Kelompok 81. Niko

2. Kartik

3. Tata

4. Elmo

5. Sangeta

6. Maya

7. Dita

8. Aya

9. Elsa

10. Dara

Scenario A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and this is her fifth pregnancy . she has four children , all spontaneous vaginal deliveries at term . her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage requiring a 4 unit blood transfusion . she is reffered by midwife to doctor (public health center) with possibility of breech presentation . the mother complains of malaise and dizzy . due to her economic condition ,she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy . she feels generally tired and attributes this to caring for her four young children . she reports good fetal movements (more than 10 per day)

In the examination findings :

Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/m

Palpebra conjunctival looked pale

Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen

Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fLMean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

Klarifikasi istilah

1. Antenatal 2. Gestasi : periode perkembangan anak dari saat pembuahan ovum sampai lahir

3. Aterm : umur kehamilan ibu antara 37-42 minggu

4. Hemorrhage post partum : perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah plasenta lahir 5. Fetal movement : pergerakan janin 6. Breech presentation : presentasi dari bokong,lutut,atau kaki fetus in labor 7. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan

8. Dizzy : gangguan perasaan dari hubungan terhdapat ruangan ,sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar, pusing ,kepala terasa ringan, ketidakseimbangan

9. Microcytic hypochrome anemia : anemia yang ditandai dengan sel darah merah pucat dan diameternya kecil 10. Mcv : ukuran volume rata-rata eritrosit 11. Mchc : konsentrasi haemoglobin rata-rata dalam eritrosit

12. Complete blood count

13. Poor

14. G5P4A0

Identifikasi masalah

1. Wanita 26 tahun dengan hamil 31 minggu dari keluarga miskin

2. G5P4A0

3. Mengalami riwayat perdarahan post partum

4. Hamil 31 minggu dengan presentasi bokong

5. the mother complains of malaise and dizzy .6. due to her economic condition ,she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy .7. she feels generally tired and attributes this to caring for her four young children (18 bulan)

8. In the examination findings :

Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/m

Palpebra conjunctival looked pale

Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen

Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

Analisis masalah

1. Wanita 26 tahun dengan hamil 31 minggu dari keluarga miskin

a. Apa definisi miskin pada kasus ini? 1,2,8Dalam laporan bulanan Data Sosial Ekonomi edisi April 2011, yang diterbitkan Badan Pusat Statistik Nasional, Kamis 5 April 2011, menyatakan bahwa jumlah penduduk miskin sangat dipengaruhi garis kemiskinan. "Sebab penduduk miskin adalah mereka yang memiliki rata-rata pengeluaran per kapita per bulan di bawah garis kemiskinan,"

Pada Maret 2010, angka garis kemiskinan sebesar Rp211 ribu per kapita per bulan. Artinya, seseorang baru dikatakan miskin bila pengeluaran per bulan di bawah Rp211 ribu. "Angka garis kemiskinan ini sebenarnya telah naik 5,7 persen dibandingkan Maret 2009."Garis kemiskinan terdiri dari garis kemiskinan makanan (GKM) dan garis kemiskinan bukan makanan (GKBM). Peranan GKM terhadap garis kemiskinan sangat dominan, yaitu mencapai 73,5 persen.b. Apa hubungan kehamilan dengan kemiskinan ini (anemia)? 2,3,92. G5P4A0

a. Apa faktor resiko dari kehamilan multipara grande ? 3,4,10b. Kemungkinan komplikasi dari kehamilan multipara grande? 4,5,1-Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding perut yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.

-Anemia dalam kehamilan.

-Kelainan endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus).

-Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi (hipertensi).

-Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat perlekatan plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah pernah dilekati plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan yang lebih dari lima kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.

-Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang tempat perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas sebelum waktunya (pada kala III).

-Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada ibu yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah lemah. Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses persalinan dapat menimbulkan robekan pada rahim.

-Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.

-Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana dapat menimbulkan perdarahan setelah persalinan.

-Perut gantung diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot dinding perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin, kepala janin tidak masuk ke ruang rongga panggul.

Bahaya yang dapat timbul setelah persalinan pada ibu grande multipara:

-Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang banyak setelah proses persalinan.

-Retensi plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum dapat lahir dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai akibat dari kurangnya kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan setelah proses persalinan.

-Subinvolusi uteri.3. Mengalami riwayat perdarahan post partum

a. Apa penyebab perdarahan post partum? 5,6,2b. Apa saja resiko kehamilan dengan riwayat post partum hemorrhage? 6,7,34. Hamil 31 minggu dengan presentasi bokong

a. Bagaimana etiologi dari breech presentation 7,8,3b. Bagaimana patofisiologi breech presentation? 8,9,4c. Apa epidemiologi dari breech presentation di Indonesia? 9,10,5d. Apa hubungan breech presentation dengan kehamilan 31 minggu? 10,1,6Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak lintang. Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

e. Apa saja komplikasi dari kelainan letak bokong? 1,2,7a. Bayi

1. Gangguan pernafasan: Sufokasi / aspirasi, Hipoksia, asfiksia, anoksia

2. Fraktur tulang humerus, femur, tulang-tulang kepala, klavikula

3. Dislokasi panggul, dislokasi bahu, dislokasi leher, dislokasi congenital pinggul, khususnya dengan bokong memanjang, paralisis brakhialis, cidera muskulus sternokleidomastoideus kaku leher, pertumbuhan terhambat

4. Kerusakan neurologis jangka panjang dan jaringan otak (trauma otak janin), Kerusakan medulla spinalis atau fraktur spinal, hemoragi intracranial, kerusakan jaringan lunak, cerebral palsy

5. Prolaps tali pusat

6. Kerusakan organ (ginjal, hepar, limpa, kandung kemih rupture bila berdistensi), jejas faring dalm bentuk rubekan atau pseudodivertikel, cedera testis, hematoma otot-otot

7. Cold injury dan hipoglikemi

8. Kasus adrenal idiopatik

9. Sindom kematian bayi mendadak (Sudden infant death syndrome, SIDS). (wiknjosastro, 2000; Boyle,2008; sastrawinata, 1984; cunningham, 2005; saifudin, 2002; sarwono, 2006)

b. Ibu

1. Trauma jalan lahir (trauma vagina, rupture perineum, perlukaan serviks), trauma uretra

2. Distress psikologis

3. Atonia uteri, perdarahan post partum endometritis (Mauren Boyle, 2008; sastrawinata, 1984; saifuddin, 2002; Cunningham, 2005)

f. Bagaimana management yang baik untuk mengatasi breech presentation ? 2,3,85. Ibu mengeluh lemas dan pusinga. bagaimana makna klinis lemas dan pusing serta patofisiologinya? 3,4,9b. Bagaimana management dan edukasi untuk lemas dan pusing? 4,5,106. Ibu dengan kondisi ekonomi yang kurang mengalami kekurangan nutrisia. Bagaimana kebutuhan nutrisi dari ibu hamil? 5,6,1 Protein, Lemak, dan KarbohidratIbu hamil memerlukan 2.500 kalori setiap hari. Dalam keadaan normal, perempuan dewasa hanya butuh 2.200 kalori. Pasokan kalori yang utama didapatkan dari lemak, yang juga digunakan untuk pertumbuhan plasenta. Sumber lemak yang utama adalah daging, susu, telur, mentega, dan minyak nabati.

Protein : Jumlah protein yang dibutuhkan setiap hari adalah 85 g. sumber protein dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan premature, anemia, dan edema

Kalsium

Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gr perhari. Kalsium dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu. Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi Hb yang normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari, terutama setelah trimester kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi per minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous sulfat. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan ADB.

VitaminKebutuhan tambahan akan vitamin umumnya sudah terpenuhi apabila konsumsi kalori dan protein sudah adekuat. Yang menjadi pengecualian adalah asam folat, yang mana seringkali dibutuhkan suplementasi tersendiri terutama pada wanita hamil dengan muntah-muntah berkepanjangan, anemia hemolisis, atau janin lebih dari satu. Namun, jika ada keraguan akan intake nutrisi ibu hamil, terutama pada lingkungan yang kurang sejahtera, dapat dilakukan pemberian multivitamin yang mana dapat mengurangi kejadian bayi berat lahir rendah dan pertumbuhan janin yang terganggu. Asam folat

Selain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 400 mikogram perhari. Bahan makanan yang kaya akan asam folat adalah sereal, roti gandum, sayuran hijau, toge, dan kacang-kacangan.Kekurangan asam folat dapat menyebbkan anemia megaloblastik pada ibu hamil.

Vitamin AIntake tambahan akan vitamin A tidak direkomendasikan karena biasanya sudah tercukupi pada konsumsi keseharian. Ditambah lagi, jika konsumsi vitamin A berlebih, justru dikhawatirkan terjadi beberapa defek pada kelahiran. Konsumsi yang dianggap berlebih adalah sekitar 10.000-50.000 IU perhari. Namun, jika sampai terjadi defisiensi vitamin A, dapat terjadi kondisi seperti ibu hamil dengan rabun senja sedangkan pada janin dapat terjadi peningkata resiko anemia dan kelahiran prematur spontan.

Vitamin B12Kadar vitamin B12 pada wanita hamil berkurang karena terjadi penurunan protein pembawa dalam plasma yaitu transkobalamin. Vitamin B12 bisa didapatkan dari makanan hewani. Kadar vitamin B12 juga dapat berkurang pada mereka yang mengkonsumsi vitamin C berlebihan. Meskipun masih diperdebatkan, vitamin B12 juga dapat mencegah terjadinya defek tabung saraf sebagaimana asam folat. Vitamin B6Suplementasi vitamin B6 umumnya tidak terlalu diperlukan pada wanita hamil kecuali mereka yang beresiko mengalami defisiensi seperti pada pelaku penyalahgunaan obat, remaja dan janin lebih dari satu. Suplementasi yang dapat diberikan adalah sebesar 2 mg perhari.

Vitamin CRekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari. Angka tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil.

YodiumYodium penting bagi perkembangan otak dan sistem saraf lainnya dari janin. Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47% saat hamil dan 80% selama menyusui. Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi sumber yang cukup untuk yodium. Akan tetapi suplementasi yodium dapat diberikan untuk memastikan kebutuhannya untuk pertumbuhan janin tetap tercukupi.Pada janin, kekurangan akan yodium dapat berdampak pada kondisi seperti kretinisme, yang ditandai dengan berbagai defek neurologis berat.

PotassiumKadar potassium pada wanita hamil berkurang sekitar 0,5 mEq/L pada pertengahan kehamilan. Dampak kekurangan potassium pada wanita hamil kurang lebih sama seperti wanita tidak hamil.

b. Apa dampak makan hanya 1 kali? 6,7,27. Anak terakhir berumur (18 bulan)

a. Bagaimana jarak normal antar kehamilan? 7,8,3b. Apa resiko dari kehamilan yang terlalu dekat? 8,9,4c. Bagaimana cara memanagement rencana kehamilan? 9,10,58. In the examination findings :

a. Interpretasi dan mekanisme abnormal 10,1,6Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/m

Palpebra conjunctival looked pale

Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomenHasil PemeriksaanNormalInterpretasi

Height: 150cm

Weight: 45 kgIMT = 18 - 25Normal (untuk yang tidak hamil)

Pada kehamilan, BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan 0,35)BB ideal sebelum hamil = TB-105 (Tapi rumus ini belum tahu validitasnya).

Blood Pressure: 126/73 mmHg120/80 mmHgNormal

Pulse: 92x/menit60-100x/menitNormal

RR: 22x/menit18-24x/menitNormal

Konjungtiva palpebra terlihat pucat(-) pucatAnemia

Periksa luar : Bagian keras teraba di sisi kanan abdomen ibubagian keras teraba pada sisi kanan ibu berarti bahwa punggung janin berada di sebelah kanan uterus. (Leopold II)

Mekanisme :

Konjungtiva palpebra pucatPada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin untuk eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan perfusi ke organ-organ internal.b. Interpretasi dan mekanisme abnormal 1,2,7Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

PemeriksaanPada KasusNilai NormalIntepretasi

Hemoglobin7,8g/dl>11 g/dlAnemia derajat sedang

MCV68 fl74,4-95,6 flAnemia mikrositer

MCHC28 g/dl32-35 g/dlAnemia hipokrom mikrositer

Serum Iron32 ug/dL80-160 ug/dLADB

TIBC510 mg/dL250-400 mg/dLADB

WBC11.2006000-16.000Normal

trombosit237.000150.000-400.000Normal

Urinalisis(-)(-)Normal, tidak ada proteinuria

Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia/ normal 10,5 11 g/dl)Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik terendahnya pada saat usia kehamilan 32 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun sebanyak 1,5 2 g/dl. Konsentrasi Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena meningkatnya volume plasma sebanyak 1 liter (hemodilusi). Selain itu anemia pada kasus ini juga disebabkan akibat defisiensi yang disebabkan intake yang tidak adekuat.

MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik) normal 81 99 fL Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat ditemukan pada kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.

MCHC = 28 (Interpretasi : hipokrom)Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama besaran ini adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi. Iron serum = 32 g/dL Rentang normal 50-150Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan TIBC = 510 g/dL

Rentang normal 240 360 g/dL. Kapasitas mengikat besi total meningkat pada defisiensi besi dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.

Malnutrisi ( absorbsi besi dari usus untuk membentuk hemoglobin 3650 g

3649-3176 g

< 3176 g

Usia kehamilan

> 39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

Station

< -3

-2

-1 atau >

Pembukaan serviks

2 cm

3 cm

4 cm

Arti nilai: 3 : persalinan perabdominam4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap

dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam.

2.Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3.Didapatkan distosia4.Umur kehamilan:-Prematur (EFBW=2000 gram)-Post date (umur kehamilan 42 minggu)5.Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin

tinggi.

6.Komplikasi kehamilan dan persalinan:-Hipertensi dalam persalinan

-Ketuban pecah diniKOMPLIKASIKomplikasi persalinan letak sungsang antara lain:1.Dari faktor ibu:-Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

-Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)-Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2.Dari faktor bayi:-Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alat vital intra-abdominal.

-Infeksi karena manipulasi-Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,

rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan

fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati. PROGNOSISAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi biladibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr.

Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian

perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang

terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapatmenyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin

yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan

janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapatmembahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering

dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak

sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong IV. Anemia ibu hamil 4,8,2Kumpul paling lambat besok selasa 20 Januari 2015 jam 8 malem .. format TNR 12 justify line spacing 1.5 .. yang dikoncang jd presentan ( tidak rapi,jawaban tidak jelas, 3 terakhir kumpul ..Thank you ( kirim ke mayacidee@gmail.com