CANCER DU LARYNXCONFRONTATION

TOMODENSITOMETRIQUE ET ANATOMO-CLINIQUEANATOMO-CLINIQUE

H KETATA, I AMMAR, L SAHNOUN, B HAMMEMI, L BOUGACHA, A GHORBEL, K BEN MAHFOUTH, J MENIF

SFAX - TUNISIE

•Les cancers du larynx occupent une placeimportante dans l'ensemble des cancers desvoies aéro-digestives.

• la prise en charge d’un cancer du larynx

INTRODUCTION

• la prise en charge d’un cancer du larynxnécessite un bilan d’extension tumoral le plusprécis possible.

• La laryngoscopie directe et la tomodensitométrie(TDM) constituent les explorations de référencedans le bilan d’extension de ces tumeurs.

OBJECTIF

Comparer la fiabilité du scanner par rapport a celle

de l’endoscopie dans l’évaluation de l’extension

locale initiale du cancer du larynx en se référant

aux données de l’histologie

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Etude rétrospective : 85 cas de cancer du larynxopérés dans le service d’ORL de l’hôpital HabibBourguiba en Tunisie (1994 et 2007).

Tous les patients ont bénéficié d’une endoscopiesous anesthésie générale et d’un scanner un moisen moyenne avant la chirurgie.

Tous les scanner ont été réalisés par un appareil

hélicoïdal monobarette, L’injection de produit de

contraste a été systématique:

• volume total de PDC : 2 ml/kg , débit : 2ml/S

• réalisée de façon biphasique:• réalisée de façon biphasique:

o phase d’imprégnation 2 mn avant l’examen,

1/3 de la dose

o phase d’opacification vasculaire , 2/3 de la dose

• Acquisition à 50 à 70 secondes

- Confrontation des résultats de la laryngoscopiedirecte et du scanner à ceux de l’examenanatomopathologique de la pièce opératoire.

- La comparaison a porté sur les différentes zonesdu larynx constituant des balises chirurgicalesimportantes :

cordes vocales (CV)commissures antérieure (CA) et postérieure (CP)ventricules laryngés (VT)bandes ventriculaires (BV)sous glotteloge hyo-thyro-épiglottique (HTE)cartilages thyroïde, épiglottique et cricoïde.

RESULTATS

82 hommes et 3 femmes

Age moyen : 63 ans (de 35 ans à 88 ans).

36 patients alcoolo-tabagiques et 37 tabagiques

Tous les patients n’avaient jamais été traitésauparavant pour une pathologie laryngée.auparavant pour une pathologie laryngée.

Topographie tumorale :• glotto-susglottique : 28 cas• glotto-sousglottique : 3 cas• trans-glottique : 44 cas• limitée à un seul étage dans 10 cas.

Carcinomes épidermoides: 100% des cas.

Cette analyse a conclue à:o la TDM a une bonne sensibilité pour l’exploration:

• Des cordes vocales (72%)• De l’espace pré-épiglottique (82%)• De la glotte et la sous-glotte (74%)• Des cartilages laryngés (51 à 71%)• Des tissus extra-laryngées (46%)• Des tissus extra-laryngées (46%)

o L’endoscopie a une meilleure sensibilité dansl’exploration:

• Des bandes ventriculaires (75% contre 59% auscanner)• Des ventricules laryngés (69% contre 53%)

Figure 1: Volumineux processus tumoral de la corde vocale droiteétendu vers les commissures antérieure et postérieure ainsi que versla loge HTE visible sur la reconstruction sagittale.Cette extension a été confirmer par l’examen histologique.

Figure 2: Tumeur nécrosée infiltrant la partie postérieure de la cordevocale droite avec bombement sous glottique homolatéral, unenvahissement de la commissure postérieure et des cartilages cricoïdeet aryténoïde.L’examen anatomopathologique confirme ces données et montre enplus l’atteinte des bandes ventriculaires et du ventricule.

Figure 3: TDM. Coupe axiale (a) et coronale (b) : Processus tumoralde la corde vocale gauche avec aspect condensé de l’aryténoïdehomolatéral

a b

Figure 4: TDM. Coupe axialepassant par le plan des cordesvocales.Processus tumoral de la corde

vocale droite étendu à lacommissure antérieure et a lacorde vocale gauche avec aspectcorde vocale gauche avec aspectcondensé de l’aryténoïde droite.

Figure 5: TDM coupe axiale (a) et sagittale (b) : Extension dansla loge thyro-hyoépiglottique (HTE) visible par le remplacementde la densité graisseuse par une densité de type tumoral.

a b

Figure 6: TDM coupe axiale : Extension du processustumoral aux tissus mous prélaryngés à travers le cartilagethyroïde lysé

DISCUSSION

Les cancers du larynx prédominent chezl'homme entre 45 et 70 ans.

L’incidence augmente chez l'adulte jeune et chezla femme, surtout en milieu urbain.

Tabac: agent cancérigène essentiel.Tabac: agent cancérigène essentiel.

Le carcinome épidermoïde est le typehistologique le plus fréquent.

Signes cliniques: plus ou moins présents selon lepoint de départ et l'évolution de la tumeur(dysphonie, dysphagie, dyspnée..)

L’endoscopie:• Sous anesthésie générale

• Indispensable au bilan des cancers du larynxcomme de toute autre localisation des voies aéro-digestives supérieures.

• Ses objectifs:préciser l'extension locale de la tumeurpréciser l'extension locale de la tumeurfaire la biopsieexaminer l'ensemble de la muqueuse des

VADS à la recherche d'une autre localisationsynchrone

• Seule elle est insuffisante dans l’évaluation del’extension locorégionale

D’où l’intérêt du scanner

Dans notre étude, l’examen endoscopique apermis dans 77% des cas de correctement évaluerl’extension locale de l’ensemble des tumeurs.Ce résultat est retrouvé dans les séries publiées,qui rapportent des chiffres de 51,3 % à 76,2 %.

Par ailleurs, l’endoscopie démontre sa grandefiabilité pour les petites tumeurs, classées T1 et T2.Sa valeur diminue quand le stade T augmente,conformément à la littérature

Dans notre série , la sensibilité de l’endoscopie estde 69 % pour les ventricules de Morgani, régionfondamentale à évaluer, car elle constitue une voied’extension d’une tumeur glottique en supra et/ousous-glottique par l’espace para glottiquesous-glottique par l’espace para glottique

L’endoscopie reste donc l’examen de choix dansl’exploration du ventricule comme ça été rapportédans la littérature.

De même on note une meilleure sensibilité quele scanner dans l’exploration des bandesventriculaires.

Par contre, sa sensibilité est nulle dansPar contre, sa sensibilité est nulle dansl’exploration de la loge HTE, des cartilageslaryngés et des tissus mous pré-laryngés.

La TDM- Le scanner est actuellement l'examen le pluscouramment pratiqué pour évaluer l'extension initialede ces cancers.

- L’introduction des scanners multi barrettes a permis :•L’exploration de l’ensemble du larynx dans moins de20 secondes20 secondes•La réduction des artefacts de mouvement•La réalisation des manœuvres dynamiques•La réalisation de reconstructions bidimensionnelles.•L’optimisation de l’injection de PDC qui permet unebonne imprégnation tumorale•L’exploration de l’ensemble des aires ganglionnaires

contrairement a l’endoscopie, la sensibilité duscanner augmente quand le stade T augmente.Dans notre série la sensibilité pour tumeurs classéesT3T4 était de 72% ; les valeurs rapportées dans lalittérature variaient de 45 à 95 %.

Cette grande disparité dans les sensibilités est enCette grande disparité dans les sensibilités est engrande partie due à l’apparition des scanners denouvelle génération spiralés, qui offrent unemeilleure qualité d’images

Un des apports majeur du scanner est l’étude del’extension vers la loge HTE qui ne peut êtreappréciée cliniquement.

De même, il permet de préciser le caractère partiel etlimité de cette infiltration ou l’envahissement total etmassif de la loge, un élément déterminant dans lamassif de la loge, un élément déterminant dans laprise en charge thérapeutique.

Dans notre étude la sensibilité du scanner dansl’exploration de la loge HTE est de 82%, comparableà la littérature (66 à 95%).

Le scanner est encore meilleure dans l’étude del’extension vers l’espace sous glottique (74% contre 47%pour l’endoscopie) ce qui conditionne la prise en chargethérapeutique.

En effet une importante extension sous glottique contreEn effet une importante extension sous glottique contreindique une laryngectomie partielle, seule unelaryngectomie totale mutilante peut être proposée à cespatients .

Il est important de rechercher une extension à lacommissure antérieure se traduisant par unépaississement tissulaire en contacte du cartilagethyroïde.

Son atteinte facilite l’extension à la corde vocalecontrolatérale, au cartilage, au pied de l’épiglotte etcontrolatérale, au cartilage, au pied de l’épiglotte età la loge pré-épiglottique.

En effet les erreurs au niveau de la commissureantérieure peuvent avoir de graves conséquencesquand on sait l’importance carcinologique de cetterégion.

La sensibilité du scanner dans l’étude de l’extensionà la CA dans notre série (65%) est proche de celledécrite dans la littérature (68 à 83 %).

Néanmoins, aucune différence significative n’estapparue entre l’examen clinique et le scanner.

Par contre, la TDM présente des limites dansl’exploration de la commissure postérieure, zonedont l’extension doit être rechercher. Mais il resteplus sensible (41%) que la laryngoscopie (18%).

Le scanner permet encore de préciser l’atteintecartilagineuse qui peu se traduire par: unecondensation, une petite érosion, ou une lysefranche.Une extension aux cartilages fait passer la tumeurau stade T4, sauf pour les petites érosions limitéesdu périchondre interne qui sont classés T3.du périchondre interne qui sont classés T3.

Enfin; il permet aussi de préciser l'extensionlocale en profondeur aux espaces graisseux, auxtissus péri-laryngés qui sont mal appréhendés par lalaryngoscopie.

POINTS CLESl’endoscopie et la TDM sont deux examenscomplémentaires dans le bilan d’extension initialdu cancer du larynx

Points forts de la TDM:Loge HTELoge HTEl’espace sous glottiqueAtteinte des cartilages laryngésTissus extra-laryngés

Points forts de l’endoscopieBandes ventriculairesventricules de Morgani

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3. F Dubrulle, R Souillard , D Chevalier et P Puech. Imagerie en cancérologie du larynx et del’hypopharynx J Radiol 2008;89:998-1012l’hypopharynx J Radiol 2008;89:998-1012

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5. Minerva Becker, Karim Burkhardt , Pavel Dulguerov , A bdelkarim Allal .Imaging of the larynxand hypopharynx. European Journal of Radiology 66 (2008) 460–479

6. F. DUBRULLE (1), Y. ROBERT (1), C. DELERUE (1), D. CHEVALIER (2), L. GAILLANDRE (1),N. ROCOURT (1), L. LEMAITRE (1) Intérêt du scanner spiralé dans la pathologie du larynx et del'hypopharynx Feuillets de Radiologie Vol 37, N° 2 - avril 1997 p. 118

QCM

1- Au cours de l’exploration du cancer du larynx par une TDM:

A. l’injection de PDC est optionnelleB. l’injection première de 2/3 de la dose correspond àB. l’injection première de 2/3 de la dose correspond à

la phase d’imprégnationC. l’injection première de 1/3 de la dose correspond à

la phase d’imprégnationD. l’injection doit être monophasique

2- La laryngoscopie:

A. Est non systématique au cours de l’étude dularynxB. Permet l’étude de l’extension en profondeur duB. Permet l’étude de l’extension en profondeur ducancer du larynxC. Permet l’étude de l’ensemble de la muqueusedes voies aéro-digestive supérieureD. Est le meilleure examen dans l’exploration desbandes ventriculaires et du ventriculeE. Sa valeur augmente avec le stade T

3- Dans les tumeurs du larynx, le scanner est:A. l’examen de choix dans l’étude de l’extensionvers le ventricule de Morgani et la loge HTEB. indispensable pour étudier l’envahissementdes cartilages et des tissus extra laryngéesC. aussi sensible que l’endoscopie dans l’étudieC. aussi sensible que l’endoscopie dans l’étudiede l’extension vers la commissure antérieureD. plus sensible quand le stade T augmenteE. moins sensible que la laryngoscopie dansl’étude de la commissure postérieure

REPONSES

QCM 1: C

QCM 2: CDQCM 2: CD

QCM 3: BCD