CANCERUL DE PANCREAS

DEFINTIE SI EPIDEMIOLOGIENeoplazie cu pucnt de plecare in parenchimul glandular exocrin (adenocarcinoame), de obicei din epiteliul canalicular (90%), rareori din celulele acinoase.

2-4% din totalitatea neoplaziilor;

10% din totalitatea cancerelor digestive;

in Romania incidenta= 11,71/100000 la B si 7,9/100000 la F;

mai frecventa in zolene urbane si industrializate;

media supravieturii dupa diagnostic- 4-8 luni

RAPEL ANATOMO-PATOLOGIC

NEOPLAZII PANCREATICE PRIMARE

• Adenocarcinoame(90%)- derivate din epiteliul ductal;

• Endocrine- derivate din insulele Langerhans;

• Cu celule acinare;

• Cu celule gigante;

• Epidermoide;

• Sarcoame.

NEOPLAZII PANCREATICE SECUNDARE

• Metastaze;

• LMNH;

• Invazii din vecinatate.

LOCALIZARE

Tumori cefalice (aprox 56%) – difuzeaza lent in lungul canalelor Wirsung si coledoc, invadeaza direct duodenul, stomacul , vena porta, plexul celiac, ganglionii regionali;

Tumorile de corp (9%) si coada (8%)- invadeaza structurile vecine: vena porta, vena mezenterica superioara si vena splenica- determina HTP, splenomegalie si varice esofagiene

METASTAZARE- ficat, pleura, plaman, peritoneu, os, suprarenale

PREZUMTIA DIAGNOSTICAFACTORI DE RISC

varsta peste 60 de ani;

Pancreatita cronica;

Fumatul;

AHC de cancer de colon non-polipozic;

Diabetici- la peste 3 ani de la depistare;

Dieta bogata in grasimi di dulciuri;

Expuneri profesionale la toxice chimice.

CLINIC

Durere mezogastrica(50=-90%) vaga si nespecifica initial cu iradiere dorsala, postprandiala, ameliorata de anteflexie;

Icter de tip obstructiv (60-70%) cu sau fara prurit, precoce in localizarile cefalice si tardiv in localizarile corporeo-caudale;

Scadere ponderala- secundar anorexiei si malabsorbtiei de grasimi si proteine;

Scaderea tolerantei la glucoza;

Astenie;

Tulburari dispeptice: senzatie de plenitudine epigastrica, xerostomie, greturi, varsaturi, constipatie sau diaree;

Manifestari acute: pancreatita acuta, hemoragie digestiva superioara, aparitia sau agravarea unui diabet, tromboflebita superficiala, citosteatonecROza subcutanata (localizata la nivelul membrelor inferioare), hidrops vezicular (semn Courvoisier Terrier)

TUMORI CEFALICE-icter, steatoree, dureri abdominale, hidrops vezicular, hepatomegalie;

TUMORILE CORPOREALE- dureri epigastrice, sau lombare intense, scadere in greutate, semne de hipertensiune portala (ascita, splenomegalie, hemoragie digestiva), hepatomegalie, arareori icter;

TUMORILE CAUDALE- durei in flancul si hipocondrul stang, constipatie, scadere ponderala, diabet, tromboflebita migratorie.

DATE PARACLINICE SI IMAGISTICE

VSH accelerata;

anemie hipocroma inflamatorie(tardiv);

hiperlipazemie, hiperamilazemie, hiperglicemie;

cresterea FA serice, a TGP si bilirubinei;

markeri tumorali: CA19-9 , ACE;

Radiografia abdominala pe gol -calcificari pancreatice;

Ecografia abdominala- deceleaza tumori cu diametrul >2 cm, dilatarea cailor biliare, diseminari extrahepatice;

Computer tomografia- apreciaza in plus invazia retroperitoneala si limfadenopatia;

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda- utila in diagnosticul tumorilor jonctiunii pancreato-biliare.

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

Examen histopatologic- laparotomie exploratorie sau

Examen citologic- al punctatului aspirativ transcutan efectuat sub control ecograficnsau CT din masa tumorala pancreatica sau metastaza hepatica

COMPLICATII SI PROGNOSTICINVAZIA ORGANELOR VECINE

hipertensiune portala;

hemoragie digestiva superioara;

pileflebita.

METASTAZE LA DISTANTA

osoase (dureri osoase);

pulmonare (disfagie, dispnee, tuse);

testiculare(cresterea dureroasa a volumului);

ficat (hepatomegalie, icter);

peritoneu (ascita);

suprarenale.

FACTORI PROGNOSTICI

Tumora- stadiu, grad de diferentiere, localizare;

Tratament;

Durerea- factor de prognostic sever;

Rezecabilitatea chirurgicala- bolnavii cu tumori mici, rezecabile complet au o supravietuire medie la 5 ani in proportie de 30%;

Scaderea ponderala- factor prognostic nefavorabil;

Supravietuirea medie pentru boala metastatica- 3-6 luni, pentru boala avansata local- 6-10 luni, dupa chirurgia 11-15 luni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

PANCREATITA CRONICA: dureri abdominale episodice, sacune steatoreice, scadere ponderala, scaderea tolerantei la glucoza, calcificari pancreatice la rx abdominala, imagistica transeaza de obicei diagnosticul;

CAUZE EXTRAHEPATICE DE ICTER COLESTATIC- litiaza coledociana, colangita sclerozanta, stricturi postoperatorii hepatocoledociene, colecistita;

CAUZE INTRAHEPATICE DE ICTER COLESTATIC- hepatice cronice toxice, abcese, chisturi;

ULCER PENTERNAT IN PANCREAS;

ALTE AFECTIUNI MALIGNE- limfom retroperitoneal, colangiocarcinom, ampulom vaterian, cancer duodenal, neoplazii in sfera ginecologica;

COLONUL IRITABIL

CONDUITA TERAPEUTICA

Tratament chirurgical

duodenopancreatectomia (Wipple), cu o medie a supravietuirii de 11 luni

pancreatectomia totala nu se recomanda de rutina

interventii cu viza paleativa, care au rol in dezobstructia biliara sau/si duodenala (coledocojejunostomie) cu supravietuire maxima de 5 luni si mortalitate operatorie de 20%.

Radioterapia externa dupa cura chirurgicala si chimioterapia (5fluorouracil) creste durata supravietuirii dar nu si calitatea vietii.

Chimioterapia fara cura chirurgicala, in cazurile avansate de boala, nu creste media supravietuirii comparativ cu pacientii tratati simptomatic, fie ca se foloseste un singur citostatic (5 fluorouracil) sau combinatie cu antibiotice antitumorale (mitomicina C, streptozocina) sau alte substante alkilante

Tratament paleativ

Durere: antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene, codeina, tramadol, morfina, fentanyl transdermic, antidepresive triciclice - durerea neurogena continua sub forma de arsura, anticonvulsivante - controleaza durerea fulguranta), neuroliza plexului celiac, splachnicectomia.

Icterul : beneficiaza de colangiopancreatografie retrogada endoscopica + stent, colangiografie percutana + stent sau anastomoza biliodigestiva.

Obstrucţia duodenala – gastroenteroanastomoza, jejunostomie percutana sau nutritie parenterala.

Scaderea in greutate - nutritie parenterala.

Depresia - antidepresive si suport psihiatric

SCREENING

Societatea Americana de Gastroenterologie sugereaza inceperea screeningului la varste de 35 de ani la persoanele cu pancreatita ereditara şi la 25 de ani la persoanele care au CP familial.

Posibilitatea de screening pentru persoanele cu risc se poate face prin:

metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor in sange si materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţa magnetica nucleara;

metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie, ERCP cu citologie abraziva si analiza sucului biliar, duodenal, pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53).