パーキンソン病教室

第1回パーキンソン病とは何か？

南風病院神経内科梅原 藤雄

2012年7月24日 南風病院会議室

パーキンソン病教室

第1回パーキンソン病とは何か？

南風病院神経内科梅原 藤雄

2012年7月24日 南風病院会議室

パーキンソン病 Parkinson disease

中脳黒質の変性を主病変とする変性疾患である。

黒質から線条体へ投射されるドーパミン作動性ニューロン

の変性によって、錐体外路系の機能不全が生じる。

日本では、人口有病率:10万人あたり約50～100人,65歳以上では人口10万人あたり約200人

パーキンソン病 Parkinson disease

中脳黒質の変性を主病変とする変性疾患である。

黒質から線条体へ投射されるドーパミン作動性ニューロン

の変性によって、錐体外路系の機能不全が生じる。

日本では、人口有病率:10万人あたり約50～100人,65歳以上では人口10万人あたり約200人

振戦 tremor

必ず片方の手足から始まって反対側に広がります。 指先で丸薬を

丸めるような動作(pill rolling)

筋固縮rigidity

無動 姿勢保持障害

歯車様筋固縮Cogwheel rigidity

AkinesiaBradykinesiaすくみ足

突進現象

パーキンソン病の主要症状パーキンソン病の主要症状

Resting tremor in Parkinson disease

Parkinson disease: 腰曲がり camptocormia

パーキンソン病患者に見られる小字症 （micrographia）

Parkinson's disease normal midbrain

Parkinson's disease normal midbrain

Lewy body

Lewy body

Ubiquitin staining

Tyrosine

Dopa

Dopamine

DA DA

DA

DA DA

COMT

MAO

D1受容体 D2受容体

拡散

DA トランスポーター

パーキンソン病薬が有効

他疾患を否定する

心筋への取り込み低下

振戦

筋固縮

運動緩慢

姿勢反射障害

薬の効果

頭部MRI

MIBG心筋シンチ

神経症状

パーキンソン病の診断

123I- MIBG 心筋シンチグラフィー123I- MIBG 心筋シンチグラフィー

正常 パーキンソン病

H（心臓）/M（縦隔）比：正常：2.5以上 パーキンソン病：2.0以下

パーキンソン病に特徴的なMRI/CT異常は無い

撮影目的：パーキンソン病以外の疾患を否定する

脳機能を画像で評価する（DLB, AD)SPECT

パーキンソン病になっても、癌になる可能性は健常人と変わらない

緑内障の評価

肝機能・腎機能・貧血など

記憶能力などの評価

転倒しても骨折しない骨造り

心弁膜症の評価(ドパミン作動薬の適応）不整脈

癌検診

眼科受診

血液検査

認知機能

骨密度

心エコー

心電図

パーキンソン病治療中に考慮すべき検査

パーキンソン病 Parkinson diseaseModified Yahr重症度

車椅子または寝たきりの状態。5度どうにか1人で歩ける程度ないし捕まり歩行の状態。4度

両側性の症状で歩行障害、姿勢保持障害がはっきりしているが、まだ1人で充分歩行可能。

3度両側に症状がみられるが、歩行障害、姿勢保持障害はあっても軽微。2度一側に限局した症状。1度症状なし。0度

1 2 3 4 5

起立性低血圧

排尿障害

食事性低血圧

発汗

感情鈍磨

快感喪失

不安・うつ

精神症状

便秘

自律神経障害

非運動症状

寝返り出来ない、薬が切れた時の痛み、

ジスキネジアで寝つけない

パーキンソン病症状による睡眠障害

昼間眠たい、寝てばかりいる覚醒障害

突然眠くなる

睡眠中に呼吸が止まる時間がある

夕方から夜に足がムズムズ、異常感覚、足を動かしたい

夜叫んだり、荒々しい動作をする

途中で眼が覚める

寝つきが悪い

突発的睡眠

睡眠時呼吸障害

むずむず足症候群

REM睡眠行動異常うつ・幻覚・妄想

中途覚醒

入眠障害

パーキンソン病の睡眠・覚醒障害

睡眠時間は7－8時間決まった寝室

規則正しい入眠時間（早く寝すぎない）

適温で静かな環境

眠前のリラックス

夜食を控える

就寝前の刺激物（アルコール・カフェイン）、喫煙・飲水を避ける

昼寝は、午後3時以後に短時間（20－30分）日中、十分光を浴びる

日中の十分な活動

睡眠環境調整

睡眠前にL-dopa, ドパミン補助薬服用パーキンソン病症状による睡眠障害

日中リハビリ・抗パーキンソン病薬減量覚醒障害

ドパミン補助薬減量

持続揚圧呼吸

ビ・シフロール(0.375-0.75mg) 就寝1時間前

リボトリール(0.5-1.5mg)睡眠前服用

サイレース 1-2mg

入眠導入剤（レンドルミン 0.25mg, アモバン 7.5-10mg, マイスリー 5-10mg

突発的睡眠

睡眠時呼吸障害

むずむず足症候群

REM睡眠行動異常うつ・幻覚・妄想

中途覚醒

入眠障害

パーキンソン病の睡眠・覚醒障害

心理療法

ビ・シフロール 1.5-4.5mg/dayドパミン補助薬

ジェイゾロフト 25-100mgフルボキサミン 150mg/day

SSRI

ノリトレン 25-75mg/dayトリプタノール

副作用：不整脈・起立性低血圧

エフピーとの併用禁忌

三環系抗うつ薬

運動障害と同様に生活の質の低下を招く

うつ状態への対策

パーキンソン病患者の40％にみられるうつを伴わずに単独で発症する例は10％

無関心・無気力・無感動な状態

何事にも興味や関心が向かず、一日中部屋の中で過ごし、社会や他人との接触が無くなる

興味・関心の喪失（アパシー）

うつ状態の部分症状精神疲労

運動症状に関連した疲労

ドパミン補充療法が有効

身体疲労

パーキンソン病患者の32-56%にみられる疲労（疲れやすい）

むちゃ食い

家庭的・社会的活動の継続に困難を生じてもなお、賭博要

求に抗することが出来ない

若年発症・進行期・男性に多い

発現頻度：2.6-8.0%

病的賭博

若年発症・ドパミン補助薬服用中・男性に多い。発現頻度

2.4-8.4%性欲亢進

機械の分解・衣類や家具の整理・掃除・不急、無目的の動

作を反復する。L-ドパ・ドパミン補助薬の過量で生じやすい

Punding反復常同行動

何故買ったのか、本人も分からない買いあさり

若年男性患者に多い。必要以上にL-ドパ剤を渇望する。複数医療機関を受診、早い来院を繰り返す

発現頻度：3.4-4.0%

L-ドパ渇望/依存/乱用

社会生活に支障を生じる行動障害

ドパミン調節障害

ドパミン補助薬の減量・変更・中止

抗うつ薬、カウンセリング

家族・介護者による監視，制止病的賭博

ドパミン補助薬の減量・変更・中止性欲亢進・買いあさり・むちゃ食い

減薬、SSRI, クロザピン視床下部刺激療法

Punding （反復常同行動）

社会生活に支障を生じる行動障害

ドパミン調節障害

フロリネフ 0.1-0.3mg/dayドプス 300-900mg/day

薬物療法

塩分摂取を行い、臥床中頭部を高くする

弾性ストッキング

急に立ち上がらない

非薬物療法

パーキンソン病患者の60％L-ドパ、エフピーの影響

起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上拡張期血圧が10mmHg以上低下する

起立性低血圧

エブランチル排尿困難

パキシル・トレドミン抗コリン薬が無効・使えない時

ベシケア ・デトルシトール・ウリトス過活動性膀胱

夜間頻尿・尿意切迫・日中頻尿・尿失禁

27-64 %頻度排尿障害

酸化マグネシウム(食後1-3回、0.5-3g/day)センナ (0.5-1g、就寝前）センノシド 12-24mg 就寝前ナウゼリン 30mg/day 毎食後ガスモチン 15mg/day 毎食後

薬物療法

食物繊維摂取・水分摂取・運動便秘

パーキンソン病の消化管運動障害 （吐気・便秘）

ボツリヌス毒素の腋下・手掌への局所注射

薬剤減量On時のジスキネジアに伴う発汗過多

Off時間短縮Off時の発汗過多四肢汗腺の機能低下に伴う代償性発汗亢進

発汗発作

汗をかかない方が危険！

心配し過ぎないことが大切

パーキンソン病の発症機序

環境因子

ロテノン:農薬・殺虫薬ピリダベン：農薬・殺虫薬MPTP：合成麻薬

遺伝的因子

感受性遺伝子原因遺伝子

老化

発病

弧発性パーキンソン病（90－95%)

家族性パーキンソン病(5-10%)

AD = autosomal dominant; AR = autosomal recessive; UCH-L1 = ubiquitin hydrolase L1;PD = Parkinson's disease.

Locus

4q

6q

2p13

?4p

4p14

1p36-35

1p36

12p11.2-q13.1

Inheritance

AD

AR

AR

AD

AD

AR

AR

AD

Locus

PARK1

PARK2

PARK3

PARK4

PARK5

PARK6

PARK7

PARK8

遺伝性パーキンソンニズムの原因遺伝子

Gene

α- Synuclein

Parkin

Unknown

Unknown

UCH-L1

Unknown

DJ-1

Unknown

No. ofFamilies

13

>60

6

1

1

9

2

1

ClinicalFeatures

Early onset, rapid progression

Juvenile onset, dystonia

Late-onset PD

Early onset, dementia,

postural tremor

Typical PD

Early late onset, slow progression

Early onsetTypical PD

LewyBodie

s

Yes

No

Yes

Yes

?

?

?

No

常染色体劣性若年性パーキンソニズムAutosomal Recessive Juvenile Parkinsonism (ARJP)

臨床的特徴

常染色体性劣性遺伝

若年発症（40歳以下、平均発症年齢 25歳）初発症状：歩行障害が多い（ジストニー）

振戦：姿勢時が多い

筋固縮、無動は比較的軽度

著明な睡眠効果

L-dopaに対する反応は良好

神経病理学的特徴：黒質緻密帯と青斑核に限局した変性

Levy小体が見られない

遺伝子異常：parkin遺伝子 (1998）の欠失、点変異。 第6染色体長腕）

パーキンソニズムの分類

脳血管障害性パーキンソニズム大脳基底核を中心とする部位に脳梗塞が多発して生じる。 Parkinson病と比較して本症では歩行障害が前景に出るが、典型的な安静時振戦はみられず、L-ドーパはほとんど 効果を示さない。

薬剤性パーキンソニズム抗精神病薬・血圧降下薬・MPTPなどの投与によって発症する錐体外路症状である。 特徴としては両側性の症状があり、急速に悪化するが投与を中止すれば軽減する。

脳炎後パーキンソニズム postencephalitic parkinsonismvon Economoの流行性脳炎や日本脳炎やその他の脳炎の後遺症として生じる

中毒性パーキンソニズムマンガン中毒性 、一酸化炭素中毒性パーキンソニズム

脳変性疾患線条体黒質変性症 SND 、Shy-Drager症候群進行性核上麻痺 PSP 、オリーブ橋小脳変性症 OPCA

脳血管障害性パーキンソニズム arteriosclerotic parkinsonism

概念

大脳基底核を中心とする部位に脳梗塞が多発することによってパーキンソン病類似の症状を呈するものである。

原因 ：Binswanger型白質脳症,皮質下動脈硬化性脳症

症状Parkinson病類似の症状を呈するが、強制把握や口とがらし反射などの前頭葉徴候・仮性球麻痺・錐体路症状などを高頻度に合併する点が特徴である。Parkinson病と比較して本症では歩行障害が前景に出るが、典型的な安静時振戦はみられず、L-ドーパはほとんど効果を示さない。症状は左右差が少ない。

Binswanger disease

フェノチアジン系

クロールプロマジン（コントミン、ウインタミン）、トリフルプロマジン（ベスブリン）フルフェナジン（フルメジン、アナテンゾール）、トリフロペラジン（トリフロペラジン）ペルフェナジン（トリオミン、PZC）、ペリシアジン（ニューレプチル、アパミン）チオリダジン（メレリル）

ブチロフェノン系

ハロペリドール （セレネース、ケセラン、プロトンボン、リントン）ピパンペロン （プロビタン、ルバトレン）

チオキサンチン系 : クロルプロチキセン （トラキラン、クロチキセン）ジフェニルブチルビペリジン系 :ピモジド （オーラップ）イミノベンジル誘導体 : カルピプラミン （デフェクトン） 、クロカプラミン （クロフェクトン）インドール誘導体 : オキシペルチン （ホーリット）制吐剤

メトクロプラミド （プリンペラン、モルペラン、プロメチン）,フェノチアジン系 （ノバミン、トレステン、ピレチア）

降圧剤 : レセルピン （レセルピン、セルパシル） 、 アルファーメチルドーパ （アルドメット）脳循環代謝改善薬 : フルナリジン （フルナール）、 シンナリジン （アプラクタン）その他

スルピリド （アビリット、ドグマチール、ミラドール）、チアプライド （グラマリール）ドンペリドン （ナウゼリン） 、 シサプリド （アセナリン、リサモール） 、リチウム （リチウム）

薬剤性パーキンソニズム drug-induced parkinsonism

病気の進行の過程において一時期PDに良く似た症状を呈する疾患群をいう。PDプラスはL-ドーパやドーパミンアゴニストにあまり反応しない。

進行性核上性麻痺（Progressive Supranuclear Palsy=PSP）ＰＤ患者100人に対してＰＳＰ5人 （鹿児島市 15-30人）

多系統萎縮症（Multiple System Atrophy=MSA）Shy Drager 症候群＝自律神経系の障害を含む線条体黒質変性症＝PDに似ているがレボドーパに反応しない。オリーブ橋小脳萎縮症＝早期の重度のバランス障害が特徴的である。

PD患者100人に対しMSA５人の割合 （鹿児島市 15-30人）。

大脳基底核変性症（Corticobasilar Degeneration=CBD）PD患者100人に対しCBD1人の割合 （鹿児島市 3-6人)。

パーキンソン病関連症候群 （PD-Plus）

進行性核上性麻痺（Progressive Supranucelar Palsy; PSP)進行性核上性麻痺（Progressive Supranucelar Palsy; PSP)

中年以後に発症、緩徐進行性頚部ジストニア核上性眼球運動障害（特に垂直方向）錐体外路症状痴呆

中年以後に発症、緩徐進行性頚部ジストニア核上性眼球運動障害（特に垂直方向）錐体外路症状痴呆

進行性核上性麻痺正常

大脳基底核変性症 Corticobasal degeneration大脳基底核変性症 Corticobasal degeneration

中年期以降に発症、緩徐進行性

運動障害非対称性四肢の巧緻運動障害Bradykinesia/Akinesia (非対称性）Rigidity (非対称性）振戦・ミオクローヌス・四肢のdystonia構音障害

歩行障害 （姿勢保持の不安定）

大脳皮質症状失行 （四肢・非対称性）他人の手徴候失語皮質性感覚障害

中年期以降に発症、緩徐進行性

運動障害非対称性四肢の巧緻運動障害Bradykinesia/Akinesia (非対称性）Rigidity (非対称性）振戦・ミオクローヌス・四肢のdystonia構音障害

歩行障害 （姿勢保持の不安定）

大脳皮質症状失行 （四肢・非対称性）他人の手徴候失語皮質性感覚障害

進行性認知障害症状の変動性生々しい幻視体験、被害妄想が早い時期より生じやすい。パーキンソン症状

その他:転びやすさ失神、一過性の意識障害向精神薬に対する過敏性二次的な妄想

進行性認知障害症状の変動性生々しい幻視体験、被害妄想が早い時期より生じやすい。パーキンソン症状

その他:転びやすさ失神、一過性の意識障害向精神薬に対する過敏性二次的な妄想

びまん性レヴィー小体病 (Diffuse Lewy body disease)びまん性レヴィー小体病 (Diffuse Lewy body disease)

glial cytoplasmic inclusionが存在することが共通するglial cytoplasmic inclusionが存在することが共通する

共通する病態線条体黒質変性症Shy-Drager症候群オリーブ橋小脳変性症

線条体黒質変性症Shy-Drager症候群オリーブ橋小脳変性症

多系統萎縮症Multiple System Atrophy

多系統萎縮症Multiple System Atrophy

MSA-PMSA-P

50代以後の発症、緩徐進行性

主症状

パーキンソニズム

錐体路障害

自律神経障害

l-dopaの反応不良

振戦は少ない

病理学的特徴

黒質メラニン含有神経細胞の脱落・変性

線条体（特に被殻）の萎縮、変性

Glial cytoplasmic inclusion

初めてパーキンソン病と診断された後の心理的変化

否定する：そんなはずがない。きっと間違いだ。

葛藤する：困惑と不満 （本人・介護者）

落胆する：何故 私が？ 何が悪かったの？私のせい？ 誰かのせい？

受け入れる：病気を受け止め、新たな生き方、

自立可能な目標を見出す

適応する：治療効果を実感し、再び活動的な生活を始める

患者さん

神経内科医神経内科医

精神科医・脳外科医精神科医・脳外科医 かかりつけ医かかりつけ医

薬剤師薬剤師

栄養士栄養士

作業療法士作業療法士

言語療法士言語療法士理学療法士理学療法士

ソーシャルワーカーカウンセラー

ソーシャルワーカーカウンセラー

看護師看護師

チームで担うパーキンソン病治療-We are with you-

チームで担うパーキンソン病治療-We are with you-

人生を楽しみながら、治療する

過剰に恐れず、侮らず

病気をよく理解する

全身的な評価も併せて行う

パーキンソン病の正しい診断が重要

まとめ