Boletim de publicações

Datadepublicação:30-31/Mar

NunoRochaPereira,AndréSilvaPinto,BeatrizPristaLeãoeAntónioMarGns

ServiçodeDoençasInfeciosasdoCHUSJ

PaulaMeireles,AnaHenriqueseMaliniPires

ISPUP

COVID-19 in critically ill patients in the Seattle region – case series N Engl J Med doi: 10.1056/NEJMoa2004500

à Sériede24doentescrí0coscomCOVID-19nosEUA1.Admissão

Dadossociodemográficos:15homens,idademédia64±18anos//Epidemiologia:nenhumc/hxviagensoucontactoconfirmadoc/COVID-19

Antecedentes:DM58%,DRC21%//Sintomas:tempomédiosintomasatéadmissão7±4dias,dispneiae/outosseadmissão88%,febre50%

Análises:linfopenia75%,éenzimashepáGcas37.5%//Imagem:23doentesc/rxc/opacidadesbilaterais(restantenãofezrxadmissão)

Microbiologia:24doentesc/resultadoPOSITIVOp/SARS-COV-2,pesquisaoutrosvirus,bacteriológicosSBeHCsNEGATIVAS

2.Internamento

Alocaçãoinicial:11emUCIc/VM,9emUCIs/VMe4nãoemUCI//NecessidadeVM(ARDS):18doentes(75%),FiO2médiaemD10.9>>D30.6

OutosaspetosVM:5emprone(28%),7c/BNM(39%),5c/vasodilatadorespulmonares(28%)//Necessidadevasopressores:17doentes(71%)

TerapêuGca:7c/remdesivir,1c/HCQ,1c/LPV/r,nenhumtratadoc/CCToutocilizumab

3.Outcomes

Follow-up≥14dias:3doentesemUCI(12%),9c/altaUCI(38%)àdestes:6extubados,12morreram(50%)àdestes:62%com≥65anos

Temposmédiosentresobreviventes:VM10dias,UCI14diasehospital17dias

Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe Lancet Infect Dis doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0

à Padrõesclínicosevirológicosdis0ntosemdoentescomCOVID-19-Padrão1:duasmulheresde30e46anos

Quadroclínico:ligeiro>>dxemD2/D2doença>>rxs/alterações>>assintomáGcasemD11/D8

RNA(nasofaringe):é(5.2/7.4log10)emD2/D2doença>>êprogressiva>>negaGvoemD12/D16

-Padrão2:doishomensde31e48anos

Quadroclínico:ligeiro>>dxemD6/D9doença>>rxs/alterações>>UCIeTCc/vidrodespolidoemD10/D11>>inícioremdesiviremD11/D15>>altaUCIemD12/D?>>assintomáGcosemD16/26

RNA(nasofaringe):éemD6/D9doença>>êprogressivas/relaçãoc/agravamentoclínico>>negaGvoemD11/D14

-Padrão3:homemde80anos

Quadroclínico:febre+diarreia>>internado>>UCIporIR+DMOemD5doença>>dxCOVID-19einícioremdesivir+atbempíricaemD7>>isolamentoA.baumani+A.flavus>>morteemD24

RNA(nasofaringe):éemD6doença>>estávelduranteocursodoença;RNA(sangue):posi0voemD8

COVID-19 progression course in 17 discharged patients: comparison of clinical and thin-section CT features during recovery Clin Infect Dis doi: 10.1093/cid/ciaa271/5813539

à EvoluçãoclínicaeimagiológicaduranterecuperaçãodeCOVID-19

ImagensdeTCiniciaisforamobGdasemmédia4e2diasapóssintomaseadmissãohospitalar,respeGvamente•  Otempomédiodecorridoentreasprimeiraseúl0masimagensdeTCfoide21.2dias

OsdoentesselecionadosforamtratadoseapresentaramevoluçãoclínicaeanalíGcafavoráveis•  Entreasemana1e2:êfebre(p<0.001),ésaturaçãoO2(p0.11)eêPCR(p0.07)

TodososdoentesapresentaramalteraçõesnasimagensTCiniciais•  Nasemana1:76.5%opacidadesemvidrodespolidobilateraiseperiféricas,41.2%espessamentopleurale35.3%crazypaving

•  Entreasemana1e2:édoscoreTCmédio(4.3>>8.2)//aparGrdasemana3e4:êdoscoreTCmédio(7.2>>4.2)(p0.019)

•  Descriçãode3padrõesdeevoluçãoimagiológica:

1.   Agravamentosemana2>melhoriasemana3e4à12doentes(70.6%)

2.  Melhoriasemana2,3e4à1doente

3.  EvoluçãoestáGcaà4doentes(23.5%)

Amelhoriaclínicaocorreumaisprecocementequeaimagiológica– sincroniaentreasemana3e4

Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19 EuropeanHeartJournal,ehaa253,hops://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa253.

Mulher,47anos.AdmiGda por dor torácica, dispneia, tosse seca e febre. Ao exame objeGvo:apiréGca(36.9ºC),hipotensa(80/50mmHg)ecomtaquicardia(110bpm).ECGcomtaquicardiasinusaleelevaçãodosegmentoST(infero-lateral)(A).Rxtóraxcomcongestãopulmonarligeira(B).EcoTTevidencioufunçãoventricularesquerdanormal ederramepericárdico global comespessuramáximade1.1cmesemtamponamento(C).PCRdanasofaringeposiGvoparaCOVID-19.Apesardafluidoterapia,nãorespondeuefoitransferidaparaUCIparasuportevasopressor.EcoTTrevelouderramepericárdicoatéespessuramáximade2cm,com evidência de tamponamento cardíaco (D). Realizou pericardiocenteseguiadaporfluoroscopianaUCIèmelhoriahemodinâmicaimediata.

Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? EuropeanHeartJournal,ehaa254,hops://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa254

Mulher,75anos.AdmiGda por febre com 10 dias evolução e dispneia recente. AoexameobjeGvo:hemodinamicamenteestável.GSA:PaO278.0mmHg;PaCO225.1mmHgsO2=95.6%.Leucocitoseligeira (11.360/mm2) com aumento PCR (180 mg/L), troponina I(3240.4ng/mL)eD-dímeros(21lg/mL)TCtóraxcomdefeitodepreenchimentobilateralsugesGvodeemboliapulmonar (A e B) associada a extensas opacificações em vidrodespolido envolvendo ambos os parênquimas pulmonares comconsolidação predominante no segmento basal posterior do loboinferioresquerdo(CeD).EcoTTrevelouventrículodireitodilatadoegravementehipocinéGcocompressãoarterialpulmonarmédiade60mmHg.PCRdanasofaringeposiGvoparaCOVID-19.IniciadotratamentocomHBPM,LPV/rehidroxicloroquina.

SARS-CoV-2–Positive Sputum and Feces After Conversion of Pharyngeal Samples in Patients With COVID-19 AnnInternMed.2020;10.7326/M20-0991.doi:10.7326/M20-0991

EstudoqueavaliaosresultadosdoRT-qPCRparaoRNAdeSARS-CoV-2deamostrasdeexpetoraçãoefezesdeumgrupodedoentesapósasamostrasfaríngeasteremnegaGvado.Amostradeconveniênciade:•  doentescomdiagnósGcodeCOVID-19etestedeRT-qPCRemparelhadodezaragatoasfaríngeascomamostrasde

expetoraçãooufezes,aocritériodomédico;•  altahospitalarnasseguintescondições:afebrilpormaisde3dias,resoluçãodesintomasrespiratórios,melhora

substancialdosachadosdaTCtóraxe2testesconsecuGvosnegaGvosemamostrasrespiratóriasobGdascomintervalodepelomenos24horas;

•  compelomenosumaamostradefezesouexpetoraçãoposiGvainicialoudeacompanhamentonas24horasapósumaamostrafaríngeanegaGva;

22de133doentesadmiGdoscumpriamoscritériosparainclusãonoestudo:•  18entre15e65anos,4crianças;14homens;•  545amostras–209faríngeas;262expetoração;74fezes•  Aamostrasdeexpetoraçãoefezesman0veram-seposi0vasparaSARS-CoV-2até39e13dias,respe0vamente,

apósasamostrasfaríngeasteremnega0vado.

SARS-CoV-2–Positive Sputum and Feces After Conversion of Pharyngeal Samples in Patients With COVID-19

Legenda figura: Infeção confirmada pelo teste RT-qPCR de zaragatoas faríngeas,amostrasdeexpetoraçãoeamostrasde fezes.Dia0éodiado iníciodos sintomasparacadadoente.OpacienteP2apresentouamostrasdeexpetoraçãocomRT-qPCRposiGvo após amostras faríngeas negaGvas (embora não pareadas em 24 horas);recebeualtadohospitalcombaseemamostrasnegaGvassequenciais.N=negaGvo;NA = não disponível; P = posiGvo; RT-qPCR = reação em cadeia da polimerasequanGtaGvaemtemporeal.

Limitações:•  amostradeconveniência;

•  nãocolhidasamostrasemsérieenumhorárioediadefinidoparacadadoente(processonãosistemáGco).

OsautoresindicamqueestesresultadosjusGficamestudosadicionais,incluindoacolheitasistemáGcaesimultâneadeamostrasdevárioslocaiseaavaliaçãodoriscoinfecioso.

AnnInternMed.2020;10.7326/M20-0991.doi:10.7326/M20-0991

Understanding COVID-19: What does viral RNA load really mean? LancetInfectDis.2020Mar27.DOI:hops://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30237-1.

Osprimeiroscasosdedoençaporcoronavírus2019(COVID-19)naEuropa,foramrelatadosemFrançaporLescureetal.AscaracterísGcasclínicasdetalhadasdecincodoentescomCOVID-19estãoassociadasàcargaquanGtaGvadeRNAviraldocoronavírus2(SARS-CoV-2)dasíndromerespiratóriaagudagrave(SARS-CoV-2)dolocaldeamostranasofaríngeoeoutros.

Parte-sedopressupostodequeacargaviraldeRNAsecorrelacionacomaltosníveisdereplicaçãoviral.Atualmente,ainformaçãosobrearelaçãoentreacinéGcadacargadeRNAviraleagravidadedadoençaempacientescomCOVID-19aindanãoécompletamenteconhecida.

Sabe-sequepacientescomCOVID-19comdoençamaisgravequenecessitamdeinternamentoemunidadedecuidadosintensivosapresentaramaltas cargas viraisdeRNAaos10diase, apóso iníciodos sintomas.Noentanto,não se sabequando,nocursodadoença,équeospacientesdeterioraram.CinéGcadoRNAviraldedoispacientesquedesenvolveramdeterioraçãorespiratóriatardia,apesardodesaparecimentodoRNAviraldanasofaringe.SeriainteressantesaberseacargaviraldeRNAnotecidopulmonarouumaoutraamostra,comooaspiradotraqueal,refleteodeclíniodoíndicenasofaríngeo.

Épossívelqueasmanifestaçõestardiasegravespoderãoserimunologicamentemediadasoquetemopotencialdelevaraousodeterapiasimunomoduladorasparaessesubgrupodedoentes.FoirelatadorecentementequeoscorGcosteroidesforambenéficosparaasíndromedainsuficiênciarespiratóriaagudae,possivelmente,paraaquelescomCOVID-19.

Comdadosmaisdetalhados,ousodacargaviraldeRNAparasugerirpossíveisestratégiasclínicasparaotratamentodoCOVID-19poderiaserexplorado.

CargapersistentedeRNAviralnasofaríngeoedeteçãodeRNAviralnosangueenolíquidopleuraldeumpacientede80anos comdisfunção gravedeórgãosmúlGplos. Isto tem implicações importantespara a terapia e controlede infeção.DesenvolvimentoeadministraçãoeficazdeterapiaanGviralapacientescríGcosduranteocursodadoençapoderáassimserimportante.

ApresençadeRNAviralemamostrasnemsempresecorrelacionacomtransmissibilidade.

Understanding COVID-19: What does viral RNA load really mean? LancetInfectDis.2020Mar27.DOI:hops://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30237-1.

Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia TheJournalofInfecGousDiseases,jiaa150,hops://doi.org/10.1093/infdis/jiaa150.

ObjeGvo: esclarecer as caracterísGcas e o significado clínico das alterações doslinfócitosdesangueperifériconaCOVID-19.Métodos: 60pacientes comCOVID-19hospitalizadosantese apóso tratamento;linfócitosdesangueperiféricomedidosporcitometriadefluxo;estudou-seasuaassociaçãocomascaracterísGcasclinicasdosdoenteseeficáciadotratamento.Após 1 semana de tratamento, a resposta clínica foi definida de acordo com osseguintescritérios:(i)alíviodossintomas(e.g.febre,tosse,desconfortonopeito,faltadear);(ii)melhoriadasalteraçõesnosexamesimagem–rxeTCdotóraxComparaGvamente a controlos saudáveis (HC), doentes com COVID-19 Gveramuma diminuição significaGva de linfócitos totais (P<0.0001), CD4+ T cells(P<0.0001),CD8+Tcells(P<0.0001),célulasB(P=0.0003)ecélulasNK(P<0.0001)

CasosgravesapresentaramumadiminuiçãosignificaGvadelinfócitos totais (P = 0,0007), células T CD4+ (P = 0,024),célulasCD8+(P=0,005)ecélulasB(P=0,018)No internamento, 28 doentes (47%) foram tratados comoxigénio,27 (45%)comCCTev,41 (68%)comtratamentoanGvirale23(38%)comesGmuladorsistemaimunitário.Após 1 semana de tratamento, 37 doentes (67%)obGveram resposta clínica e 18 (33%) não. ÇLinfócitostotais(P<0,0001),célulasTCD8+(P<0,0001)ecélulasB(P= 0,026) aumentaram significaGvamente após otratamento, e nenhuma mudança significaGva foidetectadanascélulasTCD4+,naproporçãoCD4+/CD8+enascélulasNK(P>0,05).

Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia TheJournalofInfecGousDiseases,jiaa150,hops://doi.org/10.1093/infdis/jiaa150.

Adiminuiçãopós-tratamentodascélulasTCD8+(P=0,011) e das células B (P = 0,010) e o aumento darazãoCD4+/CD8+(P=0,032)indicambaixaeficáciaquando se consideram os fatores idade, sexo,gravidade da doença na admissão, oxigénio,tratamento anGviral, CCT e esGmulador sistemaimunitário.

TheJournalofInfecGousDiseases,jiaa150,hops://doi.org/10.1093/infdis/jiaa150.Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia

Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19 NewEnglandJournalofMedicine2020doi:10.1056/NEJMsr2005760

RelatórioespecialsobreosinibidoresdoSistemaRenina-Angiotensina-Aldosterona(RAAS)emdoentescomCovid-9

1.  AenzimaconversoradaangiotensinaII(ACE2),contrariafisiologicamenteaaGvaçãodoRAAS,maséoreceptorfuncionaldoSARS-CoV-2,ovírusresponsávelpelapandemiadeCovid-19;

2.  Algunsestudospré-clínicossugeremqueosinibidoresdoRAASpodemaumentaraexpressãodaACE2,levantandopreocupaçõessobresuasegurançaemdoentescomCovid-19;

3.  OsdadosdisponíveissãoinsuficientesparadeterminarseessasobservaçõessetraduzemdiretamenteparaossereshumanosenãohánenhumestudoquetenhaavaliadoosefeitosdosinibidoresdoRAASnaCovid-19

4.  HáensaiosclínicosemandamentoparatestarasegurançaeeficáciadosmoduladoresdoRAAS,incluindoACE2humanorecombinanteeoantagonistadosreceptoresdeangiotensinaIIlosartannaCovid-19

5.  AreGradaabruptadosinibidoresdoRAASemdoentesdealtorisco,incluindoaquelescominsuficiênciacardíacaouqueGveramenfartedomiocárdio,poderesultareminstabilidadeclínicaeresultadosadversos

6.  Atéqueexistamdadosadicionaisdisponíveis,osautoresacreditamqueosinibidoresdoRAASdevemserconGnuadosemdoentesestáveis��queestãoemrisco,suspeitosouconfirmados,comCovid-19

The many estimates of the COVID-19 case fatality rate

Desde que o surto da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) começou em dezembro, uma questãoperGnentetemsidoasuataxadeletalidade(TL).

Noperíodoinicial,ataxadeletalidadedecasos(TL)foide15%(6de41pacientes),masaesGmaGvafoicalculadaaparGrdeumapequenacoortededoenteshospitalizados.Posteriormente,commaisdados,aTLdiminuiupara4,3%-11,0%edepoispara3,4%.Ataxarelatada foradaChinaemfevereiro foiaindamaisbaixa(0,4%).

EstepadrãodereduçãodeTLnãoésurpreendenteduranteafaseinicialdeumsurto.ATLtêmumpapelcrucialnaformaçãodeestratégiasaníveldeSaúdePúblicanacionale

Noentanto,váriosfatorespodemrestringiraobtençãodeumaesGmaGvaprecisadaTL.O víruse seu curso clínico sãonovos, e ainda temospoucas informações sobreeles.A capacidadedeassistênciadosserviçosdesaúdetambémafetamosresultados.

LancetInfectDis.2020Mar27.DOI:hops://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30244-9

Algunspaísespodem invesGr em recursosparao rastreamentode contactos e conter adisseminaçãoporquarentenaeisolamentodecasosinfectadosoususpeitos.

EmSingapura,ondeessasmedidasforamimplementadas,aTLde631casos(em25demarçode2020)éde0,3%.Noutrospaíses,os testespodemnãoestardisponíveiseo rastreamentoeacontençãoproacGvadecontactospodenãoestarimplementada,resultandonumdenominadormenorenumamaiorTL.ATLpoderáaumentaremsíGossehouverumaumentodepacientesinfetados,oqueaumentaapressãosobreosistemadesaúdepodendosobrecarregarosrecursosmédicos.

UmgrandedesafiocomocálculoprecisodaTLéodenominador:onúmerodepessoasqueestãoinfetadoscomovírus.CasosassintomáGcosdeCOVID-19,pacientescomsintomaslevesouindivíduosdiagnosGcadosincorretamentepodemnãoserincluídosnodenominador,levandoàsuasubesGmaçãoesuperesGmaçãodaTL.

The many estimates of the COVID-19 case fatality rate LancetInfectDis.2020Mar27.DOI:hops://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30244-9

Uma situação única surgiu para uma esGmaGva bastante precisa da TL do COVID-19. Entre os passageiros abordodonavioDiamondPrincess,osdadossobreodenominadorsãobastanterobustos.OsurtodeCOVID-19levouospassageirosaficaremquarentenaentre20deJaneiroe29deFevereirode2020.Istoproporcionouumcenário onde uma população que vive num território definido sem a maioria dos outros fatores deconfundimento,comocasosimportados,casosquenãofizeramrastreio,oufaltadecapacidadedeteste.3711passageiros e tripulação estavam a bordo, 705 ficaram doentes e testaram posiGvo para o COVID-19 e setemorreramàTL = 0,99%. Visto que os passageiros Gnhamuma idade avançada, a TL de umapopulaçãomaisjovemesaudávelpoderiasermenor

Emboraaltamentetransmissível,aTLdeCOVID-19parecesermenorqueadoSARS(9,5%)eMERS(34,4%),massuperioraodedoinfluenza(0,1%).

LancetInfectDis.2020Mar27.DOI:hops://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30244-9

The many estimates of the COVID-19 case fatality rate