Caso clínico: Ca. vesical con hematuria

macroscópica.JOSÉ B. CATALÁN MACIÁNC. S. FUENSANTA

Resumen historia clinica• Varón de 43 años con hematuria espontánea macroscópica valorado en Urgencias de

H.G. (19/04/2012).• AP: fumador 10-15 c/dia, polipectomia colónica benigna en 2005.• ECO vías urinarias sin hallazgo de lesiones (10/05/2012).• R.T.U. (23/08/2012). con estenosis severa de uretra peneana que se biopsia. TAC total

body negativo. • Intervención quirúrgica con cistoprostatectomia radical + linfadenectomia ileo-

obturatriz bilateral con derivación tipo Briker. (10/09/2012). Resultado de AP: adenocarcinoma de tipo intestinal (G2) que infiltra toda la pared muscular vesical y la grasa perivesical con invasión linfática obturatriz con estudio inmunocitoquímico positivo frente a CK20, CDX2,y CEA policlonal por lo que debe estudiarse el origen digestivo.

• Colonoscopia, gastroscopia y transito baritado normales.• Tto. por Onco con FOLFOX con mala evolución con carcinomatosis peritoneal y metas

pulmonares.• Exitus. (27/02/2013).

Consideraciones Generales• El cáncer de vejiga (CV) es el cuarto tumor más frecuente en varones, con

una media de edad de 65 años.• El principal síntoma es la hematuria. • El diagnóstico se realiza por medio de la resección transuretral (RTU) y la

correspondiente evaluación histopatológica.• El CV tiene un amplio espectro clínico que va desde los tumores no invasivos,

que pueden manejarse con RTU y tratamientos intravesicales, hasta lesiones invasivas con alto riesgo de diseminación a distancia.

• La cistectomía radical con linfadenectomía es el tratamiento de elección en los tumores agresivos.

• El tratamiento multimodal para preservación vesical en enfermedad localizada puede considerarse una alternativa en pacientes seleccionados.

• En la enfermedad metastásica, la primera línea de tratamiento quimioterápico se basa en esquemas de combinación con cisplatino.

Concepto • El cáncer de vejiga (CV) tiene elevado peso asistencial en España, debido a

su gran incidencia y prevalencia, especialmente en varones. • Más del 90% de los casos corresponden a carcinomas de origen urotelial

(desarrollados a partir de células transicionales vesicales) y representa el segundo tumor urológico más frecuente, después del cáncer de próstata.

• Es fundamental, un diagnóstico precoz que evite su progresión a estadios avanzados, reduciendo tanto la morbilidad como el impacto económico, y una correcta estadificación clínica y radiológica que permita tomar decisiones terapéuticas eficientes y estimar adecuadamente el pronóstico.

• Tienen una historia natural compleja, que los lleva desde lesiones superficiales de bajo grado que no infiltran la lámina propia, hasta tumores invasivos de alto grado que ocasionan metástasis a distancia.

• Su particular etiopatogenia también conlleva con frecuencia la multifocalidad, pudiendo encontrarse neoplasias uroteliales desde la pelvis renal a la uretra, con diferentes grados de agresividad.

Epidemiología • El número de casos de CV ha aumentado en las últimas décadas en Europa, EEUU y

Japón, y desde 1990 existe tendencia a la estabilización, incluso discretos descensos.

• La mortalidad, ha disminuido en Europa del Norte, Europa Occidental y EEUU desde los años 60, y sigue incrementándose en Europa del Este.

• Representa el 3,3% de todos los tumores (el 4,7% en hombres y el 1,6% en mujeres). Más frecuente en países desarrollados (63% de los casos), relacionado con el consumo de tabaco. También existe una incidencia alta de carcinoma escamoso en algunas zonas de África y en Oriente Medio, asociada a la infección crónica por Schistosoma haematobium, y que debemos analizar en casos de inmigrantes en nuestro país.

• En España en 2009, se registraron 4.732 muertes por CV, 3.854 en hombres y 878 en mujeres.

• La incidencia en nuestro país es de las más altas del mundo, siendo el cuarto tumor más frecuente en hombres, tras los de pulmón, próstata y colorrectales (tasa ajustada mundial en 2002: 33 nuevos casos/100.000 habitantes/año) y el octavo en mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65-75 años.

Histología • Urotelio hiperplásico.

• Lesiones planas con atipias.

• Tumores papilares uroteliales.

• Carcinomas uroteliales invasivos.

Manifestaciones clínicas • La hematuria es el síntoma de presentación en el 80% de los casos. • La tasa de tumores vesicales en pacientes con hematuria macroscópica

oscila entre el 13 y el 34%, mientras que en el caso de microhematuria, entre el 0,5 y el 10,5%.

• La disuria es el segundo síntoma más frecuente y orienta el daignóstico hacia la existencia de carcinoma in situ (CIS) o enf. infiltrante.

• Otras manifestaciones son infrecuentes e indicativas de enfermedad avanzada localmente o metastásica: dolor lumbar por uropatía obstructiva secundaria a tumores infiltrantes superficiales implantados en el trígono, anemia en casos de larga evolución, dolor óseo o disnea en relación con la existencia de metástasis óseas o pulmonares, o síndrome constitucional.

Historia natural • La displasia urotelial como lesión premaligna suele encontrarse en el 50%

de los pacientes con tumores superficiales, pero de forma aislada es un hecho poco frecuente. Aproximadamente un 20% de estas lesiones progresarán a CIS, tras una mediana de tiempo de 2,5 años.

• El carcinoma urotelial no invasivo representa un 70% de los tumores vesicales que se diagnostican, y se caracteriza por dos hechos relevantes que son la recidiva y la progresión.

• El 30% restante de los pacientes comenzarán con un carcinoma invasivo o infiltrante.

• Menos del 20% de los CV se diagnostican en fase avanzada. Las metástasis solo afectan a los ganglios linfáticos, hueso, pulmón e hígado. La supervivencia estimada de estos pacientes está entre 6-12 meses

Complicaciones • Las complicaciones locales se relacionan con la localización, el tamaño y el

estadio tumoral.

• La obstrucción del tracto urinario superior es secundaria a tumores localizados en el entorno de los meatos ureterales, sobre todo en lesiones que infiltran la capa muscular.

• En caso de tumores situados en el cuello vesical o invadiendo la uretra prostática, se pueden producir obstrucciones infravesicales que ocasionan una clínica miccional muy intensa.

• La infiltración local del nervio obturador o del plexo nervioso presacro provocará dolor pélvico o de mmii. La infiltración de órganos vecinos también puede producir metrorragias, dispareunia, restorrragia…

• Las complicaciones relacionadas con las metástasis dependerán de la localización y extensión. El dolor óseo por metástasis se da en 1/3 de casos.

Diagnóstico y estadificación • Citología de orina: Se realizará tras encontrar hematuria. Tiene una especificidad

casi del 100% en CIS. Y del 65-35% en ca. de bajo grado.

• Marcadores moleculares de orina: antígenos solubles, antígenos celulares y alteraciones genéticas moleculares.

• Cistoscopia: Con luz blanca. Limitaciones para detección de CIS, displasias, multifocalidad y lesiones microscópicas. Con luz fluorescente aumenta la detección y disminuye el riego de tumor residual tras RTU.

• Urografía intravenosa: Permite reconocer los tumores como defectos de repleción polipoides o sésiles o como irregularidades de la pared. Utilidad en lesiones de tracto urinario superior.

• Ecografía: Identifica masas intraluminales o áreas de engrosamiento de la pared vesical. No detecta lesiones de < de 5 mm, es barata y no invasiva.

• TAC y RNM para estadiaje con VPP y Sensibilidad del 90%.

• Ganmagrafía ósea: En detección de metástasis óseas y elevación de FA.

TX El tumor primario no puede evaluarse T0 No hay constancia de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis Carcinoma in situ (tumor plano) T1 El tumor invade el tejido conectivo subepitelial T2 El tumor invade la muscular propia pT2a Muscular propia superficial (mitad interior) pT2b Muscular propia profunda (mitad exterior) T3 El tumor invade el tejido perivesical pT3b Macroscópicamente (masa extravesical) T4 El tumor invade otros órganos T4a Próstata, útero o vagina T4b Pared pelviana, pared abdominal NX Ganglios linfáticos no evaluables N0 No metástasis en ganglios linfáticos N1 Metástasis única en un ganglio pélvico N2 Metástasis múltiples en ganglios pélvicos N3 Metástasis en ganglios del territorio de la ilíaca común MX Metástasis a distancia no evaluables M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

TNM Staging System for Bladder Cancer (7ª edición, 2010). Desarrollado conjuntamente por el American Joint

Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), aplicable sólo a carcinomas y no a

papilomas

N0 N1 N2 N3

Ta Estadio 0a Estadio IV Estadio IV Estadio IV Tis Estadio 0is Estadio IV Estadio IV Estadio IV T1 Estadio 1 Estadio IV Estadio IV Estadio IV T2a Estadio II Estadio IV Estadio IV Estadio IV T2b Estadio II Estadio IV Estadio IV Estadio IV T3a Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV T3b Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV T4a Estadio III Estadio IV Estadio IV Estadio IV T4b Estadio IV Estadio IV Estadio IV Estadio IV M1 (cualquier T, N)Estadio IV Estadio IV Estadio IV Estadio IV

Estadificación del tumor vesical (7ª edición, 2010). Desarrollado conjuntamente por el American Joint

Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), aplicable sólo a carcinomas y no

a papilomas

Factores pronósticos • En el caso de los tumores vesicales no invasivos, la EORTC (European

Organization of Research and Treatment of Cancer) ha desarrollado un score para el cálculo del riesgo de recidiva y progresión, que se basa en el tamaño tumoral, número de lesiones, grado, estadio, recidiva previa y existencia de CIS; según el cual existen tres grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto.

• Se considera de bajo riesgo un tumor único, menor de 3 cm, Ta, sin CIS concomitante de bajo grado (score 0) y de alto riesgo la presencia de tumores múltiples, de gran tamaño, T1, alto grado, con CIS asociado y recidivas después de un año de tratamiento. (score 10-17 para recurrencia y 7-23 para progresión.

• En cuanto a los tumores invasivos, el grado y el estadio se confirman como los principales factores pronósticos, tanto respecto a la recidiva local tras tratamiento como a la recaída a distancia.

Estrategias terapéuticas

Tratamiento local de los tumores vesicales no invasivos: • Resección transuretral: Técnica estándar de tratamiento ( RTU). Objetivo:

correcta gradación y estadificación del tumor. Debe realizarse una resección completa de la neoformación y de la pared vesical donde asienta, incluyendo como mínimo la capa muscular, así como biopsias de otras áreas de mucosa anormal y de uretra prostática cuando exista tumor en el cuello vesical. Complicaciones agudas: hematuria perforación vesical. Complicaciones tardías: estenosis uretral y reflujo uretral.

• Tratamiento adyuvante intravesical tras la resección: para el tto. de lesiones preneoplásicas o residuales o cel. desprendidas.

• Quimioprofilaxis: Mitromicina C en instilación precoz o continuada.• Inmunoprofiláxis: BCG en instilación a las 2-3 semanas de la RTU.

Grupo de riesgo (Según score EORTC) Recomendaciones de tratamiento tras RTU

• Bajo riesgo Instilación precoz mitomicina C

• Riesgo intermedio Instilación precoz mitomicina C seguido de: • BCG: inducción + mantenimiento de 1 año • Mitomicina C de mantenimiento 6-12 meses

• Alto riesgo Se pueden plantear diversas opciones: • Re-RTU a las 2-6 semanas de la RTU inicial + revaluar según histología

definitiva • BCG inducción + mantenimiento durante al menos 1 año

• Cistectomía inmediata en muy alto riesgo: G3T1, G3 múltiples, recurrentes o con CIS asociado

BCG: bacilo de Calmette-Guérin; EORTC: European Organization of Research and Treatment of Cancer; RTU: resección transuretral.

Recomendaciones de tratamiento en tumores vesicales superficiales no invasivos

Estrategias terapéuticas Tratamiento local de los tumores vesicales invasivos :

• Cistectomia radical: Tratamiento de elección para los tumores T2-T4a N0 (sin evidencia de afectación ganglionar en pruebas de imagen),(en el varón incluyendo próstata y vesículas seminales; en la mujer incluyendo útero y anejos) más linfadenectomía pélvica bilateral.

• Tratamiento neoadyuvante: Previo a la cirugía con QT. Ventajas: menor riesgo de micrometástasis, valora la sensibilidad del tto. in vivo, tolerancia mejor que tras cistectomía y negativización de ganglios y márgenes quirúrgicos libres. Desventajas: Sobretratamiento con QT y retraso quirúrgico en tumores resistentes a QT.

• Preservación vesical con QT y RT: En pacientes seleccionados.• Tratamiento adyuvante: Controvertido en cuanto a mejoría de supervivencia.• Tumores localmente avanzados no operables: tto como los metastásicos a veces

con cistectomías paliativas.

Estrategias terapéuticasTratamiento sistémico de los tumores metastásicos.

• Los tumores uroteliales son potencialmente quimiosensibles.• El esquema terapeútico dependerá del estado general y patologías

asociadas• Se emplean: Cispaltino, gemcitabina , metotrexate, vimblastina,

doxorubicina y taxanos en tto aislados los tres primeros o combinaciones con cisplatino. La supervivencia media es de 14 meses.

• Recientemente se ha indicado la vinflumina por su mejor tolerancia.• Las nuevas terapias biológicas ofrecen un futuro esperanzador pero no se

han desarrollado al mismo nivel que en otras neoplasias sólidas.• El descubrimiento de nuevos marcadores clínicos y moleculares permitirá

optimizar el tto. y mejorar el pronóstico

GRACIAS POR SU ATENCIÓN