Br J Ophthalmol 1968 Williamson 127 37

7/24/2019 Br J Ophthalmol 1968 Williamson 127 37

1/12

B r i t .

J .

O p h t h a l .

( 1 9 6 8 ) 5 2 ,

1 2 7

FUNGAL FLORA OF

THE

CONJUNCTIVAL

SAC

I N HEALTH

AND

D I S E A S E * t

INFLUENCE OF

TOPICAL

AND

SYSTEMIC

STEROIDS

BY

J . W I L L I A M S O N + ,

A . M . GORDON2, R .

WOOD ,

A .

McK.

D Y E R 1 ,

AND

0 .

A .

YAHYA

F r o m t h e

O p h t h a l m i c I n s t i t u t e , ,

a n d

t h e

D e p a r t m e n t

o f

B a c t e r i o l o g y ,

R o y a l

I n f i r m a r y ,

G l a s g o w

A L T H O U G H

t h e r o l e o f

f u n g i

a s

o c u l a r

p a t h o g e n s

h a s b e c o m e

m o r e

w i d e l y r e c o g n i z e d

( M a d d r e n ,

1 9 4 1 ;

S y k e s , 1 9 4 6 ;

M e n d e l b l a t t , 1 9 5 3 ;

M i t s u i a n d

H a n a b u s a , 1 9 5 5 - ; R o b e r t s ,

1 9 5 7 ;

H a g g e r t y

a n d

Z i m m e r m a n ,

1 9 5 8 ; M i k a m i

a n d

S t e m m e r m a n n , 1 9 5 8 ;

F i n e a n d

Z i m m e r m a n ,

1 9 5 9 ; C h i c k

a n d

C o n a n t , 1 9 6 2 ; C u r r i e , 1 9 6 3 ; A i n l e y

a n d

S m i t h ,

1 9 6 5 ;

J e l e n k i e w i c z , 1 9 6 5 ;

D o m i n i c z a k ,

B r a n i c k a ,

a n d

L e w e n s t a m ,

1 9 6 5 ) , r e l a t i v e l y

l i t t l e

a t t e n t i o n

h a s

b e e n

g i v e n

t o t h e

f u n g a l

f l o r a o f t h e

h e a l t h y

o r

d i s e a s e d

e y e .

P r e v i o u s

l e n g t h y

i n v e s t i -

g a t i o n s c o n d u c t e d

i n

E u r o p e ( F a z a k a s ,

1 9 3 5 ,

1 9 5 3 )

a n d

i n

t h e

U . S . A .

( H a m m e k e

a n d

E l l i s , 1 9 6 0 )

h a v e s h o w n s o m e

d i s p a r i t y

i n

t h e

f r e q u e n c y

o f

o c c u r r e n c e

o f

f u n g i

i n

t h e

h e a l t h y

c o n j u n c t i v a l

s a c ;

s t u d i e s o f

s m a l l e r g r o u p s

o f

p a t i e n t s

( M i t s u i a n d

H a n a b u s a , 1 9 5 5 ;

A z e v e d o ,

1 9 6 2 ) a r e

l e s s

c o n c l u s i v e

o w i n g

t o t h e

s m a l l s i z e a n d

s e l e c t i v i t y

o f

t h e

s a m p l e s .

F u r t h e r m o r e ,

s o m e o c u l a r

m y c o s e s may

h a v e a n

e x o g e n o u s s o u r c e ,

e s p e c i a l l y

a f t e r s u r g e r y

o r

t r a u m a

( F i n e

a n d

Z i m m e r m a n ,

1 9 5 9 ) a n d a n

a c c u r a t e k n o w l e d g e

o f

t h e

s p e c i e s

m o s t

l i k e l y t o b e

e n c o u n t e r e d

i n

t h e c o n j u n c t i v a l

s a c

i s

o f m o r e t h a n a c a d e m i c i n t e r e s t . T h e

f i r s t

p u r p o s e

o f

t h i s

p a p e r , t h e r e f o r e , i s

t o r e p o r t t h e

r e s u l t s o f a n

i n v e s t i g a t i o n

o f

t h e

f u n g a l

f l o r a o f

t h e c l i n i c a l l y

h e a l t h y c o n j u n c t i v a e o f a l a r g e a n d

r e p r e s e n t a t i v e s a m p l e o f

s u b j e c t s

i n

v a r i o u s

a g e

g r o u p s .

O u r

s e c o n d

p u r p o s e

i s

t o

s t u d y

t h e

v a r i a t i o n s o f f u n g a l f l o r a

i n c o r t i c o s t e r o i d - t r e a t e d

p a t i e n t s .

I t i s

w e l l d o c u m e n t e d t h a t s t e r o i d s

r e d u c e

t i s s u e

r e s i s t a n c e t o a w i d e v a r i e t y o f

b a c t e r i a l , v i r a l ,

a n d

f u n g a l a g e n t s ( Z i m m e r m a n ,

1 9 5 0 ; K l i g m a n ,

B a l d r i d g e , R e b e l l , a n d

P i l l s b u r y , 1 9 5 1 ; S e l y e , 1 9 5 1 ) , a n d i t w o u l d a p p e a r

t h a t t h e i n c r e a s e

o f

o c u l a r m y c o s e s w i t h i n

r e c e n t y e a r s may b e

a s s o c i a t e d

w i t h t h e

e x t e n s i v e

u s e o f s y s t e m i c a n d

t o p i c a l c o r t i c o s t e r o i d s

a n d o f

b r o a d - s p e c t r u m

a n t i b i o t i c s

( H o g a n ,

T h y g e s o n ,

a n d K i m u r a , 1 9 5 4 ;

S u i e

a n d

H a v e n e r ,

1 9 6 3 ; M c L e a n , 1 9 6 3 ) . C o n s e q u e n t l y ,

w e h a v e

i n v e s t i g a t e d

t h e e f f e c t s o f ( a ) t o p i c a l s t e r o i d s ,

( b )

t o p i c a l

s t e r o i d s

c o m b i n e d w i t h a n t i b i o t i c s ,

a n d

( c )

s y s t e m i c s t e r o i d s , o n t h e c o n j u n c t i v a l

f l o r a o f

v a r i o u s

g r o u p s

o f p a t i e n t s .

T h e

t h i r d

s e c t i o n

i s c o n c e r n e d w i t h

t h e

f u n g a l f l o r a o f

t h e e y e

i n

S j o g r e n ' s

s y n d r o m e .

T h e

c h a r a c t e r i s t i c a l l y

d r y

e y e


i n

t h i s

s y n d r o m e

( k e r a t o c o n j u n c t i v i t i s

s i c c a )

i s

a s s o c i a t e d w i t h

d e p l e t i o n o f n o r m a l t e a r f l o w a n d i m p a i r e d m e c h a n i c al

r e m o v a l o f

f o r e i g n

m a t e r i a l ,

a n d

may t h e r e f o r e b e m o r e s u s c e p t i b l e t o

c o l o n i s a t i o n

b y

m i c r o b i a l

a g e n t s .

M a t e r i a l

a n d

M e t h o d s

P a t i e n t s

( 1 ) C l i n i c a l l y H e a l t h y

C o n j u n c t i v a e

5 5 3

p a t i e n t s

c o m p r i s i n g 2 8 4

m a l e s a n d 2 6 9 f e m a l e s ( 1 , 1 0 6 e y e s ) ,

w i t h o u t

c l i n i c a l

e v i d e n c e o f

R e c e i v e d f o r

p u b l i c a t i o n

F e b r u a r y

1 , 1 9 6 7 .

t

A d d r e s s f o r

r e p r i n t s :

S o u t h e r n

G e n e r a l

H o s p i t a l ,

G l a s g o w .

t

ow

a t

S o u t h e r n

G e n e r a l

H o s p i t a l ,

G l a s g o w

1 2 7

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2/12

WILLIAMSON,

GORDON,

WOOD,

DYER,

AND

YAHYA

e x t e r n a l

o c u l a r

i n f l a m m a t i o n ,

w e r e

c h o s e n f o r

t h e


o f

t h e

f u n g a l

f l o r a o f t h e

h e a l t h y


s a c . E a c h

d e c a d e

o f

a g e

w a s

r e p r e s e n t e d

b y

a t l e a s t

f o r t y p a t i e n t s ,

e q u a l l y

d i v i d e d

b e t w e e n

t h e s e x e s

( T a b l e

I . T h e

c h i l d r e n

i n

t h e

0

t o

9

y e a r

a g e

g r o u p

w e r e o b t a i n e d

m a i n l y

f r o m

a n

o r t h o p t i c

d e p a r t m e n t ;

t h e 1 0

t o

1 9 - y e a r - o l d s

f r o m

a n

o p h t h a l m i c

o u t - p a t i e n t d e p a r t m e n t

a n d

f r o m a

m a s s

r a d i o g r a p h y

c e n t r e .

T A B L E

I

P A T I E N T S WITH

C L I N I C A L L Y

NORMAL

C O N J U N C T I V A E ,

B Y

AGE

GROUP AND

S E X

A g e

G r o u p

( y r s ) 0 - 9

1 0 - 1 9 2 0 - 2 9

3 0 - 3 9

4 0 - 4 9

5 0 - 5 9

6 0 - 6 9

70+

T o t a l

Sx

|Male

3 9

1 0 5 2 1

2 0

2 7

2 8

3 4 2 0

2 8 4

S e x

|Female

2 8

1 0 4 2 3

2 2

2 2

2 5

2 3

2 2

2 6 9

T o t a l

P a t i e n t s

5 7

2 0 9

4 4 4 2

4 9

5 3

5 7

4 2

5 5 3

T h e

a s s o c i a t i o n o f


f u n g i

w i t h

t o p i c a l

s t e r o i d

t h e r a p y

w s

e x a m i n e d

i n

two

s e r i e s

o f

p a t i e n t s .

( 2 )

C l i n i c a l l y

H e a l t h y


s u b j e c t e d

to

T o p i c a l

T h e r a p y

A d u l t

p a t i e n t s w i t h

no

c l i n i c a l

e v i d e n c e

o f

e x t e r n a l

o c u l a r d i s e a s e

were

s e l e c t e d

f r o m

a n

o p h t h a l -

m i c

o u t - p a t i e n t

d e p a r t m e n t

a n d

f r o m

a c e n t r e

f o r

r h e u m a t i c

d i s e a s e s .

( a )

C u l t u r e s

were

t a k e n

b e f o r e

a n d

a f t e r

a

course o f

b e t a m e t h a s o n e

d i s o d i u m

p h o s p h a t e

( 0

1

per

c e n t .

i n

w a t e r - m i s c i b l e b a s e )

i n

8 6

p a t i e n t s ( 2 6

m a l e s

a n d 6 0

f e m a l e s ; 1 6 5

e y e s ) . T h e

a ge

range

w a s

3 0

t o

7 8

years

( m e a n 6 2 ) .

3 6

p a t i e n t s

h a d

v a r i o u s

f o r m s o f

c a t a r a c t ,

3 5

h a d

r e f r a c t i v e

e r r o r s ,

a n d

f i f t e e n

h a d

g l a u c o m a .

( b )

C u l t u r e s

were

t a k e n f r o m

5 2

p a t i e n t s ( 1 7 m a l e s

a n d 3 5

f e m a l e s ; 1 0 4

e y e s ) b e f o r e

a n d

a f t e r

a

course o f


d i s o d i u m

p h o s p h a t e

( 0

1

per

c e n t . )

a n d

n e o m y c i n s u l p h a t e

B . P .

( 0

5

per

c e n t . ) i n

w a t e r -

m i s c i b l e

b a s e )

( B e t n e s o l - N ,

G l a x o )

a p p l i e d

t h r e e

t i m e s

d a i l y

f o r

1

w e e k .

T h e

a ge

range

was 2 8

t o

7 5

years

( m e a n

6 0

5 ) .

2 5

o f t h e

p a t i e n t s

i n

t h i s

grou p

h a d

v a r i o u s

f o r m s

o f

c a t a r a c t ,

t h r e e

r e f r a c t i v e

e r r o r s ,

2 3

r h e u m a t o i d

a r t h r i t i s ,

a n d

o ne

s y s t e m i c

l u p u s

e r y t h e m a t o s u s .

A l t o g e t h e r

1 3 8

p a t i e n t s ( 2 6 9

e y e s ) w i t h

c l i n i c a l l y

h e a l t h y c o n j u n c t i v a e

were

t h u s t r e a t e d

w i t h

t h e

t o p i c a l s t e r o i d

or

w i t h

t h e

s t e r o i d / a n t i b i o t i c

d r o p s f o r

o ne

w e e k ,

t h e


t h e


sac

b e i n g

d e t e r m i n e d

b e f o r e

commencement a n d

a f t e r

t h e

c o m p l e t i o n

o f

t r e a t m e n t .

( 3 )

D i s e a s e d

E x t e r n a l

E y e s

s u b j e c t e d

t o

T o p i c a l

S t e r o i d

T h e r a p y

T h e

s e c o n d

m a i n

c l i n i c a l

c a t e g o r y

c o m p r i s e d

p a t i e n t s

w i t h

v a r i o u s

f o r m s o f

e x t e r n a l

o c u l a r

d i s e a s e ,

f o r w h i c h

e i t h e r


d i s o d i u m

p h o s p h a t e

or


d i s o d i u m

p h o s p h a t e

c o m b i n e d

w i t h

n e o m y c i n

s u l p h a t e h a d

b e e n

p r e s c r i b e d .

( a )

4 6

p a t i e n t s ( 1 0

m a l e s a n d

3 6

f e m a l e s ; 7 4

e y e s ;

a ge

range 1 5

t o

5 8

years,

mean

5 3 ) h a d

b e e n

r e c e i v i n g

t h e s t e r o i d

p r e p a r a t i o n .

T a b l e

I I

s h o w s t h e

c o n d i t i o n s

b e i n g

t r e a t e d , a n d

T a b l e

I I I t h e

d u r a t i o n

o f s t e r o i d

t r e a t m e n t .

M y d r i a t i c s were

b e i n g

i n s t i l l e d

i n t o

n i n e

eyes,

m i o t i c s i n t o

t h r e e ,

a n d

m e t h y l

c e l l u l o s e

d r o p s

i n t o o ne

e y e .

T A B L E

II

TABLE

I I I

OcuLAR

D I S E A S E

D U R A T I O N

OF

T R E A T M E N T

D i s e a s e

u n d e r

T r e a t m e n t

N o .

o f

P a t i e n t s

N o .

o f

E y e s

C o n j u n c t i v i t i s

1 5

2 5

B l e p h a r o - C o n j u n c t i v i t i s

1 0

2 0

E p i s c l e r i t i s

5

8

A n t e r i o r

U v e i t i s

1 5

2 0

S c l e r i t i s

1

1

T o t a l

4 6

7 4

D u r a t i o n

N o . o f

E y e s

1 - 4

w k s

3 0

1 - 1 2

m t h s

4 0

1 - 3

y r s

4

T o t a l

7 4

1 2 8



3/12

FUNGAL FLORA O F THE CONJUNCTIVAL

SAC

( b ) 5 5

p a t i e n t s ( 1 0 m a l e s a n d

4 5

f e m a l e s ;

7 5

e y e s ; a g e

r a n g e

2 3 t o

6 1

y e a r s ,

mean

5 4

5

h a d

b e e n

r e c e i v i n g

t h e

s t e r o i d / a n t i b i o t i c d r o p s .

T h e

c o n d i t i o n s

u n d e r

t r e a t m e n t

a r e s h o w n

i n

T a b l e

I V a n d

t h e

d u r a t i o n

o f

t h e r a p y

i n

T a b l e V

M y d r i a t i c s

w e r e

b e i n g

i n s t i l l e d

i n t o

s i x

o f

t h e s e

e y e s .

T A B L E I V

T A B L E V

OCULAR

D I S E A S E

DURATION

OF

T R E A T M E N T

D i s e a s e

u n d e r

T r e a t m e n t

N o .

o f

P a t i e n t s

N o .

o f

E y e s

C o n j u n c t i v i t i s

1 6

2 1

B l e p h a r o - C o n j u n c t i v i t i s

1 5 2 5

E p i s c l e r i t i s 1

1

K e r a t i t i s 1 5

1 9

A n t e r i o r

U v e i t i s

4

4

S t y e s

4

5

T o t a l

5 5 7 5

D u r a t i o n N o .

o f

E y e s

1 - 4 w k s

3 0

1 - 1 2

m t h s 8

1 - 3

y r s

7

T o t a l

7 5

( 4 )


o f

P a t i e n t s

r e c e i v i n g

S y s t e m i c

S t e r o i d

T h e r a p y

T h e a s s o c i a t i o n o f

c o n j u n c t i v a l f u n g i w i t h

s y s t e m i c

s t e r o i d

t h e r a p y

w a s e x a m i n e d

i n

t h i r t y

r a n d o m l y

c h o s e n

w a r d

p a t i e n t s who w e r e b e i n g

t r e a t e d i n a c e n t r e f o r

r h e u m a t i c

d i s e a s e s .

T h e r e w e r e

e i g h t m a l e s a n d

2 2

f e m a l e s ; a g e

r a n g e 18

t o

5 7 y e a r s

( m e a n

5 2 ) . Tw o

o f

t h e

p a t i e n t s

h a d

a

p r o b a b l e

r e c u r r e n c e o f r h e u m a t i c

f e v e r a n d t h e r e m a i n d e r

h a d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s . T h e

d u r a t i o n

o f

t h e r a p y v a r i e d

f r o m

1

m o n t h t o

m o r e

t h a n 3

y e a r s ,

a n d t h e

d a i l y p r e d n i s o l o n e i n t a k e f r o m 5 t o

m o r e t h a n

1 6

m g . T h e t o t a l d os a g e o f

s t e r o i d r a n g e d

f r o m 1 - 5 t o o v e r

9 g .

( 5 ) C o n j u n c t i v a e

o f P a t i e n t s

w i t h

S j o g r e n ' s

S y n d r o m e

T h e

l a s t

c l i n i c a l g r o u p

c h o s e n f o r t h e


o f t h e

f u n g a l

f l o r a o f t h e


s a c

c o n s i s t e d o f

3 7 p a t i e n t s

( 3 m a l e s

a n d

3 4

f e m a l e s ; 7 4

e y e s ;

a g e r a n g e

3 7

t o 8 0

y e a r s ,

mean 5 5

2 )

w i t h s e v e r e

k e r a t o c o n j u n c t i v i t i s s i c c a

a t t e n d i n g

a

s p e c i a l

d r y - e y e

c l i n i c .

T h e c l i n i c a l

d i a g n o s i s

w a s

b a s e d

o n a

h i s t o r y o f

d r y ,

i r r i t a b l e ,

o r i t c h y e y e s , a

s t r o n g l y p o s i t i v e

S c h i r m e r

I I

t e a r

t e s t

( l e s s

t h a n

5

m m . )

u s i n g

10

p e r

c e n t .

a m m o n i a , a n d

t h e

p r e s e n c e o f

m a r k e d

s t a i n i n g

o f b o t h

c o n j u n c t i v a

a n d

c o r n e a

w i t h

1

p e r c e n t . r o s e

b e n g a l .

I n

a d d i t i o n , a l l o f t h e s e

p a t i e n t s

h a d r h e u m a t o i d a r t h r i t i s

b a s e d o n

A m e r i c a n

R h e u m a t i s m

A s s o c i a t i o n

c r i t e r i a ( R o p e s ,

B e n n e t t , C o b b ,

J a c o x ,

a n d

J e s s a r ,

1 9 5 8 ) , a n d

t h e y w e r e a l l

a t t e n d i n g a c e n t r e f o r

r h e u m a t i c

d i s e a s e s . F o u r t e e n o f

t h e s u b j e c t s w e r e

r e c e i v i n g s y s t e m i c p r e d n i s o l o n e

( 5 - 1 5 m g .

d a i l y ) ,

b u t

n o n e w a s r e c e i v i n g t o p i c a l

s t e r o i d s o r a n t i -

b i o t i c s .

T o p i c a l t r e a t m e n t w a s

d i s c o n t i n u e d f o r 3

t o

4

d a y s

b e f o r e

t h e

i n i t i a l c u l t u r e

i n o r d e r t o

a l l o w

a s

m u c h d i s c h a r g e

a s p o s s i b l e

t o

c o l l e c t .

C o l l e c t i o n o f

S p e c i m e n s

I n a l l

c a s e s ,

s p e c i m e n s

f o r

c u l t u r e

w e r e

t a k e n f r o m

b o t h

c o n j u n c t i v a l s a c s

u s i n g a

s t i f f

n i c k e l -

c h r o m e w i r e

l o o p ,

w i t h

w h i c h t h e

l o w e r f o r n i c e s

w e r e v i g o r o u s l y s c r a p e d .

I n t h e c a s e o f

t h e

k e r a t o c o n j u n c t i v i t i s

s i c c a

p a t i e n t s ,

a n y r o p y

d i s c h a r g e w a s a l s o u t i l i z e d f o r

c u l t u r e . Any c u l t u r e s

f o u n d

t o

b e p o s i t i v e w e r e

r e p e a t e d .

Tw o h u n d r e d b l a n k

t u b e s ,

i n o c u l a t e d

i n

t h e c l i n i c s u n d e r

s i m i l a r

w o r k i n g

c o n d i t i o n s ,

w e r e s u b m i t t e d

t o t h e

l a b o r a t o r y

i n t e r s p e r s e d

i n

i r r e g u l a r

b a t c h e s w i t h

t h e

c l i n i c a l

s a m p l e s .

C u l t u r e s w e r e a l s o t a k e n

a t i r r e g u l a r i n t e r v a l s

f r o m t h e m y d r i a t i c s ,

m i o t i c s ,

v i t a l

d y e s ,

a n d

m e t h y l

c e l l u l o s e

d r o p s

i n c u r r e n t u s e a t t h e

o p h t h a l m i c

o u t - p a t i e n t d e p a r t m e n t .

C u l t i v a t i o n o f

Y e a s t s a n d

F u n g i

T h e

m y c o l o g i c a l g r o w t h

m e d i u m

e m p l o y e d t h r o u g h o u t

t h i s i n v e s t i g a t i o n w a s

2 p e r c e n t .

m a l t

e x t r a c t

a g a r , c o n t a i n i n g 0 0 3 6

p e r c e n t . p o t a s s i u m

t e l l u r i t e a s a

b a c t e r i a l i n h i b i t o r .

T h e

m e d i u m

w a s

d i s p e n s e d

a s

d r o p s

i n

c o t t o n - w o o l - p l u g g e d s u g a r

t u b e s . A f t e r i n o c u l a t i o n

a n d

t r a n s m i s s i o n

t o

t h e

l a b o r a t o r y , a l l

t u b e s ( i n c l u d i n g t h e

b l a n k s )

w e r e i n c u b a t e d

a t 2 5 C . , a n d

w e r e

e x a m i n e d

f o r

e v i d e n c e

o f

f u n g a l g r o w t h

a t

i n t e r v a l s

o f

7 d a y s .

N e g a t i v e

c u l t u r e s w e r e

r e i n c u b a t e d a n d n o t u b e

w a s

d i s c a r d e d

b e f o r e t h e

e n d

o f

4

w e e k s

i n c u b a t i o n .

Y e a s t s a n d

y e a s t - l i k e

f u n g i

w e r e i d e n t i f i e d a c c o r d i n g t o

t h e t a x o n o m i c d e s c r i p t i o n s

o f L o d d e r

1 2 9



4/12

1 3 0

WILLIAMSON,

GORDON,

WOOD,

DYER,

AND

YAH

Y A

a n d K r e g e r - V a n

R i j

( 1 9 5 2 ) . I n

p a r t i c u l a r , t h e

s p e c i f i c

i d e n t i f i c a t i o n

o f

C a n d i d a

s p e c i e s

was

b a s e d

u p o n

t h e

r e s u l t s

o f

s u g a r

f e r m e n t a t i o n

a n d

c a r b o h y d r a t e

a s s i m i l a t i o n

t e s t s

( L o d d e r

a n d

K r e g e r -

V a n

R i j , 1 9 5 2 ) .

T h e

i d e n t i t y

o f C a n d i d a a l b i c a n s

w a s

c o n f i r m e d

b y

t h e

d e m o n s t r a t i o n

o f

c h a r a c -

t e r i s t i c

g e r m

t u b e s i n

h u m a n

s e r u m ,

a s

d e s c r i b e d

b y

T a s c h d j i a n ,

B u r c h a l l ,

a n d K o z i n n

( 1 9 6 0 ) , a n d

b y t h e

d e m o n s t r a t i o n

o f

c h l a m y d o s p o r e

f o r m a t i o n o n

c o r n m e a l

a g a r

s l i d e

c u l t u r e s .

T h e

i d e n t i f i -

c a t i o n

o f

t h e

f i l a m e n t o u s

f u n g i

w a s

b a s e d

u p o n

t h e i r

g r o s s

c o l o n i a l

m o r p h o l o g y

on

m a l t

a g a r ,

a n d

u p o n

t h e

n a t u r e

a n d

a r r a n g e m e n t

o f

t h e i r

s p o r e s

o n m a l t

a g a r

s l i d e

c u l t u r e s .

T h e

t e c h n i q u e

o f

s l i d e

c u l t u r e

w a s

a s

d e s c r i b e d b y

R i d d e l l

( 1 9 5 0 ) .

I n

o r d e r

t o

r e d u c e b i a s

d u r i n g

t h e

s t u d y ,

t h e

b a c t e r i o l o g i s t

w a s n o t

i n f o rm e d o f t h e

s o u r c e s o f t h e

c u l t u r e s .

R e s u l t s

T a b l e V I

s h o w s

t h e

f r e q u e n c y

a n d

g e n e r i c

i d e n t i t y

o f

t h e

f u n g a l

i s o l a t e s

f r o m

1 , 1 0 6

h e a l t h y


s a c s i n

v a r i o u s

a g e

g r o u p s .

T h e

o v e r a l l i n c i d e n c e o f

f u n g i

w a s

2

9

p e r

c e n t . ,

t h e

l o w e s t

f r e q u e n c y ( 0 8 p e r

c e n t . )

b e i n g

o b s e r v e d i n

t h e

0

t o

9

y e a r

a g e

g r o u p ,

a n d

t h e

h i g h e s t ( 7

p e r

c e n t . )

i n

t h e

6 0

t o

6 9 - y e a r

a g e

g r o u p .

A l t h o u g h

t h e r e

w e r e

m o r e

i s o l a t e s

f r o m

p a t i e n t s o v e r

t h a n f r o m

t h o s e

u n d e r t h e

a g e

o f 4 0

y e a r s ,

a

p r o g r e s s i v e

i n c r e a s e

o f

i n c i d e n c e

o f

i s o l a t e s

w i t h

i n c r e a s i n g

a g e

w a s

n o t

d e m o n s t r a t e d .

T A B L E V I

A N A L Y S I S O F

P O S I T I V E

F U N G A L

C U L T U R E S

F R O M H E A L T H Y

C O N J U N C T I V A E ,

B Y AGE

G R O U P

A g e

G r o u p ( y r s )

0 - 9 1 0 - 1 9

2 0 - 2 9 3 0 - 3 9

4 0 - 4 9 5 0 - 5 9

6 0 - 6 9

7 0 +

T o t a l

P e n i c i l l i u m

S p .

-

-

1

1

3 1

1

-

7

A s p e r g i l l u s

S p .

-

1 - -

-

3

-

-

4

R h o d o t o r u l a

S p .

-

-

2

-

-

- 1

-

3

S c o p u l a r i o p s i s

S p .

-

-

1

-

-

1

-

1

3

C a n d i d a

S p .

-

2 -

-

-

-

1

-

3

I s a r i a

S p . 1 -

-

-

-

-

1

3

G e o t r i c h u m

S p .

- -

_

_

-

-

3

-

3

P a p u l o s p o r a

S p .

-

1

- -

G l i o c l a d i u m

S p .

_

I

1

- -

-

1

H o r m o d e n d r o n

S p .

-

I

-

- 1

-

1

S a c c h a r o m y c e s

S p . - 1

-

I

-

-

-

1

R h i i z o p u s

S p . - 1

-

I

- -

_

1

N i g r o s p o r a

S p .

I

-

-

-

T o t a l

N o .

1

6

4

4

6

8

2

3 2

P e r

c e n t .

0 - 8

1 - 4

4 - 6

1 - 2

4

5 - 6

7

2 - 4

2 - 9

A

c o m p a r i s o n o f t h e


c l i n i c a l l y

n o r m a l

e x t e r n a l e y e s

b e f o r e a n d a f t e r

t h e

t o p i c a l

a p p l i c a t i o n o f

a

s t e r o i d o r


p r e p a r a t i o n

f o r o n e

w e e k

i s

s h o w n

i n

T a b l e

V I I

( o p p o s i t e ) .

No

s i g n i f i c a n t

i n c r e a s e i n

t h e

f r e q u e n c y o f

i s o l a t i o n o f

f u n g i f r o m

t h e

e y e s

o f 8 6

p a t i e n t s

t r e a t e d

w i t h

b e t a m e t h a s o n e d i s o d i u m p h o s p h a t e w a s

o b s e r v e d ,

b u t

t h e

a p p l i c a t i o n

o f t h e


d i s o d i u m

p h o s p h a t e / n e o m y c i n

s u l p h a t e


w a s

a s s o c i a t e d ,

o v e r

t h e s a m e

p e r i o d o f

t i m e ,

w i t h a


i n c r e a s e

i n

i n c i d e n c e

o f

f u n g i i n

t h e


s a c s o f

5 2

p a t i e n t s ( X 2

u s i n g Y a t e s

c o r r e c t i o n f o r

c o n t i n u i t y f o r

s m a l l

n u m b e r s

=

8 - 2 1 7 4 ; P

0 . 0 1 ) .

On

t h e

o t h e r h a n d

( T a b l e

V I I I ,

o p p o s i t e ) ,

t h e

c o n j u n c t i -

v a l

s a c s

o f

p a t i e n t s

w i t h

e x t e r n a l

o c u l a r d i s e a s e s

b e i n g

t r e a t e d

w i t h

t h e

s t e r o i d

o r

s t e r o i d /

a n t i b i o t i c


d i d n o t

y i e l d

f u n g i

a n y

m o r e

f r e q u e n t l y t h a n

t h e

h e a l t h y

s a c s .

T h e r e w a s n o


d i f f e r e n c e

i n

i s o l a t i o n r a t e s

b e t w e e n

p a t i e n t s

s u b j e c t e d

t o

t o p i c a l

s t e r o i d s

a l o n e a n d

t h o s e

s u b j e c t e d

t o t o p i c a l

s t e r o i d s

c o m b i n e d

w i t h

a n

a n t i b i o t i c .

F u r t h e r -

m o r e ,

r e p e a t s o f t h e

i n i t i a l l y

p o s i t i v e

f u n g a l

c u l t u r e s w e r e

u n i f o r m l y

n e g a t i v e ,

s u g g e s t i n g



5/12

FUNGAL

FLORA

OF

THE CONJUNCTIVAL

SAC

T A B L E

V I I

P A T I E N T S

WITH C L I N I C A L L Y

NORMAL

EXTERNAL

E Y E S GIVEN

A

T O P I C A L

S T E R O I D

OR

S T E R O I D / A N T I B I O T I C

P R E P A R A T I O N

C u l t u r e

T r e a t m e n t

N o .

o f F i r s t

S e c o n d

Group

P a t i e n t s

N o .

Or ai m N o . Ogns

P o s i t i v e

O r g a n i s m

P o s i t i v e

O r g a n i s m

B e t a m e t h a s o n e

8 6 2 + v e A s p e r g i l l u s

3


D i s o d i u m

P h o s p h a t e ( 1 6 5 e y e s )



S a c c h a r o m y c e s


5 2

1

+ v e

C a n d i d a

a l b i c a n s

3

C a n d i d a

a l b i c a n s

D i s o d i u m

P h o s p h a t e /

( 1 0 4 e y e s )

3 P e n i c i l l i u m

N e o m y c i n

S u l p h a t e

1 1

3


1

S t r e p t o m y c e s

I

T r i c h o d e r m a

T A B L E

V I I I

P A T I E N T S

WITH EXTERNAL OCULAR

D I S E A S E

RECEIVING

A

T O P I C A L

S T E R O I D

OR

S T E R O I D / A N T I B I O T I C

P R E P A R A T I O N

I n i t i a l C u l t u r e R e p e a t

o f

T r e a t m e n t G r o u p

N o .

o f

I n i t i a l l y

P o s i t i v e

P a t i e n t s

N o .

C u l t u r e s

P o s i t i v e

Organsm


4 6 1 P e n i c i l l i u m N e g a t i v e

D i s o d i u m

P h o s p h a t e

( 7 4

e y e s )


5 5

4


N e g a t i v e

D i s o d i u m

P h o s p h a t e

( 7 5 e y e s )


N e o m y c i n

S u l p h a t e

S c o p u l a r i o p s i s


t h a t

f u n g a l

c o n t a m i n a t i o n

w a s

t r a n s i t o r y .

O n l y

o n e p o s i t i v e

c u l t u r e

w a s

o b t a i n e d

f r o m

t h e

t h i r t y p a t i e n t s

r e c e i v i n g s y s t e m i c

s t e r o i d

t h e r a p y .

T a b l e

I X

( o v e r l e a f )

s h o w s t h e o c c u r r e n c e

o f

f u n g i

i n

t h e c o n j u n c t i v a l

s a c s

o f

3 7

p a t i e n t s

w i t h S j o g r e n ' s

s y n d r o m e a f t e r 4 d a y s w i t h o u t

t h e i r u s u a l o c u l a r t o i l e t .

F o u r

i s o l a t e s

w e r e

o b t a i n e d f r o m t h e f o u r t e e n

p a t i e n t s

( 2 8 e y e s ) r e c e i v i n g

s y s t e m i c

p r e d n i s o l o n e ,

a n d s i x

i s o l a t e s

f r o m

t h e

r e m a i n i n g

2 3

p a t i e n t s

( 4 6

e y e s ) - a n o v e r a l l i n c i d e n c e

o f 1 3 - 3

p e r

c e n t .

T h i s i s

a

s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n c i d e n c e t h a n t h a t

i n a g r o u p

o f

p a t i e n t s

m a t c h e d f o r

a g e

a n d

s e x w i t h c l i n i c a l l y h e a l t h y


s a c s ( X 2

=

5 - 2 5 8 ;

P 0 - 0 5 ) .

F u r t h e r

s p e c i m e n s

t a k e n

f r o m

t h e s e

p a t i e n t s f o l l o w i n g r e s u m p t i o n

o f t h e i r

u s u a l t o p i c a l t h e r a p y

d i d n o t

y i e l d

f u n g i .

E i g h t

o f

t h e t e n p a t i e n t s

i n

t h i s

g r o u p , who

h a d

p r e v i o u s l y h a r b o u r e d


f u n g i ,

w e r e

s a m p l e d o n c e a g a i n

4

d a y s

a f t e r c e a s i n g

o c u l a r t o i l e t .

S e v e n

f u n g a l i s o l a t e s

w e r e

o b t a i n e d ,

f o u r o f w h i c h

w e r e s p e c i e s

o f

C a n d i d a .

Tw o o f

t h e 2 0 0

b l a n k c u l t u r e s y i e l d e d

a e r i a l c o n t a m i n a n t s .

D i s c u s s i o n

P r e v i o u s s u r v e y s o f

t h e

f u n g a l

f l o r a o f

t h e

h e a l t h y c o n j u n c t i v a l s a c h a v e

b e e n

u n d e r t a k e n

b y

F a z a k a s

( 1 9 3 5 , 1 9 5 3 )

i n C e n t r a l E u r o p e , b y M i t s u i

a n d H a n a b u s a ( 1 9 5 5 ) i n J a p a n ,

b y

1 3 1



6/12

WILLIAMSON,

GORDON,

WOOD,

DYER,

AND YAHYA

T A B L E

I X

P A T I E N T S WITH

S J O G R E N S

S Y N D R O M E

I n i t i a l C u l t u r e F i r s t R e p e a t

S e c o n d

R e p e a t

o f

T r e a t m e n t N o .

o f

o f P o s i t i v e

P o s i t i v e C u l t u r e s

P a t i e n t s

N o .

O r g a n i

ulture

P o s i t i v e

raim lue

S y s t e m i c

1 4 4


N e g a t i v e

3

N e g a t i v e

S t e r o i d s

( 2 8

e y e s )




R h o d o t o r u l a l

C a n d i d a

a l b i c a n s C a n d i d a a l b i c a n s

N o t

R e p e a t e d

No

S y s t e m i c

2 3

6

S t e m p h y l i u m

N e g a t i v e

4 C a n d i d a

a l b i c a n s

S t e r o i d s

( 4 6

e y e s )



C a n d i d a a l b i c a n s C a n d i d a a l b i c a n s

T r o p i c a l i s P a r a p s i l o s i s


C a n d i d a a l b i c a n s

C a n d i d a

a l b i c a n s

N o t

R e p e a t e d

H o r m i s c i u m

Hammeke

a n d

E l l i s

( 1 9 6 0 )

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s ,

a n d

b y

A z e v e d o

( 1 9 6 2 )

i n

B r a z i l .

A i n l e y

a n d S m i t h

( 1 9 6 5 ) ,

t h e

o n l y

B r i t i s h

w o r k e r s

who

h a v e

s o f a r u n d e r t a k e n

a

s t u d y

o f

t h e

f u n g a l

f l o r a o f t h e

c l i n i c a l l y

n o r m a l

c o n j u n c t i v a ,

d e s c r i b e d

a

s m a l l

s e r i e s

c o m p r i s i n g

4 3

- p a t i e n t s

w i t h n o

e v i d e n c e

o f

e x t e r n a l

o c u l a r

d i s e a s e .

T h e

p r e s e n t i n v e s t i g a t i o n

h a s u t i l i z e d

m a t e r i a l

f r o m

1 , 1 0 6 h e a l t h y

e y e s ,

a n d

i s t h e

l a r g e s t

s e r i e s

s o f a r

r e p o r t e d

i n G r e a t B r i t a i n .

I n

a

s t u d y

o f

9 9 3

h e a l t h y

e y e s ,

F a z a k a s

( 1 9 5 3 )

o b t a i n e d

2 5 3

p o s i t i v e

f u n g a l

c u l t u r e s

( 2 5 - 4

p e r c e n t . ) .

Hammeke

a n d E l l i s

( 1 9 6 0 )

i n v e s t i g a t e d

5 2 0

h e a l t h y

e y e s

o f

a d u l t s ,

c h i l d r e n ,

a n d

n e o n a t e s ;

1 0 3

p e r

c e n t .

o f

4 1 6

a d u l t s ,

5

p e r

c e n t .

o f

5 2

c h i l d r e n ,

a n d 0

1

p e r

c e n t . o f

5 2

i n f a n t s

g a v e p o s i t i v e

f u n g a l

i s o l a t e s .

A i n l e y

a n d

S m i t h

( 1 9 6 5 )

s t u d i e d 4 3

h e a l t h y e y e s ,

a n d

o b t a i n e d

t w e l v e p o s i t i v e

r e s u l t s

( 2 7 ' 4

p e r

c e n t . ) .

We

h a v e

o b t a i n e d

3 2

p o s i t i v e c u l t u r e s

f r o m

1 , 1 0 6

h e a l t h y

e y e s , a

m u c h l o w e r i n c i d e n c e

o f

2 - 9

p e r

c e n t .

O u r c l i n i c a l m e t h o d s

s e e m

t o b e s i m i l a r t o t h o s e

o f o t h e r

i n v e s t i g a t o r s

a n d

t h e

l o w e r

i n c i d e n c e

i n

t h i s

s e r i e s

may

b e

p a r t l y e x p l a i n e d b y

t h e c u l t u r a l

t e c h n i q u e s

e m p l o y e d .

T h u s ,

A i n l e y

a n d

S m i t h ( 1 9 6 5 ) u s e d S a b o u r a u d s b r o t h w i t h s u b c u l t u r e , a f t e r o n e

w e e k ,

t o

S a b o u r a u d s a g a r p l a t e s ,

a n d

s u b s e q u e n t

i n c u b a t i o n a t

2 5 C .

f o r

u p

t o

6

w e e k s . We

u s e d

m a l t a g a r

s l a n t s

f o r

p r i m a r y i s o l a t i o n , a n d

a n i n c u b a t i o n

p e r i o d

e x t e n d i n g

t o

4

w e e k s

a t

2 5 C . Hammeke a n d E l l i s

( 1 9 6 0 ) a l s o

e m p l o y e d

S a b o u r a u d s g l u c o s e a g a r ,

b u t

t h e l e n g t h

o f

i n c u b a t i o n

o f

t h e i r c u l t u r e s i s n o t s t a t e d .

I n

g e n e r a l , p r i m a r y i n c u b a t i o n

i n b r o t h

m i g h t

b e

e x p e c t e d

t o

y i e l d

a

h i g h e r i s o l a t i o n

r a t e

t h a n

o n s o l i d m e d i u m .

P r e v i o u s

w o r ke r s h a v e i n d i c a t e d

t h a t

v a r i a t i o n s i n

t h e

f r e q u e n c y

o f

c e r t a i n

f u n g i

o c c u r

b e t w e e n

v a r i o u s g e o g r a p h i c a l

r e g i o n s ,

e . g .

C a n d i d a

s p e c i e s

( U r r e t s - Z a v a l i a ,

R e m o n d a ,

a n d

R a m a c c i o t t i , 1 9 5 8 )

a n d

S p o r o t r i c h u m S p .

( G o r d o n ,

1 9 4 7 ;

M c G r a t h a n d

S i n g e r ,

1 9 5 2 ) .

D e s p i t e a

l o w

o v e r a l l i n c i d e n c e o f f u n g i , o u r

r e s u l t s

a r e i n f a i r l y g o o d q u a l i t a t i v e

a g r e e m e n t

w i t h t h o s e

o f o t h e r

i n v e s t i g a t o r s

i n o t h e r g e o g r a p h i c a l

a r e a s w i t h r e g a r d t o t h e g e n e r a o f

f u n g i

a n d

y e a s t s

m o s t

f r e q u e n t l y f o u n d i n t h e c o n j u n c t i v a l

s a c .

T h u s , A s p e r g i l l u s S p e c i e s ,

R h o d o t o r u l a , C a n d i d a , a n d


S p e c i e s a p p e a r t o b e

common i n h a b i t a n t s

o f

t h e

h e a l t h y

e x t e r n a l e y e ( F a z a k a s , 1 9 5 3 ; M i t s u i a n d H a n a b u s a , 1 9 5 5 ; Hammeke a n d

E l l i s ,

1 9 6 0 ; A i n l e y a n d S m i t h ,

1 9 6 5 ) . T h e s e f u n g i

c o l l e c t i v e l y

a c c o u n t e d

f o r 5 4 p e r c e n t . o f t h e

t o t a l

i s o l a t e s i n o u r

s e r i e s . F a z a k a s ( 1 9 5 3 ) f o u n d

t h a t

t h e m a j o r i t y o f h i s i s o l a t e s f r o m

h e a l t h y

e y e s w e r e

m o u l d s , 2 8

p e r c e n t .

o f

t h e i s o l a t e s i n h i s s e r i e s

o f 9 9 3 e y e s

b e l o n g i n g

t o

1 3 2



7/12

FUNGAL

FLORA

OF

THE CONJUNCTIVAL

SAC

t h e

P e n i c i l l i u m g r o u p .

2 2

p e r c e n t . o f t h e p o s i t i v e c u l t u r e s

i n o u r h e a l t h y

e y e

g r o u p w e r e

P e n i c i l l i u m .

I n

c o n t r a s t

t o

t h e

f i n d i n g s o f Hammeke

a n d

E l l i s

( 1 9 6 0 ) , w h o

r e p o r t e d

d i s t i n c t

d i f f e r e n c e s

i n t h e f r e q u e n c y

o f p o s i t i v e f u n g a l

i s o l a t e s

f r o m


s a c s i n d i f f e r e n t

a g e

g r o u p s ,

w e

h a v e

n o t

o b s e r v e d

a

p r o g r e s s i v e

i n c r e a s e

i n

i n c i d e n c e o f f u n g i

w i t h

i n c r e a s i n g

a g e ,

a l t h o u g h

t h e

o v e r a l l i n c i d e n c e

o f f u n g i

i n

t h e

o l d e r a g e g r o u p s w a s s o m e w h a t h i g h e r

t h a n i n

t h e v e r y y o u n g

a g e

g r o u p s .

O n e may q u e s t i o n

t h e s i g n i f i c a n c e

o f

t h e

p r e s e n c e

o f f u n g i i n t h e h e a l t h y


s a c . I n a n

a t t e m p t t o

p r o v i d e

a

p a r t i a l

a n s w e r t o t h i s

q u e s t i o n ,

w e r e p e a t e d

a l l

o f o u r

3 2

p o s i t i v e c u l t u r e s w i t h i n

4

w e e k s

o f

t h e i r

i n i t i a l

d e t e c t i o n ,

b u t w e o b t a i n e d o n l y

f o u r

r e p e a t

p o s i t i v e s .


i n

n o n e

o f t h e s e

c a s e s

w a s t h e

s a m e s p e c i e s r e c o v e r e d .

On t h e

b a s i s

o f

t h e s e

f i n d i n g s ,

w e

c o n s i d e r

t h a t t h e f u n g i

c u l t i v a b l e

f r o m

h e a l t h y


s a c s

m u s t b e

r e g a r d e d

a s

t r a n s i t o r y

c o n t a m i n a n t s

r a t h e r

t h a n

r e s i d e n t

c o m m e n s a l s .

A l t h o u g h

i t

w o u l d

a p p e a r , t h e r e f o r e ,

t h a t l i t t l e s i g n i f i c a n c e

s h o u l d

n o r m a l l y

b e

a t t a c h e d t o t h e

p r e s e n c e o f f u n g i i n

t h e c o n j u n c t i v a l s a c , w e n e v e r t h e l e s s c o n s i d e r

t h a t i t

i s i m p o r t a n t

t o

h a v e

a c c u r a t e

k n o w l e d g e

o f

t h e

f u n g a l

s p e c i e s

m o s t

l i k e l y

t o

b e


t h e r e ,

e v e n

t e m p o r a r i l y .

T h e r o l e o f f u n g i

a s

p a t h o g e n s

i n

o c u l a r

i n f e c t i o n s i s b e c o m i n g

m o r e w i d e l y

r e c o g n i z e d ,

a n d a l t h o u g h

a n i n c r e a s e d a w a r e n e s s

o f t h e p o s s i b i l i t y

o f o c u l a r

m y c o s e s

m a y

b e p a r t l y

r e s p o n s i b l e , t h e r e i s

now w e l l - d o c u m e n t e d

e v i d e n c e

o f

a

r e a l

i n c r e a s e i n

t h e

i n c i d e n c e o f m y c o t i c

i n f e c t i o n s o f t h e e y e ( H a g g e r t y

a n d Z i m m e r m a n , 1 9 5 8 ;

M i k a m i a n d

S t e m m e r m a n n ,

1 9 5 8 ;

F i n e a n d

Z i m m e r m a n ,

1 9 5 9 ;

C h i c k a n d C o n a n t ,

1 9 6 2 ) ,

e s p e c i a l l y

a s

a

s e q u e l

t o

t r a u m a

o r

s u r g e r y

o f

t h e

e y e ( F i n e

a n d

Z i m m e r m a n ,

1 9 5 9 ) ,

w h e r e

i n f e c t i o n

i s

b e l i e v e d

t o

b e e x o g e n o u s

i n

o r i g i n .

I n t h e l a t t e r

i n s t a n c e ,


s a p r o p h y t e s

m i g h t

a s s u m e a p a t h o g e n i c

r o l e i n

a n

o p p o r t u n i s t i c

i n f e c t i o n ,

a s

r e c e n t l y d i s c u s s e d

i n t h e

m o r e

g e n e r a l s p h e r e

o f

m i c r o b i a l d i s e a s e

b y

S y m m e r s ( 1 9 6 5 ) .

T h e

e f f e c t

o f c o r t i c o s t e r o i d s

i n

r e d u c i n g

r e s i s t a n c e

t o

a

v a r i e t y

o f

b a c t e r i a l ,

v i r a l , a n d

f u n g a l i n f e c t i o n s

i s w e l l

r e c o g n i z e d

( Z i m m e r m a n ,

1 9 5 0 ; K l i g m a n

a n d

o t h e r s ,

1 9 5 1 ;

S e l y e ,

1 9 5 1 ; S y m m e r s ,

1 9 6 5 ) ,

a n d

i t i s b e l i e v e d

t h a t c o r t i c o s t e r o i d s

may p e r m i t f u n g i ,

n o r m a l l y

r e g a r d e d

a s h a r m l e s s

c o m m e n s a l s ,

t o

b e h a v e a s

p a t h o g e n s

( A g a r w a l , M a l i k,

M o h a n ,

a n d

K h o s l a ,

1 9 6 3 ;

S u i e a n d

H a v e n e r , 1 9 6 3 ) . T h e r e i s

e v i d e n c e t h a t t h e e x t e n s i v e s y s t e m i c

a n d

t o p i c a l

u s e o f

c o r t i c o s t e r o i d s

a n d b r o a d - s p e c t r u m

a n t i b i o t i c s h a s l a r g e l y

c o n t r i b u t e d

t o t h e

i n c r e a s e o f o c u l a r

m y c o s e s ( H o g a n a n d

o t h e r s ,

1 9 5 4 ;

S u i e a n d H a v e n e r , 1 9 6 3 ; M c L e a n ,

1 9 6 3 ;

M a n c h e s t e r a n d

G e o r g , 1 9 5 9 ;

W o l t e r , 1 9 6 2 ; C u r r i e ,

1 9 6 3 ) .

T h e r e

i s

a l s o

c l e a r

e x p e r i m e n t a l

e v i d e n c e

f o r

t h e

e n h a n c e m e n t o f t h e

e f f e c t s o f

f u n g u s i n f e c t i o n

b y c o r t i -

c o s t e r o i d s

( M a n k o w s k i a n d L i t t l e t o n , 1 9 5 4 ; L e y ,

1 9 5 6 ; H i r o s e , Y o s h i o k a ,

A b e ,

K a n e m i t s u ,

a n d

K i y a ,

1 9 5 7 ;

A g a r w a l a n d o t h e r s , 1 9 6 3 ) . A l t h o u g h

s u c h

e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s

ma y

h a v e

l i t t l e

c o u n t e r p a r t

i n

h u m a n

o c u l a r

i n f e c t i o n s ,

t h e r e

a r e f r e q u e n t r e p o r t s

a t

t h e

c l i n i c a l

l e v e l o f o c u l a r m y c o s e s c o m p l i c a t i n g

s t e r o i d

t h e r a p y , e s p e c i a l l y

i n r e l a t i o n t o C a n d i d a

s p e c i e s .

S y k e s ( 1 9 4 6 ) , M e n d e l b l a t t

( 1 9 5 3 ) ,

M i t s u i

a n d

H a n a b u s a ( 1 9 5 5 ) , a n d R o b e r t s

( 1 9 5 7 ) h a v e

a l l

r e p o r t e d

c o r n e a l i n f e c t i o n s b y C a n d i d a a l b i c a n s . M a d d r e n

( 1 9 4 1 )

r e p o r t e d a

c a s e

o f

s e v e r e

a n g u l a r c o n j u n c t i v i t i s

o c c u r r i n g i n t h e

c o u r s e

o f e x t e n s i v e

c a n d i d i a s i s

i n

a w o m a n ,

b u t D u k e - E l d e r

( 1 9 3 8 )

h a s

s t a t e d t h a t f u n g u s

i n f e c t i o n s o f t h e c o n j u n c t i v a

a r e

v e r y

r a r e .

A

c a s e

o f o c u l a r

m y c o s i s d u e

t o

C a n d i d a p a r a p s i l o s i s

w a s

r e p o r t e d

b y

M a n c h e s t e r

a n d

G e o r g

( 1 9 5 9 ) .

T h e i r

p a t i e n t

w a s

t h o u g h t

t o

h a v e

r e c e i v e d c o r t i c o s t e r o i d

a n d a n t i b i o t i c

d r o p s

f o r

a

l o n g p e r i o d

b e f o r e d e v e l o p i n g

k e r a t o m y c o s i s ,

t h e

i n i t i a l l e s i o n

b e i n g

a

s u p e r -

f i c i a l

p u n c t a t e

k e r a t i t i s .

C u r r i e

( 1 9 6 3 )

d e s c r i b e d t h r e e

c a s e s o f m y c o t i c

k e r a t i t i s

a s s o c i a t e d

1 3 3



8/12

WILLIAMSON, GORDON,

WOOD, D Y E R ,

AND

YAHYA

w i t h

c o r n e a l

u l c e r a t i o n .

C a n d i d a

a l b i c a n s

w a s

i m p l i c a t e d ,

a n d

h e c o n s i d e r e d

t h a t

s t e r o i d s

h a d

a g g r a v a t e d

t h e

c o n d i t i o n .

A i n l e y

a n d

S m i t h

( 1 9 6 5 )

h a v e

more

r e c e n t l y

d e s c r i b e d

a

p r o b a b l e

c a s e

o f s e c o n d a r y k e r a t o m y c o s i s

d u e

t o C a n d i d a

p a r a p s i l o s i s

w h i c h

r e s p o n d e d

t o

t h e

a d m i n i s t r a t i o n

o f N y s t a t i n .

I t

i s

o f

i n t e r e s t

t h a t

b o t h

C a n d i d a

a l b i c a n s

a n d C a n d i d a

p a r a p s i l o s i s

w e r e

r e c o v e r e d

i n

o u r

s e r i e s o f

c l i n i c a l l y n o r m a l c o n j u n c t i v a e ,

a n d

t h a t

C a n d i d a

a l b i c a n s

w a s

r e p r e s e n t e d

i n

o u r

i s o l a t e s

f r o m

p a t i e n t s

r e c e i v i n g

t h e

t o p i c a l s t e r o i d / a n t i b i o t i c


P r e v i o u s s t u d i e s

h a v e b e e n

u n d e r t a k e n o f

t h e e f f e c t s o f

c o r t i c o s t e r o i d t h e r a p y u p o n

t h e

i n c i d e n c e o f

f u n g i

i n t h e e y e .

M i t s u i

a n d

H a n a b u s a

( 1 9 5 5 )

o b t a i n e d

4 2

p o s i t i v e

c u l t u r e s

f r o m

6 2

p a t i e n t s

r e c e i v i n g

t o p i c a l o c u l a r

s t e r o i d s ( 6 7

p e r

c e n t . ) ,

w h i l e a c o n t r o l g r o u p o f

u n t r e a t e d

p a t i e n t s

h a d

a n

i n c i d e n c e

o f 1 8 - 5

p e r

c e n t . T h e

m a j o r i t y

o f

t h e

i s o l a t e s

i n

t h e i r

s e r i e s

w e r e P e n i c i l l i u m , A s p e r g i l l u s , C a n d i d a , S a c c h a r o m y c e s ,

a n d


s p e c i e s .

I n

a s e c o n d

e x p e r i m e n t ,

t h e s e a u t h o r s

s e l e c t e d

e i g h t e e n

c a s e s

i n i t i a l l y n e g a t i v e

f o r

f u n g i

b y

s m e a r o r c u l t u r e .

A f t e r t o p i c a l


o f h y d r o c o r t i s o n e o i n t m e n t f o r 3 w e e k s ,

t h e

e y e s

o f

n i n e

o f

t h e

s u b j e c t s

w e r e

p o s i t i v e

f o r

f u n g i ,


a n d


s p e c i e s

p r e d o m i n a t i n g .

A i n l e y

a n d

S m i t h

( 1 9 6 5 )

f a i l e d t o

d e m o n s t r a t e

a n y

s t r i k i n g

c h a n g e

i n

f u n g a l

f l o r a a f t e r

t h e


o f

a

c o r t i c o s t e r o i d / a n t i b i o t i c

c o m b i n a t i o n ( B e t n e s o l - N )

t o

t h e

e y e s .

T h u s ,

o f

f i f t e e n

p a t i e n t s

i n i t i a l l y s h o w i n g n e g a t i v e

c u l t u r e s ,

o n l y t h r e e b e c a m e

p o s i t i v e

f o r

f u n g i

a f t e r t h e a d m i n i s t r a t i o n

o f d r o p s

o r

o i n t m e n t

t h r i c e

d a i l y

f o r

n o t

l e s s

t h a n

2 w e e k s .

T h e y

p o i n t

o u t t h a t t h e

n u m b e r

o f

p a t i e n t s s t u d i e d w a s t o o

s m a l l

t o g i v e

a

s t a t i s t i c a l l y


r e s u l t .

I n t h e

p r e s e n t

i n v e s t i g a t i o n ,

t o p i c a l b e t a m e t h a s o n e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s

w i t h c l i n i c a l l y

n o r m a l

e x t e r n a l e y e s

a n d o f

p a t i e n t s

w i t h e x t e r n a l o c u l a r

d i s e a s e ,

d i d n o t r e s u l t i n

a n y


c h a n g e s

i n

t h e

m y c o t i c

f l o r a

o f t h e e y e . T h u s ,

8 6

p a t i e n t s ( 1 6 5 e y e s )

w i t h

c l i n i c a l l y

n o r m a l

e x t e r n a l

e y e s

r e c e i v e d

b e ta m e t h a s o n e d i s o d i u m p h o s p h a t e

t h r e e

t i m e s

d a i l y

f o r

1

w e e k ;

o n l y t w o

p r e - t r e a t m e n t

i s o l a t e s

a n d t h r e e p o s t - t r e a t m e n t i s o l a t e s

w e r e

o b t a i n e d .

F u r t h e r m o r e , n o

g e n e r a l l y

a c c e p t e d

f u n g a l

p a t h o g e n s

w e r e r e p r e s e n t e d .

4 6

p a t i e n t s

( 7 4

e y e s )

w i t h

e x t e r n a l

o c u l a r

d i s e a s e , w h o

h a d

b e e n

r e c e i v i n g

t o p i c a l


d i s o d i u m

p h o s p h a t e

f o r

v a r y i n g

p e r i o d s o f

t i m e , y i e l d e d

o n e

f u n g a l i s o l a t e ,

a

s a p r o p h y t i c

P e n i c i l l i u m s p e c i e s ,

a n d

a

f u r t h e r c o n j u n c t i v a l

s a c

s c r a p i n g

f r o m t h e

s a m e

p a t i e n t

w a s

n e g a t i v e .

F o u r

f u n g a l

i s o l a t e s

o f n o

p a t h o g e n i c

s i g n i f i c a n c e

w e r e

o b t a i n e d

f r o m t h e

e y e s

o f

5 5

p a t i e n t s

( 7 5 e y e s )

w i t h v a r i o u s

f o r m s

o f e x t e r n a l

o c u l a r

i n f l a m m a t i o n , who h a d

b e e n

r e c e i v i n g

t h e


d i s o d i u m

p h o s p h a t e / n e o m y c i n

s u l p h a t e p r e p a r a t i o n

f o r

v a r y i n g p e r i o d s ;

r e p e a t

c u l t u r e s

w e r e u n if o rm l y

n e g a t i v e . T h e

c o m b i n e d


p r e p a r a t i o n ,

t h e r e f o r e ,

p r o d u c e d

n o


c h a n g e s

i n f u n g a l

f l o r a

i n

t h i s g r o u p :

T h e

e f f e c t s

o f

t h e

t o p i c a l

a d m i n i s t r a t i o n

o f

t h e

b e t a m e t h a s o n e / n e o m y c i n


t o

t h e

p a t i e n t s

w i t h c l i n i c a l l y n o r m a l

e x t e r n a l

e y e s d e s e r v e

c o m m e n t .

T h u s , t h e r e

w a s

o n e

i s o l a t e

f r o m 1 0 4

e y e s

b e f o r e t h e

c o m m e n c e m e n t

o f

t h e r a p y , a n d

e l e v e n

i s o l a t e s ,

i n c l u d i n g

t h r e e

s t r a i n s o f C a n d i d a

a l b i c a n s

a f t e r

i t s c o m p l e t i o n .

I t i s d i f f i c u l t

t o

o f f e r a

s i m p l e

e x p l a n a t i o n

o f

t h e

c o m p a r a t i v e l y

l a r g e i n c r e a s e

i n

o c u l a r f u n g i

i n

t h i s p a r t i c u l a r g r o u p

o f

s u b j e c t s ,

b u t i t

i s o f i n t e r e s t t h a t

a l m o s t

5 0

p e r

c e n t . o f t h e p a t i e n t s i n t h i s c a t e g o r y

w e r e

h o s p i t a l

i n - p a t i e n t s

( 2 3 r h e u m a t o i d

a r t h r i t i s ,

1

s y s t e m i c

l u p u s

e r y t h e m a t o s u s ) . When

t h e

c u l t u r a l

r e s u l t s a r e

c o n s i d e r e d

i n r e l a t i o n

t o t h e

s o u r c e

o f t h e

p a t i e n t ,

t e n o f t h e e l e : v e n

p o s t -

t r e a t m e n t

i s o l a t e s w e r e

d e r i v e d

f r o m

t h e 2 4

w a r d p a t i e n t s ,

w h e r e a s o n l y

o n e p o s t - t r e a t m e n t

i s o l a t e

w a s o b t a i n e d f r o m

t h e

r e m a i n i n g

e i g h t e e n

o u t - p a t i e n t s .

T h e

h i g h e r


1 3 4



9/12

FUNGAL

FLORA

OF

THE CONJUNCTIVAL

SAC

f u n g i

i n

t h e

w a r d

p a t i e n t s

m i g h t p o s s i b l y

r e f l e c t

a

h i g h

l e v e l

o f a e r i a l

f u n g a l

c o n t a m i n a t i o n

o f t h e

w a r d

e n v i r o n m e n t

w h e n

t h e s p e c i m e n s w e r e

c o l l e c t e d .

On t h e o t h e r

h a n d ,

o n l y

o n e

f u n g a l

s p e c i e s

w a s

r e c o v e r e d f r o m

t h i r t y

i n - p a t i e n t s

w i t h r h e u m a t o i d

a r t h r i t i s

r e c e i v i n g

s y s t e m i c

s t e r o i d s

i n

t h e

s a m e w a r d s

a s t h e

f o r m e r g r o u p .

T h e r e

i s

n o

e v i d e n c e

f r o m

t h e p r e s e n t i n v e s t i g a t i o n

t h a t t h e

n e o m y c i n c o m p o n e n t

o f

t h e

c o m b i n e d

t o p i c a l



m a d e

a n y


c o n t r i b u t i o n

t o t h e

a l t e r a t i o n

o f

f u n g a l

f l o r a i n p a t i e n t s

s o t r e a t e d .

T h u s ,

t h e r e w a s n o


d i f f e r e n c e

i n t h e

f r e q u e n c y

o f i s o l a t i o n

o f

f u n g i

f r o m

t h e

e y e s

o f

p a t i e n t s

w i t h e x t e r n a l o c u l a r

d i s e a s e ,

w h e t h e r

t r e a t e d

w i t h s t e r o i d / a n t i b i o t i c

c o m b i n a t i o n

o r w i t h s t e r o i d

a l o n e

( T a b l e

V I I I ) .

I t

i s , h o w e v e r ,

r e l e v a n t

t o

n o t e t h a t n u m e r o u s

w or k e rs h a v e s h o w n t h a t

a n t i b i o t i c s ,

e s p e c i a l l y

t h e t e t r a c y c l i n e s ,

c a n

e n h a n c e

t h e

g r o w t h

o f

f u n g i ,

n o t a b l y

C a n d i d a

a l b i c a n s ,

a n d

t h a t s u b j e c t s

t r e a t e d

w i t h a n t i b i o t i c s

a r e

m o r e

o f t e n c a r r i e r s

o f

C a n d i d a

a l b i c a n s

t h a n

a r e

u n t r e a t e d

c o n t r o l s

( M c G o v e r n ,

P a r r o t t , E m m o n s ,

R o s s , B u r k e ,

a n d

R i c e ,

1 9 5 3 ;

S h a r p ,

1 9 5 4 ) .

T h e r e

a r e r e l a t i v e l y

f e w r e p o r t s

t o

i n c r i m i n a t e

n e o m y c i n

i n t h i s r e s p e c t ,

t h o u g h

R e i e r s o l

( 1 9 5 8 )

o b s e r v e d

a

m a r k e d i n c r e a s e

i n t h e i n c i d e n c e

o f

f a e c a l C a n d i d a

a l b i c a n s

i n

p a t i e n t s

g i v e n

o r a l

n e o m y c i n ,

a n d

i t

i s

p o s s i b l e

t h a t

l o c a l

n e o m y c i n

t h e r a p y

m i g h t

g i v e

r i s e

t o a

s i m i l a r

i n c r e a s e

i n t h e c o n j u n c t i v a .

T h e

g r o u p

o f

p a t i e n t s

w i t h

S j o g r e n ' s

s y n d r o m e

y i e l d e d

s o m e

i n t e r e s t i n g r e s u l t s .

T e n

p r i m a r y

i s o l a t e s

w e r e

o b t a i n e d f r o m

7 4 e y e s .

T h e

p a t i e n t s w e r e

d e r i v e d f r o m

a

d r y - e y e

c l i n i c a n d t h e y

w e r e

i n s t r u c t e d

t o

u s e

n o

l o c a l t r e a t m e n t ,

n o t e v e n

s a l i n e

w a s h o u t s ,

f o r

4

d a y s b e f o r e t h e

f i r s t

c u l t u r e . T h e r e a f t e r ,

t h e y

w e r e

a l l o w e d t o r e t u r n t o

t h e i r

u s u a l

r o u t i n e

o f t h r i c e

d a i l y

i r r i g a t i o n s

w i t h s a l i n e a n d

i n s t i l l a t i o n s

o f

c a r b o x y m e t h y l - c e l l u l o s e

d r o p s

( 0 5 p e r

c e n t . s o l u t i o n )

t w i c e

o r

t h r e e t i m e s

d a i l y .

T h e s e c o n d

c u l t u r e s w e r e t a k e n

w h i l e

t h e p a t i e n t s

w e r e r e c e i v i n g

t h i s

i r r i g a t i o n

r e g i m e ,

a n d

t h e t o t a l l y n e g a t i v e

c u l t u r a l

r e s u l t s

c o u l d

b e

a d e q u a t e l y

e x p l a i n e d

o n

t h e b a s i s

o f

m e c h a n i c a l

r e m o v a l

o f f o r e i g n m a t e r i a l

f r o m

t h e


s a c s

b y t h e

i r r i g a t i o n s .

T h i s

t h e s i s i s s u p p o r t e d

b y t h e f a c t t h a t

s e v e n

f u n g a l

i s o l a t e s

w e r e

s u b s e q u e n t l y o b t a i n e d

f r o m

t h e

e y e s

o f

e i g h t

p a t i e n t s

who

c o n s e n t e d

t o

s t o p

a l l

l o c a l t r e a t m e n t f o r

4

d a y s b e f o r e

t h e

c o l l e c t i o n

o f f u r t h e r

s p e c i m e n s .

Any

f u n g i s t a t i c

e f f e c t o f t h e

c a r b o x y m e t h y l - c e l l u l o s e

d r o p s

( w h i c h c o n t a i n s

c h l o r h e x i d i n e

d i g l u c o n a t e ,

0

0 5

p e r c e n t . )

w a s e x c l u d e d

b y

f a i l u r e t o d e m o n s t r a t e

i n h i b i t i o n

o f

t w e n t y

s t r a i n s o f

C a n d i d a a l b i c a n s ,

t h r e e s t r a i n s

o f R h o d o t o r u l a ,

a n d

t w o A s p e r g i l l u s s t r a i n s ,

i n

s i m p l e

p l a t e

d i f f u s i o n

t e s t s i n

a g a r .

P a t i e n t s

r e c e i v i n g

s y s t e m i c

s t e r o i d s a n d

t h o s e

o n

a l t e r n a t i v e

t r e a t m e n t

s h o w e d

n o


d i f f e r e n c e s

i n

t h e

f r e q u e n c y

o f

i s o l a t i o n

o f f u n g i ,

b u t t h e

r e s u l t s s u g g e s t

t h a t

t h e

d r y e y e

a c c o m p a n y i n g

S j o g r e n ' s

s y n d r o m e

i s

m o r e s u s c e p t i b l e

t o c o l o n i z a t i o n

w i t h f u n g i

t h a n t h e

h e a l t h y

e y e .


p a t i e n t s

w i t h

S j o g r e n ' s s y n d r o m e

t e n d t o b e l o n g t o

a n

a g e i n g

g r o u p ,

a n d

i n t r a - o c u l a r

s u r g e r y

f o r c a t a r a c t

e x t r a c t i o n

o r g l a u c o m a

may b e c o m e

a

n e c e s s i t y .

I n

v i e w

o f

t h e

m o r e

f r e q u e n t

i s o l a t i o n

o f

f u n g i

f r o m

t h e s e

p a t i e n t s ,

i n c l u d i n g

t h e

p o t e n t i a l


p a t h o g e n s

C a n d i d a

a l b i c a n s

a n d

C a n d i d a

p a r a p s i l o s i s ,

i t i s

c o n -

s i d e r e d

t h a t

s p e c i a l

p r e - o p e r a t i v e

p r e c a u t i o n s

a r e n e c e s s a r y ,

p a r t i c u l a r l y

s i n c e

f u n g i

a r e

s o m e t i m e s

t h o u g h t t o

b e

i n t r o d u c e d

a s

a

r e s u l t

o f

s u r g i c a l o r a c c i d e n t a l t r a u m a ( F i n e

a n d

Z i m m e r m a n , 1 9 5 9 ) .

S u m m a r y

S t u d i e s

w e r e u n d e r t a k e n

o f t h e f u n g a l

f l o r a o f t h e

h e a l t h y

a n d

d i s e a s e d


s a c

a n d

o f t h e

e f f e c t s

o f s t e r o i d s .

1 3 5



10/12

W I L L I A M S O N , GORDON, W O O D ,

D Y E R ,

AND

YAH

YA

F u n g i

w e r e i s o l a t e d

f r o m

2 X 9

p e r

c e n t .

o f

1 , 1 0 6 h e a l t h y c o n j u n c t i v a l

s a c s ,

a

h i g h e r

i n -

c i d e n c e

b e i n g o b s e r v e d i n o l d e r

a g e

g r o u p s .

A l t h o u g h

t h e

m a j o r i t y

o f

t h e

s p e c i e s

i s o l a t e d

w e r e

n o n - p a t h o g e n i c

t r a n s i e n t

a e r i a l

c o n t a m i n a n t s ,

s o m e

p o t e n t i a l


p a t h o g e n s

w e r e a l s o

r e p r e s e n t e d .

T h e

e f f e c t s

w e r e

s t u d i e d

o f

t h e

t o p i c a l a d m i n i s t r a t i o n o f

b e t a m e t h a s o n e a n d

o f

a

c o m -

b i n e d b e t a m e t h a s o n e / n e o m y c i n


t o

p a t i e n t s

w i t h

c l i n i c a l l y

n o r m a l

e x t e r n a l

e y e s .

T o p i c a l

b e t a m e t h a s o n e t h e r a p y

d i d n o t r e s u l t

i n

a n y s i g n i f i c a n t c h a n g e s

i n

t h e

f u n g a l

f l o r a

o f t h e c o n j u n c t i v a l s a c :

a

s i g n i f i c a n t l y h i g h e r


f u n g i

w a s o b s e r v e d

i n

t h e

e y e s

o f

h o s p i t a l

i n - p a t i e n t s r e c e i v i n g b e t a m e t h a s o n e / n e o m y c i n

t r e a t m e n t .

T h e c o n j u n c t i v a l s a c s

o f

o u t - p a t i e n t s

w i t h a v a r i e t y

o f

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o c u l a r d i s e a s e s

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t r e a t e d w i t h

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w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e

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b e t w e e n

p a t i e n t s

s u b j e c t e d t o

t h e

t o p i c a l

s t e r o i d a l o n e , a n d

t h o s e

s u b j e c t e d

t o t h e c o m b i n e d s t e r o i d

a n d a n t i b i o t i c


F u n g i w e r e o b t a i n e d

f r o m

1 3

3 p e r c e n t .

o f

t h e

c o n j u n c t i v a l s a c s

o f

3 7

p a t i e n t s

w i t h

S j o g r e n s

s y n d r o m e .

T h i s

w a s

a

s i g n i f i c a n t l y

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i n c i d e n c e

t h a n

t h a t

o b t a i n e d

f r o m

a

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o f

p a t i e n t s w i t h

h e a l t h y e y e s m a t c h e d f o r a g e

a n d s e x .

T h e i s o l a t e s

i n c l u d e d

t h e

p o t e n t i a l


p a t h o g e n s

C a n d i d a

a l b i c a n s

a n d C a n d i d a p a r a p s i l o s i s ,

a n d

e v i d e n c e

w a s o b t a i n e d

t h a t t h e u n t r e a t e d d r y

e y e

a s s o c i a t e d w i t h t h i s s y n d r o m e

w a s m o r e

s u s c e p t i b l e

t o f u n g a l

c o l o n i s a t i o n

t h a n

t h e h e a l t h y

e y e . T h e

p o s s i b l e i m p l i c a t i o n s

o f t h i s

f i n d i n g

w e r e

d i s c u s s e d .

We s h o u l d l i k e

t o

a c k n o w l e d g e t h e c o n ti n u e d g u i d an c e o f

D r . W. W i l s o n ,

c o n s u l t a n t

o p h t h a l m o l o g i s t ,

O p h t h a l m i c

I n s t i t u t e , G l a s g ow , a n d o f

D r . J .

C .

G e n t l e s , m e d i c a l m y c o l o g i s t , G l a s g o w

U n i v e r s i t y

M e d i c a l

M y c o l o g y U n i t .

D r .

J .

C . J . I v e s ( c o n s u l t a n t i n c h a r g e , U n i v e r s i t y D e p a r t m e n t

o f

B a c t e r i o l o g y ,

G l a s g o w

R o y a l

I n f i r m a r y ) ,

D r . R .

L e i s h m a n ( c o n s u l t a n t o p h t h a l m o l o g i s t ,

V i c t o r i a

a n d

So ut h e rn G e n e r a l

H o s p i t a l s ,

G l a s g o w ) ,

a n d

Dr . W.

W. B u c h a n a n ( c o n s u l t a n t

p h y s i c i a n ,

C e n t r e

f o r

R h e u m a t i c D i s e a s e s a n d

G l a s g o w

R o y a l

I n f i r m a r y ) o f f e r e d h e l p f u l

c r i t i c i s m . M r . K . M . D y e r ( h e a d m a s t e r ) ,

a n d

t h e

s t a f f o f

O n s l o w

S e c o n d a r y

S c h o o l ,

G l a s g o w ,

c o - o p e r a t e d

i n

t h e

c o l l e c t i o n

o f

s p e c i m e n s

f r o m

t h e e y e s

o f

s c h o o l c h i l d r e n .

T h e D i r e c t o r o f t h e

M a s s

R a d i o g r a p h y

C e n t r e , E l m b a n k

S t r e e t ,

G l a s g o w , p r o v i d e d t h e

f a c i l i t i e s

f o r

t h e

c o l l e c t i o n

o f s c r a p i n g s

f r o m

a

l a r g e n u m b e r o f s u b j e c t s

w i t h h e a l t h y c o n j u n c t i v a l

s a c s .

REFERENCES

AGARWAL,

L . P . , M A L I K , S .

R . K . , MOHAN,

M . ,

a n d K H O SL A ,

P .

K . ( 1 9 6 3 ) . B r i t .

J .

O p h t h a l . ,

4 7 ,

1 0 9 .

A I N L E Y , R . ,

a n d

S M I T H ,

B . ( 1 9 6 5 ) .

I b i d . , 4 9 , 5 0 5 .

A Z E V E D O , M .

D .

D E

( 1 9 6 2 ) . A r c h . b r a s . o f t a l . ,

2 5 ,

4 1 .

C H I C K , E .

W . , a n d C O N A N T , N . F . ( 1 9 6 2 ) .

I n v e s t .

O p h t h l a l . ,

1 ,

4 1 9 .

C U R R I E , D . ( 1 9 6 3 ) .

A r c h .

O p h t h a l . ( C h i c a g o ) ,

7 0 ,

3 3 5 .

D O M I N I C Z A K ,

K . ,

B R A N I C K A , M . , a n d L E W E N S T A M ,

K .

( 1 9 6 5 ) .

K l i n .

o c z n a ,

3 5 ,

4 6 3 .

D U K E - E L D E R ,

S .

( 1 9 3 8 ) .

T e x t b o o k

o f

O p h t h a l m o l o g y ,

v o l . 2 , p . 1 6 5 4 . K i m p t o n ,

L o n d o n .

F A Z A K A S ,

A .

( 1 9 3 5 ) .

v .

G r a e f e s

A r c h . O p h t h a l . , 1 3 3 ,

4 6 1 .

( 1 9 5 3 ) . O p h t h a l m o l o g i c a

( B a s e l ) , 1 2 6 ,

9 1 .

F I N E ,

B .

S . ,

a n d Z I M M E R M A N ,

L . E .

( 1 9 5 9 ) .

A m e r .

J .

O p h t h a l . ,

4 8 , 1 5 1 .

G O R D O N ,

D . M . ( 1 9 4 7 ) . A r c h . O p h t h a l . ( C h i c a g o ) ,

3 7 ,

5 6 .

H A G G E R T Y , T . E . , a n d Z I M M E R M A N ,

L . E .

( 1 9 5 8 ) .

5 t h . m e d .

J .

( B g h a m . ,

A l a . ) ,

5 1 ,

1 5 3 .

H A M M E K E ,

J .

C . ,

a n d E L L I S ,

P .

P .

( 1 9 6 0 ) .

A m e r . J .

O p h t h a l . ,

4 9 ,

1 1 7 4 .

H I R O S E ,

K . , Y O S H I O K A ,

H . , A B E , S . , K A N E M I T S U ,

J . , a n d K I Y A , K . ( 1 9 5 7 ) . A c t a S o c .

o p h t h a l .

j a p . ,

6 1 ,

1 1 0 6 .

H O G A N , M .

J . ,

T H Y G E S O N ,

P . , a n d K I M U R A ,

S . ( 1 9 5 4 ) . T r a n s . A m e r .

o p h t h a l .

S o c . , 5 2 ,

1 4 5 .

J E L E N K I E W I C Z ,

J . ( 1 9 6 5 ) .

K l i n .

o c z n a ,

3 5 , 4 4 7 .

K L I G M A N ,

A .

M . ,

B A L D R I D G E , G .

D . ,

R E B E L L ,

G . , a n d

P I L L S B U R Y ,

D .

M.

( 1 9 5 1 ) . J . L a b .

c l i n .

M e d . ,

3 7 ,

6 1 5 .

L E Y , A .

P .

( 1 9 5 6 ) .

A m e r .

J . O p h t h a l . ,

4 2 ,

5 9 .

L O D D E R ,

J . ,

a n d

K R E G E R - V A N

R I J , N . J . W. ( 1 9 5 2 ) . T h e

Y e as ts : a

T a x o n o m i c

S t u d y .

N o r t h - H o l l a n d

P u b l i s h i n g C o . ,

A m s t e r d a m .

M c G O V E R N ,

J . J . ,

P A R R O T T ,

R .

H . , E M M O N S ,

C . W . ,

R o s s ,

S . , B U R K E , F . G . , a n d

R I C E ,

E .

C .

( 1 9 5 3 ) .

New

E n g l . J . M e d . ,

2 4 8 ,

3 9 7 .

1 3 6



11/12

FUNGAL FLORA OF

THE

CONJUNCTIVAL SAC

M c G R A T H ,

H . , a n d

S I N G E R , J . I . ( 1 9 5 2 ) . A m e r .

J .

O p h t h a l . , 3 5 ,

1 0 2 .

M c L E A N ,

J . M .

( 1 9 6 3 ) . T r a n s . A m e r . A c a d .

O p h t h a l .

O t o l a r y n g . ,

6 7 ,

1 4 9 .

M A D D R E N , R . F .

( 1 9 4 1 ) .

A m e r . J .

O p h t h a l . ,

2 4 ,

1 3 0 7 .

M A N C H E S T E R ,

P .

T . ,

a n d G E O R G ,

L .

K .

( 1 9 5 9 ) .

J .

A m e r ; m e d .

A s s . , 1 7 1 ,

1 3 3 9 .

M A N K O W S K I , Z .

T . , a n d

L I T T L E T O N , B . J .

( 1 9 5 4 ) . A n t i b i o t .

a n d

C h e m o t h e r . , 4 , 2 5 3 .

M E N D E L B L A T T , D . L .

( 1 9 5 3 ) .

A m e r . J .

O p h t h a l 4 ,

3 6 ,

3 7 9 .

M I K A M I ,

R . ,

a n d

S T E m M R M A N N ,

G .

N .

( 1 9 5 8 ) .

A m e r .

J . c l i n .

P a t h . ,

2 9 , 2 5 7 .

M I T S U I ,

Y . ,

a n d H A NA B U SA ,

J .

( 1 9 5 5 ) .

B r i t . J .

O p h t h a l . ,

3 9 ,

2 4 4 .

R E I E R S O L , S . ( 1 9 5 8 ) . A n t o n i e

v .

L e e u w e n h o e k , 2 4 , 2 3 .

R I D D E L L , R . W. ( 1 9 5 0 ) .

M y c o l o g i a ,

4 2 , 2 6 5 .

R O B E R T S ,

S . S .

( 1 9 5 7 ) . A m e r .

J .

O p h t h a l . , 4 4 , 1 0 8 .

R O P E S , M . W . , B E NN ET T, G .

A . ,

C O B B ,

S . , J A C O X , R . , a n d J E S s A R ,

R . A .

( 1 9 5 7 ) .

A n n . r h e u m .

D i s . ,

1 6 ,

1 1 8 .

S E L Y E ,

H . ( 1 9 5 1 ) .

C a na d. m e d .

A s s .

J . ,

6 4 ,

4 8 9 .

S H A R P ,

J . L . ( 1 9 5 4 ) . L a n c e t , 1 ,

3 9 0 .

S u m ,

T . , a n d H AV E NE R , W.

H .

( 1 9 6 3 ) .

A m e r .

J . O p h t h a l . ,

5 6 , 6 3 .

S Y K E S , E . M . ( 1 9 4 6 ) . T e x .

S t . J .

M e d . ,

4 2 , 3 3 0 .

S Y M M E R S ,

W.

S T

C

( 1 9 6 5 ) . P r o c . r o y . S o c . M e d . , 5 8 , 3 4 1 .

T A S C H D J I A N ,

C .

L . ,

B U R C H A L L ,

J .

J . ,

a n d

K o z m i N , P . J . ( 1 9 6 0 ) . A m e r . J . D i s . C h i l d . , 9 9 , 2 1 2 .

U R R E T S - Z A V A L f A ,

A . ,

R E M O N D A , C . ,

a n d

R A M A C C I O T r I ,

N . ( 1 9 5 8 ) .

A m e r .

J . O p h t h a l . , 4 6 ,

1 7 0 .

W O L T E R ,

J .

R . ( 1 9 6 2 ) . A r c h . O p h t h a l . ( C h i c a g o ) ,

6 8 , 3 3 7 .

Z I M M E R M A N ,

L . E .

( 1 9 5 0 ) .

A r c h .

P a t h . ( C h i c a g o ) , 5 0 , 5 9 1 .

1 1

1 3 7



12/12

topical and systemic steroids.in health and disease. Influence ofFungal flora of the conjunctival sac

YahyaJ Williamson, A M Gordon, R Wood, A M Dyer and O A

doi: 10.1136/bjo.52.2.1271968 52: 127-137Br J Ophthalmol

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Br J Ophthalmol 1968 Williamson 127 37

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