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COMITÉ DE VIGILANCIACOMITÉ DE VIGILANCIACOREMUSA LA LIBERTADCOREMUSA LA LIBERTAD

Marzo 2010Boletín

Instituto de Investigacióny Promoción Social

“Innovemos y aceleremos esfuerzos contrala Tuberculosis”

POBREZA, ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN LA OTRA CARA DE LA TUBERCULOSIS

esde que en el año 1882 el microbiólogo alemán Robert Koch, identifico al agente causal de la tuberculosis (TB) hace 128 años de ello, se inició una nueva era en la lucha contra la

tuberculosis. Hace 66 años en Inglaterra (1944) se uso por primera vez la Estreptomicina para curar a una persona enferma de TB. Hoy en día, el mundo cuenta con un arsenal de medicamentos de primera y de segunda línea para curar la enfermedad, pero a pesar de ello, la TB ha vuelto a ser considerada por la OMS como un grave problema de salud pública en el mundo y en nuestro país.

Según informe de la OMS “ Control mundial de tuberculosis – Informe OMS 2009, se calcula en el 2007 hubo 9,27 millones de casos de TB nuevos en el mundo sumando con los prevalientes 13,7 millones de personas Esto es un escándalos que eso suceda cuando tenemos los instrumentos y la tecnología para evitarlas. La TB integra un componente clínico (tiene un componente biológico) que debe curarse, pero también tiene un fuerte componente social y humano que debe ser atendido.

Descubrir el Bacilo de Koch, ha centrado su lucha en atacar al agente que lo causa, el cual cada vez se hace más resistente y nos amenaza al hacerse rnultiresistente y extremadamente resistente a los medicamentos. Muy poco se ha centrado la acción en recuperar a la persona en su integridad, la lucha ha dejado de lado a la persona, al ser humano que esta ahí y requiere de todo nuestro apoyo.

Esta enfermedad impide el desarrollo integral de las personas y vulnere sus derechos generando injusticias, desigualdades e inequidades.La tuberculosis constituye una señal de atraso y subdesarrollo para los países; ella encuentra su aliado en la pobreza que viven las personas, las encierra en un círculo del que muy difícilmente se puede salir, debido a que deben abandonar sus actividades productivas, aplazar metas y proyectos personales. El 95% de los enfermos de tuberculosis se encuentran en los países en desarrollo.

También hasta nuestros días, muchas personas consideran que tener tuberculosis es sinónimo de muerte, de peligro por el contagio, de irresponsabilidades y de malos estilos de vida de los enfermos, esto es simplemente prejuicios e ideas equivocadas al respecto.Esta forma de ver la enfermedad produce alejamiento y rechazo; genera una especie de marca, de estigma, que provoca dolor, angustia y sufrimiento para la persona enferma; para muchos enfermos significa la ruptura familiar y abandono.

Estar enfermos implica el rechazo de amigos, vecinos el olvido de todos los que deberían velar por su cuidado como las autoridades locales y de salud.Ante esta situación de dificultades: la pobreza, el rechazo, la marginación y la estigmatización, se constituye en el escollo que debemos romper para salvarnos de la inacción frente a las personas que sufren.

“…hicieron un cuartito pero nadie se acercaba, ni entraban, no querían que ni usara el mismo baño, me separaron hasta cubiertos, el doctor dijo: ¡tienes que separar tus cubiertos, tienes que echar lejía en tu cuarto, tienes que extender tus ropas en el sol, una ventana al pie de tu cama, así en el sol!... me abandono mi familia, mis amigos me olvidaron, en la calle me miraban mal…hasta que yo solo me encerré en mi cuarto… eso peor me hacia…”

(Pedro, Ex paciente MDR)

¿Podemos seguir indiferentes ante esta situación? ¿Quiénes o cuántas personas más deben enfermar y morir para movilizarnos?

La tuberculosis convive con nosotros…¡es tiempo de actuar!

“… Hoy levanto mi voz a favor de mis amigos de TB, rompí mis ataduras ()… decidí aceptarme como enferma de

tuberculosis, ahí empezó mi cura, ahora ya no quiero morir, quiero vivir mucho más… y ahora amo más a mi cuerpo.”

Geanina, El Agustino 2005.

DÍA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS

Marzo 24

Hna Maria Van der Linde "Instituto de Salud MSC "Cristoforis Deneke" - ISDEN" - Mesa Tematica de Tuberculosis - Forosalud Nacional

D

UNIVERSALIZACION DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD (PS) CON PRUEBAS RAPIDAS - UNA NECESIDAD URGENTE

Y UNA ESTATEGIA PARA MEJORAR EL DIAGNOSTICO DE LOS PACIENTES CON TBC, TBMDR Y TB XDR

1 2Lucy Vásquez Campos y Hna. Maria Van Der Linde1 2UNCTB-Peru , ISDEN ;

lucyvasquezc@hotmail.com mariamsc2001@yahoo.es

I.- ANTECEDENTES

Mycobacterium tuberculosis es uno de los agentes etiológicos más infecciosos de la especie humana causante de la Tuberculosis (TB) y un tercio de la población mundial está infectada. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se producen 9 millones de nuevas infecciones y 3 millones de muertos por esta enfermedad anualmente, lo que representa un grave problema de salud pública mundial. Debido a la emergencia de la resistencia y multidrogo resistencia es que en 1993, la OMS lanzó su voz de EMERGENCIA para poder combatir esta enfermedad.

En el Perú, 3 estudios de Vigilancia de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, fueron realizados (1995-6, 2000 y 2005-6) por el Instituto Nacional de Salud (INS), la Estrategia Sanitara Nacional de Control de la Tuberculosis (ESNCTB)-MINSA y la OMS; estos mostraron cifras de Resistencia Primaria (RP), Resistencia Adquirida (RA), Multidrogo resistencia Primaria (MDR P) y Adquirida (MDR A) que fueron consideradas de las más altas de América y el Caribe, situando al Perú en una situación

(1,2,3)especial y de emergencia.

Cuadro 1.-ESTUDIOS DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN EL PERÚ

En la naturaleza, el M. tuberculosis adquiere resistencia a los medicamentos antituberculosos mediante mutaciones (en el cromosoma) que se producen al azar, son de baja frecuencia, constante y varían según el medicamento. La exposición al medicamento no induce a mutaciones, sino más bien permite la selección y replicación de los mutantes ya existentes, por destrucción de las bacterias sensibles que de otra manera

(4)competirían por los nutrientes. De tal manera que cuando un paciente recibe un esquema de tratamiento inadecuado o monoterapia, incumple o abandona el tratamiento; se producen la replicación de los mutantes resistentes y se van eliminando los sensibles. Produciéndose así la TB resistente a algún(os) medicamento(os), la TB MDR resistente por lo menos a la Isoniacida (I) Rifampicina (R); los medicamentos más potentes del tratamiento antituberculoso y más recientemente la TB XDR (TB extremadamente resistente) que presenta resistencia a IR, más a todos los tipos de fluoroquinolonas y a por lo menos 1 de 3 inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).

ESTUDIOS 1995-6 2000 2005-6

RP 15.4% 17.8% 23.2%

RA 36% 23.5% 41.7%

MDR P 2.4% 3% 5.3%

MDR A 15.7% 12.3% 23.6%

II.-EL LABORATORIO Y LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD (PS)

El Laboratorio brinda las herramientas diagnósticas para poder confirmar la enfermedad (La Baciloscopia directa del esputo y el Cultivo) y brindar al paciente el tratamiento más adecuado, mediante las Pruebas de susceptibilidad (PS).

Las PS convencionales fenotípicas-bacteriológicas determinan la proporción de mutantes resistentes a cada droga que tenga la cepa de M. tuberculosis; así el método más usado y recomendado por la OMS desde hace muchos años es el Método de las Proporciones a drogas de primera línea, en medio Lowenstein

(5) (6)Jensen (LJ). También se realiza el método de Agar en Placa (APP) , para drogas de primera y segunda línea, de modo que se pueda tener la susceptibilidad ó resistencia de la cepa a fin de poder brindar los esquemas de tratamiento para TB sensible (de 6 meses) y para la TB resistente; como la TB MDR (18 meses a mas) y la TB XDR (más de 18 meses), con drogas de segunda línea según el patrón de resistencia de la cepa. Sin embargo estos métodos son de lento desarrollo, debido al metabolismo de M. tuberculosis, porque necesitan de un cultivo de 4 semanas y la duración de la PS que es de 4 a 6 semanas dependiendo de las pruebas, por lo que con ellas se obtienen resultados entre las 8 a 10 semanas.

Existen actualmente métodos rápidos, bacteriológicos más usados como el Griess, MODS y automatizados como BACTEC 460 y BACTEC MGIT 960; cuyas pruebas pueden ser realizadas en el mejor de los casos con una muestra directa de BK+ o negativo (según prueba), obteniéndose resultados entre los 7 a 21 días, lo que ya es un gran avance en el tiempo de diagnóstico de la resistencia; pero los métodos moleculares (line probe assay) son aún más rápidos y sensibles que los anteriores, debido a que son capaces de captar tan sólo el ADN de 1 ó 2 bacterias para que se pueda tener un resultado confiable y rápido. La ventaja es que pueden diagnosticar a partir de una muestra de esputo BK+ y también a partir de 1 cultivo. Lo más importante es que se obtienen resultados en 1-3 días. Por lo que la OPS/OMS recomienda a partir del 2008, que los países con alta carga de TB como Perú puedan tener acceso a estas pruebas rápidas, teniendo en cuenta la carga de TBMDR de un país, la infraestructura del laboratorio, un equipo de profesionales muy bien entrenados, el nivel de Bioseguridad (II y III) y la decisión política de país, que muestre interés por

valerse de estas pruebas diagnósticas.

III.- CAMINO A LA UNIVERSALIZACION DE LAS PS

Desde la Mesa Temática de TB y la Mesa de Trabajo Emergencia Sanitaria en TB planteamos la urgencia a nuestras autoridades de salud, de universalizar la prueba de sensibilidad a toda persona diagnosticada con BK+, con la finalidad de asegurar un diagnóstico oportuno y seguro que permita iniciar lo mas pronto posible el tratamiento específico a cada paciente de acuerdo al resultado obtenido. En estos momentos el Instituto Nacional de Salud realiza pruebas de sensibilidad (a primera y segunda línea) y ha transferido PS a drogas de primera línea a Laboratorios de DISAs Lima Este, Ciudad, Sur, Callao, DIRESAs Lima, Lambayeque y Arequipa. Estos laboratorios cuentan con el personal entrenado, con controles de calidad, materiales y equipos necesarios. Esto es un avance, pero exige vigilancia ciudadana constante para su cumplimiento y extensión a los demás lugares con alta incidencia de TB.

1. ANTI TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. The WHO/IUATLD Global Proyect on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance. 1994-1997. WHO Geneva 1997.

02. ANTI TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. REPORT N 2.Prevalence and Trends.The WHO/IUATLD Global Proyect on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance.2002-2007. WHO Geneva 2000.

03. ANTI TUBERCULOSIS DRUG RESISTANCE IN THE WORLD. REPORT N 4.The WHO/IUATLD Global Proyect on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance.2002-2007. WHO Geneva 2008.

04. El Laboratorio de Salud Pública frente a la emergencia de la Tuberculosis Resistente. Documento Técnico N 3. Enfermedades Emergentes y Reemergentes. Ministerio de Salud-Instituto Nacional de Salud. 2001.5. BACTERIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS. Sensibilidad del M. tuberculosis a las drogas. La identificación de

0Micobacterias. Nota Técnica N 28. Martinez 1986. OPS OMS.6. Patricia T. Kent B. S., George P. Kubica, Ph.D. Public Health Mycobacteriology .A Guide for the Level III Laboratory. US DEPARTMENT of Health and Human Services. Public health Service. CDC. AtlantaGA. 1985.7. Molecular line probe assays for rapid screening of patients at risk of multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB). Expert Group Report, May 2008/WHO/TDR.

Referencias Bibliográficas

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¿Y ahora quien podrá …atendernos?:EL ESTADO FRENTE AL IMPACTO DEL VIH EN LAS POBLACIONES MÁS EXPUESTAS

Por: Mg. Jorge Bracamonte AllaínMovimiento Homosexual de Lima (Mhol)

Coordinador Técnico Objetivo 1 – VIH – VI Ronda - MRN

n el último Informe Nacional sobre los Progresos Realizados en la Aplicación del UNGASS 2008, presentado por el Perú ante las

Naciones Unidas, se señala los avances del país en sus compromisos en la lucha contra el VIH. Sin embargo llama la atención los avances que se reportan en la cobertura de atención que brinda el estado peruano a las poblaciones más afectadas por el impacto de la epidemia, es decir a trans, gays, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres (TGB/HSH), y trabajadoras sexuales (TS).

El Informe da cuenta que en el año 2006, los programas de prevención del VIH que llegan a las poblaciones más expuestas han alcanzado al 65.58% de los denominados HSH, y al 39.3% de las TS, y que en el año 2008, se alcanzaría aproximadamente al 44.5% de los HSH y al 80.3% de las TS.

Al margen de los aspectos metodológicos que determinan los altos porcentajes de cobertura (inexistentes en la práctica), preocupa sobre manera la falta de voluntad técnica y política del Estado peruano para sincerar su responsabilidad frente al impacto de la epidemia en las comunidades más expuestas, y para construir indicadores que nos permitan efectivamente medir los avances realizados en la lucha contra el VIH, a pesar de lo modesto que estos puedan resultar.

Es innegable que en los últimos años se ha multiplicado esfuerzos, y que esto ha sido posible en lo fundamental al soporte brindado por el Fondo Mundial a través de sus programas de 2da., 5ta. y 6ta. Ronda, permitiéndonos ampliar la cobertura de atención a las poblaciones más expuestas en más del 300%, además de descentralizar las intervenciones del Estado a través de sus establecimientos (e incorporando estrategias como la de Equipos Itinerantes para llegar a los grupos de más difícil acceso). Se trata de esfuerzos que representan avances sustantivos en la lucha contra la epidemia. Sin embargo, la pregunta de fondo sigue en pie ¿cuánto realmente hemos avanzado en la lucha contra el VIH?, y en particular ¿cuánto hemos avanzado en la ampliación de la cobertura que se debe brindar con urgencia a las poblaciones más afectadas por la epidemia?

Podemos afirmar, en base a evidencias, que se han producido avances en la ampliación de cobertura a TGB/HSH y TS. Aun así, estos avances todavía son muy

limitados y no responden a la velocidad del impacto de la epidemia del VIH en estas poblaciones. Los avances se pueden determinar a partir de las cifras de atención que reportan los centros de atención especializados para TGB/HSH y TS, que reportan cifras cada vez más confiables. Estas cifras al contrastarse con el universo demográfico de personas TGB/HSH que requieren atención en VIH por el sistema MINSA, nos permitirán medir con mayor confianza los avances o no de la cobertura que brinda el Estado a estas poblaciones. Este universo, de acuerdo a las recomendaciones de varias fuentes especializadas, debería estimarse en el 6% de la población masculina entre los 15 y 49 años de edad, es decir en unas 429,488 personas.

Considerando el universo propuesto, y tomando como referencia fuentes del MINSA, en el año 2008 el Perú habría logrado alcanzar a 24,750 personas TGB/HSH, es decir al 5.76% del universo demográfico identificado. Mientras que en el año 2009, la situación habría mejorado hasta alcanzar a 37,199 personasx TGB/HSH, es decir al 8.66% del universo de este grupo poblacional. En ambas situaciones, y a pesar de los avances mostrados, la cobertura de atención a las poblaciones más expuestas a la epidemia es mínima, más si consideramos que en el Perú la epidemia del VIH se concentra en las comunidades de personas TGB/HSH.

A pesar que las cifras reportadas en el Informe UNGASS 2008 no son comparables a las que ofrecemos en el presente análisis, por responder a diferentes metodologías y criterios de medición, podemos afirmar que la magnitud de las diferencias entre uno (MINSA: 44% de cobertura en el 2008) y otro estimado (Bracamonte: 8.66% de cobertura en el 2008) merecen un urgente tratamiento entre especialistas, tomadores de decisión y comunidades afectadas.

No le hace bien al país mantener una posición triunfalista frente a la situación de la epidemia, como se desprende del Informe UNGASS 2008. Mientras esto ocurre, la epidemia sigue su curso y se democratiza entre los jóvenes, los más pobres, en las regiones y en las comunidades de personas con menos poder e influencia, como son las de personas TGB/HSH. Se requiere con urgencia una voluntad de sinceramiento y rectificación, en este sentido el Estado peruano tiene que asumir su responsabilidad ética e histórica frente a nuestras comunidades.

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