CANCER DE ESOFAGO

UDH BOULOGNE

MEDICINA INTERNA

LANDOLFO , PABLO RAFAEL

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA• PROCESO MALIGNO INFRECUENTE PERO DE UNA LETALIDAD

EXTREMA.• SU INCIDENCIA VARIA NOTABLEMENTE EN DIFERENTES

PARTES DEL MUNDO.• SU MAYOR INCIDENCIA SE OBSERVA EN IRAM ,

AFGANISTAN , ASIA CENTRAL , SIBERIA Y MONGOLIA.• SE OBSERVAN “ BOLSAS DE INCIDENCIA “ ALTA EN

FINLANDIA , ISLANDIA , SUDESTE DE AFRICA Y EL NOROESTE DE FRANCIA.

• EN NORTEAMERICA Y EUROPA OCCIDENTAL SE VE CON MAYOR FRECUENCIA EN VARONES , NEGROS , MAYORES DE 50 AÑOS Y PARECERIA ASOCIARSE A PERSONAS CON BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO ( ¿Por qué? NO LO SE ).

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE CANCER

ESOFAGICO• CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL.

• TABAQUISMO.

• OTROS CANCERIGENOS INGERIDOS : NITRATOS ( CONVERTIDOS EN NITRITOS ). OPIACEOS FUMADOS. TOXINAS MICOTICAS EN VERDURAS Y HORTALIZAS EN CONSERVAS.

▓ LESION DE LA MUCOSA POR AGENTES FISICOS : TE CALIENTE. INGESTION DE LEJIA. ESTENOSIS POR RADIACION. ACALASIA CRONICA.

FACTORES RELACIONADOS CON LA PREDISPOSICION DEL HOSPEDADOR :

MEMBRANA ESOFAGICA CON GLOSITIS Y FERROPENIA ( PLUMMER- VINSON O PATERSON -KELLY ).

HIPERQUERATOSIS CONGENITA Y CALLOSIDAD DE PALMAS Y PLANTAS ( TILOSIS PALMOPLANTAR ) .

¿DEFICIT ALIMENTARIO DE MOLIBDENO , CINC Y

VITAMINA A ?

¿ESPRUE CELIACO ?

REFLUJO GASTRICO CRONICO ( ESOFAGO DE BARRET ) EN EL ADENOCARCINOMA.

POR MOTIVOS NO DILUCIDADOS AUN , LA INCIDENCIA DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE ESOFAGO A DISMINUIDO EN LAS POBLACIONES DE RAZA NEGRA Y BLANCA DE EEUU DURANTE LOS ULTIMOS 25 AÑOS MIENTRAS QUE LA INCIDENCIA DE ADENOCARCINOMA HA AUMENTADO DE MANERA EXPECTACULAR SOBRE TODO EN PERSONAS DE RAZA BLANCA.

LOS ADENOCARCINOMAS SE ORIGINAN EN EL 1/3 DISTAL DEL ESOFAGO Y SE VINCULAN CON REFLUJO GASTRICO CRONICO Y A METAPLASIA GASTRICA DEL EPITELIO ESOFAGICO ( ESOFAGO DE BARRET ) , QUE SON MAS COMUNES EN LOS OBESOS.

ESTOS TUMORES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO CILINDRICO DISPLASICO DEL ESOFAGO DISTAL . INCLUSO ANTES DE QUE SEA DETECTADA LA PROPIA NEOPLASIA ES POSIBLE DEMOSTRAR QUE LAS CELULAS QUE CONSTITUYEN EL EPITELIO DISPLASICO SON ANEUPLOIDES Y PRESENTAN MUTACIONES DE p53 . ESTOS ADENOCARCINOMAS SE COMPORTAN CLINICAMENTE COMO ADENOCARCINOMAS GASTRICOS Y REPRESENTAN EN LA ACTUALIDAD MAS DEL 50 % DE LOS TUMORES DE ESOFAGO.

CLASIFICACIONCLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICOT: Tumor primarioTx: Tumor primario que no ha sido estudiadoTo: No existen evidencias del tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarlaT2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarlaT3: Tumor que invade la adventiciaT4: Tumor que invade las estructuras adyacentesN: Ganglios regionalesNx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiadosNo: No hay adenopatías regionalesN1: Ganglios regionales con metástasisM: Metástasis a distanciaMo: No hay evidencias de metástasis en ganglios linfáticos distantes o en otros órganosM1: Metástasis distantes presentesEstadificación:Estadío: Tis-N0-M0Estadío I: T1-N0-M0Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0Estadío IV: Cualquier-cualquier-M1

MANIFESTACIONES CLINICAS

• BREVE RESEÑA : APROXIMADAMENTE EL 15 % DE LOS CANCERES DE ESOFAGO SE PRODUCEN EN EL 1/3 SUPERIOR DE ESTE ORANO ( ESOFAGO CERVICAL ) , 35 % EN EL 1/3 MEDIO Y EL 50 % RESTANTE EN EL TERCIO DISTAL. LOS CARCINOMAS EPIDERMOIDES Y LOS ADENOCARCINOMAS SON INDISTINGUIBLES DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOSCOPICO Y RADIOLOGICO.

SINTOMAS

• INICIALMENTE SE SUELE OBSERVAR DISFAGIA PROGRESIVA Y PERDIDA DE PESO DE CORTA DURACION.

• LA DISFAGIA ES INICIALMENTE PARA SOLIDOS PERO LUEGO LO ES PARA SEMISOLIDOS Y LIQUIDOS. PARA ESE MOMENTO LA ENFERMEDAD SUELE SER INCURABLE YA QUE RECIEN CUANDO UN 60 % DEL ORGANO ESTE OCLUIDO POR LA NEOPLASIA APARECERAN LAS DIFICULTADES DEGLUTORIAS.

• LA DISFAGIA PUEDE ACOMPAÑARSE DE ODINOFAGIA , DOLOR IRRADIADO AL PECHO O A LA ESPALDA , INSUFICIENCIA O VOMITO , Y NEUMONIA POR ASPIRACION.

LA ENFERMEDAD SE DISEMINA CON MAYOR FRECUENCIA A LOS GANGLIOS CERVICALES Y A LOS SUPRACLAVICULARES , AL HIGADO , LOS PULMONES Y LA PLEURA.

PUEDEN PRODUCIRSE FISTULAS TRAQUEOESOFAGICAS CON EL AVANCE DE LA AFECCION Y EMPEORAR MUCHO EL CUADRO.

COMO OCURRE EN OTROS CARCINOMAS EPIDERMOIDES PUEDE PRODUCIRSE HIPERCALCEMIA EN AUSENCIA DE METASTASIS OSEAS PROBABLEMENTE POR EFECTO DE LA SECRECION POR LAS CELULAS TUMORALES DE UN PEPTIDO RELACIONADO CON LA PARATOHORMONA.

DIAGNOSTICO• EN PRIMERA INSTANCIA CLINICO POR LAS

MANIFESTACIONES PREVIAMENTE DESCRIPTAS.

• CON LOS METODOS ENDOSCOPICOS Y CITOLOGICOS SE PUEDEN OBSERVAR LAS LESIONES CARACTERISTICAS , PERO MUCHAS VECES ESTA DETECCION NO LOGRA MEJORAR EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES.

• LAS RADIOGRAFIAS HABITUALES CON CONTRASTE SON UTILES EN LA DETECCION DE LESIONES DE TAMAÑO SUFICIENTE COMO PARA GENERAR SINTOMAS.

• LOS CARCINOMAS PROVOCAN DE MANERA CARACTERISTICA LESIONES DESESTRUCTURADAS Y ULCERADAS DE LA MUCOSA RELACIONADAS A UNA INFILTRACION PROFUNDA DANDO UN CUADRO SIMILAR AL DE LAS ACALASIAS.

 Imagen sagital de RMN en secuencia de pulso Fast Spin Echo T1 simple, a donde se observa la tumoración de localización retro esofágica de contornos mal definidos, la cual cierra la luz esofágica por debajo de la epiglotis, muy seguramente involucrando las valleculas en el mismo paciente.

Placa radiográfica contrastada que demuestra la imagen del cáncer avanzado del tercio medio del esófago (izq. perfil, der. de frente)[4]

Estudio baritado de una lesión estenosante del esófago distal (Fig. 2). TAC toraco-abdominal que muestra sitios múltiples de metástasis [6].

Avances en cirugía laparoscópica y toracoscopía han hecho posible realizar la esofagectomía total endoscópica [9]. La técnica consiste en realizar la movilización del esófago por toracoscopía en hemitorax derecho y posteriormente por vía laparoscópica preparar el tubo gástrico para al final realizar una pequeña incisión transversa cervical y anastomosar el tubo gástrico con el esófago por vía manual o mediante engrapadora. Este tipo de cirugía se utiliza en estadíos precoces y requiere de una instrumentación adecuada, entrenamiento avanzado en cirugía endoscópica y conocimiento de la técnica para esofagectomía abierta.

La esofagectomía por mínima invasión representa una alternativa a la técnica convencional abierta pero se debe esperar el resultado de más estudios prospectivos para determinar las ventajas sobre el procedimiento convencional [9].

• LOS TUMORES DE MENOR TAMAÑO , RESECABLES EN SU MAYORIA SON MUY DIFICILES DE OBSERVAR AUN CON LOS METODOS MAS SOFISTICADOS. POR ESO ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER SE DEBE REALIZAR ESOFAGOSCOPIA CON EL FIN DE OBSERVAR EL TUMOR Y OBTENER LA CONFIRMACION HISTOPATOLOGICA DEL DIAGNOSTICO.

Esofagoscopia : Cáncer esofágico del tercio inferior. Nótese el crecimiento vegetante típico del tumor [4].

Tumor de crecimiento exofitico.

DADO QUE LA POBLACIÓN DE PERSONAS CON RIESGO DECARCINOMA ESOFÁGICO EPIDERMOIDE (ES DECIR, FUMADORES Y BEBEDORES) TAMBIÉN SUFRE UNA ALTA INCIDENCIA DE CÁNCER DE PULMÓN Y DE LA REGIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO, DEBE REALIZARSE TAMBIÉN UNA INSPECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA LARINGE, LA TRÁQUEA Y LOS BRONQUIOS. ES OBLIGADA UNA EXPLORACIÓN CUIDADOSA DEL FUNDUS GÁSTRICO (MEDIANTE RETROFLEXIÓN DEL ENDOSCOPIO). EN CERCA DE 33% DE LOS CASOS LAS BIOPSIAS ENDOSCÓPICAS DE LOS TUMORES ESOFÁGICOS NO LOGRAN OBTENER TEJIDO MALIGNO PORQUE LA PINZA DE BIOPSIA NO CONSIGUE PENETRAR A LA PROFUNDIDAD SUFICIENTE A TRAVÉS DE LA MUCOSA NORMAL DESPLAZADA POR DELANTE DEL CARCINOMA.

EL EXAMEN CITOLÓGICO DE LOS CEPILLADOS DEL TUMOR FRECUENTEMENTE COMPLEMENTA LAS BIOPSIASCONVENCIONALES Y DEBE REALIZARSE DE FORMA SISTEMÁTICA. LA EXTENSIÓN DEL TUMOR ALMEDIASTINO Y LOS GANGLIOS LINFÁTICOS PARAAÓRTICOS DEBE ESTUDIARSE MEDIANTETOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (COMPUTED TOMOGRAPHY, CT) DEL TÓRAX Y ELABDOMEN, Y MEDIANTE ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA. LA TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DEPOSITRONES (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY, PET) TAMBIÉN SUELE SER ÚTIL PARAVALORAR LA RESECABILIDAD.

TRATAMIENTO

• El pronóstico de los pacientes con carcinoma de esófago es malo. Menos de 5% de los pacientes están vivos a los cinco años del diagnóstico inicial.

• La resección quirúrgica de todo el tumor macroscópico (es decir, la resección total) sólo es posible en 45% de los casos, y es frecuente la presencia de células tumorales residuales en los bordes quirúrgicos. Estas esofagectomías conllevan una mortalidad posoperatoria de 5 a 10% a causa de fístulas anastomóticas, abscesos subfrénicos y complicaciones respiratorias.

• Alrededor de 20% de los pacientes que sobreviven a la resección total están vivos a los cinco años.

El resultado terapéutico tras la administración de radioterapia primaria (5500 a 6 000 CGy) del carcinoma escamoso es semejante al de la cirugía radical, ahorrando a los pacientes la morbilidad perioperatoria, pero a menudo con una paliación menos satisfactoria de los síntomas obstructivos.Se ha señalado disminución relevante del volumen tumoral en 15 a 25% de los pacientes tratados con monoterapia y en 30 a 60% de los tratados con combinaciones de fármacos que incluyen el cisplatino. El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad terapéutica inicial, solo o seguido de un intento de resección quirúrgica, puede ser beneficioso.

El tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia como modalidad terapéutica inicial,solo o seguido de un intento de resección quirúrgica, puede ser beneficioso.Cuando se administra junto con la radioterapia, la quimioterapia logra una supervivencia superior a la de la radioterapia aislada. La utilización de quimioterapia y radioterapia preoperatorias seguidas de la resección esofágica parece prolongar la supervivencia cuando se compara con testigos históricos, pero en los ensayos clínicos aleatorizados se han obtenido resultados contradictorios.

Los principales problemas que presenta el paciente incurable en el que no es posible la extirpación quirúrgica son la disfagia, la malnutrición y el tratamiento de las fístulas traqueoesofágicas. El tratamiento paliativo de estas complicaciones relacionadas con el cáncer comprende la dilatación endoscópica repetida, la implantación quirúrgica de una gastrostomía o una yeyunostomía para hidratar y alimentar al enfermo, y la implantación endoscópica de una endoprótesis metálica expansible para eliminar la obstrucción tumoral. La electroterapia endoscópica con láser de las masas tumorales obstructivas parece ser la más promisoria de estas técnicas.

Tratamiento endoscópico

    En pacientes con esófago de Barret con alto grado de displasia debe pensarse en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de estos pacientes puede detectar la presencia de un adenocarcinoma en una etapa mas temprana y susceptible de resección curativa [4,11].    Actualmente en casos de obstrucción maligna del esófago en estados ya avanzados, u otros segmentos del tubo digestivo se está colocando con muy buenos resultados prótesis autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa para alguno tipos de cáncer del tubo digestivo [12]. 

Como podemos observar en estas dos imágenes de seguimiento endoscópico las prótesis autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esófago a seis meses [12]. 

Un año del procedimiento, permitiendo una adecuada nutrición del paciente y de esta forma se prolonga la sobrevida [12].

Prótesis esofágica autoexpandible, tras la inyección intramural de contraste para delimitar el límite superior de la tumoración (Figura 3 A). La prótesis quedó totalmente expandida (Figuras 3 B y 3C) [6].

Aspecto radiológico de una prótesis endoesofágica. El marcador metálico señala la ubicación topográfica del cáncer [4]. 

    Uno de los avances mas recientes es la TERAPIA FOTODINAMICA, método para el tratamiento del cáncer esofágico que consiste en la fijación de PHOTOFRIN, que es un agente fotosensible, a las células tumorales, así cuando el tumor es expuesto al láser da lugar a radicales libres de oxígeno tóxicos que resultan la muerte celular [13]. La PDT es la primera combinación de una droga y luz láser. El primer paso del tratamiento consiste en la aplicación endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo paso consiste en la aplicación del láser al tercer día de la aplicación del photofrin. El láser debe tener una longitud de onda de 630 nm, por una fibra óptica la cual se pasa por un endoscopio o broncoscopio. La PDT puede ser utilizada para el tratamiento del carcinoma con mínimas complicaciones y puede ser considerado como tratamiento alternativo para pacientes con esófago de Barret con displasia severa o pacientes considerados para cirugía con carcinoma en estadío I con muy alto riesgo quirúrgico. También es un procedimiento eficaz en la paliación del cáncer esofágico no curable y sus resultados son iguales o mejores que los reportados por la mayoría de los regimenes de tratamientos convencionales [13,14].   

Sus ventajas son: técnicamente fácil de aplicar, destrucción selectiva del tumor, puede ser aplicada con anestesia local o regional y se puede combinar con otro tipo de tratamientos como quimio o radioterapia y cirugía [13,14].     Uno de los últimos tratamientos endoscópicos como es el caso del argón plasma puede sustituir a la resección radical como tratamiento recomendado para el cáncer esofágico de Barret. Estudios publicados en EEUU en octubre del año 2002 demuestran que la taza de remisión local es del 98% en resección radical con un pequeño porcentaje de complicaciones como hemorragias y estenosis cicatrizal. El argón plasma también es utilizado como tratamiento paliativo de la disfagia en neoplasias avanzadas [15

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DESPIERTOS !!!!!