C. WORMSER, V. JUHAN, A. COLAVOLPE, P. SILES, D. BOUSCARLE, L. THUILLIER

Service d’Imagerie de la femme Pr BARTOLI, CHU Timone, Marseille

1. Introduction

2. Matériels et Méthodes

3. Résultats

4. Discussion

5. Cas cliniques

6. Conclusion

7. Bibliographie

Breast Imaging-Report and Data System, créé par l’American College of Radiology (ACR)

Système de classification des examens d’imagerie mammaire en fonction de la suspicion de malignité:

de 1 (absence d’anomalie) à 5 (forte suspicion de cancer); 0: provisoire en attente d’informations complémentaires, 6: cancer prouvé.

Lexique permettant de décrire de façon standardisée les anomalies mammaires: lexique

mammographique, échographique et IRM

Conduite à tenir pour chaque catégorie: › 1 et 2: suivi habituel › 3: surveillance rapprochée pendant 2 ans › 4 et 5: prélèvement

Anomalies probablement bénignes

Taux de cancer (VPP) < 2%

Communément appelée catégorie « ACR3 » en France

Surveillance rapprochée pendant 2 ans: contrôle à 4-6mois, à 12 mois, puis à 24 mois

Reclassement en ACR2 à la fin du suivi si stable

Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé

Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome

Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidienne(s) en échographie

Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

Images issues de Obenauer et al. Eur Radiol (2005) 15: 1027–1036

Masses solides à contour circonscrit, ovales, d’orientation parallèle à la peau (probable fibroadénome)

Kystes compliqués non palpables

Amas de microkystes

Critères échographiques En faveur Bénignité En faveur Malignité Indéterminé

Forme Ovale Irrégulière, ronde

Orientation de la masse Parallèle à la peau Non parallèle à la peau;

verticale

Contours de la masse Circonscrits Microlobulés, indistincts,

anguleux, spiculés

Interface Abrupte Halo hyperéchogène

Echostructure Anéchogène,

hyperéchogène Complexe

Isoéchogène, Hypoéchogène

Signes acoustiques

postérieurs Atténuation postérieure Renforcement

Evaluation des pratiques professionnelles

Analyse :

› prévalence des ACR3

› taux de compliance des patientes

› type de lésions classées en ACR3

› suivi, évolution, prise en charge

› taux de cancer

Etude rétrospective sur un an au CHU de la Timone, service du Pr BARTOLI

Inclusion de tous les examens mammographiques et échographiques classés ACR3 pour la 1ère fois en 2009 dans notre centre.

Recueil des données cliniques, radiologiques, des éléments de suivi et du diagnostic final (conclusion du suivi ou anatomo-pathologie en cas de prélèvement).

Calcul de la prévalence des ACR3, du taux de compliance et du taux de cancer.

Relecture de tous les examens ACR3 en aveugle du diagnostic final par 1 radiologue senior et 1 radiologue junior

› Description de chaque lésion selon le lexique BI-RADS

› Proposition d’une nouvelle conclusion ACR

228 lésions ACR3 sur 4620 examens mammaires diagnostiques, interprétés par 6 radiologues avec des expériences différentes

Prévalence ACR3= 4,9%

Age moyen = 51,1 ans

11,4% antécédent personnel de cancer du sein

21% antécédents familiaux de cancer du sein

15,8% d’anomalies palpables

57% d’anomalies échographiques

43% d’anomalies mammographiques

Masses

56,6%

50 patientes perdues de vue

Compliance de 77,9%

Durée moyenne de suivi = 27,6 mois

Evolution:

› Stabilité: 78,7%

› Progression: 14%

› Régression: 7,3%

130 lésions suivies, non biopsiées

› 113 reclassées ACR2 à la fin du suivi

› 17 classées ACR3 sur le dernier contrôle disponible

48 lésions prélevées (26,9%)

Lésions bénignes 31

Lésions à risque/pré-cancéreuses 7

Cancers 10

Histologie Nombre

Fibro-adénome 13

Kyste 4

Adénose sclérosante 3

Dystrophie fibro-kystique 3

Métaplasie et hyperplasie cubo-cylindrique 2

Adénite granulomateuse 1

Hamartome 1

Hématome 1

Acellulaire 1

Cytostéatonécrose 1

Ectasie canalaire 1

Histologie

Cas Biopsie Chirugie

1 DIN1a pas de chirurgie

2 HCA HCA

3 papillome papillome

4 papillome papillome

5 HCA HCA + LIN1 et 2 + 4mm de CCIS (tumorectomie)

6 DIN1a et HCA pas de chirurgie (exérèse complète du foyer)

7 DIN1a et HCA HCA et LIN2

Histologie

DIN : Ductal Intra-epithelial Neoplasia

DIN1a=métaplasie cylindrique atypique HCA = DIN1b= Hyperplasie Canalaire Atypique

LIN: Lobular Intra-epithelial Neoplasia

LIN 1 : Hyperplasie lobulaire atypique LIN2 : Hyperplasie lobulaire atypique/ Carcinome lobulaire in situ

10 cancers/178 lésions suivies: VPP=5,6%

› 6 masses

› 3 foyers ou plages de microcalcifications

› 1 distorsion architecturale

Lésions de petite taille: moyenne de 8,7mm

Délai diagnostique (entre 1er bilan et diagnostic de cancer)

› 5,9 mois

› 9 cancers/10 diagnostiqués lors du 1er contrôle, 1 lors du 2ème contrôle

Carcinome canalaire in situ de bas grade 1

Carcinome canalaire in situ de haut grade 2

Carcinome canalaire infiltrant de grade 1 5

Carcinome canalaire infiltrant de grade 2 2

Histologie

En aveugle du diagnostic histologique

81,6% de concordance avec la classification ACR3 initiale

Cancers:

› 4 cancers/10 reclassés ACR3

› 6 cancers reclassés ACR4 → erreur de classification au départ

Prévalence des ACR3 de 4,9% comparable aux grandes séries de la littérature.

Taux de perdues de vue non négligeable mais centre référent (patientes ré-adressées dans leur centre d’origine pour le suivi).

Durée moyenne de suivi de 27,6 mois: bonne compliance pour les patientes revenant au moins une fois

Taux de cancer dans notre population = 5,6% >2% admis

Les cancers étaient de petite taille

Faible retard diagnostique

› Délai de 5,9 mois

› 9 cancers/10 diagnostiqués lors du 1er contrôle, 1 lors du 2ème contrôle

D’où l’intérêt du contrôle à 6 mois pour les microcalcifications

Lors de la relecture, 4 lésions (40%) qui se sont révélées être des cancers ont été reclassées dans la catégorie ACR3.

Si l’on considère uniquement ces 4 cancers, la valeur prédictive positive dans notre étude est de 2,2%.

Les 6 autres cancers ont été classés ACR4 lors de la relecture → erreurs de classification

Erreur d’analyse: mauvaise analyse des contours des masses et de la morphologie des microcalcifications

(intérêt des clichés agrandis+++)

Aspect échographique bénin faussement rassurant

Stabilité par rapport au bilan antérieur

EPP: propositions de mesures d’amélioration

› Fiche d’information distribuée aux patientes en cas d’ACR3, insistant sur la nécessité du suivi

› CREX (comité de retour d’expérience): mise en place de réunions avec les radiologues pour montrer les cas ayant posé problème

› Chaque année, séance de cas cliniques avec des dossiers classés ACR3

Les différents visages des lésions ACR3

29 ans

Tuméfaction mobile supéro-externe gauche

Pas d’antécédent familial

Sous contraception oestro-progestative

Rebond souple palpable à l’examen clinique

25x13mm

Masse ovale aux contours circonscrits, hypoéchogène, homogène, de grand axe parallèle à la peau

Fortement évocatrice de fibro-adénome

Reclassée ACR3 lors de la relecture

Stabilité lors du suivi

Etude de Harvey (AJR 2009) sur les masses échographiques palpables classées ACR3, dont 304 fortement évocatrices de fibro-adénomes. › Aucun cancer n'a été diagnostiqué parmi ces lésions.

Dans notre étude, 28 lésions étaient évocatrices de fibro-adénomes. 6 ont été

prélevées au cours du suivi. › Aucun cancer n'a été détecté, un foyer d'hyperplasie canalaire atypique a été découvert

chez une patiente. La chirurgie a confirmé ce diagnostic.

Une surveillance rapprochée plutôt qu’un prélèvement paraît donc licite pour ce type d'anomalies.

•Masse ovale, isoéchogène, aux contours circonscrits, de grand axe horizontal, interface brusque •Reclassée ACR3 lors de la relecture

10mm

Oblique Face Face localisée

•56 ans, dépistage •Image mammographique stable •Pas d’échographie antérieure

•Masse aux contours irréguliers, spiculés, de grand axe vertical, avec un halo hyperéchogène •ACR4: CCI de grade 1

•Image mammographique stable •Masse échographique isoéchogène aux contours circonscrits

→intérêt de la surveillance

10mm

47 ans

Dépistage

Oblique

Face

•Mauvaise analyse de la lésion mammographique

•Cliché localisé et échographie faussement rassurants

6mm Oblique Oblique localisé

•Distorsion architecturale (décrite initialement comme gradient de densité) supérieure gauche. Relecture: ACR4

L’échographie initiale décrit un kyste correspondant à l’anomalie mammographique.

• Progression de l’anomalie mammographique: masse spiculée, irrégulière • Echographie: masse spiculée, irrégulière (flèche) à côté du kyste (étoile), non

vue sur la première échographie. • Carcinome canalaire infiltrant de grade 2.

Oblique Face Oblique localisé

66 ans

Dépistage

Pas de bilan antérieur disponible.

Mammographie normale

Qu’en pensez-vous?

Multiples microkystes bilatéraux

•Masse isoéchogène de 5mm, aux contours discrètement microlobulés •Reclassée ACR3 lors de la relecture

→

•Caractériser toutes les lésions •Danger en cas de lésions multiples: tout bénin ?

•Apparition d’une vascularisation au doppler couleur. •Réalisation d’une microbiopsie: CCI de grade 1.

Dans notre étude, 12 images kystiques ont été classées ACR3, 6 avaient l’aspect de kystes compliqués et 6 de kystes complexes.

Kystes compliqués

› Masses ressemblant à des kystes simples mais non strictement anéchogènes, avec échos internes: “débris” (remaniements cellulaires, saignement intra-kystique, pus ou contenu protéique).

Parmi les kystes compliqués de notre étude, il n’y avait pas de lésion cancéreuse ou à risque. › Méta-analyse de Berg (Radiol. Clin. North Am 2010) sur 6 études: seulement 0,23% des kystes compliqués

étaient des cancers.

› Protocole ACRIN 6666: seulement 2 cancers parmi les 475 kystes compliqués (0,4%).

Un kyste compliqué isolé doit être classé dans la catégorie ACR3.

Un kyste compliqué au milieu de multiples kystes simples bilatéraux peut être classé ACR2

(Berg Radiol. Clin. North Am 2010).

Kystes avec composante solide:

› paroi épaisse › cloisons épaisses › masse intrakystique › masse solide avec portion kystique

Parmi les kystes complexes de notre étude, 2/6 étaient des lésions à risques (papillome et DIN1a associé à des atypies planes). › Méta-analyse de Berg sur 4 études: taux global de cancers des kystes complexes: 36%. › Cependant, dans le protocole ACRIN 6666, aucun cancer n’a été détecté parmi les 45 kystes complexes

biopsiés.

Les kystes complexes font partie de la catégorie ACR4 et doivent être prélevés (Berg Radiol. Clin. North Am

2010).

52 ans, dépistage

Antécédent de plastie mammaire et d’exérèse de microcalcifications supéro-externes (adénose).

Microcalcifications stables par rapport à la mammographie antérieure.

•Microcalcifications rondes et poussiéreuses, peu nombreuses, peu denses, régionales.

•Reclassée ACR4a lors de la relecture

Face

Interprétation influencée par l’antécédent d’exérèse des microcalcifications dans le même quadrant,

d’histologie bénigne (adénose).

Profil

Profil examen initial Profil contrôle

•Progression des microcalcifications régionales supérieures gauches. •Réalisation d’une macrobiopsie stéréotaxique: CCIS de bas grade.

50 ans Suivi après traitement d’une lésion du

sein gauche Examen clinique normal Mammographie normale

Echographie du sein droit

3mm

•Masse ronde aux contours circonscrits isoéchogène intra-canalaire de 3mm.

•Evocatrice d’un papillome

•Reclassée ACR3 lors de la relecture

Progression sur le contrôle à 3 mois

Microbiopsie : papillome (confirmé par la chirurgie)

Microbiopsie

56 ans

Dépistage organisé

Echographie normale

Face Profil

Profil localisé

•Masse ronde de 4mm dans la graisse rétro-glandulaire, aux contours réguliers.

•Reclassée ACR3 après relecture

•Progression de la masse sur la mammographie. •Masse ronde de 5mm, aux contours irréguliers en échographie, avec une couronne hyperéchogène •CCI de grade 1

Oblique

56 ans Dépistage Image mammographique stable Pas d’anomalie échographique

Vérifier C1/C2

Mettre cote à cpte

•Masse ronde de 5mm stable par rapport au bilan antérieur •Mais aux contours indistincts •Reclassée ACR4 lors de la relecture

Face

Profil

Oblique

Face localisée

•Progression de la masse sur la mammographie (patiente non venue au 1er contrôle). •Masse ovale de grand axe vertical, aux contours indistincts avec halo hyperéchogène en échographie. •Microbiopsie sous échographie: CCI de grade 1

Examen initial Contrôle

54 ans

Dépistage

•Microcalcifications denses •En échographie: masse ovale, hypoéchogène contenant les microcalcifications

•Evocation à tort d’un fibro-adénome en cours de calcification.

•Relecture: Microcalcifications polymorphes, contours indistincts en écho: ACR4

6mm

Examen initial Contrôle

•Stabilité sur le contrôle à 6 mois •Réalisation d’un prélèvement (préférence du radiologue) •Carcinome canalaire in situ de haut grade

56 ans

Antécédent de cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie

Prothèses mammaires bilatérales

Face

Oblique Profil

•Microcalcifications irrégulières, nombreuses, régionales associées à un gradient de densité. •Reclassé ACR4 lors de la relecture

• Progression des microcalcifications. • Macrobiopsie stéréotaxique: fibroadénome

Face Profil Oblique

Importance d'une analyse rigoureuse des caractéristiques morphologiques d’une lésion avant un classement ACR3.

Si une lésion présente des critères morphologiques suspects, la stabilité par rapport au bilan antérieur ne doit pas faire sous-estimer la lésion.

Importance de l’information de la patiente pour une meilleure compliance

Evaluation de nos pratiques concernant la prise en charge des anomalies ACR3, catégorie frontière parfois difficile à gérer.

Prévalence, durée de suivi et taux de biopsies en accord avec la littérature.

Plusieurs mesures d’amélioration peuvent être proposées.

Information de la patiente primordiale dans la gestion d'une anomalie ACR3

→ Edition d'une fiche d'information pour les examens mammaires classés ACR3 dans le but d'améliorer la compliance des patientes concernées.

Nécessité d’un respect strict des critères ACR3

→ Pour améliorer l'application de la classification BI-RADS, des séances de formation à l'aide de cas cliniques issus de notre expérience pourront être mises en place dans le service, dans le cadre d'un CREX (comité de retour d'expérience).

Pour évaluer l'efficacité de ces mesures, des séances annuelles de cas cliniques à partir de dossiers classés ACR3 seront programmées.

Une étude ultérieure sera utile pour juger de l'efficacité de ces mesures d'amélioration.

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