Broncoscopia, mediastinoscopia e toracotomia

BRONCOSCOPIA,

MEDIASTINOSCOPIA E

TORACOTOMIA

Rogério Nei de Brito Costa

R2 de anestesiologia

BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA E TORACOTOMIA

• A. Diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial

– Hemoptise e tosse improdutiva + infiltrado persistente sugerem carcinoma

– Confirmação por citologia do escarro, broncoscopia e biópsia linfonodal

– Mediastinoscopia > diagnóstico de metástases > toracotomia

– Ca de pulmão representa 16% das neoplasias e 30% das mortes por neoplasia no mundo

– Classificação dos carcinoma broncogênicos: pequenas células, grandes células, células escamosas e adenocarcinomas

– Carcinomas de células não pequenas > ressecabilidade (estadio TNM)

– Carcinoma de pequenas células > quimio e radioterapia ( sobrevida de 3 a 8% em 5 anos)

– Podem ocorrer efeitos expansivos( Pancoast e sínd da veia cava superior) ou alteração do metabolismo ( sínd. De Cushing, carcinóide, hipercalcemia,hipocalemia, hiponatremia)


B. Avaliação e manejo pré-operatórios

• População tabagista com desenvolvimento de DPOC cursam com alterações nas provas de função pulmonar

• Atelectasia e hipoxemia pós-operatórias relacionadas aos fumantes

• Ortopnéia e dispnéia remetem a problema cardiopulmonar

• Pneumonia, insuficiência respiratória, fístula broncopleural, empiema e embolia pulmonar são as principais causas de morbi-mortalidade após ressecção pulmonar

• Avaliação da função respiratória através de mecânica respiratória (CVF, VEF1 VR/CPT) , reserva cardiopulmonar e função de parênquima pulmonar

• Fatores preditores (espirometria) de complicação pós-operatória:– CVF < 50% do valor previsto

– VEF1 < 50% da CVF ou 2L

– VVM < 50% do previsto

– Capacidade de difusão < 50% do previsto

– VR/CPT > 50%


C. Manejo intra-operatório

• Pré-medicação com midazolam

• Esfigmomanômetro em MSE e oximetria em MSD

• Monitorização adequada e atenção para cuidados com hipotermia

• Indução anestésica com agentes de curta duração e manutenção com agente inalatório ( evitar óxido nitroso)


• Broncoscopia– BFO flexível

• Pacientes sedados sob anestesia local ou sob anestesia geral (máscara laríngea ou intubação orotraqueal)

• Pode-se bloquear n. laríngeo sup. e/ou traquéia

• Sedação com midazolam ou remifentanil

– Broncoscópio rígido de ventilação• Anestesia geral venosa total com relaxamento muscular e uso de

alto fluxo de gás

– Broncoscópio rígido com efeito Venturi• Jato intermitente de O2 de alta pressão

• Uso de curare de rápida duração


• Mediastinoscopia– Realizada para diagnóstico de lesões mediastinais ou

estadiamento de neoplasia (linfonodos `+` contra-indicam ressecção pulmonar)

– Complicações raras associadas a lesão do nervosa (frênico ou laríngeo recorrente) ou traumatismo de estruturas adjacentes (pleura, traquéia, esôfago, veia cava superior, veia ázigo, a. inominada, a. pulmonar e aorta)


• Indicações de ventilação monopulmonar– Absolutas

• Bloqueio de inundação ou contaminação contralateral– Hemorragia vultosa

– Infecção – bronquiectasia e abscesso pulmonar

• Controle de distribuição da ventilação– Fístulas broncopleural ou cutânea broncopleural

– Cisto ou bolha pulmonar unilateral gigante

– Ruptura/trauma da árvore traqueobrônquica

– Cirurgia das grandes vias respiratórias condutoras

– Hipoxemia grave por doença pulmonar unilateral

– Lavagem broncopulmonar unilateral

• Facilitar exposição cirúrgica– Cirurgia vídeo-assistida e toracoscopia robótica


– Relativas• Facilitação da exposição cirúrgica- alta prioridade

– Aneurisma de aorta torácica– Pneumectomia– Lobectomia superior– Exposição do mediastino– Ressecção pulmonar através de esternotomia mediana

• Facilitação da exposição cirúrgica- baixa prioridade– Ressecção esofágica– Lobectomias média, inferior e ressecção segmentar– Procedimentos na coluna torácica

• Após CEC p/ remoção de êmbolos pulmonares unilaterais crônicos totalmente oclusivos

• Hipoxemia grave causada por doença pulmonar unilateral


• Contra-indicações ao uso de tubos de dupla-luz

– Anatomia de vias respiratórias superiores que impeçam a inserção segura do tubo

– Pacientes com lesões que possam impedir a passagem do tubo

– Desproporção entre os tamanhos do tubo e do paciente

– Pacientes graves já em uso de tubo de única luz e que não tolerem interrupção da ventilação


• Vantagens do uso de bloqueadores brônquicos– Facilitar a VMP em pctes com via respiratória difícil ou

contra-indicação ao uso de TDL

– Ser inserido através de TET de luz única já existente em situações de emergência

– Eliminar a troca de TET pós-operatória

• Desvantagens– Aspiração ineficiente e dificuldade de ventilar pulmão

distal ao balonete

– Necessidade de posicionamento broncoscópico

– Dificuldade de posicionamento em brônquio D.

– Obstrução traqueal se deslocamento proximal

– Risco de ser grampeado no coto brônquico


• O fluxo sanguíneo médio do pulmão em posição superior corresponde a cerca de 40% do fluxo sanguíneo total, enquanto o pulmão em posição inferior é perfundido com outros 60%

• A ventilação preferencial do pulmão situado em nível superior, associada a maior perfusão do pulmão em nível mais baixo, resulta em aumento do desequilíbrio ventilação/perfusão

• A vasoconstricção pulmonar hipóxica (VPH) é um mecanismo que visa evitar o desequilíbrio ventilação/perfusão através do aumento da resistência vascular no parênquima hipóxico desviando sangue para o pulmão normóxico mais bem ventilado


• Não há diminuição da VPH durante ventilação monopulmonar e anestesia venosa total, porém anestésicos inalatórios causam inibição dose-dependente da VPH em concentrações mais elevadas que as empregadas clinicamente

• Agonistas e antagonistas beta, bloqueadores dos canais de cálcio, nitrovasodilatadores e teofilina podem influenciar os efeitos inalatórios sobre o shunt e a oxigenação arterial durante VMP


• Como melhorar ventilação durante VMP– Usar O2 a 100%

– Verificar posição do TDL com broncofibroscópio

– Ventilar manualmente p/ verificar volumes/pressões adequados

– Ajustar ventilação minuto p/ manter PaCO2 40 mmHg

– Insuflar O2 no pulmão não-ventilado (3 L/min)

– Reexpandir parcialmente pulmão não ventilado e, depois, interromper ventilação

– Usar CPAP isolada no pulmão não ventilado ou associada a PEEP no pulmão ventilado na tentativa de equilibrar shunt e ventilação


D. Manejo pós-operatório

• Complicações com risco de vida imediato

– Após lobectomia incluem colapso lobar, hemorragia vultosa, fístula broncopleural e torção pulmonar

– Em pneumectomia pode ocorrer herniação do coração, insuficiência cardíaca direita aguda, formação de shunt direita-esquerda através de forame oval persistente, lesão nervosa (frênico, vago ou laríngeo recorrente)


• Opções para controle de dor pós-operatória

– Analgesia peridural e intratecal

– Bloqueio intercostal ou paravertebral

– Crioanalgesia

– Analgesia regional intrapleural

– Estimulação nervosa elétrica transcutânea

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