KELOMPOK 3

Brachial Plexus Injuries in Adults

Pendahuluan

Pleksus brakialis merupakan kompleks persarafan yang bertanggung jawab untuk mengiervasi ekstremitas atas.

Pleksus ini berada pada servikal posterior oleh persatuan rami ventralis 5, 6, 7, akar saraf servikal 8 dan akar saraf toraks 1 (C1-C8

dan T1).

Jaringan ini dapat dibagi menjadi akar, trunkus, divisi, dan korda.

Akar, batang, dan divisi terletak pada segitiga posterior leher, sedangkan cord terletak pada fossa aksila.

- Akar dan batang terletak di ruang supraklavikula

- divisi terletak pada posterior klavikula, - cord dan cabangnya terletak di

infraklavikula.

Epidemiologi

Sulit untuk menentukan jumlah pasti penderita cedera pleksus brakialis per tahun.

Tetapi meningkatnya partisipasi dalam olahraga yang ekstrim dan jumlah pengguna kendaraan bermotor meningkat, ada peningkatan dalam kejadian cedera pleksus brakialis.

Jenis kelamin laki-laki dan usia antara berusia 15 dan 25 tahun.

Patologi

Cedera pleksus brakialis pada umumnya tergantung pada lokasi cedera dalam bagian saraf, yaitu pada akar kecil, akar yang lebih besar atau yang terdapat dalam foramen intervertebralis. Dalam setiap segmen tulang belakang, akar terbentuk dari gabungan akar dorsal (sensorik) dan ventral (motor) yang keluar dari tulang belakang dan melewati foramen intervertebralis.

PatologiCedera saraf bisa terjadi oleh karena :Akar yang membentuk akar saraf servikal berada di

dalam korda spinalis, dimana disana terdapat sedikit jaringan ikat dan lapisan meningeal. Sehingga akar (root) rentan mengalami luka oleh tulang belakang.

Saraf spinal memiliki kemampuan untuk bergerak bebas di dalam foramen intervertebralis, karena pada umumnya saraf-saraf tersebut tidak menempel / tidak mengalami perlekatan terhadap foramen intervertebralis. Kecuali pada C4 sampai C7 terdapat perlekatan fibrosa. Varians anatomi tersebut dapat menjelaskan bagaimana kejadian cedera relatif lebih besar pada dua akar pleksus brakialis bagian bawah (C8 dan T1) dibandingkan dengan bagian yang lebih tinggi (C4 sampai C7).

Klasifikasi cedera saraf periferSerabut saraf perifer bermielin

dikelilingi oleh sel Schwann. Setiap serat saraf dengan sel Schwann dikelilingi oleh lapisan jaringan ikat halus, disebut endoneurium. Kelompok serabut saraf membentuk fasikulus, yang diselubungi oleh lapisan kolagen, perineurium. Sebagian besar saraf terdiri dari berbagai jumlah fasikulus, yang digabungkan bersama-sama oleh serabut kolagen longgar, lapisan luar yang relatif tebal, disebut epineurium.

Struktur saraf :

Cedera saraf perifer berdasarkan sistem klasifikasi Seddon dan

Sunderland

Neurapraksia : disfungsi saraf tanpa lesi makroskopik saraf.

Axonotmesis : beberapa serabut saraf terganggu, tapi perineurium dan epineurium dipertahankan.

Neurotmesis : gangguan lengkap pd akson, bersama dengan bagian dari jaringan ikat saraf perifer.

Mekanisme cedera

Cedera pada pleksus brachialis (BPIs) paling sering mempengaruhi zona supraklavikula, sedangkan lesi pada infraklavikula jarang terjadi.

Bagian akar dan batang akan lebih mudah dipengaruhi dibandingkan dengan cord dan cabang terminal.

Pada tingkat di daerah supraklavikula, avulsi cedera dapat diamati setelah adanya kekakuan pada kepala bagian lateral dan leher menjauah dari bahu ipsislateral, hal ini akan mengakibatkan gangguan pada akar C5, C6 DAN C7 atau gangguan badan bagian atas.

Ketika lengan atas diabduksikan menuju kepala dengan kekuatan yang cukup, avulsi pada akar C8-T1 atau pada trunkus yang lebih rendah mungkin juga terjadi.

Cedera pada pleksus brachialis bagian distal dari infraklavikula biasanya disebabkan oleh adanya trauma karena gaya tinggi pada daerah bahu. Cedera ini dapat juga disertai dengan pecahnya pembuluh darah.

7-75% dari cedera pleksus brachialis terjadi pada daerah supraklavikula dan 75% nya melibatkan adanya lesi pada (C5-T1), cedera pada akar C5-C6 terjadi sekitar 20-25% dari cedera pleksus brachialis dan sisanya.

Cedera pleksus brachialis terbuka dapat diamati, namun hal ini jarang terjadi dibandingkan dengan cedera pleksus brachialis tertutup.

Cedera iatrogenik pada pleksus brachialis kejadiannya telah dilaporkan pada beberapa prosedur pembedahan seperti mastektomi, reseksi dari costa pertama dan operasi bypass arteri carotis-subclavia.

Pemeriksaan FisikCedera pleksus brakialis dapat dibagi

menjadi dua berdasarkan lokasinya yaitu: a) cedera pleksus bagian atas (Erb’s palsy) dan cedera pleksus bagian bawah (Klumpke’s palsy).

Cedera pleksus brakialis dapat disertai dengan berbagai cedera lain yang cukup berat.

Oleh karena itu, pemeriksaan pada kasus trauma yang melibatkan shoulder girdle, fraktur rusuk pertama, atau rupturnya arteri aksilaris, harus dilakukan dengan sangat cermat.

Cedera saraf supraklavikula: bahu akan mengalami aduksi dan rotasi internal, sedangkan siku akan mengalami pronasi.

Cedera saraf supraskapula yang terletak pada suprascapular notch akan disertai dengan nyeri tekan di atasnya, kelemahan otot saat abduksi bahu, dan terdapat rotasi eksternal.

Cedera pada infraklavikula : disebabkan oleh suatu trauma dengan energi tinggi pada bagian bahu dan kemungkinan juga terjadi ruptur arteri aksilaris pada saat terjadi trauma.

Evaluasi pada nervus medianus, ulnaris, dan radialis dilakukan dengan memeriksa pergelangan tangan dan jari-jari.

Nervus muskulokutaneus dan nervus radialis juga diperiksa melalui ekstensi dan fleksi bahu.

Nervus aksilaris diperiksa dengan abduksi bahu secara aktif dan kekuatan otot deltoid.

Cedera pada korda posterior dapat mempengaruhi fungsi nervus radialis serta nervus aksilaris (yang merupakan percabangannya) dan otot-otot yang dipersarafinya.

Saraf Otot Fungsi

Skapula dorsal (C5) Rhomboid Stabilisasi skapula

Toraksik panjang (C5) Serratus anterior Abduksi scapula

Supraskapular (C5) Supraspinatus

Infraspinatus

Abduksi bahu

Rotasi eksternal bahu

Medial (C8) dan pektoralis lateral

(C7)

Pektoralis major

Pektoralis minor

Adduksi bahu

Stabilisasi scapula

Subskapular (C5) Subscapularis

and teres major

Rotasi internal bahu

Torakodorsal (C7) Latissimus dorsi Adduksi bahu

Muskulokutaneus (C5) Biceps brachii

and brachialis

Fleksi siku

Ulnaris (C8, T1) Flexor carpi ulnaris

Otot-otot intrinsik tangan

Fleksi pergelangan tangan dan jari-jari

Abduksi jari-jari

Medianus (C6, C7, C8, T1) Pronator dari lengan bawah

Fleksor dari pergelangan tangan dan

jari-jari

Pronasi lengan bawah

Fleksi pergelangan tangan dan jari-jari

Radialis (C6, C7, C8) Supinator

Triceps brachii

Ekstensor dari pergelangan tangan dan

jari-jari

Supinasi lengan bawah

Ekstensi dari siku, pergelangan

tangan, dan jari-jari

Aksilaris (C5) Deltoid dan teres minor Abduksi bahu

Percabangan dari pleksus brakialis dan fungsinya:

Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan (imaging)- Radiografi- CT- MRIHistamine testEMG

Diagnosis

Radiologi Pemeriksaan radiologi pada leher atau bahu setelah

cedera bisa memberikan gambaran adanya lesi neurologis. Pemeriksaan neurologi yang diperlukan yaitu pemeriksaan vertebra servikal, lingkar bahu, humerus dan thoraks. Pemeriksaan radiologi pada vertebra servikal harus dievaluasi pada saat fraktur, hal ini untuk melihat kondisi pada medula spinalis apakah dalam keadaan yang berbahaya atau tidak. Gambaran radiologi yang menunjukkan adanya fraktur pada prosessus transverses vertebra servikalis yang mengindkasikan adanya avulsi radix saraf pada tingkat yang sama. Fraktur klavikula juga mengindikasikan kemungkinan cedera pleksus brakhialis. Gambaran radiologi klavikula menunjukkan adanya fraktur pada costa satu atau kedua.

Computed Tomography (CT) bersamaan dengan Computed tomographic myelographi (CTM), berkontribusi besar dalam menegakkan adanya lesi pada nervus. Pada kasus avulse radix servikalis,sebuah pseudomeningokel dapat terbentuk dalam proses perbaikan duramater. Segera pasca terjadinya lesi saraf, terjadi clot bekuan darah pada titik avulse. Clot bekuan darah tersebut tampak pada myelografi seperti bayangan pada titik lesi dan sekitarnya. Pada hari pertama cedera tidak didapatkan temuan yang signifikan karena duramater rupture tanpa adanya avulse dari radix servikal. Karena alasan ini CTM bisa dilakukan pada 3-4 minggu pasca trauma untuk memastikan waktu yang cukup untuk pengabsorpsian clot bekuan darah dan pembentukan dari pseudomeningokel yang menandakan adanya avulse radix saraf dalam pemeriksaan CTM.

MRI memiliki keuntungan yang jelas dibandingkan dengan CT, karena MRI merupakan metode inpasif yang menggambarkan dengan lebih jelas adanya lesi dari radix saraf dan bentukan pseudomeningokel. MRI juga dapat menggambarkan pleksus brachiais hampir secara keseluruhan. MRI juga dapat melihat adanya neuromas post trauatik bersamaan dengan adanya respon inflamasi dan edema pada sekitar jaringannya.

Namun, ada banyak kemungkinan kesalahan dalam cedera pleksus brakialis dengan pemeriksaan MRI yang konvensional, salah satunya yaitu adanya artefak yang disebabkan oleh gerakan seperti menelan, tremor, pernapasan, dan gerakan jantung, serta gangguan aliran fluida pada cerebrospinal yang bisa menurunkan kualitas pemeriksaan.

Pemeriksaan histaminTujuan pemeriksaan histamin untuk

membedakan lesi preganglionik dan postganglionik, namun saat ini jarang dilakukan. Injeksi intradermal histamin menyebabkan respon triple (reaksi merah karena dilatasi kapiler, bintul akibat ekstravasasi cairan dari peningkatan permeabilitas karena arteriol dilatasi dan akson refleks di saraf sensorik). Ketika lesi pada postganglionik maka hasil tes akan negatif sebagai kontinuitas antara kulit dan akar dorsal ganglion yang terputus.

Elektromiografi (EMG) : tes otot saat istirahat dan selama kegiatan. Perubahan denervasi (fibrilasi potensi) dapat dilihat awal 10 sampai 14 hari setelah cedera pada otot proksimal dan yang terlambat antara 3 sampai 6 minggu pada otot distal

Prognosis

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dari cedera saraf perifer:

Faktor Akibat yang Ditimbulkan

Mekanisme cedera Cedera dengan energi tinggi memiliki prognosis yang lebih buruk. Cedera avulsi

memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan rupture akut. Prognosis akan

semakin buruk apabila terdapat cedera vaskuler konkomitan.

Usia Prognosis lebih baik pada pasien dengan usia muda.

Jenis saraf Saraf yang spesifik untuk motorik atau sensoris memiliki kemungkinan lebih

besar untuk kembali ke fungsi normalnya.

Tingkat cedera Lesi supraklavikula memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan

infraklavikula. Cedera plexus brakialis yang berasal dari C5-C6 memiliki

prognosis paling baik.

Nyeri Pasien dengan nyeri persisten selama lebih dari 6 bulan setelah BPI traumatic

memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk sembuh.

Waktu intervensi bedah Adanya fibrosis dan degenerasi pada daerah yang ditargetkan memiliki

prognosis yang lebih buruk.

Faktor lainnya Adanya penyakit konkomitan seperti infeksi menyebabkan prognosis yang lebih

buruk.

Penutup

Pengetahuan tentang tofografi anatomi (asal, pencetus dan hubungan dengan elemen anatomi lainnya), anatomi dan fisiologi dari system saraf sentral dan perifer, dan hubungan antara akar, trunkus dan saraf dengan organ target, ditambah dengan pemeriksaan sensoris dan pemeriksaan klinis merupakan kunci utama dalam penegakkan diagnosis injuri pada pleksus brachialis.

Foto polos, CT myelografi dan MRI dengan atau tanpa kontras, dan test elektrodiagnosis merupakan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis injuri pada pleksus brachialis, dimana masing-masing pemeriksaan tersebut mempunyai spesifisitas sendiri. Masing-masing pemeriksaan mempunyai peran pentingnya sendiri dalam mengevaluasi penyakit. Untuk mendapatkan hasil yang diharapakan, penggunaan metode diagnostic dalam waktu yang tepat sangatlah penting.

Terima Kasih