitales propiasl 2002.02 Satisfacción con el funcionamiento

psicológicol 2002.05 Satisfacción con el funcionamiento

fisiológicol 2002.06 Satisfacción con el funcionamiento

cognitivol 2002.10 Satisfacción con la capacidad para expresar

emocionesl 2002.13 Capacidad para controlar actividadesl 2002.24 Oportunidades para elegir cuidados de

salud

n 0003 Descanso

Grado y patrón de la disminución de actividad para la

recuperación mental y físical 0003.02 Patrón del descansol 0003.03 Calidad del descansol 0003.04 Descansado físicamentel 0003.05 Descansado mentalmente

n 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Gravedad del compromiso en el funcionamiento

fisiológico debido a la alteración de la movilidad físical 0204.01 Úlceras por presiónl 0204.04 Estado nutricionall 0204.09 Fiebrel 0204.11 Fuerza muscularl 0204.12 Tono muscular

n 1004 Estado nutricional

Capacidad para que los nutrientes puedan cubrir las

necesidades metabólicas l 1004.01 Ingestión de nutrientes

NIC

l Proporcionar un tiempo suficiente para el vaciado de

la vejiga (10 minutos)l Maniobra de Crede (presión manual sobre la vejiga

para ayudar a eliminar la vejiga)l Vigilar periódicamente el grado de distensión de la

vejiga mediante palpación y percusiónl Controlar periódicamente la ingesta y la eliminaciónl Extracción de la orina residual por sonda vesicall Insertar catéter urinario, si procede

n 0580 Sondaje vesical

Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje

temporal o permanente de la orinal Explicar el procedimiento y el fundamento de la

intervenciónl Reunir el equipo adecuado para la cateterizaciónl Mantener una técnica aséptica estrictal Insertar el catéter urinario, si procedel Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de

pie de camal Mantener un sistema de drenaje urinario cerradol Controlar la ingesta y la eliminación

n 1850 Fomentar el sueñol Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente

en la planificación de los cuidadosl Determinar los efectos que tiene la medicación del

paciente en el esquema del sueñol Comprobar el esquema del sueño del paciente y

observar las circunstancias físicas o psicológicas que

interrumpen el sueñol Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,

colchón y cama) para favorecer el sueñol Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes

de irse a la camal Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la

hora de dormir para determinar los productos que

facilitan o entorpezcan el sueñol Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día

disponiendo una actividad que favorezca la vigilial Ajustar el programa de administración de

medicamentos para apoyar el ciclo sueño/vigilia del

paciente

n 0840 Cambio de posición

Movimiento deliberado del paciente o de una parte

corporal para proporcionar el bienestar fisiológico o

psicológicol Proporcionar un colchón firmel Explicar al paciente que se le va a cambiar de

posición, si procedel Animar al paciente a participar en los cambios de

posición, si procedel Colocar en posición terapéutica especificadal Minimizar el roce al cambiar de posición al pacientel Realizar los giros según lo indique el estado de la piel




40

NANDA

00085 Deterioro de la movilidad físicaLimitación del movimiento independiente e

intencionado del cuerpo o de una o más extremidades

NOC

l 1004.08 Ingestión de líquidosl 1004.10 Tono muscularl 1004.11 Hidratación

n 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de

la piel y de las membranas mucosas l 1101.01 Temperatura de la piell 1101.02 Sensibilidadl 1101.03 Elasticidadl 1101.04 Hidrataciónl 1101.09 Grosorl 1101.11 Perfusión tisularl 1101.13 Piel intacta

n 0200 Capacidad para caminar de un sitio a otro

independientemente con o sin mecanismos de ayudal 0200.02 Soporta el pesol 0200.04 Camina a paso moderadol 0200.06 Sube escalerasl 0200.07 Baja escaleras

n 0202 Equilibrio

Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpol 0202.01 Equilibrio en bipedestaciónl 0202.02 Equilibrio en sedestaciónl 0202.03 Equilibrio al caminar

n 0208 Movilidad

Capacidad para moverse con resolución en el entorno

independientemente con o sin mecanismo de ayudal 0208.03 Movimiento muscularl 0208.02 Mantenimiento de la posición corporall 0208.04 Movimiento articularl 0208.05 Realización del trasladol 0208.09 Coordinación

NIC

n 3540 Prevención de las úlceras por presión

Prevención de la formación de úlceras por presión en

un paciente con alto riesgo de desarrollarlasl Utilizar una herramienta de valoración de riesgo

establecida para valorar los factores de riesgo del

pacientel Registrar el estado de la piel al ingreso y a diariol Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecidal Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por

la transpiración y la incontinencia fecal o urinarial Girar continuamente cada 2 horasl Girar con cuidado para evitar lesiones en una piel

frágill Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y

demás puntos de presión al cambiar de posición al

menos una vez al díal Colocar al paciente en posición ayudándose con

almohadas para elevar los puntos de presión encima

del colchónl Mantener la ropa de cama limpia y seca y sin arrugasl Humedecer la piel seca intactal Evitar el agua caliente y utilizar jabón suavel Vigilar las fuentes de presión y de fricciónl Controlar la movilidad y la actividad del pacientel Asegurar una nutrición adecuada, especialmente

proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por

medio de suplementos, si es preciso

n 0226 Terapia de ejercicios: control muscular

Utilización de protocolos de actividad o ejercicios

específicos para restablecer el movimiento controlado

del cuerpol Colaborar con fisioterapeutas en el desarrollo y

ejecución de un programa de ejerciciosl Explicar el funcionamiento del tipo de ejercicios y el

protocolo al pacientel Disponer de privacidad durante el ejerciciol Establecer una secuencia de actividades diarias de

cuidados para potenciar los efectos de la terapia de

ejerciciosl Poner en marcha medidas de control del dolor antes

de comenzar el ejerciciol Vestir al paciente con ropas cómodasl Ayudar a mantener la estabilidad del tronco o

articulación proximal durante la actividad motoral Ayudar al paciente a colocarse en las posiciones de

sentado o de pie para el protocolo de ejerciciosl Proporcionar instrucciones paso a paso para cada

actividad motora durante el ejerciciol Utilizar dispositivos de ayuda visual para facilitar la

enseñanza de los movimientos del ejerciciol Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de

ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y

flexibilidadl Incorporar actividades de la vida diaria en el

protocolo de ejercicios




41

NANDA NOC NIC

n 0221 Terapia de ejercicios: deambulación

Estímulo y asistencia en la deambulación para

mantener o restablecer las funciones corporales

autónomas y voluntarias durante el tratamiento y

recuperación de una enfermedad o lesiónl Vestir al paciente con ropa cómodal Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite

la deambulación y evite lesionesl Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de

deambulación, si es precisol Ayudar al paciente al traslado, cuando sea necesariol Proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón,

muletas) para la deambulación, si el paciente no

camina bienl Vigilar la utilización por parte del paciente de

muletas u otros dispositivos de ayudal Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular

distancias determinadas y con un número concreto

de personall Ayudar al paciente a establecer aumentos de

distancia realistas con la deambulaciónl Fomentar una deambulación independiente dentro

de los límites de seguridad

n 00222 Terapia de ejercicios: equilibrio

Utilización de actividades, posturas y movimientos

específicos para mantener, potenciar o restablecer el

equilibriol Determinar la capacidad del paciente para participar

en actividades que requieren equilibriol Vestir al paciente con ropa cómodal Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los

ejerciciosl Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de

andar, almohadas) como apoyo del paciente al

realizar los ejerciciosl Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición

y la realización de los movimientos para mantener o

mejorar el equilibrio durante los ejerciciosl Ayudar al paciente a participar en los ejercicios de

extensión en posición de decúbito supino,

pedestación o bipedestaciónl Ayudar al paciente a moverse hasta la posición de

sentado, estabilizar el tronco con los brazos

colocados al lado de la cama/silla y balancear el

tronco apoyándose en los brazosl Ayudar a ponerse de pie o sentarse y balancear el

cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos

de equilibriol Ayudar el paciente en la práctica de estar de pie con

los ojos cerrados durante cortos periodos de tiempo a

intervalos regulares para estimular la propiocepciónl Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de

equilibrio

n 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar movimientos corporales activos o pasivos para

mantener o restablecer la flexibilidad articular




42

NANDA

00051 Deterioro de la comunicación verbalDisminución, retraso o carencia de la capacidad para

recibir, procesar y usar un sistema de símbolos

NOC

n 0903 Comunicación: expresiva

Expresión de mensajes verbales con sentidol 0903.01 Utiliza el lenguaje escritol 0903.02 Utiliza el lenguaje hablado: vocall 0903.05 Utiliza los dibujos e ilustracionesl 0903.06 Utiliza el lenguaje de los signosl 0903.07 Utiliza el lenguaje no verbal

n 0904 Comunicación: receptiva

Recepción e interpretación de mensajes verbales y no

verbalesl 0904.01,02 Interpretación del lenguaje escrito y

habladol 0904.03 Interpretación de dibujos e ilustracionesl 0904.04 Interpretación del lenguaje de signosl 0904.05 Interpretación del lenguaje no verball 0904.06 Reconocimiento de mensajes recibidos

n 0907 Elaboración de la información

Capacidad para adquirir, organizar y utilizar la

información

NIC

l Determinar las limitaciones del movimiento articular

y actuar sobre la funciónl Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y

ejecución de un programa de ejerciciosl Explicar al paciente el plan de ejercicios de las

articulacionesl Vestir al paciente con ropa cómodal Proteger al paciente de traumas durante el ejerciciol Enseñar al paciente a realizar de forma sistémica los

ejercicios de arco de movimiento pasivos o activosl Ayudar al paciente a desarrollar un programa de

ejercicios activos de arco de movimientol Fomentar los ejercicios de arco de movimiento de

acuerdo con un programa regular y planificado

n 5612 Enseñanza: actividad o ejercicio prescrito

Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el

nivel de actividad prescritol Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente l Informar al paciente del propósito y los beneficios de

la actividad o ejercicio prescritosl Enseñar al paciente a realizar la actividadl Fomentar al paciente a llevar un diario de ejercicios,

si resulta posiblel Informar al paciente acerca de las actividades

apropiadas en función del estado físicol Informar al paciente para avanzar de forma segura

en la actividadl Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica

corporall Advertir al paciente acerca de los peligros de

sobreestimar sus posibilidadesl Observar al paciente mientras realiza la actividadl Proporcionar información acerca de los dispositivos

de ayuda disponibles que puedan utilizarse para

facilitar la práctica de la técnica requeridal Incluir a la familia

n 4976 Fomento de la comunicación: déficit del habla

Ayuda e la aceptación y aprendizaje de los métodos

alternativos para vivir con trastorno del hablal Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del

lenguaje del paciente, si procedel Utilizar palabras simples y frases cortasl Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de la

comunicaciónl Evitar bajar la voz al final de una frasel Dar una orden simple cada vezl Escuchar con atenciónl Realizar gestos con las manos, si procedel Utilizar cartones con dibujos, si procedel Animar al paciente a que repita palabrasl Seguir las conversaciones en un sentido

n 5520 Facilitar el aprendizaje

Fomentar la capacidad de procesar y comprender la

informaciónl Identificar claramente los objetivos de la enseñanza

y en términos mensurables/observables




43

NANDA

00128 Confusión agudaInicio brusco de un conjunto de cambios globales

transitorios y de alteraciones en la atención,

conocimiento, actividad psicomotora, grado de

consciencia y del ciclo sueño/vigilia

NOC

l 0907.01 Identifica correctamente objetos comunesl 0907.02 Lee y comprende un párrafo o frase brevel 0907.03 Verbaliza un mensaje coherentel 0907.04, 05 Muestra procesos del pensamiento

organizados y lógicos

n 0909 Estado neurológico

Capacidad del sistema nervioso central y periférico

para recibir, procesar y responder a los estímulos

externos e internosl 0909.01 Consciencial 0909.02 Control motor centrall 0909.03 Función sensomotora de pares cranealesl 0909.05 Función autónomal 0909.07 Comunicación apropiada a la situaciónl 0909.24 Capacidad cognitiva

n 0912 Estado neurológico: consciencia

Despertar, orientación y atención hacia el entorno l 0912.01 Abre los ojos a estímulos externosl 0912.02 Orientación cognitival 0912.04 Obedece órdenesl 0912.06 Atiende a estímulos ambientales

n 0901 Orientación cognitiva

Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo

con exactitudl 0901.01 Se autoidentifical 0901.02 Identifica a seres queridosl 0901.03 Reconoce el lugar donde estál 0901.04 Identifica el día presentel 0901.05, 06 Conoce el mes y año actual

n 0908 Memoria

Capacidad para recuperar y comunicar la información

previamente almacenadal 0908.01 Recuerda información inmediata de forma

precisal 0908.01 Tiene información reciente de forma precisal 0908.03 Recuerda información remota de forma

precisa

n 0900 Cognición

Capacidad para ejecutar los procesos mentales

complejosl 0900.01 Se comunica de forma clara y adecuada

para su edad y capacidadl 0900.03 Atiendel 0900.04 Se concentral 0900.09 Procesa la informaciónl 0900.10 Compara las alternativas al tomar

decisionesl 0900.11 Toma decisiones apropiadasl 0900.13 Comprende el significado de eventos y

situaciones

n 0905 Concentración

Capacidad para centrarse en un estímulo específicol 0905.01 Se mantiene atentol 0905.02 Está centrado sin distraerse

NIC

l Establecer metas realistas y objetivas con el pacientel Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades

y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras o

afectivas del pacientel Proporcionar información adecuada a su grado de

desarrollol Utilizar modalidades de enseñanza múltiplesl Emplear un lenguaje familiarl Fomentar la participación activa del pacientel Presentar al paciente a personas que hayan pasado

por experiencias similaresl Mantener sesiones de enseñanza cortasl Simplificar las instruccionesl Repetir la información importante

n 6487 Manejo ambiental: seguridad

Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar

la seguridadl Identificar las necesidades de seguridad, según la

función física, cognoscitiva y el historial de conducta

del pacientel Reconocer los riesgos de seguridad en el ambientel Eliminar los factores de peligro del ambiente,

cuando sea posiblel Modificar el ambiente para minimizar los peligrosl Disponer de dispositivos de adaptación (barandillas)

para aumentar la seguridad del ambientel Utilizar dispositivos de protección (restricción física,

puertas cerradas, vallas y portones) para limitar

físicamente la movilidad o las situaciones peligrosasl Observar si se producen cambios en el estado de

salud del paciente

n 6490 Prevención de caídas

Establecer precauciones especiales en pacientes con

alto riesgo de lesiones por caídasl Identificar déficits cognoscitivos o físicos del

paciente que puedan aumentar la posibilidad de

caídas en un ambiente dadol Reconocer las características del ambiente que

puedan aumentar las posibilidades de caídasl Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la

deambulaciónl Ayudar a la deambulación de la persona inestablel Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir

una deambulación establel Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros

dispositivos en la transferencia del pacientel Colocar los objetos al alcance del paciente sin que

tenga que hacer esfuerzosl Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse,

si la precisal Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la

posibilidad de movimientos insegurosl Usar barandillas laterales de longitud y altura

adecuadas para evitar caídas de la cama




44

NANDA NOC

l 0905.03, 04, 05, 06 y 07 Responde adecuadamente a

las señales visuales, auditivas, táctiles, olfatorias y

del lenguajel 0905.08 Deletrea “mundo” al revésl 0905.09 Cuenta hacia atrás desde 20, de 3 en 3, o

desde 100 de 7 en 7l 0905.10 Cita los meses del año al revés empezando

en enerol 0905.11, 12 y 14 Dibuja un círculo, un pentágono y

un triángulo

NIC

l Proporcionar al paciente dependiente medios de

solicitud de ayuda (p. ej.: timbre o luz de

llamada)l Evitar la presencia de objetos desordenados en la

superficie del suelol Disponer de una iluminación adecuada para

aumentar la visibilidadl Suelos antideslizantes, anticaídasl Educar a los miembros de la familia sobre los

factores de riesgo que contribuyen a las caídas y

cómo disminuir dichos riesgos

n 4820 Orientación de la realidad

Fomento de la consciencia del paciente acerca de la

identidad personal, tiempo y ambientel Disponer un enfoque de la situación que sea

consistente al interactuar con el paciente y que

refleje sus necesidades y capacidades particularesl Informar al paciente acerca de personas, lugares y

tiempo, si es necesariol Evitar la frustración del paciente con preguntas de

orientación que no pueden ser respondidasl Etiquetar los artículos del ambiente para favorecer

su reconocimientol Utilizar señales ambientales (signos, cuadros,

relojes, calendarios y codificación en color del

ambiente) para estimular la memoria, reorientar y

fomentar una conducta adecuadal Fomentar el uso de dispositivos de ayuda que

aumenten la estimulación sensorial (gafas,

dentadura postizas)l Limitar las visitas y la duración de las mismas si el

paciente experimenta sobreestimulación y aumento

de la desorientación por causa de ellal Establecer un ambiente de baja estimulación para el

paciente en el que la desorientación aumente

debido a la sobreestimulaciónl Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la

interacciónl Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al

interactuar con el pacientel Repetir las manifestaciones verbales, si es necesariol Utilizar gestos y objetos para aumentar la

comprensión de las comunicaciones verbalesl Estimular la memoria repitiendo el último

pensamiento expresado por el pacientel Hacer las preguntas de una en unal Dar órdenes de una en unal Observar si hay cambios de sensibilidad y orientación

n 5820 Disminución de la ansiedad

Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados

con una fuente no identificada de peligro por

adelantadol Utilizar un enfoque sereno que dé seguridadl Establecer claramente las expectativas de

comportamiento del paciente




45

EDUCACIÓN SANITARIA ALPACIENTE Y CUIDADORESPRINCIPALES

Según necesidades básicas

Respirar normalmenten Comprobar que el paciente presenta una respi-

ración tranquila, sin dificultad, sin ruidos res-piratorios, sin tos ni expectoración.

n En caso contrario acudirá a su médico de cabecera.

Nutrición e hidrataciónn Mantener una alimentación sana y equilibrada

con bajo consumo en grasas y adecuado aportede frutas y verduras.

n Si tiene asociada otra patología se ajustará segúnlas recomendaciones: en las personas hiperten-sas dieta baja en sal, en los diabéticos bajo con-tenido en azúcares sencillos, etc.

n Los pacientes que presentan una movilidad li-mitada deben seguir una dieta rica en frutas y ver-duras para evitar el estreñimiento.

n Si existen problemas en la deglución se tomaránalimentos blandos con facilidad para que seforme el bolo alimenticio en la boca y se traguen

sin dificultad o bien dieta triturada. Si la dificultades importante será necesario colocar una sondanasogástrica o sonda de gastrostomía.

n Ingestión de líquidos de 2 a 3 litros diarios, encaso de dificultad para la deglución se aconsejael uso de espesantes.

n La comida se presentará de forma atractiva, envarias tomas al día (4-5) y no abundantes, ade-más se fomentará el uso de cubiertos especialespara conseguir su independencia.

Eliminaciónn Evitar el estreñimiento con una dieta rica en re-

siduos (fruta, verdura, fibra). n En caso de incontinencia fecal se recomienda el

uso de protectores absorbentes, mantener lapiel limpia, seca e hidratada.

n Se establecerá una rutina diaria para intentar con-seguir un hábito intestinal, sentar en el retrete ocolocar la cuña siempre a la misma hora del día,generalmente después del desayuno.

n En caso de incontinencia urinaria se aconseja eluso de protectores absorbentes en las mujeres ycolectores en los hombres.

n Establecer un horario para la reeducación vesi-cal, acudiendo al retrete u ofreciendo la cuña o

NANDA NOC NIC

l Explicar todos los procedimientos, incluyendo las

sensaciones que se han de experimentar durante el

procedimientol Proporcionar información objetiva respecto del

diagnóstico, tratamiento y pronósticol Permanecer con el paciente para promover la

seguridad y reducir el miedol Escuchar con atenciónl Crear un ambiente que facilite la confianzal Animar la manifestación de sentimientos,

percepciones y miedosl Identificar los cambios en la ansiedadl Ayudar al paciente a identificar las situaciones que

precipitan ansiedadl Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de

relajaciónl Administrar medicamentos que reduzcan la

ansiedad, si están prescritos



botella cada 2 horas, llevar a cabo ejercicios quefaciliten la micción como presionar la partebaja del abdomen o abrir un grifo.

n Estar alerta ante las posibles señales que indicanla necesidad de orinar como sudoración, in-tranquilidad, etc.

n Intentar realizar una micción antes de ir a lacama.

n No tomar líquidos a partir de las 8 de la tarde.

Moverse y mantener una postura adecuadan Acudir a las sesiones de rehabilitación y reali-

zar los ejercicios recomendados por su fisiote-rapeuta.

n Utilizar los dispositivos necesarios, como mu-letas, bastones, andadores, etc., para facilitar lamovilidad.

n En caso de personas inmovilizadas, cambiar deposición cada 2 horas, colocando almohadas o co-jines para proteger las prominencias óseas.

n Ubicar al encamado en una posición fisiológica,bien alineado, con las piernas y los brazos lige-ramente elevados para favorecer la circulaciónsanguínea y colocando almohadas o cojinespara evitar rotaciones de los miembros inferio-res y superiores.

n Evitar que las sábanas presenten arrugas o esténhúmedas.

n Sentar en un sillón.

Sueño y descanson Establecer una rutina en las horas de sueño/vi-

gilia. n Durante el día se mantendrá activo, levantarlo al

sillón si la movilidad es reducida y fomentar ac-tividades como la lectura, ver la televisión, oír mú-sica, realizar ejercicios de rehabilitación, de fo-niatría, etc.

n La cena será ligera para favorecer el descanso noc-turno.

n Usar medidas de confort, como ambiente contemperatura agradable y vaciar la vejiga.

Elegir la ropa adecuadan Utilizar prendas cómodas, prácticas (sin botones,

con cintura elástica) y de algodón.

n Colocar la ropa de forma ordenada según el or-den de uso.

n Comenzar a vestir por la extremidad afectada ydesvestir por la extremidad no afectada.

n Los zapatos serán cerrados y cómodos.

Termorregulaciónn Vigilar la temperatura corporal, acudir al médi-

co del centro de salud en caso de fiebre. n Mantener una temperatura ambiental agradable. n No utilizar prendas de abrigo gruesas.

Higienen Es preferible que el paciente realice su propio aseo

personal aunque sea con cierta dificultad, si bienno se aconseja dejarlo solo en el baño.

n Siempre que sea posible se realizará en el cuar-to de baño y siempre con dispositivos de segu-ridad (alfombra antideslizante, pasamanos).

n Secar bien la piel y aplicar una crema hidratante. n Usar maquinillas eléctricas para el afeitado, ex-

cepto las personas portadoras de marcapasos. n La higiene en cama se hará diariamente. n Primero se lavará la cara y el cuerpo del pa-

ciente por la parte de delante excepto los ge-nitales y posteriormente se gira y se lava la par-te posterior dejando para el final la zona genitaly anal.

n Secar bien teniendo en cuenta los pliegues cu-táneos.

n Aplicar crema hidratante.

SeguridadEn ocasiones puede ser necesario hacer modifica-ciones en el domicilio para proporcionar seguri-dad.

n Las escaleras se pueden sustituir por rampas o porpasamanos para acoplar una silla de ruedas.

n Los suelos: antideslizantes, no usar alfombras quedificulten la deambulación.

n Las sillas: altas, con reposabrazos y respaldo fir-me, para levantarse con facilidad.

n En la cama se podrá utilizar un colchón anties-caras en caso de gran inmovilidad, con una ba-rra en el cabecero o con un dispositivo eléctrico


46


que facilite poder sentarse en la cama y barandillaslaterales.

n La bañera: mejor ducha para facilitar su acceso,con alfombra antideslizante y con dispositivo deagarre en su interior.

Comunicaciónn Cuando la comprensión es normal pero existe di-

ficultad para hablar:• Hablar de forma clara y sencilla, no gritar, fa-

cilitar sistemas de comunicación alternativoscomo lápiz y papel, fichas, dibujos, etc.

• Hacer al paciente partícipe de lo que ocurre ensu entorno, que colabore en la medida quepueda, evitando así que se sienta aislado.

• Las preguntas se formularán para que sus res-puestas sean cortas.

Valores y creenciasn Respetar los valores y creencias de la persona y

facilitar su desarrollo. n Respetar sus actuaciones y sus decisiones en fun-

ción de sus propias creencias, valores y fe.

Trabajar y sentirse realizadon Las secuelas producidas pueden llevar a la per-

sona a la inactividad laboral, en este caso habráque estar alerta ante la posibilidad de apariciónde otros problemas añadidos como son depresión,pérdida del rol laboral, etc.

n Si la persona se muestra inactiva para el desem-peño de su actividad laboral pero se encuentraen condiciones de desarrollar otra actividad, sefomentará su adaptación.

Actividades recreativasn Fomentar las relaciones sociales a través de fa-

miliares, amigos u hospitales de día. n Facilitar entretenimientos como radio, TV, pe-

riódicos, música. n Implicar al paciente en su recuperación. n Animarle a desarrollar nuevas actividades y afi-

ciones.

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidadn No tratar al paciente como un niño.

n Mantenerlo informado de los asuntos familiaresy de los amigos.

n Proporcionarle conocimientos de su enfermedad,así como de las actividades beneficiosas para susalud.

n Hacerlo partícipe en todo momento de su en-fermedad.

Según factores de riesgo

Prevención primariaSu objetivo principal es actuar sobre los factores deriesgo vascular que son potencialmente modifica-bles. Para ello, además de asegurar un control es-tricto de los factores de riesgo en su centro de salud,se darán algunas recomendaciones generales:

n Adecuado control de la TA:• Mantener los niveles en: PAS < 140 mmHg y

PAD < 90 mmHg.• Dieta hiposódica.• Si es el caso, administración del tratamiento

antihipertensivo (IECA, diuréticos y betablo-queantes).

n Diabetes mellitus: control estricto de los nivelesde glucemia.• Dieta baja en hidratos de carbono monoinsa-

turados.• Administración del tratamiento prescrito, ya

sea con antidiabéticos orales o insulina.• Control estricto de la TA en pacientes diabé-

ticos.• Control del peso.

n Tabaquismo: deshabituación tabáquica.n Hipercolesterolemia:

• Control de los niveles de colesterol y triglicé-ridos.

• Dieta baja en grasas de origen animal.• Tratamiento con estatinas, si procede.

n Enfermedad cardiaca: seguimiento estricto de laenfermedad. Diversos estudios han demostradola eficacia de la anticoagulación oral en la pre-


47



48

vención primaria del ictus isquémico, por tantose recomienda el tratamiento con anticoagulan-tes en:• FA: pacientes > 65 años manteniendo un INR

entre 2-3. Pacientes < 65 años sin otro factor deriesgo vascular se recomienda la administra-ción de ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/día.

• Valvulopatía mitral reumática y uno más delos siguientes procesos: FA crónica o paroxís-tica, embolismo sistémico previo o aurícula >55 mm en ritmo sinusal.

• IAM reciente durante tres meses.• Miocardiopatía dilatada sin otro factor de

riesgo, AAS 300 mg/día.

n Enfermedad vascular carotídea:• Estenosis carotídea asintomática < 60%, con-

trol de los factores de riesgo asociados.• Estenosis carotídea entre 60-90% con bajo

riesgo quirúrgico, endarterectomía.

Prevención secundariaSu objetivo principal es disminuir o evitar la po-sibilidad de recurrencia de un nuevo ACV. Porello, además de las recomendaciones generales ci-tadas en el apartado de prevención primaria, setendrá en cuenta el tipo de ACV sufrido:

n Hemorragia intracerebral: adecuado control y tra-

tamiento de la TA, ya que es el principal factorde riesgo asociado.

n Ictus cardioembólico:• En FA y prótesis valvular se recomienda anti-

coagulación que se mantendrá de por vida.• En IAM igualmente anticoagulación, en este

caso durante seis meses.

n Ictus aterotrombótico:• Estenosis carotídea: además de la endarterec-

tomía se prescribe la administración de antia-gregantes (el clopidogrel es de primera elec-ción en este caso).

• Estenosis intracraneal: las estenosis de la ar-teria vertebrobasilar y de la basilar presentanun riesgo elevado de recurrencia. Por tanto, serecomienda tratamiento con anticoagulantesorales.

n Ictus lacunar:• Tratamiento con antiagregantes, es de primera

elección el AAS 300 mg/día.• Asociado a HTA y DM, control estricto de

ambos factores de riesgo.

n Ictus de etiología indeterminada: administraciónde antiagregantes (como primera elección elAAS en dosis de 300 mg/día y como segunda elec-ción el clopidogrel).



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RESUMEN

n Los accidentes cerebrovasculares son todos aquellos estados en los que se produce una interrupción del aporte sanguíneoal cerebro o a una parte del mismo, produciendo muerte tisular en esa zona cerebral y sus consiguientes deficiencias neuro-lógicas.

n Los accidentes cerebrovasculares se clasifican según su etiología en isquémicos, cuando se produce la obstrucción de una ar-teria, y en hemorrágicos cuando lo que se produce es la rotura de un vaso sanguíneo del territorio cerebral.

n En España suponen la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los varones. Además es una de las principa-les causas de invalidez produciendo un elevado gasto sanitario, económico y social.

n Los accidentes cerebrovasculares están asociados a unos factores de riesgo de los cuales se debe distinguir entre aquellos queno son modificables como la edad, raza, sexo, la herencia y la presencia de ACV previo y aquellos que sí son modificables comola HTA, tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y enfermedades previas como las enfermedades cardiacas y las vas-culares.

n La prevención tiene como uno de sus objetivos la actuación sobre los factores de riesgo que son modificables y los profesionalesde enfermería son los principales identificadores de estos factores, así como de su control y de la educación a la población.

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