Cancerul de Endometru

CANCERUL DE ENDOMETRU

ETIOPATOGENIE

Etiopatogenie- exista 2 tipuri de tumori:

1 T. hormonodependente: induse de hiperestrogenia relative netamponata de Progesteron

portret robot >55ani/ celibatara sau nuligesta/obeza, HTA,Dz/ care prezinta menopauza tardiva sau OPK in ATCD.

Tumora debuteaza prin hiperplazie endometriala carcinom bine diferentiat, poseda receptori. E,P/ prognostic favorabil.

2 T. non hormonodependente:

in varsta, neobeze, nu au primit E2, nu prezinta factori de risc.

Tumora -nediferentiata, nu poseda receptori Hormonali/ agresivitate biologica

-apare secundar unor mutatii genetice sub actiunea unor carcinogeni (ex.:Ag virali); prognostic:infaust.

Carcinomul endometrial epidemiologie

Observatii epidemiologice au decelat 2 forme :

Estrogen dependenta tipul I

Estrogen independenta tipul II

Carcinom endometrial tip I

Femei tinere, in perioada perimenopauza

Hiperplazie endometriala

Grad minim de invazie miometriala

Adenocarcinom endometrioid bine diferentiat cel mai frecvent

Mutatii K-ras, instabilitatea microsatelitilor, mutatii la nivelul genei supresor tumoral PTEN (codifica o tirozin fosfataza, inactivata in 30 50% din tumori)

Prognostic bun

Carcinom endometrial tip II

Femei in varsta, postmenopauza

Nu se insoteste de hiperplazie

Invazie miometriala masiva

Carcinom cu celule clare,carcinom adenoscuamos, carcinom papilar

Aneuploidii, rata inalta a LOH, mutatii la nivelul K-ras, p53, ERBB2

Prognostic rezervat

Cancer endometrial

Gene cunoscute implicate ras, ERBB 2

Mutatii punctiforme determina activarea genelor din familia ras (codifica pentru receptori transmembranari) cele mai frecvente in cancerele umane mutatii in codonul 12 al genei K- ras apar in 10 30% din cancerele endometriale

Oncogena ERBB2 supraexprimare in 10 15% din cancerele endometriale

FACTORI DE RISC 1 Factori de risc 1. F. ereditar: 16% din ACE apar la cu neo de: - colon,

san, ovar, endometru

exista o gena dominanta cu penetratie inalta; 2. F. rasial: la japoneze; la populatia ebraica 3. Varsta: la 60 de ani/ 75% apar la menopauza; 20%

apar la premenopauza/ 5%< 40ani

4. Menopauza tardiva si tulburari ale ciclului menstrual 5. Paritate: multiparele asoc. cu absenta ovulatiei,

OPK

6. Status socio-ec.: mediu urban, nivel socioec., in relatie cu dieta bogata in grasimi si proteine

7. Dieta: alimentatie tip occidental bogata in grasimi si proteine

FACTORI DE RISC 2

8. Obezitatea riscul ACE de 8 ori

9. Dz riscul ACE 2,8 ori

10. HTA riscul ACE de 1,5ori

11. Insuf. hepatica

12. Asoc. cu alte boli hormono-dependente: hiperplazia endometriala, fibrom, adenomioza, t.ovar. hormonosecretanta, OPK

13. Trat. hormonal: Tamoxifen, EP, CO

14. Receptivitatea h: +E, P rec.f. favorabil trat. hormonal -E, P rec.f. nefavorabil CHT, RT

ANATOMIE PATOLOGICA 1 Macroscopic: F. difuza: - T intereseaza intreg endometrul - masa T cu aspect polipoid, necrotic,

ulcerat - baza dura, suprafata friabila - in forma invadanta strapunge

membrana bazala F. circumscrisa: aspect limita: -exofitic, papilar,

polipoid sau ulcerativ -localizare in orice zona a

endometrului

ANATOMIE PATOLOGICA 2 Microscopic: Adenocarcinom endometrial propriu-zis: -papilar -secretor -ciliat -cu dif. Scuamoasa -c. mucinos -C.seros -c. cu cel. clare -c. nediferentiat, anaplazic -c. Mixte -c. Metastatice

EXTENSIE

-pct. de plecare: fundul uterin -extensie in 2 directii: -cavitatea uterina -in afara cavitatii uterine -la mucoasa cervicala -in profunzimea miometrului -limfatica pe 3 cai: - limf. fundului ut.+coarne: -lig. lombo ov.-gg. lombo Ao -lig. rotunde gg. inghinali - limf. post. mijl.+pediculii limf. pelvini - reteaua istm.+endocol gg. pelviniiliaci int., ext., primitivi -vaginala: -cale limfatica -cale venoasa -cale directa -la anexe si peritoneu -meta hematogene: pulmonare, hepatice, osoase -ext. vezica, rect

STADIALIZARE

St. I A T limitata la endometru

I B invazie miometru 50%

I C invazie miometru >50%

St. II A invazie glandulara endo-

cervicala

II B invazia stromei cervicale

St. III A atingere seroasa/anexe/

citologie peritoneala+

III B metastaze vaginale

III C metastaze gg. pelvini si/sau lombo Ao

St. IV A atingere vezicala si/sau intestinala

IV B metastaze la distanta (inclusiv intraabdominale si/sau gg. inghinali)

DEPISTARE PRECOCE

Depistare precoce nici una din metode nu indeplineste cond. unui screening eficient.

ecografia endovaginala / sonohisterografie

histerosalpingografie

citologie cervico vaginala sensibilitate 30-75%

screening citohistologic endometrial aspiratie cu sonda Novak 85-95%

periere endometriala 80-90%

lavaj endometrial 80-90%

chiuretaj aspirativ 90%

chiuretaj biopsic fractionat

HSK+biopsie

Depistare precoce- metode neinvazive imagistice

Depistare precoce- chiuretaj uterin

DEPISTARE PRECOCE - histeroscopie

Aspecte histeroscopice:

zone polipoide cu necroza Material necrotic vegetant (aspect de stalactite-

stalagmite)

Modificare calibru vascular, neregularitati de calibru,

vase in tirbuson

Culoare alb galbuie cu material necrotic

Friabilitate, sangerare la atingere

Scopul:

1.Stabilire extensie in

suprafata

2.Stabilire topografie

3.Stabilire extensie la istm

si col

DIAGNOSTIC CLINIC POZITIV STADIILE 1,2

Stadiile I, II

-subiectiv:

1. hemoragia: 80-90%: -prin necroza hemoragica datorat profilului T

-scurgere apoasa apoi sero sangvinolenta

-aspect de zeama de carne

-sange rosu proaspat

2. leucoreea/hidroleucoreea prin secr. abundenta a glandelor inainte de aparitia necrozei tumorale;

-aspect: hidroree/hidrohematoree/piometrie

3. Durerea: - colicativa: debaclurile unei piometrii cu stenoza cervicala

- continua: prezenta unei infectii asociate, extensie la parametre


obiectiv: EVV: -col indemn, mic, greu accesibil uneori prin

vaginul stenozat -eliminare sangvinolenta prin OE +/- polipul santinela a lui Taxier EVD: -st.I-a uter ferm, mic, mobil -st. I B sau II uter vol., moale, la compresia

sa se exteriorizeaza, continut sero sangvinolent -uter mare, dur cand se asociaza cu fibroame

sau adenomioza


Stadiile III-IV: -st. III- T depaseste uterul invadand org. vecine

-invazie la distanta: ficat, pulmon., schelet

~ subiectiv:

1. sdr. de impregnare neoplazica: anemie, astenie, casexie 2. scurgeri genitale serosangvinolente, purulente,

abundente, fetide

3. dureri in etajul abdominal inferior 4. semne de suferinta concomitente a org. pelvine:

constipatie, sdr. cistalgic

5. semne de metastaza la dist.: hepatice, pulmonare, osoase


Obiectiv:

EVD: -excavatie ocupata de un bloc tumoral fix care inglobeaza toate organele pelvine;

-funduri de sac vaginale rigide/parametre scurtate;

-col si istm: fixe, dureroase, inglobate intr-o masa pelvina inabordabila abdominal.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL STADIILE 1,2 In stadiile I, II, pe baza principalelor simptome: metroragie : -hematuria ( T vezicala) -rectoragia (b. hemoroidala, Trectala) -c. col (forma endocervicala) -metroanexita hemoragica -hiperplazia endometriala -polip fibros/mucos - T. endocrine de ovar -cancer de ovar -cancer tubar leucoreea metrita senila hidroreea

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL STADIILE 3,4 In stadiile III, IV- dg. diferential se face cu:

-pelviperitonita cronica fibro adeziva

-cancerul de col/ovar

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1.histerometria (vechea clasificare st.IA, T8cm

2.histerografia: -imag. lacunare endometriale

-contur endocavitar neregulat

-aprec. invaziei miometriale/endocervicale

3. histeoscopia - explorarea cavit. ut. la vedere+biopsii tintite

4. ex. citologic aspirat endometrial/perig.

5. ecografia:dg.+stadializare

6. CT, RMN

7. det. rec E, P din specimenul de biopsie

8. ex. histopatologic: -chiuretaj fractionat

-biopsie ghidata histeroscopic

- Histerectomie biopsica

EVALUAREA EXTENSIEI

Ecografie

Histeroscopie

CT/RMN

TRATAMENT

1.chirurgical: -HT+AB extrafasciala

-limfadenectomie pelvina paraaortica

2. RT: -curieterapie endocavitara

-RT externa

3. hormonoterapie: PA (Farlutal Prodasone)

4. CHT: -FAC

-cisplatin

TRATAMENTUL IN FUNCTIE DE STADIU

St. I HT+AB+limfadenect. iliaca ext.

RT externa complementara daca:

invazia >2/3 miometru

tumora gr.III

+ meta. gg

St. II Curieterapie endocavitara

Colpohisteretomie+limfadenectomie (Wertheim)

RT externa daca exista factorii de risc de mai sus

St.III Chirurgie de reductie tumorala (daca se poate)

daca e neoperabila RT ext.+curieterapie

St.IV Tratamente paliative

Hormonoterapie RT externa

Limfadenocolpohisterectomie totala largita tip Wertheim

Curieterapie - debit jos - debit inalt

Chimioterapie

De linia 1:

Doxorubicina + cisplatin

De linia 2:

Ciclofosfamida

Ifosfamida

Topotecan

Docetaxel

Paclitaxel

Hormonoterapia

Progestative de sinteza:

Medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat

Anti-estrogeni

Analogi LH-RH

Asociatii hormonale

SUPRAVIETUIREA IN FUNCTIE DE STADIU St.I 80-90%

St. II 60-75%

St.III 31%

St.IV 9%

Cancerul de Endometru

Documents

Transcript of Cancerul de Endometru