23 Todani T, Watanabe Y, Toki A, Urushihara N. Carcinoma relatedto choledochal cysts with internal drainage operations. Surg GynecolObstet 1987;164:61-4.

24 Ladas SD, Katsogridakis I, Tassios P, Tastemiroglou T, VrachliotisT, Raptis SA. Choledochocele, an overlooked diagnosis: report of15 cases and review of 56 published reports from 1984 to 1992.Endoscopy 1995;27:233-9.

25 Kaneko K, Ando H, Watanabe Y, Seo T, Harada T, Ito F, et al.Secondary excision of choledochal cysts after previous cyst-entero-stomies. Hepatogastroenterology 1999;46:2772-5.

Aanvaard op 12 september 2003

332 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 14 februari;148(7)

Bronchocentrische granulomatose is een aspecifiekelongaandoening met kenmerkende pathomorfologischeeigenschappen, die met diverse uitlokkende factoren inverband is gebracht. Wij zagen een patiënt met bron-chocentrische granulomatose en een Mycoplasma-pneu-monie.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 61-jarige man, presenteerde zich op deSpoedeisende Hulp van ons ziekenhuis. Twee weken eerder,tijdens een vakantie in Gran Canaria, kreeg patiënt klachtenvan algehele malaise en verminderde eetlust, gevolgd door eenniet-productieve hoest, dyspnée d’effort, thoracale pijn links enkoorts met koude rillingen. Een geconsulteerde lokale artsconstateerde een longontsteking en startte antibiotische thera-pie (cefonicida, een 2e-generatiecefalosporine).

De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde, behoudensglaucoom en veel roken (30 pakjaren), geen bijzonderheden.Als medicatie gebruikte hij timololoogdruppels. Hij hield eenparkiet als huisdier. Op Gran Canaria had hij geen grottenbezocht (van belang in verband met een verhoogde kans opschimmel- of Legionella-infectie bij grotbezoekers).

Bij opname zagen wij een matig zieke, cyanotische en dys-pnoïsche man, met een bloeddruk van 130/90 mmHg, een polsvan 109/min, regulair en equaal, en een lichaamstemperatuurvan 37°C (later � 39°C). Bij auscultatie van de longen werdenverspreid in- en expiratoire ronchi gehoord met links dorso-basaal crepitaties. Overig lichamelijk onderzoek bracht geenafwijkingen aan het licht. Het laboratoriumonderzoek toonde(referentiewaarden tussen haakjes): een bezinking van 81mm/h (� 20), een concentratie C-reactief proteïne van 208 mg/l(� 5) en een leukocytenaantal van 10,6 × 109/l met bij diffe-rentiatie 79% granulocyten en 1% eosinofielen. De leverfunc-tie was gestoord: bilirubine totaal: 27,7 µmol/l; bilirubine direct:18,0 µmol/l; aspartaataminotransferase (ASAT): 32 U/l (6-25);alanineaminotransferase (ALAT): 64 U/l (8-29); lactaatdehy-

drogenase (LDH): 476 U/l (140-345); alkalische fosfatase (AF)702 U/l (70-250); γ-glutamyltransferase (γ GT): 457 U/l (4-20).Nierfunctiewaarden en urinesediment waren niet afwijkend.Arteriële bloedgasanalyse (tijdens toediening van O2 4 l/min)liet de volgende waarden zien: pH: 7,45 (7,35-7,45); Pco2: 5,5kPa (4,6-6); Po2: 7,7 kPa (11-14); bicarbonaat: 28,3 mmol/l(23-30); standaardbicarbonaat: 28,1 mmol/l (22-26); basen-overschot: 4,3 (–3-2); O2-saturatie: 90% (95-100).

Röntgenonderzoek van de thorax liet links basaal alveolaireconsolidaties zien en verspreid over beide longvelden versterk-te nodulaire en interstitiële tekening (figuur 1). Bij broncho-scopie werden behoudens veel purulent secreet geen afwijkin-gen gezien. Het grampreparaat toonde enkele gramnegatievestaven. Echografie van het abdomen liet geen afwijkingen zien.

Patiënt werd opgenomen onder de werkdiagnose ‘niet-nosocomiale pneumonie’ (‘community-acquired pneumonia’)met als verwekker een ‘atypisch pathogeen agens’, al dan nietgecombineerd met gramnegatieve staven. Intraveneuze behan-deling met erytromycine, cefuroxim en gentamicine werd ge-start. In de daaropvolgende dagen verbeterde de klinische con-ditie van de patiënt niet; hij bleef zuurstofafhankelijk en hieldhoge piekende koorts. Dit vormde reden tot nadere diagnos-tiek.

Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan bronchiolitisobliterans met organiserende pneumonie (BOOP), mogelijk

Casuïstische mededelingen

Bronchocentrische granulomatose en Mycoplasma-pneumonie

a.keijzer, j.m.a.daniels, w.a.t.slieker, w.timens, c.s.de graaff en w.g.boersma

samenvattingEen 61-jarige man presenteerde zich met dyspnoe, thoracalepijn, hoge koorts en koude rillingen. Een thoraxfoto toondeeen combinatie van alveolaire consolidaties en versterktenodulaire en interstitiële tekening. Patiënt knapte niet op, on-danks antibiotische therapie bij de werkdiagnose ‘pneumoniemet een atypisch pathogeen agens’. Na een uiteindelijk ver-richte open longbiopsie bleek het karakteristieke beeld vanbronchocentrische granulomatose. Tevens bleken de serologi-sche uitslagen op Mycoplasma pneumoniae positief, passendbij een primaire infectie. Behandeling met prednisolon en ery-tromycine gaf verbetering van klachten en 5 maanden na ont-slag waren er röntgenologisch geen afwijkingen meer aan-toonbaar. De combinatie bronchocentrische granulomatose enMycoplasma-pneumonie is in de literatuur niet eerder be-schreven en een causaal verband kan slechts worden vermoed.De beschreven casus illustreert de aanvullende waarde vaninvasieve diagnostiek bij uitblijven van klinisch herstel na eenadequaat behandelde pneumonie.

Medisch Centrum Alkmaar, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar.Afd. Longziekten: mw.A.Keijzer en hr.J.M.A.Daniels, assistent-ge-neeskundigen; hr.C.S.de Graaff en hr.dr.W.G.Boersma, longartsen.Afd. Medische Immunologie: mw.dr.W.A.T.Slieker, medisch immuno-loog.Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Pathologie & Laboratorium-geneeskunde, Groningen.Hr.prof.dr.W.Timens, patholoog.Correspondentieadres: hr.J.M.A.Daniels (j.m.a.daniels@mca.nl).

uitgelokt door een infectie, vasculitis, bindweefselziekte, sar-coïdose, tuberculose, extrinsieke allergische alveolitis of eenalveolairecelcarcinoom. Aanvullend laboratoriumonderzoekliet een sterk positieve uitslag van antinucleaire antistoffen(ANA) zien (de uitslag van antistoffen tegen de nucleopro-teïnen RNP en Sm was positief) en een positieve titer (1:160)van antineutrofielencytoplasmatische antistoffen met cytoplas-matisch aankleuringspatroon (cANCA). De calciumconcentra-tie bedroeg 2,14 mmol/l en de activiteit van angiotensinecon-verterend enzym (ACE) 12 U/l (beide niet verhoogd). De to-tale hoeveelheid serum-IgE was niet verhoogd en precipitinenop parkietantigeen waren niet aantoonbaar. Bloedkweken enkweken van sputum en bronchusspoelsel op banale verwekkersen schimmels bleken een negatieve uitslag te hebben, evenalsde Ziehl-Neelsen-auraminekleuring en de PCR op Myco-bacterium tuberculosis.

Een CT-scan van de thorax liet diffuus nodulaire alveolaireconsolidaties zien, met name rondom de subsegmentale bron-chusvertakkingen (figuur 2), alsmede niet-vergrote klieren

pretracheaal en in het aortapulmonale venster. Broncho-scopische biopten lieten een chronisch aspecifieke ontstekingmet granuloomvorming zien. Er werden geen maligne cellenaangetroffen.

Aangezien een duidelijke diagnose niet kon worden gestelden patiënt een zeer matige conditie had, werd een open long-biopsie verricht via een mini-thoracotomie. Het beeld bij pa-thologisch onderzoek was karakteristiek voor bronchocentri-sche granulomatose. Aanvullende elastine- en keratinekleurin-gen toonden een necrotiserende granulomateuze ontsteking,die uitging van deels reeds gedestrueerde bronchustakken,hetgeen de diagnose bevestigde (figuur 3).

Een dag na de longbiopsie bleek de titer van agglutinerendeantistoffen in het serum tegen Mycoplasma pneumoniae posi-tief (1:5120), hetgeen paste bij een primaire infectie. Serolo-gische uitslagen voor Legionella waren negatief. Patiënt hadderhalve een Mycoplasma-pneumonie, waarvoor hij inmiddelsal 10 dagen met een macrolide was behandeld. Omdat op basisvan het open longbiopt de diagnose ‘bronchocentrische granu-

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 14 februari;148(7) 333

figuur 2. CT-beeld van patiënt A met nodulaire en alveolaire verdichtingen, met name gesitueerd rondom de subsegmentalebronchusvertakkingen.

figuur 1. Achter-voorwaartse röntgenopname van patiënt A met alveolaire consolidaties links basaal en versterkte nodulaireen interstitiële tekening verspreid over de longvelden.

alveolaire consolidaties

lomatose’ was gesteld, werd behandeling met prednisolon 60mg/dag intraveneus toegevoegd. Hierna knapte patiënt op, detemperatuur normaliseerde en de bloedgaswaarden verbeter-den. Na ontslag bleef patiënt last houden van dyspnée d’efforten vermoeidheid, met als gevolg een sterk verminderde in-spanningstolerantie. Hierdoor kon hij zijn werk als ambtenaarslechts met grote moeite hervatten. De poliklinisch met behulpvan ‘single breath’-methode gemeten CO-diffusiecapaciteitbleek verlaagd (5,76 mmol/min/kPa; 50% van de voorspeldewaarde), waarop wederom behandeling met prednisolon werdgestart, hetgeen de klachten verminderde. Op een CT-scan 5maanden na opname waren zowel de alveolaire consolidatiesals de lymfadenopathie verdwenen. De dyspnée d’effort wasverminderd, maar niet verdwenen. Het serum bleef bij herbe-paling positief voor ANA, maar negatief voor anti-Sm en anti-RNP-antistoffen. Ook de ANCA-fluorescentietest was bij con-trole negatief. Over de betekenis van een positieve ANA-titerin het kader van bronchocentrische granulomatose waren onsuit de literatuur geen gegevens bekend. Er werden geen aan-wijzingen gevonden voor een onderliggende systemische auto-immuunziekte bij patiënt.

beschouwingHet ziektebeeld ‘bronchocentrische granulomatose’werd voor het eerst beschreven door Liebow in 1973.1

Het gaat hierbij meer om een beschrijvende histopatho-logische term en niet zozeer om een ziekte-entiteit: deafwijking wordt gekenmerkt door een ongewone weef-selreactie van de long op beschadiging door verschillen-de (exogene) prikkels. De incidentie ervan is niet be-kend. Bij eenderde tot de helft van de patiënten metbronchocentrische granulomatose gaat het om astma-tische patiënten.2 3 Het betreft hier waarschijnlijk eencomplexe weefselreactie bij allergische bronchopulmo-nale aspergillose of een andere allergische mycose.

Bronchocentrische granulomatose komt echter vakervoor bij een heterogene groep niet-astmatici zonder sero-logische of histologische aanwijzingen voor allergie.2-4 Bijhen kan vaak geen oorzakelijk agens worden geïdentifi-ceerd. Sommigen pleiten ervoor de term ‘bronchocentri-sche granulomatose’ voor deze groep te reserveren.5 6

334 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 14 februari;148(7)

figuur 3. Longbiopt van patiënt A: (a) keratinekleuring met visualisatie van de epitheliale begrenzing van gecollabeerde alveo-laire ruimten, waarbij de bronchiale epitheelbekleding geheel ontbreekt; de geoblitereerde luchtwegen met centraal necrotischdébris zijn duidelijk zichtbaar (immunoperoxidasereactie; 37 maal vergroot); (b) elastinekleuring van een preparaat met een ge-heel geoblitereerde bronchiale luchtweg met centrale necrose en karakteristieke, circulaire, deels gedestrueerde elastinemem-braan (48 maal vergroot).

a

necrotiserende bronchi(oli)tis

longparenchym

vaattakje vaattakje

b

elastinemembraan

bronchuslumen met necrotisch debris

arterietak met intimareactie

Bronchusgerelateerde granulomen kunnen ook voor-komen in het kader van sommige pulmonale infecties,zoals tuberculose en infecties met non-tuberculeuzemycobacteriën, bij blastomycose of histoplasmose, maarook bij de ziekte van Wegener, sarcoïdose of reuma-toïde artritis.5

Kliniek. Er bestaan geen karakteristieke klinischesymptomen. Veel genoemde klachten zijn hoesten, dys-pnoe, hemoptoë, malaise, koorts en pijnlijke ademha-ling. Bij astmapatiënten staan respiratoire klachten vaakop de voorgrond en bij de meeste wordt een eosinofilieen een verhoogde serum-IgE-concentratie gevonden.5

Klachten bij patiënten zonder astma zijn vaak licht en bijhen ontbreekt perifere eosinofilie vrijwel altijd. Extra-pulmonale manifestaties komen niet voor en het beloopis relatief goedaardig.7

Diagnose. Gezien het ontbreken van karakteristiekeklinische en radiologische bevindingen kan de diagnose‘bronchocentrische granulomatose’ alleen gesteld wor-den op grond van een longbiopt.7 8 Bij histopathologischonderzoek wordt een necrotiserende granulomateuzeontsteking van de perifere bronchiën en bronchiolen ge-zien,7 9 waardoor veelal een groot deel van de luchtweg-wand wordt gedestrueerd en het lumen is gevuld metnecrotisch débris. Arteriitis staat niet op de voorgrond,maar kan ontstaan na de bronchiale en parenchymaleinfiltratie. Het bronchocentrische karakter van de ont-steking onderscheidt bronchocentrische granulomatosevan andere granulomateuze (niet-infectieuze) longziek-ten zoals de ziekte van Wegener, waarbij de ontstekingzich rondom vaten centreert.1 7

Behandeling. Aangezien de diagnose in de meeste ge-vallen gesteld wordt na resectie van het aangedane long-deel, herstellen de meeste patiënten zonder aanvullendetherapie. Bij klinische of radiologische achteruitgang isbehandeling met corticosteroïden noodzakelijk om dedestructieve necrotische ontstekingsreactie te beheer-sen.2 10 Indien bronchocentrische granulomatose zichvoordoet bij een andere infectie (bijvoorbeeld tuber-culose of histoplasmose) is antimicrobiële therapie ge-wenst. Het bestaan van een allergische bronchopulmo-nale aspergillose dient bij astmatici met bronchocentri-sche granulomatose uitgesloten te worden, aangezien diteen goed te behandelen ziekte is die op zichzelf al kanleiden tot bronchiëctasieën en progressieve irreversibe-le longfibrose.

De combinatie van bronchocentrische granulomatoseen pneumonie door M. pneumoniae is in de literatuurnog niet beschreven. Het is onduidelijk of de broncho-centrische granulomatose bij onze patiënt was ontstaanals gevolg van de reeds door een Mycoplasma-infectieaangetaste luchtwegen of andersom: dat de reeds be-staande bronchocentrische granulomatose de lokale af-weer had doen afnemen, waardoor een infectie met M.pneumoniae gemakkelijk kon optreden. Het klinischebeeld, acuut ontstane ernstige pneumonie zonder voor-afgaande klachten, pleit voor de eerste verklaring. Hetfeit dat een Mycoplasma-infectie een actieve bronchio-litis veroorzaakt met aantasting van bronchusepitheel,hetgeen mogelijk een voedingsbodem vormt voor bron-

chocentrische granulomatose, ondersteunt dit. Een rela-tief en beperkt argument voor de laatste verklaring zoukunnen zijn dat er nog slechts een beperkte parenchy-mateuze uitbreiding van de afwijkingen was, terwijl eendergelijke uitbreiding verwacht zou mogen worden bijeen reeds langer bestaande gevorderde Mycoplasma-pneumonie. Er is echter weinig bekend over histopatho-logische bevindingen bij een Mycoplasma-pneumonie endeze lijken in ieder geval niet pathognomonisch te zijn.

Rollins et al. beschreven pathologische bevindingenin open longbiopten bij 6 patiënten met een Myco-plasma-pneumonie of sterke aanwijzingen daarvoor.11

Zij zagen in de biopten met name een bronchiolitismet exsudaat in de bronchiale lumina met veel poly-morfonucleaire leukocyten; het parenchym toonde ver-breding van de alveolaire septa, het meest uitgesprokenrondom de bronchioli. Granulomen werden niet be-schreven.

conclusieOnze patiënt had een bronchocentrische granulomatoseen een M. pneumoniae-infectie als mogelijke etiolo-gische factor. Aangezien deze combinatie niet eerderbeschreven is, kunnen wij slechts het vermoeden uit-spreken dat er een causaal verband bestaat. Onze patiëntreageerde goed op behandeling met corticosteroïden,maar bleef nadien klachten houden van vermoeidheiden verminderde inspanningstolerantie. Wij zijn van me-ning dat in geval van uitblijvend klinisch herstel bij ade-quaat behandelde pneumonie een agressieve diagnos-tische benadering gewenst is. Indien men met beeldvor-mend en invasief onderzoek (zoals bronchoscopischelongbiopten) niet tot een diagnose komt, is daarvoor eenopen of thoracoscopische longbiopsie wenselijk.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractBronchocentric granulomatosis and mycoplasmal pneumonia. –A 61-year-old man presented with dyspnoea, chest pain, highfever and rigour. Chest X-ray revealed a combination of al-veolar consolidations and abnormal nodular and interstitialmarkings. His clinical condition deteriorated despite treatmentwith antibiotics prescribed on a working diagnosis of pneumo-nia with an atypical pathogen. Finally, an open-lung biopsy spe-cimen showed the characteristic picture of bronchocentric gra-nulomatosis. Serological testing supported a primary infectionwith Mycoplasma pneumoniae. The patient responded wellto treatment with prednisolone and erythromycin and fivemonths after discharge, no radiological abnormalities werefound. The combination of bronchocentric granulomatosis andmycoplasmal pneumonia has never been described in the lit-erature and a causal relation can only be suggested. This case-report illustrates the importance of invasive diagnostic proce-dures if a patient with a clinical pneumonia fails to respond toadequate treatment.

literatuur1 Liebow AA. The J.Burns Amberson lecture – pulmonary angiitis

and granulomatosis. Am Rev Resp Dis 1973;108:1-18.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 14 februari;148(7) 335

2 Clee MD, Lamb D, Clarck RA. Bronchocentric granulomatosis: areview and thoughts on pathogenesis. Br J Dis Chest 1983;77:227-34.

3 Koss MN, Robinson RG, Hochholzer L. Bronchocentric granulo-matosis. Hum Pathol 1981;12:632-8.

4 Ortiz-Saracho J, Vidal R, Delgado E, Fogue L, Perez-Rodriguez E.Bronchocentric granulomatosis in a nonasthmatic patient withoutetiologic agent. Respiration 1996;63:120-2.

5 Myers JL. Bronchocentric granulomatosis. Disease or diagnosis.Chest 1989;96:3-4.

6 Tazelaar HD, Baird AM, Mill MM, Grimes MM, Schulman LL,Smith CR. Bronchocentric mycosis occurring in transplant re-cipients. Chest 1989;96:92-5.

7 Churg A. Pulmonary angiitis and granulomatosis revisited. HumanPathol 1983;14:868-83.

8 Ward S, Heyneman LE, Flint JD, Leung AN, Kazerooni EA, MullerNL. Bronchocentric granulomatosis: computed tomographic find-ings in five patients. Clin Radiol 2000;55:296-300.

9 Katzenstein AL, Liebow AA, Friedman PJ. Bronchocentric gra-nulomatosis, mucoid impaction, and hypersensitivity reactions tofungi. Am Rev Respir Dis 1975;111:497-537.

10 Clee MD, Lamb D, Urbaniak S, Clark RA. Progressive broncho-centric granulomatosis: case report. Thorax 1982;37:947-9.

11 Rollins S, Colby T, Clayton F. Open lung biopsy in Mycoplasmapneumoniae pneumonia. Arch Pathol Lab Med 1986;110:34-41.

Aanvaard op 27 oktober 2003

336 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 14 februari;148(7)

De afgelopen 10 jaar heeft een toenemend aantal artsen,onder wie een groot aantal assistent-geneeskundigen inopleiding tot specialist, aangegeven een verminderingvan werktijd na te streven.1 Inmiddels zijn er steeds meerhuisartsen en medisch specialisten die kiezen voor éénvrije dag of één vrij dagdeel per week. Voor artsen inmedische vervolgopleidingen is dit nog niet gebruike-lijk. De arbeidstijden voor assistent-geneeskundigen zijnsterk verbeterd door invoering van de Arbeidstijdenwet,waarin is vastgelegd dat er maximaal 48 uur per week ge-werkt mag worden. Desondanks is er nog steeds een dis-crepantie in gemiddelde werktijden tussen artsen en aca-demisch geschoolden in andere beroepen. In Nederlandwordt inmiddels op grote schaal in deeltijd gewerkt;18% van de mannen en 68% van de vrouwen heeft eendeeltijdfunctie.1 Dergelijke percentages worden in demedische wereld bij lange na niet gehaald, aangezieneen deeltijdbaan als arts nog steeds stuit op velerlei (or-ganisatorische) bezwaren. Recent is het rapport ‘De artsvan straks’ verschenen, waarin uiteengezet wordt hoede medische opleiding er in de toekomst uit moet gaanzien.2 Een van de aanbevelingen stelt dat er in de orga-nisatie van de vervolgopleidingen rekening dient te wor-den gehouden met de wens tot opleiding in deeltijd.

De wens tot arbeidstijdnormalisatie en flexibelerwerktijden heeft de vraag naar deeltijdwerk doen ont-staan. Reeds in 1991 gaf 33% van de assistent-genees-kundigen in opleiding tot internist aan een deeltijdfunc-tie te prefereren bij een volledige werkweek van 47 uur.3

In 1999 was dit aandeel gestegen tot 87% van de man-

nelijke en 96% van de vrouwelijke assistent-geneeskun-digen in opleiding tot internist.4 Het toenemende aantalvrouwelijke artsen en het toenemende aantal tweever-dieners zijn belangrijke factoren in de groeiende vraagnaar deeltijdarbeid. Daarnaast spelen maatschappelijkeveranderingen een rol, waarbij er meer aandacht is voorzelfontplooiing buiten de werksfeer. Veel vrouwelijke,maar ook een groot deel van de mannelijke artsen wen-sen hun baan als specialist (in opleiding) te combinerenmet de zorg voor (kleine) kinderen.4-6 Verder is de nogsteeds (te) lange werkweek een belangrijke reden omeen deeltijdfunctie te prefereren. Aangezien de meesteartsen een partner met een betaalde (deeltijd)baan heb-ben, is er bovendien geen financiële noodzaak meer omvoltijds te werken. Opleiding en wetenschappelijk on-derzoek worden in toenemende mate gecombineerd in

Medische opleiding

De medisch-specialistische opleiding in deeltijd; ervaringen met de duobaan inde internistenopleiding

k.bevers, s.nauta en p.m.j.stuyt

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemeen InterneGeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Mw.K.Bevers en mw.S.Nauta, assistent-geneeskundigen; hr.prof.dr.P.M.J.Stuyt, internist.Correspondentieadres: mw.S.Nauta (s.nauta@aig.umcn.nl).

samenvattingIn de afgelopen jaren is er bij artsen, onder andere als gevolgvan maatschappelijke veranderingen, het toenemende aantaltweeverdieners en de feminisering van het vak, de vraag naardeeltijdwerk ontstaan. Dit geldt ook voor assistent-geneeskun-digen in opleiding (AGIO’s). Bezwaren als discontinuïteit vanzorg en inboeten op de kwaliteit van de opleiding staan vaakhet realiseren van deeltijdwerk voor AGIO’s in de weg. In hetUniversitair Medisch Centrum St Radboud is gedurende 2 jaarervaring opgedaan met een duobaanconstructie voor AGIO’sin de interne geneeskunde op klinische afdelingen. Het blijktdat, als aan een aantal voorwaarden (waaronder vakkundigeoverdracht en goede communicatie) voldaan wordt, deze vormvan deeltijdwerk goed realiseerbaar is. Dit is een manier om te-gemoet te komen aan de toenemende vraag naar deeltijdwerkvoor specialisten (in opleiding).

Zie ook het artikel op bl. 308.