CANCER DE COLON, ANO y RECTO.ºC. General Juan Carlos Helú V

Alumnos:

Cynthia Yusey Meléndez Lira Jonathan Hernández Medina Oscar Valdez Sánchez

Anatomía

El colon y el recto son partes del aparato digestivo. Forman un tubo largo, muscular, llamado intestino grueso. El colon son los primeros 4 ó 5 pies del I.G., y el recto son las últimas

pulgadas. Los alimentos digeridos entran en el colon procedido del intestino delgado. El colon extrae agua y nutrientes de los alimentos y convierte el resto de

desechos (material fecal). Los desechos pasan del colon al recto y luego al exterior del cuerpo por el

ano.

ANATOMIA El revestimiento interno (mucosa). Una capa muscular delgada (muscularis mucosae). El tejido fibroso que se encuentra debajo de esta capa muscular

(submucosa). Una capa gruesa de músculo (muscularis propria) que se contrae

para forzar el movimiento del contenido de los intestinos. La capa delgada más externa de tejido conectivo (la subserosa y la

serosa) que cubre la mayor parte del colon, pero no el recto.

Neoplasias de Colon y Recto

Aunque en colon y recto aparecen gran variedad de neoplasias, solo hay dos tipos de tumores importantes: los pólipos que causan síntomas por si mismos pero pueden evolucionar a adenocarcinoma, o coexistir con él, y el adenocarcinoma.

Pólipos El término se refiere a toda masa de tejido circunscrito que nace

de la mucosa y protruye hacia la luz del aparato gastrointestinal.

Clasificación de los pólipos:Inflamatorios Pólipos linfoides benignos Endopólipos (colitis ulcerativa)Hamartomas Pólipos juveniles Pólipos de Peutz JeghersNeoplásicos Adenoma tubular (pólipo adenomatoso) Adenoma velloso (papiloma)No clasificado Pólipo hiperplasico

Pólipos Juveniles

Pólipo mucoso o de retención, es un quiste de retención pólipoide inflamatorio.

Aparece en niños y adultos jóvenes. Mayor frecuencia 5 años, poco común después de los 16 y

raro después de los 35 años. Suelen ubicarse en colon y recto, pero pueden afectar

intestino delgado y estómago. Son pediculados, rara vez sésiles, miden de 3 a 10 mm de

diámetro. Son suaves, esféricos, café rojizos y suelen estar cubiertos

de moco.

Cuadro clínico Estría hemorrágica en la evacuación. Rectorragia Anemia Rara vez ocurre invaginación. Pueden protruir a través del ano.

Diagnostico Sigmoidoscopia Enema de bario y aire (doble contraste)

Tratamiento Extirpación y biopsia (pólipos rectales) Extirpación: colonoscopia.

Pólipos hiperplasicos Son pequeñas excrecencias mucosas, de 1 a 3 mm de

diámetro, rara vez mayor de 5 mm. Se detectan en 50% del intestino grueso de adultos. Se originan como resultado de desequilibrios menores

localizados entre la división celular y descamación. Se origen en colon y recto. No causan síntomas que generen consecuencias.

Adenoma tubular Es la neoplasia más frecuente de colon y recto. Son raros antes de los 21 años, después aumenta su incidencia con la edad. Cerca de 5% de los adultos alojan por lo menos alojan un adenoma tubular

en colon y recto. Localización frecuente 73% en recto, rectosigmoide y sigmoide inferior;

20% en sigmoide medio e inferior; 3% en colon descendente y 2% en colon ascendente y transverso.

Son tumores firmes pediculados que varían de 1mm a varios cm de diámetro.

Las dos terceras partes son menores de 1 cm, la cabeza del bulbo es lobulada e irregular.

Muestra criterios citológicos de malignidad, bajo la muscularis mucosa.

Cuadro clínico

Melanoma Rectorragia Anemia Prolapso del pólipo a través del ano. Rara vez invaginación. En ocasiones suelen ser

asintomáticos.

Adenoma velloso

Estas lesiones polipoides, también llamadas adenomas papilares, se denominan así por sus prolongaciones frondosas características; y representan 3% de todas las neoplasias de colon extirpadas por cirugía.

Los adenomas vellosos representan 3% de todas las neoplasias de colon extirpadas por cirugía.

El 60% se originan en recto, 20% en rectosigmoide, 10% en sigmoide y 10% en todos los otros segmentos intestinales.

El promedio de edad es a los 60 años, rara vez se aparece en sujetos menores de 45 años.

Posee datos citológicos de malignidad.

Síntomas Tratamiento Proctorragia

Moco por el recto Tenesmo Estreñimiento Cólico abdominal

Diagnostico

Sigmoidoscopia Enema de bario Biopsia Colonoscopio.

Extirpación por colonoscopia (tumores pequeños s/invasión maligna)

Resección anterior (tumores grandes o de cualquier tamaño c/invasión maligna demostrada)

Resección abdominoperineal combinada (lesiones c/cáncer invasor comprobado por biopsia)

Extirpación local (Cuando no se demuestra cáncer invasor en biopsia)

Poliposis familiar Es un padecimiento hereditario raro que se caracteriza

por la aparición en edad temprana de gran número de adenomas tubulares en colon y recto.

Si no se trata, casi siempre es mortal, por carcinoma de colon o recto.

Los cálculos de su frecuencia varían de 1 en 8 300 nacidos vivos a 1 en 29 000.

Los varones y las mujeres son atacados por igual y transmiten la enfermedad.

El carcinoma de colon y recto se presentara en 100% de los enfermos con poliposis familiar, a menos que sean tratados o que mueran por otra causa.

Si no se tratan la mayoría muere por carcinoma antes de los 50 años.

Etiología

El tipo de herencia no está claro, aunque muchos datos sugieren un gen pleiotropico dominante único, con penetrancia variable.

En casos donde no hay genética hereditaria, existen mutaciones genéticas

Fisiopatología Es posible que no estén presentes al nacimiento, pero

suelen aparecer originalmente a los 13 años y después aparecen con mayor frecuencia, hasta los 21 años todo el colon y recto están tapizados por cientos o miles de pólipos.

Su tamaño varía entre 1 mm a varios centímetros. El intestino delgado no está afectado.

Los segmentos distales de colon y recto se afectan en un principio, y los pólipos son en su mayor parte sésiles en los jóvenes y después cambian a pediculados.

Cuadro clínico Pacientes pueden estar asintomáticos Malestar abdominal intermitente y vago

En ocasiones la sintomatología puede asimilarse c/ carcinoma c-rr.

Evacuaciones diarreicas hemorrágicas con mucho moco.

Pérdida de peso Anemia Debilidad generalizada. En ocasiones, los pólipos grandes se prolapsan a través

del ano y causan síntomas de obstrucción intestinal parcial o completa, o inician una invaginación.

Diagnostico

Sigmoidoscopia Enema de bario Biopsia (para verificar o no

malignidad)

Tratamiento

Extirpación quirúrgica mediante:

Colectomia total abdominal Resección abdominoperineal

de recto y ano Ileostomía cutánea terminal

Pronostico

En pacientes con poliposis familiar en quienes se presenta carcinoma invasor de colon y recto no es bueno; la supervivencia es del 20% comparado con 60% para quienes no tienen.

CACINOMA COLORECTAL

Definición

Sir Rupert Willis, una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede el de los tejidos normales, no está coordinada con el mismo y persiste de esa misma manera excesiva tras el cese delos estímulos que dieron lugar al cambio; dicha masa anormal no sirve a ninguna propósito, consume aquello que la alberga y es virtualmente autónoma.

Epidemiologia

Las neoplasias de colon y recto, pasaron de ser una alteración rara en México.

Suele producir metástasis mas comunes en hígado

La 2da neoplasia más frecuente del tubo digestivo.

Se encuentra entre las primeras 10 casusas de muerte por cáncer.

La incidencia en jóvenes se ha incrementado en forma alarmante hasta ser también la segunda neoplasia más frecuente en menores de 40 años.

A nivel internacional existen marcadas variaciones en la incidencia y mortalidad por cáncer de colon y recto.

Los índices más altos corresponden a los países sajones del norte de Europa.

En EUA la mortalidad anual supera los 50 000 casos y la incidencia varía entre 37 000 casos en 1999 y 145 000 casos en 2003.

Localización

Las lesiones malignas colorrectales tienen una distribución similar en todas las series, sajonas, orientales y/o latinas.

La clínica de Lahey informa la distribución:

ciego y colon descendente 14% colon transverso 8% colon descendente 4% sigmoide 35% recto 39%

Una tendencia que también se aprecia en el servicio de Coloproctología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS y en el Servicio de Cirugía General del Hospital General de México.

Factores de Riesgo

Factores predisponentes Factores protectores

Dieta Ingesta de carnes de origen

animal Grasa Alcohol Tabaco.

Otros: Genética Poliposis de colon Enfermedad inflamatoria

intestinal Bacteriemia: Streptococcus bovis

Dieta rica en fibra Frutas y vegetales Vitaminas A, D, E y C. Actividad física Algunos FAINES.

Secuencia adenoma-carcinoma El cáncer colorrectal es producto de la función anormal de varios protooncogenes que se convierten en oncogenes y de diversas mutaciones o inactivaciones de múltiples genes.

Las mutaciones en el gen APC parecen ocasionar el desarrollo de un adenoma.

La mutación en el cromosoma 18 q (gen DDC); participa en la transformación de un pólipo adenomatoso pequeño en uno mayor.

El gen P53 está involucrado en la malignización de los adenomas.

Esto fundamenta en que en los adenomas las mutaciones del gen p53 son raras y, sin embargo, se encuentran hasta en 70% de los adenocarcinomas.

Clasificación TNM

Clasificación de Dukes

Categorías M de cáncer colorrectal

Las categorías M indican si el cáncer se ha propagado a órganos distantes. M0: no hay propagación distante. M1a: el cáncer se propagó a un órgano distante o a un

grupo de ganglios linfáticos distantes. M1b: el cáncer se propagó a más de un órgano distante o a

un grupo de ganglios linfáticos distantes, o se ha propagado a partes distantes del peritoneo (el revestimiento de la cavidad abdominal).

Cuadro clínico

Signos y síntomas:Detección y evaluación.

Cambio en los hábitos intestinales.

Hemorragia. Heces con moco Dolor Pérdida de peso Masa palpable

La prueba ideal de detección, deberá ser barata, de fácil aplicación, no invasiva y con alta sensibilidad y especificidad.

Diagnóstico

Búsqueda oculta de sangre en heces

Tacto rectal Rectosigmoidoscopia Colonoscopia Enema baritado del

colon Antígeno

carcinoembrionario Tomografía por

computadora. Ultrasonografía Ultrasonografía urografía

excretora.

TRATAMIENTO Etapa clínica 0: Se engloban las lesiones más superficiales que están limitadas a la mucosa sin llegar a la lámina propia. Escisión local o polipectomia simple jmu on márgenes limpios. Resección colónico para lesiones de mayor tamaño.

Etapa clínica I Por ser de naturaleza localizada, la etapa I tiene un alto índice de

curación. La opción terapéutica disponible es resección amplia y

anastomosis.

Etapa clínica II Resección amplia y anastomosis Quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Estos pacientes son candidatos a ingresar a protocolos clínicos de

estudios controlados para terapéutica adyuvante. Si bien algunos estudio nos muestran mejoría en la supervivencia, si un mayor lapso de tiempo libre de la enfermedad.

Etapa clínica III

El compromiso de 1 a 3 ganglios afectados tiene mucho mejor pronóstico que el de 4 o más. Resección amplia, anastomosis y quimioterapia. El esquema estándar es

la combinación de 5-Fluorouracilo/leucoyorina por seis meses; para los que no son candidatos se utiliza la opción 5FU/Levamisol por 12 meses.

Los tumores rectales requieren, además de cirugía y quimioterapia, esquemas de radioterapia preoperatoria y posoperatoria o intraoperatoria.

Etapa clínica IV

Esta etapa denota enfermedad metastasica. Resección amplia y anastomosis Colocación de endoprotesis por vía endoscópica para evitar o aliviar la

obstrucción. En tumores rectales es útil la vaporización con láser para prevenir la

obstrucción y detener la hemorragia. Radioterapia paliativa. Quimioterapia paliativa.

PRONOSTICO La supervivencia a 5 años en pacientes con 1 o 2

metástasis hepáticas que se extirparon fue de 25 a 49% y la calidad de vida mejor que en aquellos que solo se aplicó quimioterapia.

En pacientes en etapas clínicas 0 y I se informa una supervivencia general a cinco años hasta el 100%.

En aquellos en etapa clínica III que se sometieron a radioterapia y quimioterapia la supervivencia varía entre 50 y 70%, con intervalos libres de enfermedad de 64%.

En la etapa IV la supervivencia a 5 años es de 5 a 20 %.

Cancer de Ano

Carcinoma de células basales

Esta es una lesión extremadamente rara.

Se trata habitualmente de un tumor de 1 a 2 cm de diámetro localizado en el margen del ano.

Cuadro clínico protuberancia o la ulcera que le

genera dolor; ardor, prurito y secreción.

Histológicamente corresponden a un crecimiento exagerado de las células basales de la capa malpighiana de la piel anal.

Tratamiento: Extirpación local con

márgenes de seguridad.

En tumores muy grandes puede ser necesaria la amputación Abdomino perineal del recto.

El pronóstico es muy bueno, no tiene capacidad metastatisante

Carcinoma de células anales Este raro tumor representa

el 2,9% al 10% de todos los tumores anales. Estos tumores pueden ser primarios o secundarios.

Los adenocarcinomas primarios según la O.M.S. se subclasifican en 3 tipos:

Rectal Glándulas anales Fistulas perianales

Carcinoma verrugoso escamoso

Es un tumor raro, frecuentemente confundido con condiciones benignas.

Se presenta como una masa tumoral, con aspecto de coliflor.

Histológicamente es un tumor de epitelio escamoso proliferativo, bien diferenciado, en biopsias repetidas no es fácil encontrar carcinoma, la biopsia debe ser realizada en la base para demostrar la invasión.

El tratamiento es la escisión local o la amputación abdomino peritoneal si el tumor es invasivo. El tratamiento recomendado es la amputación abdomino perineal del recto

Enfermedad de Bowen Es un carcinoma de células escamosas intraepidérmico. Esta

lesión se encuentra en el tronco pero se han relatado en el mundo alrededor de 100 casos que comprometen el ano.

Los síntomas son ardor y prurito anal, puede haber dolor y sangrado.

Al examen se muestra como una placa eritematosa pigmentada, de bordes netos y bien definidos.

La enfermedad de Bowen tiene una alta incidencia de transformación en un carcinoma epidérmico invasor.

La escisión local con márgenes adecuados es la terapéutica ideal, por excepción puede llegar a ser necesaria una amputación abdomino perineal.

Enfermedad de Paget Se trata de un adenocarcinoma mucinoso o

subepidérmico, que probablemente se origine en las glándulas apocrinas subepidérmicas.

Esta lesión se encuentra en la región anal y perianal. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar

prurito, dolor, sangrado y secreción.

Tratamiento Cuando la infiltración es evidente, la amputación

abdomino perineal se impone completándose con otras terapéuticas adyuvantes.

Para las formas no invasivas una amplia escisión local con o sin injerto es una excelente terapéutica.

Carcinoma de células escamosas

El carcinoma epidermoide del ano es una rara enfermedad. Representa el 1% de todos los canceres ano recto colónico. Se da por igual en hombres y mujeres, habitualmente en la 6ta y 7ma década de la vida.

Factores predisponentes o de riesgo Afecciones inflamatorias de esa zona (condiloma acuminado,

fisura anal crónica, enfermedad de Crohn, sífilis anal, etc.). Falta de higiene, irritación crónica Promiscuidad sexual Existe una fuerte asociación entre el papiloma virus humano

(HPV) Es frecuente en pacientes con trasplante renal Pacientes con HIV varones homosexuales y bisexuales. Así mismo el uso de drogas inyectables, el tabaquismo y otras

neoplasias asociadas CACU.

Cuadro clínico

Cuadro clínico Presenta un síndrome anal:

dolor anal, prurito, mucorrea y ano húmedo.

En el 50% de los pacientes presenta proctorragia y se palpa el tumor anal.

Diagnostico Examen fisico Rectosigmoidoscopia Biopsias TAC de abdomen y pelvis Ultrasonografía endoanal Estudio del ganglio centinela Estadificación del cáncer de

ano

Clasificación TNM

Tratamiento   Los principales factores de buen pronóstico son la

localización en el margen anal, el tamaño menor de 2 cm. y los bien diferenciados.

Para los cánceres anales que reúnen estas características (lesiones pequeñas y superficiales) la escisión local es un buen tratamiento y está asociada con un 60 a 90% de sobrevida.

Esta situación se observa en el 10% de los pacientes. Para los tumores grandes, mayores de 4 cm,

avanzados, mal diferenciados, se aconseja el tratamiento quimio-radiante con o sin resección local.

La supervivencia a 5 años es del 85%.

Melanoma

Es un rarísimo tumor, representa el 0,5% de todos los canceres anorectales y el 0,2% de todos los melanomas.

Se origina en los melanocitos presentes en la mucosa escamosa de la parte baja del canal anal.

Cuadro clínico

Dolor anal Sangrado Tumor palpable Ganglios inguinales.

El diagnóstico de melanoma maligno es histológico.

Tratamiento Quirúrgico. La amputación abdomino

perineal del recto con vaciamiento inguinal bilateral es lo habitual pero los resultados obtenidos han sido malos.

Otras terapéuticas se han utilizado como la radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia pero no son efectivas.

Bibliografías

Tratado de cirugía general, Ed. Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. 2ª ed. México: Editorial El manual moderno, 2008.

Schwartz Principios de cirugía, Brunicardi 9ª Ed. Mc Graw-Hill, México D.F. 2010.