CACU RECURRENTE Dr. Efraín Cruz Rodríguez Coordinador : Dr. Gonzalo Montalvo Esquivel 21.04.15.

CACU RECURRENTE

Dr. Efraín Cruz RodríguezCoordinador : Dr. Gonzalo Montalvo Esquivel

21.04.15

CACU RECURRENTE

• Tasa de recurrencia CaCu • 10%-20% EC Ib-IIa • 50-70% localmente avanzados (EC IIIb-VIH).

Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 603– 613

• Px con CaCu persistente o recurrente• Tasa de supervivencia - año 15%-20%

CACU RECURRENTE


Tratamiento previo.

Extensión de la recidiva.

Periodo libre de

enfermedad.

Estado funcional del

paciente.

Tratamiento depende de:

• Hosp. Victoria, • London Ont. Canada.• 1960 y 1988• CaCu persistente o

recurrente, tratadas qx.

Gynecol Oncol 1994 Mar;52(3):353-9.

47 pacientes

13 pacientes,EC Ib y IIa

20 pacientes,EC >IIa

8 pacientes

42 pacientes sin mets.

• HR Abdominal o Vaginal • HR

Gynecol Oncol 1994 Mar;52(3):353-9.

• HR, alternativa a la exenteración en px cuidadosamente seleccionados.

Complicación más frecuente: fístulas 11 pacientes (26%).

25%

49%

84%

PERIODO LIBRE ENFERMEDAD

(P = 0,003)

Complicaciones mayoresGrupo 1 4 (31%)Grupo 2 10 (50%)Grupo 3 6 (75%)

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD010449. DOI: 10.1002/14651858.CD010449.pub2.

Selección cuidadosa de px.Asociada con morbilidad perioperatoria significativa y mortalidad.

Dependen de extensión y localización de la enfermedadComorbilidades Modalidades de tratamiento anteriores

Opciones limitadas a px c/recurrencia cáncer.

• Indicación de EP:• Persistencia o recurrencia de CaCU

después QT/RT. – Morbilidad, ≥ 50%. – Mortalidad < 10%,

• Supervivencia a cinco años 40% - 50%


Predictor del éxito: Resección de los tumor con márgenes histológicos negativos

• Revisión de ECA y cuasi aleatorizados.

• Ensayos no aleatorios, prospectivos y retrospectivos, estudios de cohortes y series de 30 o más participantes fueron incluídos.

• Estudios de casos y controles y series de casos de menos < 30 participante se excluyeron.


Objetivo: Examinar la evidencia para cirugía más amplia en comparación con otras intervenciones (QT, RT, QT/RT o manejo expectante) en px con cáncer ginecológico recurrente.

No hay revisiones sistemáticas anteriores han abordado este tema.

• Resultados de la búsqueda– 567 referencias en MEDLINE, – 737 en EMBASE, – 18 en el centro y 10 en el registro especializado.

•1311 referencias

• Estudios incluidosNinguno de los estudios cumplía con criterios de inclusión.


• No se encontraron pruebas sobre la eficacia y seguridad de exenteración en px. con cáncer ginecológico recurrente.

• No es posible llegar a conclusiones definitivas sobre los beneficios relativos y los efectos adversos de la exenteración en comparación con otros tratamientos en mujeres con cánceres ginecológicos recurrentes.


C O N C L U S I O N:

European Journal of Surgical Oncology (2015), doi: 10.1016/j.ejso.2015.03.235.

CaCu, ≥ IB2, Tratamiento con QT/RT Concomitante

QT/RT, tratamiento primario de aprox.70% de los px.

20-30% recurrencia dentro del campo de radiación

Ocurren 18-24 m después del tratamiento inicial.

Riesgo de recurrencia

IB 10%

IIA 17%

IIB 23%

III 42%

IV 74%


• Cirugía es a menudo la única opción de tratamiento para la recurrencia, pero se asocia con una alta tasa de complicaciones debido a la fragilidad del tejido después de QT/RT concomitante.

• Falta de consenso en la medida óptima de los márgenes de resección y si la mejor posibilidad de curación debe incluir una exenteración pélvica con anterior, posterior y / o exenteración inferior.

• Tampoco hay una definición clara en cuanto a que los pacientes deben someterse curativa versus tratamiento paliativo. • Las recidivas pélvicas laterales se consideran elegibles para algunos, pero no resecable por otros.

Objetivo :Definir selección de px para EP en CaCu recurrente , El grado óptimo de la cirugía en términos de morbilidad y mortalidad.


Material y Metodos: • Revisión de la literatura, • Artículos publicados en los

últimos 25 años: • Exenteración pélvica, • Cáncer cervical recurrente, • Tratamiento del cáncer cervical, • Radioterapia y cáncer de cuello

uterino.

.


• .

Descartar la presencia de mets.

• Resección completa del tumor con márgenes quirúrgicos no involucrados y es un fuerte factor pronóstico de supervivencia postoperatoria.

La cirugía curativa requiere

• 40% de EP fueron abortados IOp debido a una enfermedad no resecable.

1989

CaCU recurrente a Distancia:

Para-aórtica 81%

Supraclavicular 7%

Ganglios linfáticos pulmonares 21%

• Difícil comparar los resultados, – Heterogeneidad respecto al tipo de procedimiento y el tipo

de cáncer que se está investigando (cervical, endometrial, de ovario o vulvar).

• Rara vez se centran únicamente en CaCU y aún más raramente en la recidiva.

• No explican cómo o por qué se eligió un procedimiento dado.

• Márgenes quirúrgicos negativos es un importante factor pronóstico, potencialmente modificable.


AutorR Complicaciones tempranas

Tipo Complicaciones tardías

tipo Muertes

Berek NR NR NR 17 fitula gatrointetinal 3 (4%)

Goldberg NR NR NR NR 1 (0.9%)

Maggioni 48 (44.8%) NR 52 (48,5%) NR 0

Benn 27 (50%) 10 cardioresp, 6 ileo, 1 obstruction ureteral

33 (61%) 15 ileo, 11 ureteral, 15 hernias 0

McLean NR 15 infections, 8 abscesses, 6 sepsis

NR NR 1 (2%)

Vergote 21 (58%) 2 pelvic abscesses, 14 leaking stomas andsepsis

18 (50%) 5 pielonefritis14 fistulas

1 (2%)

Baiocch 57 ( 53.3%) 13 fistulas, 17 pelvic infections 48 (44.8%) 8 fistulas, 9 occlusions, 16Obstruction urinaria

13 (12%)

Yoo 10 (16 %) 4 skin infections, 1 ileus5 fistulas, 3 wound dehiscences

22 (36%) 10 fistulas (7 enterocutaneea,2 rectovaginal, 1Ureteroenteric)

0

Schmidt 143 (51%) 42 rectovaginal fistulas, 20 pelvicabscesses, 10 pulmonary emboli

NR NR 14 (5%)

Tanaka 10 ( 83%) 5 ileus, 3 leaking gastrointenstinalanastomoses

NR NR 0

Chiantera 48 8 21.3%) 23 sepsis, 15 cardiorespiratory, 39 wounddehiscences, 22 urinary, 29gastrointenstinal

NR NR 7 (3%)


• Mortalidad 0 - 12%,• Supervivencia disminuye en px c/ complicaciones (p = 0,03)


Conclusión:• Exenteración pélvica, la única opción terapéutica curativa para

el CaCU Recurrente.• Selección de los pacientes preoperatorio requiere RM y PET-CT • factor de riesgo pronóstico independiente y modificable es

márgenes quirúrgicos

• Objetivo: Panorama de la QT en CaCu avanzado, persistente o recurrente.


• Material y métodos:• Búsqueda PubMed • Qt de CaCu persistente

o recurrente.

• Tratamiento curativo muy difícil y rara vez tienen éxito. • QT en px con CaCu recurrente o metastásica es

meramente paliativo. • No hay un estándar, pero cuando se indica la

quimioterapia, • CDDP C/3 sem. Tasas de respuesta 20% - 30% • SG 7 meses. • Meta : Paliación de los síntomas, regresión clínica de

metástasis a un costo mínimo.



QT p/ CaCu mets o recurrente es relativamente ineficaz.Mediana de supervivencia 4 - 8 m.


• Con el fin de mejorar los resultados se añadió un tercer agente activo a dobletes activos .

• Ningún triplete ha demostrado ser superior al cisplatino como agente único o dobletes que contienen cisplatino (fase III).


• Conclusión

• Cisplatino en combinación con topotecan y paclitaxel tienen tasas superiores de respuesta y supervivencia libre de progresión, sin disminuir la calidad de vida del paciente.

• • Ensayos futuros son necesarios, no sólo para comparar

combinaciones de agentes existentes, pero incorporar agentes biológicos (anticuerpos monoclonales o moléculas pequeñas) a la QT .

• MATERIAL Y MÉTODOS:2002 - 2012

• 30 px con CaCU recurrente• Recibido RT Externa , RT + BT.• Dx histológico de recurrencia.• Descartando Mets.• La mediana del intervalo entre dos

horarios de radiación fue de 25 meses.

• La mediana de la dosis administrada fue de 42 Gy.

• Seguimiento cada 3-4 m por 2 años y después semestral.

Brachytherapy 13 (2014) 548e553

Objetivo: Resultado clínico de los pacientes tratados con reirradiación utilizando BT guiada por imágen , para CaCu localmente recurrentes.

26 carcinoma escamoso y 4 adenocarcinoma

• Proctitis Gdo III 3 pacientes Cistitis 3 pacientes

• Toxicidad del intestino delgado Grado II 3 pacientes


Conclusiones:Reirradiación utilizando HDR BT en selecto grupo de pacientes es factible. Utilizzando BT guiada por imagen


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