or sprain should not be considered in children, and they risk delaying the diagnosis of a potentially serious condition. The

Archives de pediatrie 15 (2008) 340348* Auteur correspondan

Adresse e-mail : p.wica

0929-693X/$ see front

doi:10.1016/j.arcped.2007that is important not to miss is proximal femoral epiphysiolysis, because this condition can have serious implications for thefuture function of the hip. The other diagnoses already cited remain possibilities. Finally, a psychogenic aetiology, tendinitis,diagnostic process and are essential in limps of recent onset. Broadly speaking, in children aged between one and two years,the main etiological hypothesis, in terms of frequency and potential seriousness, is osteoarticular infection, althoughfractures are also common. In children aged between three and eight years, osteoarticular infection should be sought as apriority. The diagnosis of acute transient synovitis (irritable hip) should only be made after excluding other conditionsincluding benign bone tumours (such as ostioid osteoma), malignant tumours, inflammatory monoarthritis, primaryosteochondritis of the hip, trauma with or without fracture, apophysitis, leukemia, etc. The diagnosis of acute transientsynovitis should be questioned if the condition persists for more than seven days. After the age of nine years, the diagnosisessentially based on the history and examination. Further radiological or biochemical investigations contribute to the

disturbance of muscular activity with a neuromuscular or osteoarticular origin. Etiological analysis of a protective limp is

a protective limp, to avoid painful weight bearing, and an equilibration limp, which corresponds to an adaptation to a

Limping in a child is a frequent reason for consulUn trouble de la marche chez lenfant est un motif frequent de consultation, parfois en urgence. Il convient de distinguer laboiterie desquive, qui evite un appui douloureux, de la boiterie dequilibration qui correspond a` une adaptation a` uneperturbation de lactivite musculaire dorigine neuromusculaire ou osteoarticulaire. Lanalyse etiologique des boiteriesdesquive est essentiellement anamnestique et clinique. Des examens complementaires, biologiques ou radiographiquescontribuent a` la progression de la demarche diagnostique et sont indispensables en cas de boiterie dinstallation recente.Schematiquement, chez le jeune enfant age de un ou deux ans, la principale hypothe`se etiologique par ordre de frequence etde gravite potentielle est linfection osteoarticulaire, mais les fractures sont frequentes. Chez lenfant age de trois a` huit ans,linfection osteoarticulaire est a` rechercher de facon prioritaire. Le diagnostic de synovite aigue transitoire, ou rhume dehanche , ne sera retenu quapre`s elimination daffections telles que la tumeur osseuse benigne comme losteome osteodeou une tumeur maligne, une monoarthrite inflammatoire, une osteochondrite primitive de hanche, un traumatisme avec ousans fracture, une apophysite, une leucose, etc. Le diagnostic de synovite aigue transitoire doit etre remis en cause si lestroubles persistent apre`s sept jours. Apre`s lage de neuf ans, le diagnostic quil est grave de ne pas faire est celuidepiphysiolyse femorale superieure, car cette affection peut gravement hypothequer lavenir fonctionnel de la hanche. Lesautres diagnostics precedemment cites restent possibles. Enfin, une etiologie psychoge`ne, tendinite ou entorse, ne doiventpas etre retenues chez lenfant et risquerait de retarder le diagnostic dune affection potentiellement grave. Le bilanetiologique dune boiterie dequilibration est base sur un examen clinique precis a` la recherche dune pathologieorthopedique ou neurologique, qui oriente les explorations paracliniques. 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

Abstract

tation, sometimes as an emergency. A distinction should be made betweenDU SYMPTOME AU DIAGNOSTIC

Boiterie

Protective limp

P. Wicart *, R. Seringe

Hopital Saint-Vincent de Paul, universite Rene-Descartes, 82, avenue Denfert-Rochereau, Paris-V, 75014 Paris, France

Recu le 12 fevrier 2007 ; accepte le 20 decembre 2007

Disponible sur Internet le 7 mars 2008

Resumet.

rt@svp.aphp.fr (P. Wicart).

matter 2008 Publie par Elsevier Masson SAS..12.009

recns.

che

2. BOITERIE DESQUIVE

Il sagit le plus souvent dune boiterie aigue ou subaigue [2].Les symptomes peuvent etre de natures et dintensites

differentes. Le symptome matre est lesquive de lappui sur undes deux membres inferieurs dans le but de se soustraire a` un

de poser les pieds au sol.

seulement lors de lanocturne. Il faut connrachis vers la hanche

La fie`vre est un symais est tre`s inconst

osteoarticulaire evoluee ou une pathologie neoplasique ouhematologique.

Dautres symptomes peuvent etre evoques par lesparents, comme le refus de sasseoir qui est hautementevocateur de spondylodiscite. La position assise gene`re unecyphose lombaire qui contraint mecaniquement les disques

de pson caracte`re permanent ou sa survenuemarche, lors dun effort, ou au contraire,atre la possibilite de douleurs projetees duet de la hanche vers le genou.mptome qui doit bien sur etre recherche,

raccourcissement du pas et un transfert du centre de gravite,le plus souvent du cote douloureux, mais parfois du cote sain.Un equin modere et une flexion du genou permettentdamortir le pose du talon. Il existe parfois une participationdes membres superieurs qui se le`vent a` chaque appui du coteUn autre symptome est la douleur. Doivent etre precises sonsie`ge, son intensite,La boiterie comporte une esquive de lappui, avecphenome`ne douloureux lie a` la mise en charge. Elle nest pas dutout predictive de la topographie de la lesion causale qui peutaffecter lensemble du membre inferieur quel que soit lendroitou le rachis. Lintensite peut etre variable allant dune tre`sdiscre`te esquive de lappui avec raccourcissement de la periodedappui jusqua` une impotence fonctionnelle comple`te et refusaetiology of an equilibration limp is based on a ppathology, which will direct further investigatio 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

Mots cles : Boiterie ; Diagnostic ; Trouble de la mar

1. INTRODUCTION

La boiterie correspond a` une irregularite de la marche. Ilconvient de distinguer la boiterie desquive, la boiteriedequilibration et dautres anomalies (Arbre decisionnel I) [1].

P. Wicart, R. Seringe / Archivesant, meme en cas dauthentique pathologieintervertebraux, sie`ge de linfection generant des phenome`-nes douloureux que lenfant esquive en refusant laposition assise ou parfois en marchant en hyperlordoselombaire.

2.1. Examen cliniqueise clinical examination, aimed at detecting orthopedic or neurological

infectieuse osteoarticulaire. Une fie`vre elevee (39 8C et au-dessus) est rare et peut orienter vers une pathologiehematologique.

Une alteration de letat general est, elle aussi, rare et avaleur dorientation diagnostique soit vers une infection

ediatrie 15 (2008) 340348 341douloureux.

Lexamen clinique et letude de lanamne`se precisent la date etle mode de debut de la boiterie, ainsi que les circonstances dedecouverte, les antecedents obstetricaux et neonataux, la facondont la station debout et la marche ont ete acquises, la notiondun traumatisme ou dune histoire infectieuse passee inapercue.

Linspection recherche des anomalies cutanees, une plaie, unde`me, une amyotrophie ou attitude vicieuse, une douleur a` lapression des segments de membre (os et parties molles) ou uneeventuelle tumeur osseuse ou des parties molles a` la palpation.On recherche egalement une limitation de la mobilite articulaireplus ou moins douloureuse en etudiant successivement lesdifferentes articulations du pied, de la cheville, du genou, de lahanche, larticulation sacro-iliaque, mais aussi du rachis lombo-sacre. Il convient de faire un examen simultane des deux hanchesdes tre`s jeunes enfants. Lexamen clinique est essentiel, car luiseul permet de localiser avec certitude la zone pathologique, cequi permet dorienter les examens complementaires.

Plus lenfant est jeune, plus la recherche de la localisationdouloureuse est difficile. Lexamen peut etre facilite en mettantlenfant dans les bras de la me`re. Un syndrome febrile, unehepatosplenomegalie, des adenopathies ou une alteration deletat general doivent etre notes. Au total, il est necessaire defaire un examen clinique complet et pas uniquement focalise surune articulation ou un membre rigoureux et parfois repete.

Ces donnees cliniques sont fondamentales, mais uneboiterie nette dinstallation recente justifie toujours un bilanparaclinique : bilan biologique sanguin (numeration formule sanguine, VS,

CRP, procalcitonine) afin de mettre en evidence unsyndrome inflammatoire ou une anomalie hematologique ;

radiographie de bassin de face avec profil des deux hanches,ainsi que les cliches radiologiques standards interessant lazone suspecte peuvent apporter des elements diagnostiques ;

lechographie est utile pour rechercher et quantifier sonepaisseur en millime`tres, un epanchement articulaire dehanche, cependant, concernant la hanche, il a ete montre quelexamen clinique est plus sensible que lechographie pourdiagnostiquer des epanchements pathologiques ;

une scintigraphie osseuse est utile surtout pour localiserlorigine des phenome`nes douloureux chez le jeune enfantincapable de preciser le sie`ge de ces douleurs.

Des examens complementaires plus specialises ne sontdemandes quen cas dorientation diagnostique particulie`re :IRM, scanner ou bilan inflammatoire specifique et examenophtalmologique a` la lampe a` fente dans le cadre dune maladierhumatismale.

Lage est un element important de lenquete etiologique(Arbre decisionnel II).

P. Wicart, R. Seringe / Archives de pediatrie 15 (2008) 340348342

2.1.1. Etiologies dune boiterie desquive chez letre`s jeune enfant (un ou deux ans)

Dans cette tranche dage, deux etiologies doivent etrerecherchees en priorite compte tenu de leur frequence : unefracture et une infection osteoarticulaire.

Sont en faveur dune fracture (Fig. 1) : un debut brutal, untraumatisme, un lit a` barreau dans lequel lenfant a pu coincerson membre inferieur, labsence de signes generaux, unedouleur precise sur un segment de membre (jambe le plussouvent), des signes radiologiques de fracture non deplacee enmotte de beurre en spirode. En realite, le trait de fracture estsouvent invisible et sera suspecte en cours devolution dix a`15 jours plus tard sur lapparition dappositions periostees. Lebilan biologique est normal.

Sont en faveur dune infection osteoarticulaire (Fig. 2) : unantecedent recent daffection virale, latteinte inconstante deletat general. Il nexiste, le plus souvent, pas de portedentree, lorigine de linfection etant le plus souvent unebacterie dorigine ORL, pulmonaire ou digestive. Une arthrite,infection dune articulation, est caracterisee par une raideuravec epanchement articulaire. Une osteomyelite est uneinfection osseuse metaphysaire. Une anomalie du bilanbiologique, des signes cliniques locaux non specifiques(douleurs, raideur articulaire, de`me, limitation articulaireavec en particulier flessum de genou), les signes radio-

graphiques evocateurs tels quune saillie posterieure de lacapsule articulaire du genou avec flessum bien visible surlincidence de profil ou une osteolyse metaphysaire, unepanchement articulaire echographique de hanche ou undecollement sous-perioste metaphysaire evocateur dunabce`s sous-perioste. Il sagit dune urgence therapeutiquecompte tenu du risque eleve de complication. Il convient alorsde pratiquer en urgence et avec anesthesie generale soit uneponction articulaire en cas darthrite et de discuter duneponction osseuse metaphysaire en cas dosteomyelite avantde debuter une antibiotherapie parenterale. Dans un contexteinfectieux, il faut rechercher une sacro-ileite ou unespondylodiscite. Dans ce dernier cas, la position assise estsouvent tre`s inconfortable en raison des phenome`nesdouloureux majores en cyphose. En revanche, la positioncouchee diminue les phenome`nes douloureux et est prefereepar lenfant. Le diagnostic de synovite aigue transitoire ne doit

Fig. 2. Osteomyelite femorale proximale droite. (a) Noter losteolyse

metaphysaire mediale au contact de la physe. (b) Coxa vara evolutive,

consequence dune epiphysiode`se mediale de la physe proximale. Le trouble

de la marche qui etait initialement une boiterie desquive (infection

osteoarticulaire) est devenu secondairement une boiterie dequilibration

(boiterie de Trendelembourg).

P. Wicart, R. Seringe / Archives de pFig. 1. Fracture spirode du tibia distal chez un enfant age de 12 mois(barreaux du lit).ediatrie 15 (2008) 340348 343pas etre retenu a` cet age.

eeslalavadebolearphafende

Si une etude precise de lexamen clinique et des examensparacliniques permet deliminer lensemble de ces etiologies deboiterie, le diagnostic de rhume de hanche pourra alors etreretenu, et la hanche sera alors consideree comme une hancheen observation avec possibilite de remise en cause dudiagnostic en fonction de levolution.

2.1.3. Etiologies de la boiterie desquive dupreadolescent et de ladolescent

Chez une fille de dix a` 13 ans ou un garcon de 12 a` 16 ans,surtout sil existe une surcharge ponderale, il faut cherchersystematiquement les points suivants : une epiphysiolyse femorale superieure (Fig. 4). Le diagnostic

est suspecte sur lage, le sexe masculin, le poids (presentationadiposogenitale), les limitations de labduction et la rotationinterne de hanche, la flexion avec abduction et rotationexterne automatiques. Le diagnostic est alors affirme sur laradiographie de bassin de face lorsquil existe une diminutionnette de la hauteur epiphysaire ou lorsque la ligne de Kleine(ligne virtuelle tangente au bord superieur du col) ne coupepas la partie supero-externe de lepiphyse, comme elle le faitsur une hanche saine. Lincidence radiographique delectionest le profil de lextremite superieure du femur qui permet denoter une bascule posterieure de lepiphyse femorale

Fig. 3. Osteochondrite primitive de la hanche droite. Enfant age de cinq ans

ayant consulte, il y a 15 jours, pour une synovite aigue transitoire. La

radiographie de bassin etait normale (a). Le diagnostic a ete remis en cause

devant la persistance des symptomes. La scintigraphie reve`le une absence de

fixation en faveur dune osteochondrite primitive de hanche debutante (b).

de ped34diagnostic souvent retarde, car la radiographie est longtempsnormale. Le caracte`re nocturne de la douleur qui estsoulagee par laspirine est tre`s evocateur. L amyotrophie estsouvent importante. La radiographie montre une condensa-tion osseuse avec hypertrophie corticale entourant uneimage claire : le nidus. Une scintigraphie osseuse montre alorsune image dhyperfixation tre`s localisee qui permettra deguider letude au scanner avec possibilite dun traitementcurateur chirurgical ou par technique radio-intervention-nelle. Les tumeurs malignes sont rares, mais doivent etrerecherchees par un examen clinique meticuleux et une etuderadiographique precise a` la recherche dune anomalie de latrame osseuse. A` la moindre suspiscion, une biopsiechirurgicale, apre`s IRM, doit etre realisee dans un centrespecialise ;

une monoarthrite inflammatoire qui sera etayee par desdouloureuses est losteome osteode, tumeur benigne de

consultation aux urgences. La plus frequente des tumeurs

pest tre`s evocatrice du diagnostic ;les apophysites de croissance : lapophysite posterieure dutalon sobserve en general plus tardivement et cest surtoutla scaphodite tarsienne qui est notee dans cette tranchedage, avec des signes cliniques qui peuvent etre alarmants dufait de lde`me, voire de la rougeur et des douleurs alors queles images radiologiques sont caracteristiques (aplatisse-ment et condensation du noyau naviculaire suivi defragmentations) ;les tumeurs osseuses ou des parties molles : elles peuvent seresenter initialement par une boiterie motivant uneede la rotation interne et de labduction. Les signes radio-graphiques initiaux sont discrets mais caracteristiques :epiphyse femorale plus petite que celle du cote oppose etplus dense, leger aplatissement du noyau epiphysaire, imageen coup dongle (ligne claire sous-chondrale mieux visible surle cliche de profil), elargissement de linterligne radiologiquearticulaire. La scintigraphie montrant une absence de fixationpiphysaire, alors que la radiographie standard est normale,c.1.2. Etiologies de la boiterie desquive chez unnfant de trois a` huit ans

Cest la synovite aigue transitoire, ou rhume de hanche, quit la cause la plus frequente. Elle est caracterisee parpparition dune douleur ilio-inguinale aigue pouvant irradier a`face anterieure de cuisse. Limpotence fonctionnelle est

riable. Lexamen clinique reve`le une limitation de la mobilitela hanche sans veritable raideur chez un enfant apyretique enn etat general. Les examens paracliniques sont normaux, a`xception de lechographie de hanche avec un epanchementticulaire. Levolution est caracterisee par la disparition desenome`nes douloureux en moins dune semaine. Cette

fection doit rester un diagnostic delimination. Il faut doncvisager avant de retenir ce diagnostic toutes les autres causesboiterie possibles :

une infection osteoarticulaire ;un traumatisme avec ou sans fracture ;une osteochondrite primitive de hanche (Fig. 3) : les signesliniques sont non specifiques avec une limitation moderee2P. Wicart, R. Seringe / Archives4examens biologiques sanguins et articulaires specifiques.iatrie 15 (2008) 340348superieure. Un retard diagnostique expose a` une aggravation

Fi

ag

de pP. Wicart, R. Seringe / Archivesdu glissement epiphysaire, ce qui alte`re le resultat final etexpose a` des complications [4]. Le risque de voir survenir uneaggravation brutale de lepiphysiolyse avec augmentation dela bascule epiphysaire caracterisant la forme instable justifieune hospitalisation en urgence et linterdiction de lappui(mise en traction) avant traitement chirurgical.

Outre ce diagnostic, il existe dautres causes de boiteriechez ladolescent :une osteochondrite dissequante du genou (condyle interne,condyle externe, rotule) bien visible sur la radiographie deface, de profil et en incidence femoropatellaire ;la fracture-arrachement ou avulsion dune insertion tendi-nomusculaire (Fig. 5) sur une apophyse (epine iliaque antero-superieure, stylode du cinquie`me metatarsien, tuberositetibiale anterieure, bord superieur a` la pointe des rotules,epine iliaque antero-inferieure, ischion, petit trochanter). Lesradiographies sont parfois trompeuses en montrant parfoislabsence de deplacement. Ce sont essentiellement lesrenseignements fournis par linterrogatoire anamnestiqueet lexamen clinique qui permettent devoquer le diagnosticen isolant le mouvement actif et violent qui a entranelavulsion de lepine dinsertion tendineuse et en le

unre

2la

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repedgraisa

smtr

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etL

g. 4. Enfant age de 11 ans presentant une epiphysiolyse stable (a), puis avec

gravation brutale sous forme dune forme instable (b).biopsie eventuelle mettra le pathologiste dans lembarras, lediagnostic differentiel entre une tumeur maligne et un calosseux pouvant etre tre`s difficile ;losteochondrite dune tete metatarsienne, le plus souvent laseconde. La douleur est elective a` la face plantaire et dorsalede la tete du metatarsien, et la radiographie standard montredes signes de necrose epiphysaire tout a` fait caracteristiques.Comme a` nimporte quel age une infection osteoarticulaire,e tumeur ou un rhumatisme inflammatoire doivent etrepreproduisant, ce qui reveille une douleur exquise. Cetteanalyse retrospective est fondamentale, car elle seule permetde suspecter fortement le diagnostic, meme plusieurs joursapre`s le traumatisme ; a` cette date, laspect radiographiqueeut etre trompeur et evoquer une tumeur osseuse dont la

Fig. 5. Avulsion traumatique de linsertion du tendon du rectus femoris

gauche (epine iliaque antero-inferieure).

ediatrie 15 (2008) 340348 345cherches.

.1.4. Causes plus rares de boiterie quel que soitgeLhemophilie peut etre revelee par une hemarthrose quinduit a` faire un bilan dhemostase.Hemopathie maligne [3] : la boiterie est un mode de

velation non exceptionnel dune telle affection. Il convient dynser en cas dalteration de letat general, de presencehepatosplenomegalie avec adenopathie, danomalie radio-aphique de type bande claire metaphysaire tre`s evocatrice,nsi que dune perturbation de la numeration formulenguine. Le myelogramme est alors lelement cle du diagnostic.La chondromatose synoviale est exceptionnelle et

accompagne typiquement de phenome`nes de blocage de laobilite articulaire. Les radiographies permettent de noter une`s grand nombre de corps etrangers articulaires.La synovite villonodulaire est souvent evoquee a posteriori,re`s examen histologique dune biopsie synoviale.Les sequelles de poliomyelite sont devenues exceptionnellesse voient chez les enfants en provenance de pays dendemie.

atteinte du membre inferieur est souvent diffuse et associe

decisionnel III). Lexcursion du tronc lors de la phase dappui sedirige du cote du groupe musculaire deficient. A` titredexemple, dans la boiterie de Trendelembourg, une inclinaisonde lepaule et du tronc du cote pathologique avec inclinaison dubassin du cote oppose compense un defaut defficacite dumuscle gluteus medius. Ce muscle assure physiologiquement lastabilite de la hanche dans le plan frontal en prevenant la chutede lhemibassin oppose avec adduction de hanche du cote delappui. Cette anomalie peut etre secondaire a` une pathologie

la coordination des mouvements et lors de lexamenneurologique.

Lorigine peut etre neurologique. Linfirmite motricedorigine cerebrale est evoquee si lanamne`se retrouve unesouffrance neonatale, un sejour en reanimation neonatale.Lexamen neurologique met en evidence un syndromepyramidal avec, en particulier, une spasticite des musclespronateurs de lavant-bras, ischiojambiers et triceps sural etparfois une retraction tendinomusculaire (Arbre decisionnel I).

de pneurologique (infirmite motrice cerebrale, dysraphisme. . .) oua` de mauvaises conditions biomecaniques de fonctionnement(coxa vara) qui diminue le moment du gluteus medius. Uneinsuffisance des grands fessiers saccompagne dune hyper-extension du tronc avec hyperlordose lombaire comme en casde myopathie. Lassociation des deux paralysies provoque uneexcursion posterolaterale du tronc lors de la phase dappuiunilateral. La paralysie du quadriceps peut etre stabilisee par unpassage en recurvatum du genou lors de la phase dappui si ledes paralysies flasques, des retractions musculaires (flessum dehanche, flessum de genou, equin), une amyotrophie, unraccourcissement et labsence de trouble sensitif.

3. BOITERIE DEQUILIBRATION

Il sagit le plus souvent dune boiterie chronique, quicorrespond a` ladaptation a` une perturbation de lactivitemusculaire dorigine neurologique ou osteoarticulaire (Arbre

P. Wicart, R. Seringe / Archives346grand fessier et le triceps sont fonctionnels. Labsence deLes sequelles de poliomyelite sont devenues exceptionnel-les et se voient chez les enfants en provenance de paysdendemie. Latteinte du membre inferieur est souventdiffuse et associe des paralysies flasques, des retractionsmusculaires (flessum de hanche, flessum de genou, equin), uneamyotrophie, un raccourcissement et labsence de troublesensitif.

Le dysraphisme spinal (forme mineure de spina bifida) estenvisage devant lexistence de signes cutanes dans la regionrecurvatum du genou, la reequilibration necessitant uneinclinaison anterieure du tronc lors du poser du talon, etlenfant peut etre oblige dappuyer sur la face anterieure de lacuisse pour stabiliser son genou en extension. Si dans la plupartdes cas, laffection neurologique est connue, certaines formesmineures peuvent etre decouvertes a` loccasion dunedemarche pathologique. Dans ces formes, les deficits souventfrustes deviennent evidents lors de la course ou lors du sautmonopode sur la pointe avec lapparition de perturbations dans

ediatrie 15 (2008) 340348lombo-sacree (angiome, touffe de poils, lipome, ombilication

cutanee), de troubles deficitaires sur un ou deux membresinferieurs et troubles urinaires.

Dautres pathologies neurologiques ou musculaires diversespeuvent etre en cause : myopathie, dystrophie musculaire,tumeur medullaire.

Dans dautres cas, lexamen neurologique est normal et laboiterie est en rapport avec une pathologie osteoarticulairecomme lascension du grand trochanter avec coxa varaentranant une insuffisance mecanique du gluteus medius.

La luxation congenitale de hanche depistee seulement a` lagede la marche est devenue exceptionnelle. La radiographie debassin de face confirme le diagnostic.

La coxa vara infantile est une dystrophie osseuse touchant lecartilage de croissance proximal du femur aboutissant a` unefermeture progressive de langle cervicodiaphysaire.

La boiterie rencontree en cas de sequelles darthrite oudosteoarthrite est expliquee par la desorganisation architec-turale, linstabilite articulaire et lascension du grand trochanteravec insuffisance du gluteus medius.

4. INEGALITE DE LONGUEUR DES MEMBRESINFERIEURS

Une inegalite de longueur des membres inferieurs de moinsde 2,5 cm est habituellement peu symptomatique. Au-dela`, lesmecanismes de compensation deviennent apparents avec unequin du cote le plus court et une flexion du genou et de lahanche du cote le plus long. En cas dinegalite plus importante,apparat un mouvement de piston vertical du corps qui descendlors de lappui sur le membre court pour remonter lors de

inf

ngu

P. Wicart, R. Seringe / Archives de pediatrie 15 (2008) 340348 347Fig. 6. Methode clinique de mesure des inegalites de longueur des membres

Inclinaison de la ligne bi-iliaque posterieure revelatrice dune inegalite de loCorrection avec une planchette sous le pied du membre court, entranant une hoerieurs. Lexaminateur est en avant du sujet qui est penche vers lavant. (a)

eur des membres inferieurs aux depens du membre inferieur gauche. (b)rizontalisation de cette ligne (c).

lappui sur le membre le plus long. La mesure clinique delinegalite de longueur est relativement precise et consiste a`mesurer la gibbosite pelvienne correspondant a` labaissementde la crete iliaque posterieure du cote le plus court, lenfantetant examine penche vers lavant comme pour la recherchedune gibbosite rachidienne. Lepaisseur de planchette neces-saire a` horizontaliser la ligne bi-iliaque posterieure corresponda` la difference de longueur (Fig. 6).

5. LES TROUBLES STATIQUES DES MEMBRESINFERIEURS

Des troubles statiques des membres inferieurs, frontauxavec genu varum valgum [5], ou rotatoires avec hyperendo-rotation femorale ou une torsion tibiale interne excessive [6].Le caracte`re asymetrique, la persistance apre`s lage de trois anset lexistence dune autre anomalie neuro-orthopedique sont

7. CONCLUSION

La recherche de letiologie dune boiterie desquive delenfant est essentiellement basee sur une etude anamnestiqueprecise completee par un examen clinique orthopediquecomplet et rigoureux. Des examens complementaires, biolo-giques ou radiographiques, peuvent a` ce stade contribuer a` laprogression de la demarche diagnostique. Certaines affectionstelles quinfection osteoarticulaire, epiphysiolyse femoralesuperieure et tumeur doivent faire lobjet dun diagnosticurgent pour prevenir le developpement de consequencesdefavorables, fonctionnelles ou vitales. Le diagnostic desynovite aigue transitoire est etabli apre`s elimination desautres affections possibles et doit etre remis en cause si lestroubles persistent apre`s sept jours. Enfin, une etiologiepsychoge`ne, tendinite ou entorse ne doit pas etre retenue chezlenfant et risquerait de retarder le diagnostic dune affectionpotentiellement grave.

Une boiterie dequilibration correspond a` ladaptation a` une

P. Wicart, R. Seringe / Archives de pediatrie 15 (2008) 3403483486. DEFAUTS DYNAMIQUES DE LA MARCHE

Il peut sagir dun steppage secondaire a` une paralysie desmuscles releveurs du pied et de la cheville. Cela est defini parune flexion dorsale de cheville active impossible alors quelamplitude passive dans ce secteur nest pas reduite. Cela ledifferencie de lequin caracterise par un defaut de flexiondorsale passive de cheville. A` linverse, la marche en calcaneus(anciennement talus) correspond a` une position permanentesur le talon a` cause dune paralysie ou dune insuffisance dutriceps sural.

Enfin, il peut sagir dune marche en varus liee a` une paralysiedes muscles everseurs fibulaires qui entrane une bascule envarus du pied lors de chaque appui avec phenome`nesdentorses a` repetition.perturbation de lactivite musculaire dorigine neurologique ouosteoarticuliare. Une etude anamnestique ainsi quun examenclinique neuro-orthopedique orientent le diagnostic etiolo-gique.

REFERENCES

[1] Ducroquet R, Ducroquet J, Ducroquet P. La marche et les boiteries. Paris:

Masson; 1965. p. 280.

[2] Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Orthop Clin North Am

2006;37:13340.

[3] Dierkhuese C, Beattie TF. Acute lymphoblastic leukaemia presenting with

atraumatic intermittent limp: a case report. Eur J Emerg Med 2006;13:1112.

[4] Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the importance of early

diagnosis. Pediatr Ann 2006;35:10211.

[5] Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children: genu

varum and genu valgum. J Pediatr Orthop 1993;13:25962.

[6] Staheli LT. Rotational problems in children. Instr Course Lect 1994;43:

199209.autant delements suspects.

BoiterieIntroductionBoiterie desquiveExamen cliniqueetiologies dune boiterie desquive chez le trs jeune enfant (un ou deux ans)etiologies de la boiterie desquive chez un enfant de trois huit ansetiologies de la boiterie desquive du preadolescent et de ladolescentCauses plus rares de boiterie quel que soit lge

Boiterie dequilibrationInegalite de longueur des membres inferieursLes troubles statiques des membres inferieursDefauts dynamiques de la marcheConclusionReferences