C. difficile en adultosfactores de riesgo

Dr Fernando Otaíza MScDepto de Calidad y Seguridad del Paciente

Programa de IAASMINSAL - Chile

Presentación

• Frecuencia• Gravedad (letalidad, morbilidad)• Factores de riesgo de ingresar colonizado• FR de colonizarse durante la hospitalización• FR de los colonizados de enfermar• Recurrencia

Indicadores que usaré• OR y RR (Odds ratio y Riesgo relativo)• Expresan cuántas veces más riesgo hay en

los que tienen la característica vs los que no la tienen

Ejemplo:Uso de antibióticos y enfermar OR 4,5

– Los que usan antibióticos enferman 4,5 veces más que los que no los usan

Clostridium difficile

• Bacilo Gram positivo • Anaerobio• Formador de esporas1977• Diarrea asociada a la

atención en salud• Agente de colitis

pseudomembranosa

Annual Incidence (per 100,000 Population) of C. difficileInfection in Sherbrooke, Quebec,

Clostridium difficile - More Difficult Than Ever.Kelly, Ciaran; LaMont, Thomas

New England Journal of Medicine. 359(18):1932-1940, October 30, 2008

Miller MA, Hyland M Morbidity, mortality, and healthcareburden of nosocomial Clostridium difficile-associated

diarrhea in Canadian hospitals. ICHE. 2002 Mar;23(3):137-40.

• 19 hospitales canadienses 1997• Estudio de 2062 pacientes adultos con diarrea

• 371(18%) C difficile 269 (13%) nosocomial• 250 diarrea x C difficile• 19 (7%) reingresaron por la infección

• 41 muertes, 4 (1,5%) a causa de la infección

Gravel D, Miller M. Clostridium difficile Associated Diarrhea in Acute-Care Hospitals Participating in CNISP: November 1, 2004 to April 30,

2005 CNISP-PCSIN

• Estudio prospectivo 2004 – 2005 (34 hosp) en pacientes >1 año

• Sintomáticos confirmados por laboratorio ( toxina de C difficile ) o dg de colitis pseudomembranosa por colonoscopía c/ dghistopatológicvo de diarrea por C difficile

• 1842 casos• 95% adultos >18 años• 81% C difficile adquirido IH

– 6,4/10.000 días paciente – 4,5 /1000 ingresos

• 2,1% murieron directamente por la infección y 3,6% indirectamente. – Letalidad relacionada 5,6%

Gravel D, Miller M. Clostridium difficile Associated Diarrhea in Acute-Care Hospitals Participating in CNISP: November 1, 2004 to April 30,

2005 CNISP-PCSIN

• Pacientes adultos• 22% c/ complicaciones en

los siguientes 30 días• 7,3% graves

• 9% c/ recaída• 6% deshidratación• 3% hipokalemia

• 2% necesitaron UCI• 1% colectomía

Pacientes ≥ 65 años• Más deshidratación RR 2,3• Mortalidad RR 3,5

Menores de 65• Sangramiento que requirió

transfusiones RR 2,85

Mortalidad asociada a C. difficile

• Quebec en 1703 pacientes – Causa atribuible de muerte en 6,9%– Contribuye en 7,5%

Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al.. N Engl J Med 2005;353:2442-9.

• Emergencia de cepas virulentasMcDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. N Engl J Med 2005;353:2433-41

FR de ingresar colonizado conC. difficile adultos

• Diarrea previa OR 9,5• Insuficiencia renal OR 6,7• Hospitalización reciente OR 3,1

Samore Clin Infect Dis 1994 feb;18(2):181-7

En hospitales complejos, entre 6,9% y 23,7% ingresó colonizado

FR de colonizarse conC. difficile adultos

• Ingreso a cir. cardiovascular1 RR 2,3• Transplante hepático1 RR 4,2• Ingreso a UCI2

• Manipulación GI2

• uso de ampicilina/cefalosporina2

1 Samore Clin Infect Dis 1994 feb;18(2):181-7

2 Soyletir Eur J Epidemiol 1996 Aug;12(4):391-4

FR de colonizarse conC. difficile adultos

• 4143 pacientes estudiados en seis hospitales en Quebec, Canadá– 117 (2,8%) infección y 123 (3,0%) colonización

FR infección•Edad avanzada•Uso de antibióticos•Inhibidores de bomba de protones•Cepa NAP1 vs otra

FR colonización•Hospitalización previa•Quimioterapia•Inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2•Anticuerpos antitoxina B

Loo V, Bourgault AM, Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization N Engl J Med 2011; 365:1693-1703 Nov 3, 2011

Colonización infección• Adquisición reciente del agente:

– 10/14 colonizados recientes se infectaron1

– Pac sin C diff que lo adquieren: 9/19 se enferman2

– Pac con C diff al ingreso 1/44 se enferma2

• 3/10 infecc Colitis pseudomembranosa1

• 618 coloniz vs 192 no coloniz, 3,6% vs 1%enfermaron (P=0,02)3

1 Soyletir Eur J Epidemiol 1996 Aug;12(4):391-4

2 Samore Clin Infect Dis 1994 feb;18(2):181-7

3 Shim Lancet 1998;Feb28;351(9103):633-6

FR C. difficile adultosuso de antimicrobianos

• Uso múltiples antimicrobianos1,2,3,4 OR 18,7• Uso de antimicrobiano3 OR 3,6

1Thibault ICHE 1991 Jun;12(6):345-8, 2Samore Clin Infect Dis 1994 feb;18(2):181-7, 3 LaiICHE 1997 Sep;18(9):628-32, 4MacFarland Am J Infect Dis 1995 Oct;23(5):295-305,

FR C. difficile adultosuso de antimicrobianos

• Clindamicina1 OR 15,6• Neomicina1 OR 15,6• Cefalosporinas 2a / 3a gen2,3 OR 8,3• Ciprofloxacino3 OR 7,3• Metronidazol1 OR 5,7• Restricción uso clindamicina bajó incidencia4

1Thibault ICHE 1991 Jun;12(6):345-8, 2Samore Clin Infect Dis 1994 feb;18(2):181-7, 3 Lai ICHE 1997 Sep;18(9):628-32, 4 Chimo Am J Med 1998 Jun 15;128(12 Pt1):989-95

Proximidad como FR de infección con C. difficile

• Proximidad (compartir la sala, estar adyacente)• cohorte retrospectiva 2859 personas

– 68 c/ enfermedad por C difficile y 54 con diarrea asociada a antimicrobianos (DAA)

• proximidad a pac c/ C diff RR 1,86• proximidad a pac con DAA RR 3,94

Chang Clin Infect Dis 2000 Sept;31(3) 717-22

Alimentación por SNG como FR de infección con C. difficile

• Cohorte prospectiva 76 c/SNG y 76 s/ SNG• pareados por edad, unidad, tiempo de

hospitalización y gravedad enfermedad de base• adquisición de C difficile

– RR 2,5 (IC 1,02 - 6,10)• diarrea por C difficile

– RR 7,0 (IC 0,88 - 55,53)

Bliss Ann Int Med 1998 Dec 15;129(12):1012-9

Gravedad al ingreso como FR de infección con C. difficile

• 2 cohortes de 300 y 252 pacientes adultos mayores que ingresan ya usando antimicrobianos

• Gravedad según indice de Horn• Incidencia diarrea por C difficile = 8,7% y 11%• Pacientes más graves = 17,6%

Kyne L, ICHE 2002 Nov;23(11):653-9

FR C. difficile adultosotros FR

• Cirugía gastrointestinal previa, edad avanzada, manipulación GI incluida cirugía, tratamiento antiúlcera, duración prolongada de hospitalización

FR C. difficile adultosrecurrencia

• 7/8 casos, la cepa fue igual que primer episodio Do AN Clin Infect Dis 1998 Apr;26(4):954-9– Insuficiencia renal crónica– Recuento células blancas > 15 x 103/mm3

– Primer episodio comunitario reciente

Conclusiones sobre C. difficile en adultos

• > 7% ingresa colonizado (alta complejidad)• riesgo de colonizarse dado por

– ingreso a servicios de pacientes graves – uso de SNG – uso de cefalosporinas

• Importante proporción de los que enferman hace enfermedad grave

Conclusiones C. difficile en adultos• Riesgo de enfermarse:

– uso de antimicrobianos• específicos: Clindamicina, neomicina,

cefalosporinas 2a/3a• uso de cualquier antimicrobiano, • uso de múltiples antimicrobianos

– proximidad con enfermo con C difficile– infección reciente – cirugía intestinal, manipulación intestinal

Gracias

Guideline for isolation precautions -2007

• Precauciones estándar• Precauciones de contacto en pacientes con

el síndrome clínico por toda la enfermedad• Aseo ambiental de la unidad y de los

artículos de atención del paciente • Higiene de manos con agua y jabón

– No soluciones de alcohol

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings

Guideline for isolation precautions -2007

Precauciones de contacto • Habitación individual o compartida sólo con

otros con igual enfermedad• Separación > 1 metro entre camas • Delantal, guantes en todos los contactos del

equipo de salud con el paciente o su unidad– Eliminarlos antes de salir del cuarto

Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings

Patogénesis de la DACD