Bst Afrizal

8/17/2019 Bst Afrizal

1/22

ULKUS PEDIS SINISTRA ET CAUSADIABETES TIPE II TIDAK TERKONTROL

DAN HIPERTENSI GRADE IIOleh :

Afrizal

Pembimbing :

dr.Elani,Sp.PD – INASI!

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

2015

LAPORAN KASUS


2/22

Nama : Tn. PUmur : 53 tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Pasir putihAgama : Islam.Status : Suah !enikahPeker"aan : #uruh!$S tanggal : %% & %% - '(%5

Tanggal Pemeriksaan : %3 & %% - '(%5

LAPORAN KASUS


3/22

)eluhan Utama

Luka *ang membusuk paa u"ung "ari kaki kirise"ak '( hari S!$S

Sekitar + tahun *ang lalu pasien mengeluhbaan terasa lemas, sering kening /0, pasiensering merasa haus sehingga pasien ban*ak

minum an sering merasa lapar. )emuianpasien ber1bat ke puskesmas ikatakanmenerita iabetes an ian"urkan untukmengk1nsumsi 1bat iabetes an mengatur

p1la makan


4/22

Sekitar '( hari S!$S pasien mengeluh u"ung "ari kaki kiri bengkak, kemuian bengkakn*a peahan keluar airan an arah, lama-lama luka paa

u"ung "ari tersebut men"ai luas, "aringan sekitarluka lunak an ber2arna kehitaman. )emuianpasien pergi ber1bat kepuskesmas an iberi 1bat.Setelah mengk1nsumsi 1bat tersebut pasienmerasa tiak aa perubahan an luka paa u"ung

"ari tersebut bertambah luas an berbau busuk.)emuian pasien memutuskan untuk ber1bat ke$SU raen mattaher "ambi

Paa saat masuk rumah sakit pasien mengeluh

luka *ang semakin meluas an berbau busuk sertaterapat belatung. Selain itu pasien merasa lemas,sakit kepala /0 paa aerah leher hingga ketengkuk, emam /0, penurunan ## /0, mual -0,

muntah -0, sakit perut -0, sesak -0, #A) sering /0,#A# biasa


5/22

Ri"a#a$ P%n#a&i$ Da'(l(

$i2a*at pen*akit iabetes /0 se"ak + tahun*ang lalu$i2a*at pen*akit hipertensi isangkalRi"a#a$ P%n#a&i$ K%l(ar)a Tiak aa angg1ta keluarga *ang memilikikeluhan an menerita pen*akit iabetesmelitus.

Ri"a#a$ P%n)*+a$anPasien penah ber1bat ke puskesmas namun

pasien tiak teratur alam mengk1nsumsi1batn*aPasien tiak rutin alam mengatur p1la

makann*a an sering mengk1nsumsi kentang

an ubi ka*u alam "umlah ban*ak


6/22

PE!ERIKSAANISIK

)eaaan umum : Lemas, pasien tampak sakitseang)esaaran 4 6S : 1mp1s mentis 4 7+85!9.

Tekanan arah: -/0 11H)Nai : kali per menit

Perna;asan : '( kali per menitSuhu : 3,%16.

)ulit :


7/22

Par(

In2p%&2i alam perna;asan : n1rmal Jenis perna;asan : ab1min1th1rakal )eepatan pernapasan : '( kali permenit Lain-lain : tiak aa

Palpa2i : =1kal ;remitus sama kiri an kananP%r&(2i )anan : s1n1r & pekak paru & hepar0 I6S 8I )iri : s1n1r & timpani paru & lambung0 I6S

8IIIA(2&(l$a2i )anan : suara na;as =esikuler, rh1nki -0,

2hee?ing -0 )iri : suara na;as =esikuler, rh1nki -0,

2hee?ing -0


8/22

In2p%&2i : iktus k1ris tiak terlihat.Palpa2i : teraba Tempat : I6S 8 mila=ikula sinistra Luas : ' "ari

)uat angkat : tiak kuat angkatP%r&(2i )iri : I6S 8 linea mikla=ikula )anan : I6S III linea sternalis ektra Atas : I6S II linea sternalis sinistra Pinggang "antung : I6S III parasternalis

sinistraA(2&(l$a2i : bun*i "antung I, II reguler, mur-mur -0, gall1p -0

3an$(n)


9/22

In2p%&2i : simetris, ekung, "aringan parut-0, sikatrik -0

A(2&(l$a2i : bising usus /0, tiakmeningkatPalpa2i : n*eri tekan -0, n*eri lepas -0>ati : tiak aa pembesaran

Limpa : tiak aa pembesaranin"al : tiak aa pembesaranP%r&(2i : timpani, asites -0

A+d*1%n


10/22

Tan)an


11/22

La4( il$ra2iGl*1%r(l(2

L B %+( - U C ##

D' C kreatinin

B %+( & 53 C 55D' C %,%

B +D5

DE,'

B 9(,+ ml4min4%.D3m'

#erasarkan L 6) grae '

D $


12/22

Parameter 11/11/2015 Normal

HGB 11,5 11,0 – 16,5 g/dL

HCT 33,3 35 – 50 [%]RBC 3,! 3,"0 – 5,"0[10#6/ $L]

BC 22,2 3,5 – 10,0 [10#3/ $L]

PLT 26 150 – 30 [10#3/ $L]

&C' "" "0 – ! [(L]

&CH 2,3 26,5 – 33,5 [)g]

&CHC 35,0 31,5 – 35,0 [g/dL]

Da$aP%n(n4an)

S B 567 mg4l

>asil pemeriksaan arah Lengkap : %% N1=ember'(%5 "am %9.3( 2ib


13/22

>asil pemeriksaan kimia arah :Pr1tein t1tal : 5D g4l 9,+ & ,+0

Albumin : 3,9 g4l 3,5 & 5,(0

l1bulin : 8, g4l 3,( & 3,90

SOT : %( U4L F +(

SPT : %( U4L F +%

Ureum : 5, mg4l %5 & 3E0

)reatinin : %,% mg4l (,E & %,30


14/22

>asil pemeriksaan elektr1litNatrium Na0 : 89,5 %'5 & %+0

)alium )0 : 3,E5 3,5 & 5,30

6hl1ria 6l0 : D,E5 E & %%(0

6alium 6a0 : ,8 %,%E & %,'30


15/22


16/22

DIAGNOSIS KER3APri1%r

Ulkus peis sinistra at ausa iabetes mellitus

tipe II titak terk1ntr1l6) grae ' at ausa iabetes mellitus tipe '

tiak terk1ntr1l

S%&(nd%r

>ipertensi grae II>ip1natremia

>ip1kalsemia


17/22

PENATALAKSANAANN*n !%di&a1%n$*2a Tirah baring engan m1bilisasi akti;

Pera2atan luka perhariPengaturan ieto )arb1hirat : 9( & D( G ari kebutuhan kal1ri

perhari

o Pr1tein : (, & %,( mg4kg##4hario Lemak : %(G ari kebutuhan kal1ri perhariObser=asi gula arah tiap "am

!eikament1sa

I8 Na6l '( tetes permenit 6e;triaks1n % C ' gr !u1gar 3 C %6 )at1pril 3 C '5 mg Insulin N1=1rapi sliing tiap "am

Insulin glargine % kali sebelum tiur


18/22

PROGNOSIS

Hu1 a =itam : ubia a b1nam Hu1 a ;unti1nam : ubia a b1nam


19/22

Anali2i2 &a2(2Se1rang pasien bernama Tn.P berusia 53

tahun atang engan keluhan Luka *ang

membusuk paa u"ung "ari kaki kiri se"ak '( hariS!$S. Sebelumn*a pasien pernah mengalamikeluhan *ang sama satu tahun *ang lalu. Pasienmenerita pen*akit ini suah + tahun *ang lalu


20/22

Ana1n%2i2#aan terasa lemasSering kening

Sering merasa haus an lapar Jari kaki bengkak peah men"ai luka membususkSakit kepala /0 paa aerah leher hinggaketengkuk

Penurunan berat baan /0emam /0!ual -0!untah -0Sesak -0

#A) sering#A# biasa

T B %9(4E( mm>g T B 3,% )aki kiri B ulkus paa u"ung "ari "emp1l, 2arnakehitaman

L 9(,+ ml4min4%.D3m'


21/22

)emungkinan luka *ang ter"ai paa pasienisebabkan 1leh iabetes melitus. >al ini iukungpula engan keluhan p1liuri, p1liipsia, p1li;agia,an penurunan berat baan *ang ter"ai selamakurang lebih + tahun ini. Setelah ilakukanpemeriksaan gluk1sa arah se2aktu iapatkan

nilai *ang sangat tinggi sehingga ipastikan luka*ang membusuk paa kaki pasien merupakank1mplikasi iabetes mellitus *ang tiak terk1ntr1lpaa pasien

ari anamnesis, pemeriksaan @sik, anpemeriksaan penun"ang maka iagn1sa paa Tn.Pini aalah ulkus peis sinistra at ausa iabetesmellitus tipe II tiak terk1ntr1l an 6) grae ' at

ausa iabetes mellitus tipe ' tiak terk1ntr1l


22/22

TERI!A KASIH

Bst Afrizal

Documents

Transcript of Bst Afrizal