Cad Era

MR3 CARLOS DANIEL VENTURA SEMINARIOHOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU ESSALUD

RADIOLOGIA

ALTERACIONES DE LA CADERA

RADIOLOGIA


•DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA•ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES•DISPLASIA DE MEYER•EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA•DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL•ANOMALIAS DE ORIENTACION

•COXA VARA•COXA VALGA

RADIOLOGIA


DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

RADIOLOGIADISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Desarrollo

•Cadera y acetábulo desarrollan a partir de cartílago mesenquimal

•7ª sem.: primeros indicios

•11ª sem.: estruct. cartilaginosas cabeza fémur, acetábulo desarrollan separadas

•CPO fémur desarrolla en ½ de diáfisis, crece proximal y distal a lo largo del eje.

•RN, el fémur proximal contiene los trocánteres > y <, la cabeza femoral•Osificación del fémur proximal: 4-6m edad.

•Núcleo de osificación: visibles en US 2-3m

•Centro osificación de cabeza femoral se expande, se vuelve hemiesférica, la placa de crecimiento (entre cabeza femoral y metáfisis) a los Rx se ve radiolúcida

RADIOLOGIA


•Llamada LCC•Nombre más acertado : DDC•Incluye: conjunto anomalías que representa el crecimiento anormal de elementos que conforman la articulación cadera•Comprende desde: inestabilidad neonatal a subluxación, luxación y displasia acetabular


FACTORES DE RIESGO

•Mujeres: 5:1•1º embarazo y niña, aumentan probabilidades•Presentación pélvica•Niña y presentación pélvica, incidencia: 1/35 nacimientos•Madre < 18 a o > 35 a•peso > 4 kg•Oligohidramnios•Prematuridad •Historia familiar DDC incrementa riesgo: 10% - 25%

Existe asociación entre DDC y otras anormalidades músculo esqueléticas como PEVAC (pie equino varo aducto congénito) tortícolis congénita, metatarso aducto y calcáneo valgo


Diagnóstico y presentación clínicaVaría de acuerdo a la edad del niño:•RN a 3m

•Prueba de Ortolani - Barlow •De los 3 a 6 meses de edad

•Signo de Galeazzi:•Paciente DCS: caderas y rodillas flexionadas •(+) : una rodilla esta más abajo que la otra

•Asimetría de pliegues de cara interna de muslos•Paciente DCS: caderas y rodillas extendidas. •(+) : pliegues del muslo son asimétricos

•Movimiento limitado•(+): disminución de abducción de cadera displásica

RADIOLOGIA


Diagnóstico y presentación clínica•6m a 12m

•Asimetría de pliegues de cara interna de muslos•Movimiento limitado •Acortamiento de la extremidad

•> 12m•Signo de Trendelemburg-Duchenne•Signo de Lloyd Roberts

•Acortamiento relativo de la extremidad afectada•(+) niño de pie con extremidad afectada recta y la otra flexionada en rodilla

•Patrón de marcha•Al caminar patrón claudicante. •Bilateral: marcha de pato, ondulante

•Movimiento limitado•(+): disminución de abducción de cadera displásica

Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a contracción de abductores en lado opuesto. Test de Trendelenburg (-)Si abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Test de Trendelenburg (+)

Signo de Galeazzi

Asimetría de pliegues de cara interna de muslos

Movimiento limitado

Movimiento limitado

Signo de Galeazzi


EVALUACION RADIOLOGICA•RN

•Rx•Rx AP no es útil para Dx•Valora anomalías asociadas o congénitas

•Ecografía •Método estático de Graf•Método dinámico de Harcke•Traductor lineal de alta frecuencia•Evalúa planos coronal y transverso•Cadera en flexión y extensión•Útil de la 2ª semana a < 1año

RADIOLOGIA

ECOGRAFIA

• Ecografía en tiempo real ofrece imagen exacta de relaciones anatómicas, así como información valiosa relativa a la función.

• Permite examinar el centro de osificación de la cadera, (identifica el núcleo osificado antes que Rx)


EVALUACION RADIOLOGICAEcografía •Imagen coronal

•Iliaco línea recta•Cabeza femoral descansa en cavidad acetabular ósea•Borde lateral acetábulo óseo angulado•Angulo alfa:

•Línea por el borde del iliaco•Línea por el borde del techo acetabular óseo•Mayor o igual a 60

•Angulo beta:•Eje del iliaco y rodete cartilaginoso•< 55

Plano coronal

Cumple 4 requisitos:

• Iliaco paralelo al transductor

• Promontorio óseo del fondo acetabular ecogénico

• Ligamento trirradiado

• Punta ecogénica del labrum cartilaginoso en el mismo planoPlano axialAbordaje se obtiene girando el transductor 90º

RADIOLOGIA

Se observa la cabeza femoral cartilaginosa (C), dentro del acetábulo (A)

Evaluación en flexión,. Se observa la cabeza femoral (C), dentro del acetábulo (A)

• Estático:

– en la cadera patológica valoraremos 4 puntos:

• Techo cartilaginoso del acetábulo

• Labrum -orientación y morfología

• Evalúa núcleo de osificación

• Posición de epífisis y metáfisis femoral.

• Dinámico:

– útil en monitorización de caderas

RADIOLOGIA

US scans performed using a modified (Rosendahl) Graf’s technique, based on the coronal standard section and measurements of the α-angle, with the femoral head centred in the acetabulum. The α-angle is a measure of acetabular depth: (a) normal, α≥60°; (b) immature, 50°≤α<60°; (c) mild dysplasia 43°≤α<50°; (d) significant dysplasia (with or without changes of the labrum), α<43°. This technique also includes a separate assessment of hip stability

Longitudinal sonographic view of a dislocated infant hip. The femoral head (F) is not seated in the acetabulum, as it should be

a Correct order of the anatomical identification of infant hip sonographic image: 1, chondro-osseous junction; 2, femoral Head; 3, synovial fold; 4, joint capsule; 5, acetabular labrum; 6, hyaline cartilage preformed acetabular roof; 7, bony part of acetabular roof; 8, bony rim: turning point from concavity to convexity. b Correct order of the anatomical identification of an infant hip sonographic image (see a)

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a The bony roof is good; the bony rim is sharp; the cartilaginous roof covers the femoral head. b Description according to a: standard sectional plane; type I hip joint

a The bony roof is deficient; the bony rim is round; the cartilaginous roof covers the femoral head. Attention: The bony rim is described by its shape: sharp/round /flat. Topographically, the bony rim (marked by an arrow) is the point of transition fromconcavity to convexity (measurement point).

a The decentred femoral head presses the cartilaginous roof upwards . Most of the cartilage is pressed up; a small part is pressed down. The femoral head is in a secondary moulding. The echogenicity of the hyaline cartilage roof is the same as the echogenicity of the femoral head. b The bony roof is poor, the osseous rim is flat, and the cartilaginous roof is displaced up. There is no difference in the echogenicity of the cartilaginous acetabular roof compared with the cartilaginous femoral head: both structures are hyaline cartilage. Impression: type IIIa hip. 1, Acetabular labrum; 2, “proximal perichondrium”; 3, cranially displaced hyaline cartilaginous roof; 4, flat osseous rim

a Comparison between type III and type IV hip joints: in type III hip joints, the perichondrium is displaced upwards. In type IV hip joints, the echo from the perichondrium dips downwards, or runs horizontally to the bony roof; the cartilaginous roof is compressed between the femoral head and the bony roof and is pressed in the direction of the original acetabulum. The cartilaginous acetabular roof no longer covers the femoral head. b Sonographic image, according to a. 1, Dip of the perichondrium; 2, downwardly displaced cartilaginous roof; 3, fatty tissue fills the empty acetabular socket

•El lábrum acetabular (L) está

vuelto hacia fuera

Cadera subluxable o posicionalmente

inestable.

El lábrum, que es flexible, puede estar

ligeramente deformado

Alteraciones anatómicas, aumento de la

anteversión femoral, ligeras alteraciones

en el reborde del cartílago acetabular con

eversión inicial del lábrum.

•La cadera parcialmente luxable o

subluxable

•Pérdida de la esfericidad de la cabeza

femoral

•Aumento de la anteversión femoral

•Inversión inicial e hipertrófica del lábrum

fibrocartilaginoso y un acetábulo poco

profundo.

•Esta cadera puede reducirse en flexión

de forma relativamente sencilla

•Cadera luxada

•Aparece aplanamiento acentuado de la

cabeza femoral y del acetábulo con

crecimiento hacia adentro e hipertrofia

del labrum (la denominada formación del

limbus) que constituye un obstáculo para

la reducción.

The more parameters used to make the diagnosis the more reliable it becomes. To use the alpha value only for diagnosis means degrading the ultrasound (alpha value) to the inaccuracy of an x-ray

Example demonstrating the difference between type IIc and type D hips: in hip joints with an alpha value in the type II range, the beta value determines whether the hip is classified as type IIc or type D. Separation angle = 77°

Sonometer

CLASIFICACION ECOGRAFICA DE LOS DIFERENTESTIPOS DE CADERA EN EL NIÑO


EVALUACION RADIOLOGICALactante y niño•Ecografía

•Pierde sensibilidad a partir de los 11 meses•Rx

•Rx AP es útil para Dx•Línea de Hilgenreiner•Línea de Perkins•Línea de Shenton•Línea conecta porción ósea inferomedial y superolateral del techo acetabular•Angulo acetabular

http://www.fortalezafisica.com/wp-content/uploads/2008/12/cojera-dolorosa.jpg

Assessment of developmental dysplasia of the hip on a plain film radiograph of thepelvis. The femoral head should be seen within the lower medial quadrant of the cross made by Hilgenreiner’s line and Perkin’s line.

1.- Indice Acetabular

2.- Migración lateral;

3.- Migración superior.

4.- Línea de Shenton

RADIOLOGIA


EVALUACION RADIOLOGICALactante y niño•Rx

•Cabeza femoral luxada se desplaza superolateral•Angulo acetabular aumentado: > 22 en > 1a y > 28 en Rn •Arco de Shenton discontínuo

TAC

• Aporta datos que pasan desapercibidos en radiología convencional:

– Defectos en parte posterior del isquion en el acetábulo

– Tejido blando interpuesto

– Control de una reducción abierta o cerrada.

RADIOLOGIA

Anteroposterior pelvic radiograph of a 2 year old who presented late with bilateral hip dislocations despite maternal concerns expressed from the first week of life. Hilgenriener’s line (H) is drawn through both tri-radiate cartilages; Perkins’ line (P) is perpendicular to this and drawn through the most superolateral point of the ossified acetabulum. The ossific nucleus of the femoral head (when present) should be in the inferomedial quadrant formed by the intersection of these two lines; in the dysplastic or dislocated hip the ossific nucleus lies in the superolateral quadrant

AP view of an infant’s pelvis shows lateral displacement of the right femoral neck and femoral head. The involved femoral head ossification center is slightly smaller than on the normal left side

A 31-year-old with congenital bilateral hip dislocation. There is pseudoacetabulum formation and coxa magna

Developmental dysplasia of the hip. Obvious displacement of the femoral head outside of the acetabulum. Note delayed ossification of the affected femoral head.

AP pelvic radiographs in 6 month old children. (a) The acetabular index (AI) is a measure of the acetabular inclination and dysplasia; (b) normal hip with large ossified femoral head and normal AI; (c) hip with high AIwith delayed acetabular ossification (note that the femoral head ossific nucleus is small); (d) hip with dysplasia with greatly abnormal AIand small femoral head ossific nucleus. In both (b) and (c) Shenton’s line is disrupted, implying the hip is subluxe

Preoperative anteroposterior pelvic radiograph showing a late presenting (age 2 years) left dislocated hip with considerable acetabular abnormality; (bottom) after open reduction of the joint, the iliac wing of the pelvis was “broken” (a pelvic osteotomy) and the fragments moved into position with better bony coverage of the femoral head. The osteotomy was held with two wires. The improved anatomy helps stabilise a reduced hip joint; movement promotes normal growth

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL•Cobertura acetabular anómala de PCI•Subluxación de cadera por enfermedad neuromuscular•Artritis séptica•Fractura epifisiaria•Coxa vara congénita•Laxitud articular anormal


TRATAMIENTODiagnostico y reducción precoz dirigidos a restablecer desarrollo osteocondral normal de la cadera.•No quirúrgico

•Doble pañal•Arnés de Pavlik•Tablilla de von Rosen•Férula almohadilla de Frejka•Yeso de Salter•Tracción al cenit

•Quirúrgico•Osteotomía innominada de Salter•Osteotomía circunacetabular de Pemberton•Osteotomía de deslizamiento medio de Chiari

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ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

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CONCEPTOAfección de cadera que puede afectar a placa de

crecimiento, se caracteriza por necrosis avascular del CPO de cabeza femoral de origen idiopático y que se presenta en fémur en crecimiento y por tanto en etapa juvenil de vida

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•Descrita en 1909 por A. Legg (Boston), J. Calvé (Francia) y G. Perthes (Alemania)•Necrosis avascular idiopática de la epífisis femoral proximal•Etiología desconocida•Varones: 4:1•Raza blanca•Bilateral, asimétrico•Edad presentación: 3 – 8a.•Edad ósea inferior a cronológica•Retraso notable de maduración esquelética•T.I.: 20 -40 x 100000 NV x año

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Patogenia•Consecuencia de isquemia local o infarto óseo a nivel de EFP•Desde el punto de vista vascular evoluciona en 4 fases:

•Hiperemia •Isquemia local•Revascularización •Remineralización

•Desde el punto de vista óseo se distinguen 4 etapas: •Necrosis •Reabsorción •Reosificación •Remodelado

RADIOLOGIA


Patogenia•1ªfase incipiente o de sinovitis: Cambios patológicos afectan a tejidos blandos

•Membrana sinovial y cápsula tumefactos, edematosos e hiperémicos•Produce derrame articular •dura entre 1y 3 semanas.

•2ª fase se produce:•Necrosis ósea avascular de 1/2 anterior o todo CPO de la cabeza femoral•Hueso y médula ósea se necrosan•Se destruyen trabéculas óseas y constituye masa de partículas de hueso y médula muertos•El hueso sufre aplastamiento y colapso progresivo•No hay regeneración ósea. •6 a 15 meses de la interrupción vascular, dura entre varios meses y un año.

RADIOLOGIA


Patogenia•La tercera fase se caracteriza:

•Fragmentación y regeneración de cabeza femoral•Tejido conectivo, vascular y celular invade el hueso muerto•El cual es reabsorbido y restituido por hueso inmaduro de formación reciente. •Se produce fragmentación de secuestros óseos y reparación vascular. •Dura entre uno y tres años.

•4ª fase •Reparación, crecimiento y reconstrucción, restablece la estructura ósea normal.•Hueso normal sustituye al hueso muerto•Se produce remineralización de zona necrosada•Evolución favorable finalizará con la congruencia articular entre cabeza femoral y acetábulo, (dependerá de edad, grado de afectación de cabeza femoral, tratamiento)

RADIOLOGIA


Estadio final residual:

•Ensanchamiento cuello femoral, cabeza femoral aplanada y ensanchada•Crecimiento adaptativo de cavidad acetabular•Articulación de aspecto voluminoso, pudiendo alcanzar una buena congruencia articular.•A veces la cabeza femoral aplanada y ensanchada protruye más allá del reborde acetabular, con incongruencia anatómica entre cabeza femoral y acetábulo, (en vida adulta generará cambios degenerativos y artrosis tardía)

RADIOLOGIA


•Cuadro clínicoSíntomas:•comienzo insidioso•dolor y/o claudicación progresivo de varios meses de evolución•A veces debut brusco, puede estar ausente•Distribución sensitiva de inervación capsular cadera (femoral, obturador y ciático)

Signos:•cojera aumenta con ejercicio, empeora a lo largo del día y mejora con reposo•Es clásica la presentación en forma de cojera indolora.•Talla baja

RADIOLOGIAENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

Diagnóstico Diferencial•Congénitos

• Anomalías congénitas de las extremidades•Desarrollo

• DDC• Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral

•Traumáticas• Fracturas• luxaciones

•Inflamatorios• artritis séptica• Osteomielitis• sinovitis transitoria• artritis idiopática juvenil• fiebre reumática

•Neoplasias

Estudio Radiológico: estadios•Inicial o Avascular

•Aumento de densidad de partes blandas periarticulares•Ensanchamiento espacio cartilaginoso articular (derrame)•Disminución del tamaño de epífisis femoral•Osteoporosis metafisiaria•Signo de Waldenstrom: aumento de distancia entre cabeza femoral y acetábulo•Línea radiolúcida semilunar medial: signo de Caffey

•Colapso y Fragmentación•Cabeza femoral fragmentada •Rx: áreas mixtas de radioluscencias y radioopacidad•áreas de aumento de densidad•Áreas quistiformes de desminirelización metáfisis

RADIOLOGIA

Estudio Radiológico: estadios

•Reparativo o Reosificación•Densidad ósea comienza a recuperarse•Cambios en forma de cabeza femoral: coxa magna, detención crecimiento, contorno irregular

•Remodelación o Cicatrización•Alteraciones residuales de la forma•Epífisis se osifica con hueso inmaduro•Tamaño y forma dependen de necrosis y Tx: normal a cabeza aplanada, cuello corto, coxa magna

RADIOLOGIA

Perthes’ disease. Note fragmentation of the femoral epiphysis and apparent widening of the joint space

Legg-Calvé-Perthes diseaseFrontal view of the hips reveals fragmentation of the right capital femoral epiphysis

DETECCION TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

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TRATAMIENTO•Depende del estadio

•Abstención•Reposo en cama•Con/sin tracción•Férulas de descarga•Férulas o yesos en abducción-rotación interna con apoyo •Tratamiento quirúrgico: osteotomía varizante desrotativa.

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SINOVITIS TRANSITORIA

RADIOLOGIA


SINOVITIS TRANSITORIA•Sinovitis tóxica o cadera irritable•Es una artritis inflamatoria aguda •Derrame aséptico•Etiología desconocida.•Niños: 2-3:1•Edad: 3 – 5 a•Presentación unilateral: derecha•Causa más frecuente de cojera aguda y dolor en niños <10 años de edad

RADIOLOGIA


SINOVITIS TRANSITORIA•Clínica:

•Niño se despierta por la mañana con cojera y rechazo a caminar•Después, puede mejorar, pero empeora al final del día•Niño localiza dolor en parte anterior del muslo proximal•EC: restricción leve del movimiento de cadera, abducción es la + afectada (20° 40°)

•Diagnóstico: por exclusión: LCP, infecciosa, trauma, DFP, AR, tumores •US es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico•Tx: reposo en cama•Evolución: Normalmente se resuelve en 2 semanas•RX de seguimiento es necesaria si síntomas regresan o no a resolver •sinovitis transitoria recurrente es asociado con ELCP (2-3% de casos)•Dx Diferencial: artritis séptica

RADIOLOGIA

EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA

RADIOLOGIA


EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA•Análogo de fractura de placa epifisiaria de Salter Harris tipo I•Afecta placa de crecimiento proximal del fémur•Etiología desconocida: hormonal?•Mayoría idiopático•Varones: 2,5:1•10 – 13 años•Afroamericanos •Grupos socioeconómicos bajos•Tienden a ser obesos•relacionado con el período de rápido crecimiento durante la pubertad•Mas frecuente en cadera izquierda•Bilateral 20%

El SCFE tiene tres grados de severidad:leve - aproximadamente 1/3 de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea A)moderado - aproximadamente 1/3 a ½ de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea B)severo - más de ½ de cabeza femoral se desliza del hueso del muslo (Vea C)

RADIOLOGIA


EPIFISIS FEMORAL CAPITAL DESLIZADA•Clínica

•Dolor de cadera y claudicación

•Evaluación Radiológica•Desplazamiento inicial posterior de epífisis•Osteopenia de cabeza y cuello femoral•Placa de crecimiento puede aparecer ampliada•Proyección lateral puede ser diagnóstica

Transaxial CT images of the right hip (A) show the head to be posteriorly rotated in the acetabulum, with the neck anteriorly subluxed and externally rotated on the head. Coronal (B) and sagittal (C) images show the infenor (B) and posterior (C) displacement of the head, with the neck nearly impinging on the lateral acetabular rim. The absence of healing or bridging bone is consistent with the apparently acute onset of symptoms. Careful questioning elicited a history of subtle left hip pain compatible with chronic SCFE on that side.

RADIOLOGIA

DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL

RADIOLOGIA


DEFICIENCIA FOCAL DEL FEMUR PROXIMAL•Oscila entre simple acortamiento y displasia menor a ausencia total fémur proximal•Lactantes de extremidades inferiores cortas•Bilaterales 15%•Múltiples clasificaciones: Aitken, Torode y Gullespie, Pappas, etc

CLASIFICACION

RADIOLOGIA

ANOMALIAS DE ORIENTACION

•COXA VARA•COXA VALGA

RADIOLOGIA

http://en.wikipedia.org/wiki/File:FemurAngles.jpg

RADIOLOGIA

ANOMALIAS DE ORIENTACIONCOXA VARA•Angulo cervicodiafisiario menor de lo normal•Fémur longitud normal•Congénita , del desarrollo o adquirida•Congénita:

• defecto de osificación encondral porción interna cuello femoral•Congénita unilateral

•Cojera, Trendelenburg (+), abducción limitada, moderad diferencia de longitud pierna

•Del desarrollo: DDC•Adquirida

•Tumores, trauma,

RADIOLOGIA

ANOMALIAS DE ORIENTACIONCOXA VALGA•Angulo cervicodiafisiario mayor de lo normal•Ausencia de fuerzas musculares o gravitacionales compensadas sobre el hueso•Parálisis cerebral, mielodisplasia, poliomielitis

Muchas gracias

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